羅 俊，韋坤璇，黃振光，劉國萍，何 薇（廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院藥學部，南寧 530021）

·藥房管理·

利用藥品電子監(jiān)管碼減少醫(yī)院門診藥房相似藥品調(diào)劑差錯并實現(xiàn)門診藥品的可溯源性Δ

羅 ?。?，韋坤璇#，黃振光，劉國萍，何 薇（廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院藥學部，南寧 530021）

目的：減少我院門診藥房相似藥品調(diào)劑差錯，實現(xiàn)門診藥品溯源。方法：在對醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）藥品字典后臺數(shù)據(jù)庫中加入藥品電子監(jiān)管碼字段的基礎上，改進我院門診藥房處方調(diào)劑流程，在二次審核發(fā)藥操作前增加藥品電子監(jiān)管碼掃碼審核操作，并據(jù)此實現(xiàn)藥品終端溯源。通過對比改進前、后12個月的調(diào)劑外差率、盤點中發(fā)現(xiàn)的與相似藥品調(diào)劑差錯有關(guān)的“特殊異常數(shù)據(jù)”占比、患者候藥時間等指標，評價改進前后門診藥房處方調(diào)劑質(zhì)量。結(jié)果：增加藥品電子監(jiān)管碼審核操作后，相似藥品引起的調(diào)劑外差由22例降低為1例（占總處方數(shù)比例分別為0.019 7‰、0.010 3‰），“特殊異常數(shù)據(jù)”數(shù)量由836條下降為436條（占總異常數(shù)據(jù)比例分別為31.5%、16.8%），患者平均候藥時間未見明顯延長（分別為10.85、10.88 min），并實現(xiàn)了大部分門診藥品從藥房到患者之間的溯源查詢。結(jié)論：利用藥品電子監(jiān)管碼可減少門診藥房相似藥品調(diào)劑外差，有利于藥品溯源鏈的建立、提升藥學服務質(zhì)量。

門診藥房；藥品電子監(jiān)管碼；調(diào)劑外差；相似藥品；藥品溯源

我國傳統(tǒng)門診藥房處方調(diào)劑主要靠人工操作，由相似藥品引起的處方調(diào)劑差錯是藥房調(diào)劑工作失誤的主要類型之一[1]。如筆者統(tǒng)計了我院5年（2010－2014年）的門診藥房調(diào)劑外差（即出門差錯）數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)由相似藥品引起的外差可占到總外差的一半以上（5年平均占比為57%）。如果能借助一項技術(shù)避免此種差錯發(fā)生，實現(xiàn)安全、快捷的處方調(diào)劑，不但能提升發(fā)藥正確率，還可有效地保證患者用藥安全和提高其滿意度[2-5]。將計算機技術(shù)及藥品電子監(jiān)管碼引用到藥品的調(diào)配和發(fā)放過程中，經(jīng)證實可以大大提高藥學工作的效率和藥學服務水平[6-7]。經(jīng)過多年的信息系統(tǒng)實踐與摸索，筆者發(fā)現(xiàn)，利用國家食品藥品監(jiān)督管理總局要求的藥品電子監(jiān)管碼對調(diào)劑處方進行配藥審核，能夠減少相似藥品引起的外差，并由此可探索出一條藥品從門診藥房到患者之間的溯源方法，現(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 研究設計

本研究為前后對照研究，即改進前、后我院門診藥房處方調(diào)配流程。

1.2 資料來源

1.2.1 直接資料 來源于我院《藥學部門診藥房差錯登記及分析記錄本》（簡稱《差錯記錄本》）。本研究前1年（2015年1－12月）處方總數(shù)為1 115 995張，總共發(fā)生外差35例，差錯率為0.031 4‰。外差類別有5種：①相似藥品調(diào)劑錯誤：藥師調(diào)配時將甲藥調(diào)配成乙藥，為最常見錯誤，有22例，發(fā)生率為0.019 7‰（22/1 115 995）；②數(shù)量調(diào)劑錯誤：調(diào)配時將藥品的數(shù)量發(fā)錯，一般以藥品數(shù)量發(fā)少的情況比較常見，有8例，發(fā)生率為0.007 18‰（8/1 115 995）；③“張冠李戴”錯誤：將甲患者的藥發(fā)給了乙患者，一般出現(xiàn)在2位患者處方藥品相同的情況下，有3例，發(fā)生率為0.026 9‰（3/1 115 995）；④粘貼標簽錯誤：粘貼標簽時將甲藥的標簽粘貼到乙藥，有2例，發(fā)生率為0.018 0‰（2/1 115 995）；⑤用法用量錯誤：藥師未及時審核出處方中藥品用法用量不當，有1例，發(fā)生率0.000 90‰（1/1 115 995）。

