袁洪，馬彥壽，李煥祥，保廣鶴

（青海省人民醫(yī)院 介入放射科，青海 西寧 810007）

經(jīng)皮微波消融在多發(fā)肝細(xì)胞性癌患者中的應(yīng)用效果

袁洪，馬彥壽，李煥祥，保廣鶴

（青海省人民醫(yī)院 介入放射科，青海 西寧 810007）

目的探討經(jīng)皮微波消融（PWMA）在多發(fā)肝細(xì)胞性肝癌（HCC）患者中的應(yīng)用效果。方法選取2007年1月-2012年12月青海省人民醫(yī)院收治的164例多發(fā)HCC（共有2～4個(gè)癌灶，直徑1～7 cm）患者作為研究對象，根據(jù)治療方法分為PWMA組（n=67）和肝切除組（n=97），所有癌灶均完全消融或切除。調(diào)查并比較兩組的術(shù)前基線資料、術(shù)中和術(shù)后資料及隨訪結(jié)果。采用多因素Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型篩選出影響患者復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移、死亡的影響因素。結(jié)果PMWA組的術(shù)前血清白蛋白（ALB）≥40 g/L的比例、術(shù)后血紅蛋白（Hb）的下降值、術(shù)中出血量、術(shù)后輸血率、總住院天數(shù)低于肝切除組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。隨訪結(jié)果表明PMWA組的無疾病進(jìn)展期（PFS）和總生存期（OS）高于肝切除組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。PMWA組、肝切除組的復(fù)發(fā)率分別為37.3%和41.2%，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。而PMWA組的再次治療率高于肝切除組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。多因素Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型分析結(jié)果表明PWMA治療方法是患者發(fā)生復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移、死亡的保護(hù)因素（P＜0.05）。結(jié)論對于多發(fā)HCC患者而言，PWMA的復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移及總體生存狀況優(yōu)于肝切除術(shù)，可重復(fù)性高、創(chuàng)傷小、安全可靠，值得臨床推廣應(yīng)用。

經(jīng)皮微波消融；肝腫瘤；多發(fā)；預(yù)后；肝切除術(shù)

Abstract:ObjectiveTo investigate the effect of percutaneous microwave ablation (PMWA)in patients with multifocal hepatocellular carcinoma(HCC).MethodsA total of 164 patients with multifocal HCC(2-4 lesions,1-7 cm in diameter)from January 2007 to December 2012 were enrolled for the study and divided into PMWA group(67 cases)and liver resection group(97 cases)according to the therapeutic method.All lesions were completely ablated or removed.Preoperative baseline data,intraoperative and postoperative data and follow-up results were investigated and compared between the two groups.Multivariable Cox proportional hazards model was adopted to screen the factors related to recurrence,metastasis and death.ResultsPreoperative ratio of albumin≥40 g/L,reduction value of hemoglobin after treatment,intraoperative blood loss and postoperative blood transfusion rate were significantly lower,the total hospitalization time was shorter in the PWMA group than in the liver resection group,the differences were all statistically significant(P＜0.05).Resultsof follow-up showed that the progression-free survival(PFS)and overall survival(OS)in the PWMA group were significantly higher than those in the liver resection group(P＜0.05). The recurrence rates of the PMWA group and the liver resection group were 37.3%and 41.2%respectively,there was no statistical difference(P＞0.05).And the retreatment rate of the PMWA group was significantly higher than that of the liver resection group(P＜0.05).Multivariable Cox proportional hazards model analysis showed that the treatment method of PMWA was an independent protective factor for recurrence,metastasis and death of the HCC patients(P＜0.05).ConclusionsFor patients with multifocal HCC,the condition of recurrence,metastasis and overall living after PWMA is better than that after liver resection.PMWA is safe and reliable,and has highrepeatability but little trauma;it is worthy of clinical popularization and application.

