陳文文，黨和勤，耿濤，張秀珍，李元民（.泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院藥劑科，山東泰安27000；2.泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心內(nèi)科，山東泰安 27000）

非瓣膜性房顫患者華法林用藥依從性及其影響因素的調(diào)查分析Δ

陳文文1＊，黨和勤1，耿濤1，張秀珍1，李元民2#（1.泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院藥劑科，山東泰安271000；2.泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心內(nèi)科，山東泰安 271000）

目的：為改善非瓣膜性房顫患者用藥依從性，更好地保證治療安全性和有效性提供參考。方法：選取部分在我院住院接受華法林抗凝治療的非瓣膜性房顫患者進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，分別采用8條目Morisky用藥依從性量表（MMAS-8）和華法林用藥知識(shí)量表（WRKS）評(píng)估患者華法林用藥依從性及抗凝治療相關(guān)知識(shí)知曉情況，并應(yīng)用χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)及Logistic多元回歸分析方法探討影響患者華法林用藥依從性的相關(guān)因素。結(jié)果：共發(fā)放問(wèn)卷129份，回收有效問(wèn)卷112份，有效回收率為86.82%。受訪患者M(jìn)MAS-8平均得分為（6.54±1.61）分，用藥依從性好者占42.86%。受訪患者WRKS平均得分為（7.95±1.65）分，用藥依從性好者平均得分為（9.31±0.83）分，用藥依從性差者平均得分為（6.92±1.34）分。單因素分析發(fā)現(xiàn)，用藥依從性好者與用藥依從性差者在性別、年齡、職業(yè)、文化程度、合并癥種數(shù)、WRKS得分等方面比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。Logistic多元回歸分析結(jié)果顯示，WRKS得分、性別、文化程度、合并癥種數(shù)與受訪患者用藥依從性均顯著相關(guān)（P＜0.05）。結(jié)論：非瓣膜性房顫患者華法林用藥依從性較差，與多種影響因素相關(guān)，其中華法林抗凝治療相關(guān)知識(shí)知曉情況是一個(gè)重要因素。

非瓣膜性房顫；華法林；用藥依從性；影響因素

ABSTRACTOBJECTIVE：To improve medication compliance of patients with nonvalvular atrial fibrillation（NVAF）to warfarin and its influential factors，and to provide reference for guaranteeing the safety and effectiveness of therapy.METHODS：A questionnaire survey was conducted among NVAF patients receiving warfarin anticoagulation in our hospital，MMAS-8 and WRKS were adopted to evaluate medication compliance of patients to warfarin and the understanding of patients to the knowledge of anticoagulation treatment.Related influential factors for medication compliance of patients to warfarin were investigated by χ2test，t test and Logistic multiple regression analysis.RESULTS：Totally 129 questionnaires were sent out，and 112 were effectively received with effective recovery of 86.82%.The mean score of MMAS was（6.54±1.61），and 42.86%patients had good medication compliance.The mean score of WRKS was（7.95±1.65）；that of patients with good medication compliance was（9.31±0.83），and that of patients with poor medication compliance was（6.92±1.34）.Single factor analysis showed that there was statistical significance in gender，age，occupation，educational level，the number of compliance，WRKS score between patients with good medication compliance and those with poor medication compliance（P＜0.05）.Multivariate Logistic regression analysis showed that WRKS score，gender，educational level and the number of compliance were significantly correlated with medication compliance（P＜0.05）.CONCLUSIONS：Poor medication compliance of NVAF patients to warfarin is related to multiple influential factors.The knowledge of warfarin anticoagulation is an important factor.