1.2.2 間接資料 來源于醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）上保存的每月盤點數(shù)據(jù)。我院門診藥房每月定期采用閉庫法進行盤點，并有復盤進行數(shù)據(jù)糾錯。盤點后賬物不符的藥品數(shù)據(jù)為盤點異常數(shù)據(jù)。其中，相似藥品賬物不符的數(shù)據(jù)為“特殊異常數(shù)據(jù)”。通過整理、統(tǒng)計盤點數(shù)據(jù)（以品種數(shù)計），得到我院門診藥房2015年每個月盤點數(shù)據(jù)中的“特殊異常數(shù)據(jù)”條數(shù)，見表1。

表1 2015年盤點中發(fā)現(xiàn)的“特殊異常數(shù)據(jù)”統(tǒng)計Tab 1 The statistic of“special abnormal data”from checking in 2015

1.2.3 患者候藥時間 數(shù)據(jù)來源于HIS中門診處方統(tǒng)計功能與患者候藥時間統(tǒng)計功能。年度各月平均候藥時間為所有患者候藥時間總和/患者總數(shù)；單名患者候藥時間＝發(fā)藥確認時間－繳費成功時間，以上時間均為系統(tǒng)記錄的數(shù)據(jù)。

1.3 產(chǎn)生調(diào)劑外差的原因

1.3.1 藥師因素 ①取藥患者數(shù)量的不斷增加，藥品拆零操作煩瑣（如需人工將藥品分裝成1～99片不等），對患者候藥時間又有一定的限制，因此，藥師工作強度大。②部分藥師責任心不強，注意力不集中。

1.3.2 藥品因素 主要是相似藥品因素。相似藥品包括看似、聽似、一品多規(guī)、多劑型等。①包裝相似：如立普妥與絡活喜、卡馬西平片與溴吡斯的明片、優(yōu)甲樂片與賽治片、美林與艾暢等，多發(fā)生于同一廠家的不同藥品。②讀音相似：如茵梔黃顆粒與槐杞黃顆粒、歸芪補血口服液與安神養(yǎng)血口服液、丙戊酸鈉緩釋片與丙戊酸鎂緩釋片、氨麻美敏片與酚麻美敏片等。③藥名相同：主要表現(xiàn)在同一通用名的國產(chǎn)與進口及規(guī)格劑型不同。如奧美拉唑片20 mg的國產(chǎn)與進口品種、克拉霉素緩釋片與干混懸劑、阿莫西林膠囊與顆粒、二甲雙胍0.5 g×20片與0.85 g×20片、雙氯芬酸鈉緩釋片與雙氯芬酸緩釋膠囊等。

雖然我院對相似藥品有嚴格的擺放規(guī)定，如遠距離分開放置、標記警示標志，并定期組織調(diào)劑藥師培訓學習等，但相似藥品引起的外差一直是最主要的差錯類型[8]。

1.3.3 環(huán)境因素 ①高峰期取藥環(huán)境混亂，藥師對當前發(fā)藥患者的處方審核或用藥交代經(jīng)常被相關(guān)咨詢打斷，影響服務質(zhì)量。②受醫(yī)院條件限制，調(diào)劑室面積較小。③藥師工作環(huán)境噪音大[9]。

為了降低相似藥品引起的外差，我院采取了多項改進措施，但均為人工提示審核，收效甚微。經(jīng)過不斷實踐，筆者發(fā)現(xiàn)通過掃描藥品電子監(jiān)管碼的辦法，可實現(xiàn)降低相似藥品引起的外差的目標，并隨之提出了實現(xiàn)藥品終端溯源的方法。

1.4 藥品終端溯源實現(xiàn)方法

1.4.1 數(shù)據(jù)升級 在HIS藥品字典后臺數(shù)據(jù)庫中，添加藥品電子監(jiān)管碼字段，將每個藥品電子監(jiān)管碼的前7位（用于識別藥品）維護進該藥品的字典里。另外，在藥品字典中增加“是否強制掃碼”判斷選項，該功能主要作用是提高工作效率。對罕見發(fā)生調(diào)劑差錯的藥品不進行強制掃碼，但如果藥師認為自己工作注意力不易集中或新入職藥師由于業(yè)務不熟練缺乏自信心等情況下易發(fā)生調(diào)劑差錯，仍可主動使用藥品電子監(jiān)管碼對其調(diào)配的藥品進行審核；對易出錯的相似藥品，則需要強制進行掃碼，無掃碼操作則無法完成藥品調(diào)配。按上述方法實行彈性掃碼，既保證了調(diào)配藥品的準確性，又不影響配藥效率。強制掃碼圖例見圖1。