Keywords:percutaneous microwave ablation;liver neoplasm;multifocal;prognosis;hepatectomy

近年來，經(jīng)皮微波消融（percutaneous microwave ablation，PMWA）、經(jīng)皮射頻消融（percutaneous radiofrequency ablation，PRFA）[1]等微創(chuàng)消融方法在肝細(xì)胞性肝癌（hepatocellular carcinoma，HCC）的治療中越來越受到臨床重視。與PRFA及其他消融方法相比，PMWA的消融速度更快、消融體積更大，且能同時(shí)導(dǎo)入2根微波針，消融范圍也更大，臨床應(yīng)用效果方面，理論上更適合于多發(fā)HCC患者。本研究回顧性分析了164例行PMWA或肝切除術(shù)的多發(fā)HCC患者的臨床資料，比較PWMA和肝切除術(shù)的手術(shù)情況和療效，為臨床應(yīng)用提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2007年1月-2012年12月青海省人民醫(yī)院收治的164例行PMWA或肝切除術(shù)的HCC患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中國抗癌協(xié)會肝癌委員會制定的《原發(fā)性肝癌的臨床診斷與分期標(biāo)準(zhǔn)》[5]的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)過病理、甲胎蛋白或影像學(xué)檢查等證實(shí)；②術(shù)前影像學(xué)檢查結(jié)果提示有2～4個(gè)癌灶，直徑1～7 cm；③Child-Pugh為A或B級，美國東部腫瘤協(xié)作組（Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG）評分≤1分；④所有癌灶均被完全切除或消融，未合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、大血管受侵犯或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；⑤年齡18～70歲；⑥臨床資料完整可靠。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在難治性腹水、肝性腦病史、食管或胃靜脈曲張出血等嚴(yán)重肝功能失代償表現(xiàn)或門脈癌栓；②合并嚴(yán)重的凝血功能障礙或低血小板血癥；③肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌；④哺乳期婦女或孕婦。其中67例患者因?qū)κ中g(shù)恐懼或擔(dān)心復(fù)發(fā)而拒絕行肝切除術(shù)，或者有其他肝切除術(shù)的禁忌證而采用PMWA治療，歸為PMWA組，其余97例患者行肝切除術(shù)，歸為肝切除組。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)原則，已通過醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)。

1.2 治療方法

PWMA組：給予心電監(jiān)護(hù)，采用異丙酚與咪達(dá)唑侖的靜脈復(fù)合麻醉聯(lián)合1%利多卡因的局部麻醉，根據(jù)術(shù)中情況調(diào)整麻醉劑量，根據(jù)患者具體情況選擇腹部B超或CT引導(dǎo)下經(jīng)皮置入微波針，根據(jù)微波設(shè)備的說明書、經(jīng)驗(yàn)、術(shù)中具體情況決定輸出功率、消融時(shí)間和電極數(shù)等，重復(fù)應(yīng)用微波消融直至癌灶及1 cm的安全邊緣均被消融區(qū)域覆蓋，確保實(shí)現(xiàn)完全消融。肝切除組：在全身麻醉下行肝切除術(shù)，采用術(shù)中超聲尋找潛在癌灶及其邊緣狀況，根據(jù)具體情況和術(shù)者經(jīng)驗(yàn)選擇不同的肝切除方法，術(shù)后標(biāo)本送病理活檢。由于術(shù)前影像學(xué)檢查有漏診的可能，故對于有難以確診的病灶，可給予術(shù)前經(jīng)肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)（transcatheter arterial chemoembolization，TACE），采用表阿霉素+絲裂霉素+卡鉑+超液態(tài)碘油，根據(jù)腫瘤直徑、血供、肝功能狀況、ECOG評分等確定化療藥物與碘油的劑量。

1.3 研究方法

收集所有患者的術(shù)前基線資料，術(shù)前術(shù)后血紅蛋白（HB）的差值、術(shù)中出血量、術(shù)后需輸血的比例、總住院天數(shù)等術(shù)中術(shù)后資料。對于超聲引導(dǎo)下行PWMA術(shù)的患者，以回聲變化和超聲造影來判斷療效。對于CT引導(dǎo)下行PWMA術(shù)者，若消融后癌灶的CT密度降低，且囊括了原癌灶，則可視為完全消融，必要時(shí)行增強(qiáng)CT加以驗(yàn)證。對于肝切除組患者，若肝內(nèi)無肉眼或鏡下的病灶即視為完全切除。