KEYWORDSNonvalvular atrial fibrillation；Warfarin；Medication compliance；Influential factor

非瓣膜性房顫患者缺血性卒中年發(fā)生率約為5%，是無(wú)房顫者的2～7倍[1]，且該類患者的卒中致死率和致殘率更高[2]。規(guī)范的華法林抗凝治療[國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）控制在2～3]可有效降低非瓣膜性房顫患者的卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，然而當(dāng)前在我國(guó)該類患者華法林規(guī)范應(yīng)用率較低[3]，其中患者用藥依從性差是主要障礙[4]。研究表明，患者用藥依從性差會(huì)直接影響華法林抗凝治療效果和安全性[5]，同時(shí)給其造成極大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[6]。本研究采用問(wèn)卷調(diào)查方式評(píng)估非瓣膜性房顫患者華法林用藥依從性及抗凝治療相關(guān)知識(shí)知曉情況，探討影響患者華法林用藥依從性的相關(guān)因素，以期為改善該類患者用藥依從性，更好地保證治療安全性和有效性提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

以我院2015年1月－2016年6月診斷為非瓣膜性房顫的129例住院患者作為調(diào)查對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《心房顫動(dòng)：目前的認(rèn)識(shí)和治療建議——2015》[7]中關(guān)于非瓣膜性房顫的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡18周歲及以上；（3）接受華法林治療至少6個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）妊娠期或哺乳期婦女；（2）伴有其他嚴(yán)重臟器病變患者，如肝、腎功能衰竭等；（3）合并其他需要華法林治療的疾病患者，如靜脈血栓栓塞性疾病、瓣膜病（包括接受人工瓣膜置換術(shù)后）等；（4）有精神病史者；（5）存在交流障礙者。

1.2 調(diào)查方法

本研究設(shè)計(jì)的調(diào)查問(wèn)卷涉及三部分內(nèi)容：（1）患者一般情況。包括性別、年齡、婚姻狀態(tài)、職業(yè)、文化程度、有無(wú)吸煙及飲酒史、CHA2DS2-VASc評(píng)分[用于評(píng)估非瓣膜性房顫患者的卒中風(fēng)險(xiǎn)，其中A2和S2分別代表年齡≥75歲和既往有血栓栓塞病史，這兩項(xiàng)評(píng)分各為2分；而C、H、D、V、A和Sc則分別代表心衰、高血壓、糖尿病、血管疾病（血管疾病是指心肌梗死、復(fù)合型主動(dòng)脈斑塊及外周動(dòng)脈疾?。⒛挲g65～74歲和女性，這幾項(xiàng)評(píng)分各為1分。CHA2DS2-VASc評(píng)分≥2分提示卒中風(fēng)險(xiǎn)高]、HASBLED評(píng)分[用于評(píng)估非瓣膜性房顫患者的出血風(fēng)險(xiǎn)，其中H、A、S、B、L、E、D分別代表高血壓（1分）、腎和肝功能異常（各1分）、既往有血栓栓塞病史（1分）、出血（1分）、INR波動(dòng)（1分）、年齡＞65歲（1分）、藥物和嗜酒（各1分）。HAS-BLED評(píng)分≥3分提示出血風(fēng)險(xiǎn)高]、合并癥種數(shù)及合并用藥種數(shù)等。（2）華法林用藥依從性情況。采用8條目Morisky用藥依從性量表（8-item Morisky medication adherence scale，MMAS-8）評(píng)估患者華法林用藥依從性情況。MMAS-8共包括8個(gè)問(wèn)題[7]，問(wèn)題1～4、6～7回答“否”記1分，回答“是”記0分；問(wèn)題5反向計(jì)分；問(wèn)題8采用Likert 5級(jí)評(píng)分法計(jì)分，回答“從不/幾乎不”記 1 分，回答“偶爾”“有時(shí)”“經(jīng)?！薄翱偸恰狈謩e記0.75、0.5、0.25、0分。MMAS-8得分為8個(gè)問(wèn)題得分總和，最高8分，最低0分。本研究中，MMAS-8得分≤7分認(rèn)定為用藥依從性差，MMAS-8得分＝8分認(rèn)定為用藥依從性好[8]。（3）華法林抗凝治療相關(guān)知識(shí)知曉情況。采用方曙靜等[9]設(shè)計(jì)的非瓣膜性房顫患者華法林用藥知識(shí)量表（Warfarin-related knowledge scale，WRKS）對(duì)患者華法林抗凝治療相關(guān)知識(shí)知曉情況進(jìn)行評(píng)估。WRKS共包括11個(gè)問(wèn)題，每個(gè)問(wèn)題答對(duì)記1分，答錯(cuò)或不回答記0分。WRKS得分為11個(gè)問(wèn)題得分總和，最高11分，得分越高說(shuō)明患者對(duì)華法林抗凝治療相關(guān)知識(shí)知曉情況越好。