圖1 強制掃碼圖例Fig 1 Example for forced scanning code

1.4.2 調(diào)配處方流程改進 原流程為：審核調(diào)配處方→粘貼標簽→系統(tǒng)確認→二次審核并發(fā)藥。改進后流程為：審核調(diào)配處方→粘貼標簽→系統(tǒng)確認→藥品電子監(jiān)管碼審核→二次審核并發(fā)藥。改進后流程的具體細節(jié)如下：①增加藥品電子監(jiān)管碼掃碼框。調(diào)配藥師在系統(tǒng)上調(diào)出患者藥品信息列表后，焦點光標立即切換到掃碼框內(nèi)，準備進行下一步的掃碼。②隨機拾取處方中任一藥品進行電子監(jiān)管碼掃描，系統(tǒng)可迅速自動對藥品電子監(jiān)管碼進行識別與匹配。若匹配成功，則該藥品背景顏色改變，提示配藥正確；若匹配失敗，則顏色不變。多個藥品掃碼無需按列表順序，實現(xiàn)“隨拿隨掃，隨掃隨核”，由此可最大限度地提高掃碼效率。隨機掃碼圖例見圖2。

圖2 隨機掃碼圖例Fig 2 Example for random scanning code

1.4.3 拆零口服、注射劑藥品掃碼 部分口服藥品需要另外分包裝，如將100片/瓶的藥品分裝成10×10片/包小包裝。分裝后藥品外包裝上再無藥品電子監(jiān)管碼。另外，注射劑有大于1支的最小包裝，使用時會出現(xiàn)類似口服藥品拆零的情況。對這類情況，則可采用人工制作獨立掃碼條的辦法來解決。裁剪藥品外包裝的監(jiān)管碼，將其制成耐用的獨立監(jiān)管碼條，存放于每個窗口配藥確認處，以隨手取用并掃碼，圖例見圖3。

圖3 自制獨立掃碼條圖例Fig 3 Example for homemade independent code bar

需要指出的是，這些少量的散發(fā)與分裝藥品，由于被記錄的條碼數(shù)信息是相對固定的，因此藥品監(jiān)管碼此時只能用于區(qū)分相似藥品，無法實現(xiàn)藥品追溯的功能。1.4.4 增加監(jiān)管碼查詢功能 藥品電子監(jiān)管碼一共有20位（其中前7位用于識別藥品），使用監(jiān)管碼審核時，系統(tǒng)會自動記錄實時掃描藥品的全部20位監(jiān)管碼。在系統(tǒng)上增加查詢功能，比如任意輸入藥品電子監(jiān)管碼中的1～20位數(shù)字，都可以進行相應位數(shù)精度的查詢。如僅輸入某藥品電子監(jiān)管碼前7位數(shù)字“8156186”進行檢索，凡是監(jiān)管碼前7位為“8156186”的藥品數(shù)據(jù)都可以檢索出來，由此可提高查詢速度，圖例見圖4。

圖4 藥品電子監(jiān)管碼檢索圖例Fig 4 Example for searching drug electronic regulatory code

1.5 藥品電子監(jiān)管碼的延伸應用——建立門診藥品溯源系統(tǒng)

藥品電子監(jiān)管碼內(nèi)涵信息豐富，除可以用于區(qū)分藥品（用前7位）外，還可通過HIS記錄藥品全部20位的電子監(jiān)管碼，使得藥品終端溯源系統(tǒng)得以建立。監(jiān)管碼使用的目的之一，就是實現(xiàn)藥品在流通環(huán)節(jié)可以進行追溯。增加監(jiān)管碼查詢功能后，若發(fā)生嚴重的藥害事件，廠家需要召回藥品時，則可以通過監(jiān)管碼查詢系統(tǒng)，獲取患者個人信息（如手機號碼、地址等），及時聯(lián)系上患者，精準追溯到具體個人以追回問題藥品；同時，也可以實現(xiàn)麻醉精神藥品追溯的精細管理[10]。

1.6 評價指標

以改進前、后1年（12個月）內(nèi)我院門診藥房調(diào)劑處方發(fā)生的相似藥品外差數(shù)、盤點中發(fā)現(xiàn)的“特殊異常數(shù)據(jù)”、患者平均候藥時間等作為評價指標。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)劑外差數(shù)

