童毅,楊光

(天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院,天津 300193)

·名醫(yī)經(jīng)驗·

楊光主任醫(yī)師針藥治療視神經(jīng)萎縮經(jīng)驗

童毅,楊光

(天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院,天津 300193)

名醫(yī)經(jīng)驗;視神經(jīng)萎縮;針藥并用;針刺療法

楊光,生于1956年,主任醫(yī)師,副教授。兼世界中醫(yī)藥聯(lián)合會眼科專業(yè)委員會常務理事,中華中醫(yī)藥學會眼科專業(yè)委員會委員,中國民族醫(yī)藥學會眼科專業(yè)委員會副主任委員,天津眼科學會委員,天津市中西醫(yī)結合學會眼科專業(yè)委員會主任委員,天津市抗衰老學會常委,河北省中西醫(yī)結合眼科學會名譽委員,天津科普作家學會會員等。《中國中醫(yī)眼科雜志》《天津中醫(yī)藥》《中國針灸》《現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志》編委,中華醫(yī)學會、天津市醫(yī)學會醫(yī)療事故專家鑒定組成員。從事中醫(yī)和中西醫(yī)結合眼科臨床、教學、科研工作36年。以中西醫(yī)結合藥物、針灸、手術治療各類眼科疑難病為特色,在針刺治療眼病方面尤有專長,臨床經(jīng)驗豐富。完成天津市科技成果7項,其中4項獲天津市科技進步獎。參編醫(yī)學專著、中西醫(yī)眼科研究生及本科教材多部。發(fā)表學術論文數(shù)十篇,科普文章百余篇。曾主辦4屆全國中醫(yī)類繼教項目“針刺治療眼病學習班”,并多次赴國外講學,在天津電視臺、中央電視臺多次主講眼病防治與眼保健節(jié)目。

楊光主任醫(yī)師系天津市中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承指導教師,從事眼科臨床工作 30余年,擅長中西醫(yī)結合治療各類眼科疑難病癥,特別是針灸、中藥治療視神經(jīng)萎縮,余有幸跟師學習,得其經(jīng)驗一二,現(xiàn)總結如下。

1 視神經(jīng)萎縮的中醫(yī)認識

視神經(jīng)萎縮并不是一個獨立的疾病,是由各種原因引起的視神經(jīng)纖維、視神經(jīng)軸索損害而導致的一種臨床病理狀態(tài)[1],根據(jù)其臨床表現(xiàn),歸屬于中醫(yī)學“青盲”的范疇。“青盲”病名首見于《神農本草經(jīng)》,《諸病源候論》首次對其進行細致的描述,“青盲者,謂眼本無異,瞳子黑白分明,直不見物耳”,該論述成為后世多數(shù)醫(yī)家一致認可的定義。對其發(fā)病機理,歷代醫(yī)家多從虛論治,如《銀海精微》[2]:“此癥肝血衰,膽腎二經(jīng)虛也?！薄秾徱暚幒穂3]:“最怕老年神氣弱,又嫌疲病血精虧?！苯劭泼乙捕鄰奶摿⒄摱兴l(fā)揮。如有學者[4]認為本病多虛多瘀,提出“補虛化瘀法”治療該病,常用地黃丸類合小柴胡湯加減。韋企平等[5]從肝腎入手,倡導調肝補腎,總結出視神經(jīng)萎縮治療9法。楊光主任認為青盲可由多種內障眼病發(fā)展而來,如暴盲、青風內障、視瞻昏渺、高風內障等,而這些病因有虛有實,實多責之于肝郁、氣滯、六淫、七情等因素,治療多采用疏肝、理氣、祛邪等法,虛則多見于肝腎不足、脾腎陽虛之證,治療以補益肝腎、健脾溫陽為主。而這些病因(疾病)經(jīng)久未愈,則轉化為青盲,證以肝腎虧虛、氣血兩虛、玄府閉塞居多;認為肝腎兩虧、氣虛血少,無法榮目;玄府郁閉,精微不能上養(yǎng)目絡,均導致目系郁遏不暢,神光遂滅;治當滋補肝腎、補益氣血、開通玄府,通補結合使用,同時配合眼部針刺治療效果更佳。另外,頭面部外傷及腦部腫瘤壓迫、腦血管疾病也是青盲的常見病因。治療上,還有許多醫(yī)家或以基本方加減,或分期論治,或針藥并用,均取得了一定的療效。