由調(diào)查人員（臨床藥師擔(dān)任）向受訪患者現(xiàn)場(chǎng)發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷并簡(jiǎn)要說(shuō)明調(diào)查目的，然后由受訪患者填寫問(wèn)卷，問(wèn)卷完成后由調(diào)查人員統(tǒng)一現(xiàn)場(chǎng)回收。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用Excel 2003軟件錄入和處理，并采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析。對(duì)于描述性分析，分類變量以率表示，連續(xù)變量以±s表示。應(yīng)用可信度評(píng)價(jià)模塊對(duì)MMAS-8和WRKS進(jìn)行信度評(píng)價(jià)，內(nèi)部一致性信度系數(shù)Cronbach’s α值＞0.5表示量表信度可接受。以用藥依從性作為因變量，對(duì)所涉及的相關(guān)因素進(jìn)行單因素分析（t檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn)），并對(duì)單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素進(jìn)行Logistic多元回歸分析，探討與用藥依從性顯著相關(guān)的因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 受訪患者一般情況

共發(fā)放問(wèn)卷129份，回收有效問(wèn)卷112份，有效回收率為86.82%。112例受訪患者中男性54例（48.21%），女性58例（51.79%）；平均年齡（61.11±7.54）歲；71例（63.39%）已婚，41例單身（36.61%）；職業(yè)為農(nóng)民53例（47.32%），職工（包含公務(wù)員、企事業(yè)單位職員、個(gè)體工商戶等）59例（52.68%）；無(wú)學(xué)歷患者45例（40.18%），小學(xué)及初中學(xué)歷者38例（33.93%），高中及以上學(xué)歷者29例（25.89%）；無(wú)吸煙史者68例（60.71%），有吸煙史者44例（39.29）；無(wú)飲酒史者56例（50.00%），有飲酒史者56例（50.00%）；CHA2DS2-VASc評(píng)分≥2分者 89例（79.46%），CHA2DS2-VASc評(píng) 分 ＜2分 者 23例（20.54%）；HAS-BLED評(píng)分≥3分者28例（25.00%），HAS-BLED評(píng)分＜3分者84例（75.00%）；平均合并癥種數(shù)為2.83±1.18；平均合并用藥種數(shù)為5.04±2.01。

2.2 受訪患者華法林用藥依從性情況

MMAS-8內(nèi)部一致性信度系數(shù)Cronbach’s α值＝0.653，表示該量表信度符合要求。經(jīng)調(diào)查，受訪患者M(jìn)MAS-8平均得分為（6.54±1.61）分，用藥依從性好者有48例（42.86%）。受訪患者用藥依從性差主要表現(xiàn)在旅行或離家時(shí)忘記攜帶華法林等方面，詳見(jiàn)表1。

2.3 受訪患者華法林抗凝治療相關(guān)知識(shí)知曉情況

WRKS內(nèi)部一致性信度系數(shù)Cronbach’s α值＝0.595，表示該量表信度符合要求。經(jīng)調(diào)查，受訪患者WRKS平均得分為（7.95±1.65）分，用藥依從性好者平均得分為（9.31±0.83）分，用藥依從性差者平均得分為（6.92±1.34）分。受訪患者華法林抗凝治療相關(guān)知識(shí)比較薄弱的方面主要是監(jiān)測(cè)INR的意義、INR的監(jiān)測(cè)頻次、影響INR的藥物和食物等，詳見(jiàn)表2。

表2 受訪患者WRKS相關(guān)問(wèn)題回答情況Tab 2 Response of interviewed patients to questions about WRKS