在調(diào)配中使用藥品電子監(jiān)管碼進行審核后，藥品調(diào)劑外差數(shù)不斷減少，特別是相似藥品引起的外差數(shù)大幅降低。2016年1－12月，共發(fā)出處方1 168 622張，發(fā)生12例調(diào)劑外差，其中相似藥品引起的外差僅1例，差錯率從改進前的0.019 7‰降為0.010 3‰，下降了47.7%。

2.2 特殊異常數(shù)據(jù)

2016年1－12月盤點結(jié)果顯示“特殊異常數(shù)據(jù)”大幅減少，全年“特殊異常數(shù)據(jù)”總計436條，占總異常數(shù)據(jù)（2 595條）的比例由改進前的31.5%（見表1）降為16.8%，同樣提示由相似藥品引起的潛在的外差數(shù)減少。

2.3 患者平均候藥時間

采用監(jiān)管碼后，較原流程增加了一步掃碼核對步驟，但由于此步驟操作快捷方便，雖然候藥時間略有增加（筆者認為該數(shù)據(jù)與處方量的增加有一定關(guān)系），但仍低于相關(guān)要求的15 min。但監(jiān)管碼的使用明顯提高了門診藥房發(fā)藥的準確性和安全性。改進前、后患者平均候藥時間與處方數(shù)比較見表2。

3 討論

3.1 利用藥品電子監(jiān)管碼減少相似藥品引起的外差的必要性

表2 改進前、后患者平均候藥時間與處方數(shù)比較Tab 2 Comparison of average waiting time and prescription numbers of patients before and after improvement

相似藥品即使采用雙人復核、在藥品標簽旁放警示標志、定期學習等多種措施預防出錯，由于都是人為干預措施，均不如系統(tǒng)審核可靠。特別是在工作高峰期，在高強度壓力下，即使是最熟練、仔細的藥師也可能混淆相似藥品而發(fā)生調(diào)劑差錯。因此，降低、甚至是杜絕相似藥品的外差是提高醫(yī)院門診藥房發(fā)藥安全性的重要目標。我院通過對發(fā)藥流程進行改進，由相似藥品引起的調(diào)配差錯大幅減少，外差得到有效遏制。雖然電子監(jiān)管碼的使用增加了處方調(diào)劑步驟，但降低了藥師工作壓力，由此獲得了門診藥房藥師的認可，多數(shù)藥師甚至主動要求對某些未納入強制掃碼的藥品進行強制掃碼，同時極大地提高了藥師的工作積極性與主觀能動性。

3.2 分析“特殊異常數(shù)據(jù)”可提示潛在的外差

筆者在統(tǒng)計多年的盤點數(shù)據(jù)后發(fā)現(xiàn)部分數(shù)據(jù)通常成對、呈正負數(shù)值出現(xiàn)，經(jīng)分析發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)這些數(shù)據(jù)的藥品均為相似藥品，再通過電話回訪調(diào)查確認這些藥品在調(diào)劑時發(fā)生了外差。如盤點數(shù)據(jù)中顯示“硫酸羥氯喹片：紛樂（國產(chǎn)品牌）-10盒，賽能（進口品牌）+10盒”，則提示這2種相似藥品很可能存在外差的風險。因此，筆者認為對這些“特殊異常數(shù)據(jù)”進行分析是有意義的。一般來說，藥師們登記的差錯記錄本只能反映那些被患者自己發(fā)現(xiàn)并反饋給門診藥房工作人員的外差。而事實上，由于患者因知識不足未能察覺藥品發(fā)錯或即使發(fā)現(xiàn)了但覺得更換藥品路途遙遠或怕找麻煩等原因，仍有一部分調(diào)劑外差并沒有及時被藥師所知，因此給患者帶來較大的安全隱患，而分析“特殊異常數(shù)據(jù)”可提示潛在的外差，減少這些安全隱患的發(fā)生。

3.3 改進成本低，系統(tǒng)維護方便

在醫(yī)院信息化不斷向前發(fā)展的今天，自動發(fā)藥機已經(jīng)成為許多“三甲”醫(yī)院門診藥房標準配置，但是由于自動發(fā)藥機成本居高不下，因此，在短期內(nèi)其無法在規(guī)模較小的二級及以下醫(yī)院如基層社區(qū)醫(yī)院推廣使用。但利用藥品電子監(jiān)管碼的條碼技術(shù)可以明顯降低醫(yī)院門診藥房外差事件，尤其是相似藥品引起的調(diào)劑差錯。而其成本（主要成本為HIS的功能改進、配備計算機和掃描儀等）與價格動輒上百萬元的自動發(fā)藥機相比，微乎其微。但目前在市場上的藥品中，藥品電子監(jiān)管碼未實現(xiàn)100%全覆蓋，還有部分藥品的最小包裝上也沒有監(jiān)管碼。筆者建議這種情況下可考慮使用同樣可以被系統(tǒng)識別的商品碼；若無商品碼，則可用軟件制作藥品獨立掃碼條。雖然相對復雜，但因兩種碼均缺的品種極少，因此工作量也不算太大。

