趙園園 徐恩偉

軟斑病4例臨床病理及誤漏診分析

趙園園 徐恩偉

目的：提高對(duì)軟斑病（malakoplakia）的發(fā)病機(jī)制、臨床病理學(xué)特征的認(rèn)識(shí)及診療水平，避免誤診、漏診。方法：收集山西省腫瘤醫(yī)院2007年3月至2017年3月診斷為軟斑病4例患者的臨床資料，觀察其組織病理學(xué)形態(tài)，行免疫組織化學(xué)及特殊染色。4例患者平均發(fā)病年齡為63（56～76）歲。其中男性2例、女性2例，發(fā)生于膀胱2例、雙側(cè)輸尿管1例、右側(cè)盆腔1例。1例有糖尿病史患者合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡，另3例無(wú)特殊疾病史。結(jié)果：4例患者的病變組織學(xué)形態(tài)均顯示大量片狀分布的組織細(xì)胞、同心圓狀排列的嗜堿性Michaelis-Gutmann（M-G）小體、淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞及中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。免疫組織化學(xué)法顯示組織細(xì)胞PGM-1及CD68陽(yáng)性。鈣、鐵染色及PAS染色中M-G小體均陽(yáng)性。結(jié)論：軟斑病是一種罕見肉芽腫性病變，可在多個(gè)器官形成瘤樣結(jié)節(jié)。多累及泌尿生殖系統(tǒng)，但在身體各器官均可發(fā)生。無(wú)特異性的臨床表現(xiàn)，影像學(xué)多表現(xiàn)為占位性病變，因此極易被臨床誤診為惡性病變。確診主要依靠病理診斷，因其罕見性致使病理工作者易漏診，其中特殊染色方法對(duì)診斷具有較大的幫助。

軟斑病 Michaelis-Gutmann小體 特殊染色

AbstractObjective:To analyze the pathogenesis,clinicopathological characteristics,diagnosis,and treatment of the malakoplakia for the purpose of avoiding misdiagnosis and missed diagnosis.Methods:Clinicopathological features of four malakoplakia patients admitted to the Shanxi Cancer Hospital from March 2007 to March 2017 were studied by light microscopy,immunohistochemistry,and specific stain technology,combining with a review of literature.Results:The onset age of the 4 patients(two males and two females)ranged 56-76 years(median:63 years).Two patients had malakoplakia in bladder;one patient had malakoplakia in bilateral ureters;and one case had malakoplakia in right pelvic.One patient has a history of systematic lupus erythematosis and diabetes.Malakoplakia is characterized by the accumulation of foam cells and concentrically-layered basophilic inclusions called Michaelis-Gutmann(M-G)bodies.The foam cells were positive for CD68 and PGM-1 by immunohistochemistry,indicating its derivation from the histocyte.M-G bodies were positive for periodic acid-Schiff reaction,iron,and calcium by specific staining technology.Conclusion:Malakoplakia is a rare inflammatory condition and a common urinary tract disease,but it may involve any organ with non-specific symptoms and can form tumor-like nodules that clinically simulate malignancy in various organs.Clinicopathological features can be used as diagnostic markers in malakoplakia diagnosis through specific stain technology.

Keywords:malakoplakia,Michaelis-Gutmann bodies,specific stain

軟斑?。╩alakoplakia）［1］是一種罕見的慢性肉芽腫性病變，以組織細(xì)胞的聚集及Michaelis-Gutmann（M-G）小體為特征。該病是由Michaelis和Gutmann在1902年首先報(bào)道，1年后von-Hansemann將這種病變命名為“軟斑病”。該病最常見于泌尿道，近年來(lái)在胃腸道、生殖道、神經(jīng)系統(tǒng)、肝膽系統(tǒng)、肺臟、骨及皮膚等部位陸續(xù)有文獻(xiàn)報(bào)道［2-3］。本研究回顧性復(fù)習(xí)近10年來(lái)發(fā)生于不同部位的軟斑病4例，探討其發(fā)病機(jī)制、臨床及病理學(xué)特征，并行文獻(xiàn)復(fù)習(xí)以提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。分析其誤診、漏診的原因，并探討減少和避免誤診、漏診的方法。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

收集山西省腫瘤醫(yī)院2007年3月至2017年3月4例軟斑病患者的臨床病理資料，由2位病理醫(yī)師復(fù)習(xí)切片。其中男性2例、女性2例，年齡56～76歲。2例發(fā)生于膀胱，臨床表現(xiàn)為泌尿系統(tǒng)感染癥狀；1例發(fā)生于雙側(cè)輸尿管末端，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱及雙腎積水，實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果顯示尿素及肌酐輕度升高，血鉀水平降低；1例發(fā)生于右側(cè)盆腔，臨床表現(xiàn)右腹股溝區(qū)包塊，該患者同時(shí)患有系統(tǒng)性紅斑狼瘡及糖尿病。