1.4 隨訪

出院后開始門診、電話隨訪，截止至2015年11月。術(shù)后 2年內(nèi)每隔 2個(gè)月復(fù)查 AFP水平與CP/MRI，據(jù)此綜合判斷復(fù)發(fā)情況，若發(fā)現(xiàn)可疑復(fù)發(fā)癌灶，則縮短復(fù)查時(shí)間。將治療開始至復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移之間的時(shí)間視為無進(jìn)展生存期（PFS），將診斷日期到死亡或最后一次隨訪之間的時(shí)間視為總生存期（OS）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的錄入及分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組比較采用t檢驗(yàn)。采用Kaplan-Meier法計(jì)算患者的1、3和5年的PFS與OS，并用log-rank檢驗(yàn)進(jìn)行兩組比較。采用多因素Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型篩選出影響患者復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移、死亡的影響因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組的術(shù)前基線資料比較

兩組的白蛋白（ALB）≥40g/L的比例比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），PMWA組低于肝切除組。見表1。

表1 兩組的術(shù)前基線資料比較 例（%）

2.2 兩組的術(shù)中和術(shù)后資料比較

兩組的術(shù)后Hb的下降值、術(shù)中出血量、輸血率、總住院天數(shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），PMWA組低于肝切除組。見表2。

表2 兩組的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

2.3 隨訪結(jié)果

隨訪結(jié)果表明，兩組的PFS與OS比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），PMWA組高于肝切除組。復(fù)發(fā)方面，PMWA組、肝切除組中分別有25和40例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率分別為37.3%和41.2%，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。其中PMWA組有18例（26.9%）患者因局部復(fù)發(fā)行第2次PMWA，有6例（9.0%）患者因再次復(fù)發(fā)行第3次PMWA。肝切除組中僅有3例（3.1%）患者因復(fù)發(fā)行第2次肝切除術(shù)，無行3次肝切除術(shù)者。兩組的再次治療率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=17.986，P＜0.05），PMWA組高于肝切除組。見表3。

表3 兩組隨訪結(jié)果比較 %

2.4 預(yù)后相關(guān)因素分析

表4 多因素Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型分析結(jié)果

如表4所示，以是否發(fā)生復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移、死亡為因變量，以表1作為自變量，多因素Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型分析結(jié)果表明，年齡、腫瘤直徑≥3 cm是患者發(fā)生復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移的影響因素（P＜0.05）。ALB＜40 g/L、ECOG評分為1分是患者發(fā)生死亡的影響因素（P＜0.05）。治療方法為PWMA是患者發(fā)生復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移、死亡的保護(hù)因素（P＜0.05）。

3 討論

對于不適合進(jìn)行手術(shù)切除的HCC患者，臨床上多采用PRFA、PWMA等微創(chuàng)消融方法，前者雖然可多次重復(fù)，耐受性較好，適合于肝功能及一般情況較差者，但其受到腫瘤大小和部位的影響，多用于單發(fā)的直徑不超過4 cm的HCC[6]。與PRFA相比，PWMA不僅消融速度相對更快，對熱沉效應(yīng)更不敏感，且能同時(shí)使用兩根電極進(jìn)行微波輻射，作用范圍也更廣，受腫瘤部位及體積的限制相對較少[7]，更適合于多發(fā)HCC。

本研究結(jié)果表明PMWA組的ALB≥40 g/L的比例低于肝切除組，提示可能更適合于肝功能儲備較差的患者。PMWA組的術(shù)后Hb下降值、術(shù)中出血量、總住院天數(shù)低于肝切除組，且PMWA組中無1例需要術(shù)后輸血，輸血率低于肝切除組的11.3%。由于術(shù)后輸血可增加免疫力減退和菌群移位的風(fēng)險(xiǎn)，不利于HCC患者的預(yù)后，故PMWA的安全性更令人滿意。隨訪結(jié)果表明，PMWA組的PFS與OS均高于肝切除組，提示在復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移和總體生存狀況方面，PMWA較肝切除術(shù)更有優(yōu)勢，這可能與其創(chuàng)傷較小、復(fù)發(fā)后能進(jìn)行多次PMWA來滅活腫瘤有關(guān)。復(fù)發(fā)方面，PMWA、肝切除術(shù)的復(fù)發(fā)率比較無明顯差異。這主要是由于國內(nèi)的多發(fā)HCC具有多中心的傾向，且多數(shù)患者有慢性乙肝和肝硬化的病史，即使進(jìn)行手術(shù)切除，這些肝組織仍存在于殘留的肝臟中，故復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高，而PWMA雖然復(fù)發(fā)率一直不令人滿意，但其創(chuàng)傷較小，更能保留正常的肝組織，故筆者推薦其適合于有慢性乙肝和肝硬化史的多發(fā)HCC患者。值得注意的是PWMA的再次治療率可達(dá)到26.9%，高于肝切除組的3.1%，提示PWMA的可重復(fù)性更好，這主要得益于PWMA對肝臟的損傷更小，故復(fù)發(fā)的HCC患者更容易接受第2次，甚至第3次PWMA。