3.4 存在問題

筆者總結(jié)1年來利用藥品電子監(jiān)管碼提高發(fā)藥安全性的經(jīng)驗，認為有幾點需要注意：（1）由相似藥品引起的調(diào)劑差錯未能完全杜絕的原因是有的相似藥品包裝上沒有監(jiān)管碼，也沒有及時制作獨立的掃碼條。（2）藥品在更換包裝的時候，藥品電子監(jiān)管碼也會隨著更換，因此當藥品最小包裝更換時，要注意及時更新藥品字典里的監(jiān)管碼數(shù)據(jù)，否則HIS無法識別新?lián)Q包裝的藥品。（3）利用藥品電子監(jiān)管碼雖然可以有效減少相似藥品引起的調(diào)劑外差，但是對減少數(shù)量調(diào)劑錯誤、“張冠李戴”錯誤、粘貼標簽錯誤、用法用量錯誤等差錯則無明顯改善。（4）因工作效率方面的原因，暫時無法實現(xiàn)散發(fā)與分裝藥品的終端溯源。筆者下一步將結(jié)合實際工作情況，在效率優(yōu)先的前提下，進一步探索與完善藥品終端溯源系統(tǒng)。

4 結(jié)語

整個醫(yī)療服務最后一環(huán)就是藥品調(diào)劑，其質(zhì)量的高低直接關(guān)系著醫(yī)療服務的效果，甚至是人民群眾的身體健康。我院利用藥品電子監(jiān)管碼審核藥品的調(diào)劑模式有效減少了門診藥房調(diào)劑外差事件，特別是由相似藥品引起的調(diào)劑差錯，并由此可實現(xiàn)切實有效的、從醫(yī)院到終端患者之間的藥品可溯源性，保障了人民群眾用藥安全，提升了我院門診藥房藥學服務質(zhì)量。

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Reduction of Dispensing Errors of Similar Drugs in Hospital Outpatient Pharmacy and Realizing of Drug Traceability System by Using Drug Electronic Regulatory Code

LUO Jun，WEI Kunxuan，HUANG Zhenguang，LIU Guoping，HE Wei（Dept.of Pharmacy， the First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University，Nanning 530021，China）

OBJECTIVE：To reduce the dispensing errors of similar drugs in hospital outpatient pharmacy，and realize the drug traceability.METHODS：Based on adding drug electronic regulatory code field in drug dictionary background database of hospital information system（HIS），prescription dispensing process in outpatient pharmacy of our hospital was improved.Drug electronic regulatory code was added for scanning code review before secondary review dispensing，and drug terminal traceability was realized based on it.Through comparing the dispensing outing error rate before and after 12 months of improvement， ratio of“special abnormal data”related with dispensing error of similar drugs in checking， patients’waiting time and other indicators， the prescription dispensing quality of outpatient pharmacy before and after improvement was evaluated.RESULTS：After adding drug electronic regulatory code for scanning code review，the dispensing outing error of similar drugs was decreased from 22 cases to 1 case（accounting for 0.019 7‰， 0.010 3‰， respectively）， number of“special abnormal data”was decreased from 836 to 436（accounting for 31.5%，16.8%，respectively），and the average waiting time of patients had no obvious extension（10.85 min，10.88 min，respectively）.It had achieved the traceability inquiry of most outpatient drugs from the pharmacy to the patients.CONCLUSIONS：The drug electronic regulatory code can reduce the dispensing outing error of similar drugs in outpatient pharmacy，which is conducive to the establishment of drug traceability chain and has improved the quality of pharmaceutical care.

Outpatient pharmacy；Drug electronic regulatory code；Dispensing outing error；Similar drugs；Drug traceability

R95

A

1001-0408（2017）28-3956-05

2017-03-07

2017-04-25）

（編輯：劉 萍）

2016年度廣西壯族自治區(qū)中青年教師基礎能力提升項目（No.KY2016LX022）

＊主管藥師，碩士。研究方向：醫(yī)院藥學、醫(yī)院信息自動化。電話：0771-5356914。E-mail：6083982@qq.com

#通信作者：主管藥師，碩士。研究方向：醫(yī)院藥學。電話：0771-5356581。E-mail：weikx@qq.com

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2017.28.19