2.4 受訪患者華法林用藥依從性影響因素的單因素分析結(jié)果

單因素分析結(jié)果顯示，用藥依從性好者與用藥依從性差者在性別、年齡、職業(yè)、文化程度、合并癥種數(shù)、WRKS得分等方面比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而在婚姻狀態(tài)、吸煙史、飲酒史、卒中風(fēng)險(xiǎn)、出血風(fēng)險(xiǎn)、合并用藥種數(shù)等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見(jiàn)表3。

2.5 受訪患者華法林用藥依從性影響因素的Logistic多元回歸分析結(jié)果

表3 受訪患者華法林用藥依從性影響因素的單因素分析結(jié)果[例（%）]Tab 3 Single factor analysis of factors influencing warfarin compliance in interviewed patients[case（%）]

Logistic多元回歸分析結(jié)果顯示，WRKS得分、性別、文化程度、合并癥種數(shù)與患者用藥依從性均顯著相關(guān)（P＜0.05），詳見(jiàn)表4。由表4可知，受訪患者WRKS得分每增加1單位，用藥依從性差的可能性減小95.7%；男性患者用藥依從性差的可能性僅為女性患者的0.110倍；小學(xué)及初中學(xué)歷患者用藥依從性差的可能性是高中及以上學(xué)歷患者的26.988倍，無(wú)學(xué)歷患者用藥依從性差的可能性是高中及以上學(xué)歷患者的166.866倍；患者合并癥種數(shù)每增加1單位，用藥依從性差的可能性增大2.543倍。

3 討論

有研究顯示，當(dāng)前我國(guó)非瓣膜性房顫患者華法林規(guī)范應(yīng)用率較低，用藥依從性較差，華法林有效抗凝率較低[1]。本研究采用MMAS-8評(píng)估了我院該類患者華法林用藥依從性，發(fā)現(xiàn)受訪患者用藥依從性差主要表現(xiàn)為旅行或離家時(shí)忘記攜帶華法林，說(shuō)明相當(dāng)部分受訪患者尚未深刻理解華法林對(duì)于預(yù)防卒中的重要作用，同時(shí)尚未主動(dòng)養(yǎng)成嚴(yán)格按醫(yī)囑服用華法林的習(xí)慣；并且，本研究結(jié)果顯示受訪患者M(jìn)MAS-8平均得分為（6.54±1.61）分，用藥依從性好者占42.86%，這與國(guó)外相關(guān)研究結(jié)果較為一致。一項(xiàng)在新加坡進(jìn)行的研究同樣采用MMAS-8評(píng)估了174例非瓣膜性房顫患者華法林用藥依從性，結(jié)果平均得分為（7.0±1.1）分，用藥依從性好的患者（評(píng)分為8分）占34.5%[10]。Mayet AY[11]亦采用MMAS-8評(píng)估了沙特地區(qū)非瓣膜性房顫患者華法林用藥依從性，結(jié)果平均得分為（6.78±1.22）分，46.4%的患者用藥依從性好（評(píng)分為8分）。

表4 受訪患者華法林用藥依從性影響因素的Logistic多元回歸分析結(jié)果Tab 4 Multivariate Logistic regression analysis of factors influencing warfarin compliance in interviewed patients