2 楊光主任治療特色

2.1 提出先通后補法

在臨床中常常遇到常規(guī)方法治療無效的患者,楊光主任依據(jù)“久病入絡”“氣脫者目不明”“五臟六腑之精皆上注于目”等中醫(yī)學理論,提出先通后補法治療,通法階段(1個月),靜脈輸液以活血化瘀類注射劑為主(丹參注射液、紅花注射液、丹紅注射液等),連滴30 d;口服中藥以血府逐瘀類辨證加減,水煎服,每日1劑,口服30 d;針刺取風池、翳風、上睛明、球后、百會、合谷穴,除眶區(qū)穴不施手法外,余穴均行平補平瀉法,有酸脹感后,留針30 min,每日2次,每星期休息1 d,連針30 d。補法階段(1個月),靜脈輸液以能量合劑、黃芪注射液,靜脈滴注每日1次,各滴15 d;自擬補腎明目湯(生地、熟地黃、牡丹皮、山茱萸、桑寄生、杜仲、枸杞子等)加減用藥,服法同前;針刺取穴同前,眶區(qū)穴不行手法,余穴行小幅度捻轉提插手法,使局部有熱脹感,留針30 min,針刺量同前[6]。經(jīng)臨床對照,能更有效地提高患者的視功能。

2.2 重視致病因素的交互影響及引經(jīng)藥的使用

青盲可由多種內障眼病轉化、轉歸而來,如暴盲、視瞻昏渺、青風內障、高風內障等。楊光主任根據(jù)青盲發(fā)病特點及臨床表現(xiàn),認為本病后期多臟腑氣血虧虛,但久病多瘀,久病入絡;同時肝郁絡阻又是目系暴盲(視神經(jīng)炎、缺血性視神經(jīng)病變)的常見證型,目系暴盲日久遷延不愈,常轉歸為青盲。故治療上常采用補虛、化瘀、通絡、開通玄府之法,以四物湯、補陽還五湯、逍遙散等加減治療。開通玄府之法,在常規(guī)石菖蒲、郁金的用藥基礎上,善用細辛和柴胡,屢獲良效,而細辛用量多為6～10 g。細辛,性溫,味辛,歸心、肺、腎經(jīng),久服明目,利九竅,輕身延年,為“少陰經(jīng)藥,手少陰引經(jīng)之藥”,能入肝腎經(jīng)的血分。柴胡,味苦寒,入肝經(jīng),宣暢氣血,散郁調經(jīng),升陽氣,平相火,為“少陽、厥陰引經(jīng)藥”,能除往來結熱積于胸中。玄府閉塞,經(jīng)絡不通導致神光不得發(fā)越,而虛、瘀、郁又能引起玄府閉塞,加重神光郁遏。根據(jù)經(jīng)絡理論,青盲的發(fā)生與肝、腎、心三經(jīng)失調最為密切。概“肝開竅于目”“肝受血而能視”“腎者主水,受五藏六府之精而藏之”“目者心之使也,心者神之舍也”之故。因此加用少陰、少陽、厥陰經(jīng)引經(jīng)藥(細辛、柴胡)能更有效地起到開竅明目的作用。同時,細辛也是常用的辛溫通絡藥物之一,與葉天士“久病入絡”“絡以通為用”之義相應。為制約細辛之燥,以防耗氣傷津太過,楊光主任常常以五味子(酸收制辛散)、生地(柔潤緩燥烈)、黃連(寒降克溫燥)等藥以佐制。這二味藥的使用,體現(xiàn)了楊光主任對中醫(yī)臟腑經(jīng)絡辨證、五輪辨證、治未病思想的繼承和發(fā)展。

2.3 針刺治療

針刺治療視神經(jīng)萎縮是楊光主任的治病特色之一,早在 1993年,楊光主任受天津市青年自然基金資助,開始“針刺治療眼病的機理研究”,通過研究顯示針刺對視神經(jīng)萎縮有良好的療效,經(jīng)過近30年的臨床實踐,楊光主任形成了一整套針刺治療該病的方法,并以此為基礎主持舉辦了4屆“全國針刺治療眼病學習班”。治療取百會、太陽、風池、完骨、天柱、攢竹、上睛明、球后、足三里、三陰交、內關、太沖等穴。楊光主任發(fā)展“上屬于腦、后出于項中”的科學內涵,結合對風池等穴的研究成果,認為“后出于項中”,是以風池穴為主的一組穴位,如風池、完骨、天柱等。針刺此組穴位有明顯改善腦的氧代謝及改善頸內動脈、椎基底動脈、眼動脈血流等作用[2],達到疏通眼絡、開竅明目的作用,三穴交替使用,可有效保持針感。風池穴的進針方向,宜向鼻尖方向斜刺 0.8～1.0寸,行捻轉瀉法使針感傳到眼區(qū)或前額效果最好。針刺眶內穴容易出血,尤其是睛明穴,楊光主任依據(jù)眼部解剖,又提出上精明穴(睛明穴直上 0.1寸),能有效避免出血的發(fā)生。針對眶區(qū)穴不主張施手法,為增強針感,創(chuàng)立“骨膜”刺法及“駁肉”刺法,提高了療效。楊光主任認為眼部進針手法具體要點是深切,穩(wěn)押,速捻,緩進。而對于針刺的副反應,認為出血是眼部針刺最常見的“副反應”,熟悉眼球局部解剖,掌握各穴位進針深度及方向,遇阻力不可強行刺入能有效避免不良事件的發(fā)生[7-8]。