作者單位：山西省腫瘤醫(yī)院病理科（太原市030013）

1.2 方法

所有組織標(biāo)本均經(jīng)10%中性甲醛固定，常規(guī)切片行HE染色。免疫組織化學(xué)染色標(biāo)記采用En Vi?sion法。一抗AE1/AE3、CD68、PGM-1、LCA和Ki-67等購(gòu)自北京中杉金橋生物技術(shù)有限公司，DAB顯色。

2 結(jié)果

2.1 巨檢

4例初次送檢組織均為穿刺及活檢標(biāo)本，其中1例再行雙側(cè)輸尿管部分切除，雙側(cè)輸尿管黏膜各見一個(gè)大小約2.0 cm×0.5 cm×0.3 cm及2.0 cm×0.8 cm×0.5 cm的斑塊，切面灰黃，質(zhì)略脆。

2.2 鏡檢

斑塊內(nèi)見呈片狀分布的組織細(xì)胞，胞漿豐富，嗜酸性顆粒狀，同時(shí)可見同心圓狀排列的嗜堿性M-G小體，及淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)（圖1）。

圖1 光鏡下軟斑病的同心圓狀排列的M-G小體 （H&E×400）Figure 1 Concentric-layered M-G bodies in malakoplakia observed by light microscope(H&E×400)

2.3 免疫表型及特殊染色

免疫組織化學(xué)染色顯示泡沫細(xì)胞PGM-1及CD68陽(yáng)性，AE1/AE3、LCA陰性。M-G小體PAS染色呈紫紅色，鈣染色呈黑色，鐵染色呈淡藍(lán)色（圖2、3）。

圖2 過(guò)碘酸-Schiff染色法檢測(cè)軟斑病中的M-G小體 （PAS染色×400）Figure 2 Periodic acid-Schiff reaction showed the M-G bodies in malakoplakia（pas×400）

圖3 鈣鹽染色法檢測(cè)軟斑病中M-G小體 （von kossa硝酸銀法×100）Figure 3 Calcium staining showed the M-G bodies in malakoplakia(von kossa×100)

3 討論

軟斑病可發(fā)生于人體幾乎所有器官，發(fā)病機(jī)制尚不明確，目前認(rèn)為與長(zhǎng)期、慢性細(xì)菌感染有關(guān)。最常發(fā)生于泌尿生殖道，致病菌多為吉姆薩陰性的大腸埃希菌。宿主多伴有各種免疫缺陷或巨噬細(xì)胞功能缺陷，不完善的防御機(jī)制使得這類人群易受細(xì)菌感染，功能缺陷的巨噬細(xì)胞在吞噬細(xì)菌后并不能將其完全消化吸收，從而導(dǎo)致細(xì)菌降解產(chǎn)物的聚集，再逐漸被礦化，最終導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)鈣、鐵沉積，形成特征性的M-G小體。在臨床上逐漸表現(xiàn)為斑點(diǎn)、斑塊及結(jié)節(jié)。另一個(gè)重要的假說(shuō)［4］認(rèn)為，在酗酒、營(yíng)養(yǎng)不良、移植術(shù)后、服用類固醇及細(xì)胞毒性藥物、惡性腫瘤及慢性疾病等人群中，由于免疫調(diào)控系統(tǒng)的缺陷將會(huì)損害單核細(xì)胞的吞噬功能和溶酶體的水解功能，也容易并發(fā)軟斑病。本組中1例患者同時(shí)患有系統(tǒng)性紅斑狼瘡及糖尿病。

軟斑病無(wú)特異臨床癥狀，通常表現(xiàn)為相應(yīng)器官長(zhǎng)期、慢性、反復(fù)的炎癥。影像學(xué)表現(xiàn)亦無(wú)特異性，在各臟器多表現(xiàn)為瘤樣結(jié)節(jié)［5］。目前，軟斑病的確診只能依靠病理診斷，但由于活檢及穿刺組織送檢量少，常缺乏典型病理特征，又因其罕見性使得在日常工作中極易被漏診。本研究中發(fā)生于雙側(cè)輸尿管的病例，活檢時(shí)僅見到炎性肉芽組織，后行雙側(cè)輸尿管病變切除術(shù)，術(shù)后標(biāo)本經(jīng)仔細(xì)觀察后發(fā)現(xiàn)M-G小體，明確診斷軟斑病。另3例也被低年資初診醫(yī)師漏診。因此，對(duì)于免疫缺陷或長(zhǎng)期慢性病患者，如不常見部位發(fā)生不常見的感染，同時(shí)影像學(xué)又提示為腫瘤性病變時(shí)，應(yīng)考慮到軟斑病的可能。診斷依據(jù)主要是泡沫狀嗜酸性的組織細(xì)胞及嗜堿性的M-G小體。鑒別診斷包括黃色肉芽腫［6］、結(jié)核結(jié)節(jié)、Wegners肉芽腫、原發(fā)及轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤等。