本研究單因素分析結(jié)果顯示，用藥依從性好者與用藥依從性差者在性別、年齡、職業(yè)、文化程度、合并癥種數(shù)、WRKS得分等方面比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；進(jìn)一步的Logistic多元回歸分析結(jié)果顯示，WRKS得分、性別、文化程度、合并癥種數(shù)與受訪患者用藥依從性均顯著相關(guān)。國(guó)外研究表明，充分掌握華法林抗凝治療相關(guān)知識(shí)是患者用藥依從性好、能夠?qū)崿F(xiàn)有效抗凝的重要決定因素[12]。本研究采用WRKS評(píng)估了我院非瓣膜性房顫患者華法林抗凝治療相關(guān)知識(shí)知曉情況，發(fā)現(xiàn)用藥依從性好者華法林抗凝治療相關(guān)知識(shí)掌握較好，與以上研究結(jié)果一致。受訪患者華法林抗凝治療相關(guān)知識(shí)比較薄弱的方面主要是監(jiān)測(cè)INR的意義、INR的監(jiān)測(cè)頻次、影響INR的藥物和食物等，而這些也是臨床藥師對(duì)接受華法林抗凝治療的患者進(jìn)行用藥教育的側(cè)重點(diǎn)。針對(duì)該類患者加強(qiáng)上述幾方面的用藥教育，對(duì)于改善該類患者華法林用藥依從性具有重要意義[13]。性別方面，相比男性患者，本研究中女性患者用藥依從性較差，但在Mayet AY[11]的研究中，男性患者與女性患者用藥依從性則無(wú)明顯差異。導(dǎo)致研究結(jié)果不一致的原因可能與本研究樣本量較小有關(guān)，因此關(guān)于性別對(duì)患者用藥依從性的影響尚需進(jìn)一步的評(píng)價(jià)。本研究結(jié)果顯示，文化程度是影響受訪患者華法林用藥依從性的另一個(gè)重要因素。而Mayet AY[11]研究也發(fā)現(xiàn)，無(wú)學(xué)歷與患者華法林用藥依從性差呈獨(dú)立相關(guān)性。文化程度越低的患者接受華法林用藥教育相對(duì)越困難，越難以理解華法林抗凝治療的作用及監(jiān)測(cè)INR的意義，從而用藥依從性越差。故針對(duì)文化程度較低的患者，進(jìn)行用藥教育時(shí)更應(yīng)注意采取通俗易懂的語(yǔ)言（可結(jié)合發(fā)放用藥教育單），并應(yīng)更加耐心，同時(shí)對(duì)于不識(shí)字的患者還應(yīng)對(duì)其有一定文化程度的家屬進(jìn)行華法林用藥教育。本研究結(jié)果還顯示，受訪患者合并癥種數(shù)越多，用藥依從性越差。服用華法林的患者多合并冠心病、心衰、高血壓等慢性疾病，對(duì)華法林的血藥濃度有較大影響[14]。針對(duì)合并多種慢性疾病的患者，臨床藥師應(yīng)定期隨訪，及時(shí)了解其用藥情況，并對(duì)其做好用藥監(jiān)護(hù)和建立藥歷，詳細(xì)記錄其各方面用藥信息，提醒其定期檢測(cè)INR，改善用藥依從性。

本研究的局限性首先在于調(diào)查對(duì)象均來(lái)自我院，且均為住院患者，因此無(wú)法代表所有非瓣膜性房顫患者；其次未對(duì)患者進(jìn)行隨訪研究，未評(píng)估患者用藥依從性與華法林抗凝療效及安全性的關(guān)系。下一步研究應(yīng)開展多中心數(shù)據(jù)收集工作，加強(qiáng)對(duì)患者隨訪，在探討華法林用藥依從性及其影響因素的同時(shí)，進(jìn)一步評(píng)估用藥依從性對(duì)其抗凝療效及安全性的影響。

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Investigation and Analysis of Medication Compliance of Patients with Nonvalvular Atrial Fibrillation to Warfarin and Its Influential Factors

CHEN Wenwen1，DANG Heqin1，GENG Tao1，ZHANG Xiuzhen1，LI Yuanmin2（1.Dept.of Pharmacy，the Affiliated Hospital of Taishan Medical University，Shandong Tai’an 271000，China；2.Dept.of Cardiology，the Affiliated Hospital of Taishan Medical University，Shandong Tai’an 271000，China）

R195；R969.3

A

1001-0408（2017）27-3763-05

2016-10-14

2017-08-15）
（編輯：周箐）

泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院青年科學(xué)基金計(jì)劃項(xiàng)目（No.2014QN05）

＊主管藥師，碩士。研究方向：臨床藥學(xué)。電話：0538-6237545。E-mail：wen-860521@163.com

#通信作者：副主任醫(yī)師。研究方向：內(nèi)科系統(tǒng)疾病治療學(xué)。電話：0538-6237545。E-mail：Liym575@126.com

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2017.27.05