3 病例介紹

患者,男,44歲,主因右眼視力下降30 d就診。右眼視力0.1,左眼視力0.8,右眼瞳孔圓,直徑約5 mm,對光反應遲鈍。眼底視盤界清色淡,網(wǎng)膜未見明顯滲出、出血。左眼檢查大致正常。一個月前因車禍致頭部四肢骨折傷。眼電生理檢查,左眼P100波潛時,峰值基本正常,右眼P100波較左眼潛時延遲,峰值明顯降低。舌紫暗,脈弱。診斷為外傷性視神經(jīng)萎縮,治療以醒腦開竅針刺法[9]及眼部針刺法(穴位、方法同前文),兩種針法每天交替1次,12次為1個療程,每療程之間休息1 d。針刺50 d后,患者自覺眼癥好轉,查右眼視力0.8、左眼視力1.0。隨訪6個月視功能未見下降。針刺前后視野改變詳見圖1-1(治療前右眼視野大部分彌漫損傷,MD=25.46)、圖1-2(治療2星期右眼顳上及周邊視野缺損,MD=14.50)、圖1-3(治療7星期右眼視野明顯擴大,MD=5.17)。

圖1 針刺前后視野變化

按 顱腦外傷是視神經(jīng)萎縮的常見病因之一,本例患者因車禍導致右側額骨、額竇后壁、眼眶內外壁骨折,累及右側視神經(jīng)管,雙側蝶竇竇壁骨折、左側橈骨、內外踝骨折,昏迷1星期,蘇醒后才發(fā)現(xiàn)視力嚴重下降。骨科手術完成后轉至眼科治療。經(jīng)眼部和腦部2種針刺方法結合治療,視功能得到大部分恢復。楊光主任將此類由于腦損傷而引起的視功能異常,稱之為腦病青盲,之所以提出此概念,是因為在臨床中經(jīng)常發(fā)現(xiàn),腦損害后患者會出現(xiàn)視功能障礙,此類患者在病變初期,醫(yī)患雙方均容易忽略眼部異常;而腦病治愈或緩解后患者雖有明顯的視功能障礙,卻因原發(fā)病已“治愈”而被放棄治療[10]。而腦病后的視功能損害與眼病所致的視神經(jīng)萎縮雖臨床表現(xiàn)大致相同但病因體征、診斷、治療等存在諸多不同,應有其相應的中醫(yī)病名[11],在治療眼部病因的基礎上,還應考慮從腦論治。古代中醫(yī)對于腦病可以導致視力下降也是有論述的,如《脈癥治方》:“中臟者,多滯九竅,唇緩,失音,耳聾鼻塞,目瞀?！睏罟庵魅螌⒛X眼同治的思路運用于臨床已使很多患者的視功能得到恢復[10]。顱腦外傷可以通過蝶骨彈性變形直接傳向視神經(jīng)管,造成間接性視神經(jīng)損傷。其中40.0%～72.0%有意識喪失[12]。而外傷后昏迷常常影響視力恢復[13],挫傷后的視神經(jīng)呈現(xiàn)水腫或出血性壞死,視神經(jīng)元脫髓鞘變性,軸突消失[14]。針刺治療腦損傷引起的視神經(jīng)萎縮有效,與針刺能有效改善頸內動脈和眼動脈及大腦血流情況[15-22],促進腦組織的能量代謝[23-24]、神經(jīng)營養(yǎng)因子的合成和分泌[25-28],糾正視神經(jīng)的缺氧狀態(tài)以及視神經(jīng)視網(wǎng)膜的血流灌注有關[29]。

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R246.82

A

2017-02-09

10.13460/j.issn.1005-0957.2017.09.1029

1005-0957(2017)09-1029-04

天津市中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承項目(20130712)

童毅(1977—),男,副主任醫(yī)師,碩士生導師,碩士,Email:lyty215@126.com