年齡、腫瘤直徑是影響患者復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移的獨(dú)立因素，而ALB水平、ECOG評分是影響患者總體生存的獨(dú)立因素。年齡越大、腫瘤更大，患者更容易出現(xiàn)復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移，而ALB水平越低，ECOG評分為1分是患者總體生存狀況更差。LIANG等[8]則發(fā)現(xiàn)有多個(gè)影響肝癌預(yù)后的獨(dú)立因素，包括性別、腫瘤數(shù)目、體積、類型、肝功能、AFP水平、肝硬化等。值得注意的是本研究發(fā)現(xiàn)治療方法為PWMA是患者發(fā)生復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移、死亡的獨(dú)立保護(hù)因素，提示對于多發(fā)HCC患者，與肝切除術(shù)相比，行PWMA完全消融的患者能同時(shí)降低復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移、死亡的風(fēng)險(xiǎn)，這可能與免疫力增強(qiáng)有關(guān)，肝切除術(shù)后容易損壞機(jī)體的免疫力，同時(shí)感染的風(fēng)險(xiǎn)也增大，而PWMA能誘導(dǎo)抗腫瘤免疫，激活腫瘤的特異性T細(xì)胞反應(yīng)，增加了免疫細(xì)胞，有利于抑制腫瘤的復(fù)發(fā)，同時(shí)免疫力的增強(qiáng)也可能帶來更長的生存期[9-10]。

[1]蒲德利,廖江榮.CT引導(dǎo)下射頻消融聯(lián)合125I粒子治療中晚期原發(fā)性肝癌的臨床研究[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2014,24(30):104-106.

[2]陸正華,范晴敏.肝癌微創(chuàng)消融治療的選擇與療效評價(jià)[J].中華普外科手術(shù)學(xué)雜志:電子版,2014,8(1):30-33.

[3]楊業(yè)發(fā),伍路,申淑群,等.膽管冷卻技術(shù)在中央膽管旁肝癌微波消融術(shù)中的應(yīng)用[J].介入放射學(xué)雜志,2014,23(12):1048-1051.

[4]王成.微創(chuàng)消融治療小肝癌的優(yōu)勢與不足[J].中國醫(yī)刊,2015,50 (2):9-10.

[5]楊秉輝,夏景林.原發(fā)性肝癌的臨床診斷與分期標(biāo)準(zhǔn)[J].中華肝臟病雜志,2001,9(6):324.

[6]PENG Z W,LIN X J,ZHANG Y J,et al.Radiofrequency ablation versus hepatic resection for the treatment of hepatocellular carcinomas 2 cm or smaller:a retrospective comparative study[J]. Radiology,2012,262(3):1022-1033.

[7]SIMO K A,SEREIKA S E,NEWTON K N,et al.Laparoscopic-assisted microwave ablation for hepatocellular carcinoma:safety and efficacy in comparison with radiofrequency ablation[J].J Surg Oncol,2011,104(7):822-809.

[8]LIANG P,YU J,YU X L,et al.Percutaneous cooled-tip microwave ablation underultrasound guidanceforprimary liver cancer:a multicentre analysis of 1363 treatment-naive lesions in 1007 patients in China[J].Gut,2012,61(7):1100-1101.

[9]WAITZ R,SOLOMON S B,PETRE E N,et al.Potent induction of tumor immunity by combining tumor cryoablation with anti-CTLA-4 therapy[J].Cancer Res,2012,72(2):430-439.

[10]PAN Q,LI Q.New prospects for hepatocellular carcinoma therapy:microwave ablation working togetherwith cellularimmunotherapy[J].Cancer Biol Ther,2011,11(7):642-643.

（張西倩 編輯）

Effect of percutaneous microwave ablation in patients with multifocal hepatocellular carcinoma

Hong Yuan,Yan-shou Ma,Huan-xiang Li,Guang-he Bao
(Department of Interventional Radiology,Qinghai People's Hospital, Xining,Qinghai 810007,China)

R735.7

A

2016-12-10

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.22.020

1005-8982（2017）22-0099-04