特殊染色是病理診斷中一種不可或缺的技術(shù)，該技術(shù)無(wú)需復(fù)雜的實(shí)驗(yàn)條件以及昂貴的試劑，操作簡(jiǎn)單、結(jié)果明確、節(jié)約時(shí)間且價(jià)格低廉，在免疫組織化學(xué)及分子檢測(cè)應(yīng)用越來(lái)越頻繁的今天，仍然發(fā)揮著不可替代的作用。本研究4例標(biāo)本的鏡下形態(tài)中，首先可見組織肉芽腫性病變，部分區(qū)域有少量壞死及嗜堿性小體，利用抗酸染色排除最為常見的結(jié)核桿菌感染，再用六氨銀染色除外真菌感染，最后應(yīng)用PAS及鈣、鐵染色證實(shí)為M-G小體。由此可見，特殊染色對(duì)于軟斑病的診斷具有重要的作用，提供了一種以特殊染色為基礎(chǔ)的診斷思路。

有文獻(xiàn)［7］報(bào)道2例膀胱淋巴瘤合并軟斑病的病例，其中1例為黏膜相關(guān)結(jié)外邊緣區(qū)B細(xì)胞（MALT）淋巴瘤，另1例淋巴瘤組織學(xué)亞型未明確。目前已證實(shí)膀胱軟斑病與大腸埃希菌感染密切相關(guān)，胃MALT淋巴瘤與幽門螺旋桿菌感染有關(guān)［8］。因此，推測(cè)大腸埃希菌感染可能是膀胱MALT淋巴瘤的病因之一，但這仍需進(jìn)一步的研究證實(shí)。MALT淋巴瘤易與多種組織細(xì)胞病變共存，如組織細(xì)胞增多癥、噬紅細(xì)胞血癥、朗格漢斯組織細(xì)胞增多癥［9］等。軟斑病實(shí)質(zhì)也是一種組織細(xì)胞功能缺陷性病變，很可能是作為機(jī)體對(duì)淋巴瘤的一種反應(yīng)性改變而存在。另有文獻(xiàn)［10］報(bào)道了肺臟、腸道、膀胱等部位軟斑病合并結(jié)核的病例。因此在對(duì)軟斑病的病變?nèi)〔臅r(shí)，一定要保證充分的取材及認(rèn)真的病理學(xué)檢查，避免漏掉其他病變。

目前公認(rèn)治療軟斑病的方法首先是長(zhǎng)期、足量抗生素治療，抗生素應(yīng)選用對(duì)組織細(xì)胞有較好的滲透性作用，如喹諾酮、利福平、大環(huán)內(nèi)酯類與四環(huán)素類及其聯(lián)合應(yīng)用。當(dāng)患者出現(xiàn)抗炎治療無(wú)效，發(fā)生復(fù)發(fā)、穿孔等，需要局部切除感染部位。軟斑病通常被認(rèn)為是一種自限性疾病，預(yù)后較好。但有泌尿道多發(fā)軟斑病導(dǎo)致急性腎功能衰竭，消化系統(tǒng)軟斑病導(dǎo)致胃腸道、膽囊急性穿孔的文獻(xiàn)報(bào)道［11-12］。本研究中病變累及雙側(cè)輸尿管的患者，就診時(shí)已表現(xiàn)出輕度的腎功能異常，因此提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)水平，避免誤診及漏診，早診斷、早治療是避免并發(fā)癥的有效措施。

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（2017-05-12收稿）

（2017-06-22修回）

Analysis of clinicopathologic characteristics,misdiagnosis and missed diagnosis of 4 malakoplakia cases

Yuanyuan ZHAO,Enwei XU

10.3969/j.issn.1000-8179.2017.17.529

Correspondence to:Enwei XU;E-mail:xewcn@qq.com

Department of Pathology,Shanxi Cancer Hospital,Taiyuan 030013,China

徐恩偉 xewcn@qq.com

趙園園 專業(yè)方向?yàn)槟[瘤病理學(xué)。

E-mail：82894392@qq.com