方紅軍 胡文靜 馮枚 王平 廖紅梅

論 著

自身免疫性腦炎患兒的臨床鑒別診斷以及治療分析

方紅軍 胡文靜 馮枚 王平 廖紅梅

目的探討自身免疫性腦炎（AE）患兒的臨床鑒別診斷以及治療。方法選擇湖南省兒童醫(yī)院兒科2011年至2016年4月收治的50例AE患兒作為研究對象，采用回顧性分析法對其臨床鑒別診斷及治療進(jìn)行分析。結(jié)果50例患者中抗電壓-門控鉀通道（VGKC）腦炎10例，抗N-甲基-D-天冬氨酸受體（NMDAR）腦炎8例，邊緣葉腦炎32例；3組在臨床特征、核磁共振（MR）檢查、腦脊液檢測、免疫腫瘤治療效果指標(biāo)檢測等方面均存在差異性，可以用這些指標(biāo)進(jìn)行AE的臨床鑒別診斷。分析入選患兒的治療和預(yù)后結(jié)果顯示，其中預(yù)后良好13例，復(fù)發(fā)8例，繼發(fā)癲癇16例，有認(rèn)知障礙9例，有精神障礙4例。結(jié)論AE的分類較廣，其發(fā)病原因較廣，需要輔助臨床特征、MR檢查、腦脊液檢測、免疫腫瘤治療效果指標(biāo)檢測等方法對其進(jìn)行臨床鑒別診斷，進(jìn)而實施針對性的治療，以提高AE的治療效果。

自身免疫性腦炎； 鑒別診斷； 針對性治療

自身免疫性腦炎（autoimmune encephalitis，AE）是由自身免疫功能異常而引發(fā)的免疫性疾病，在兒童中的發(fā)病率并不少見。AE也稱Rasmussen綜合征，是一組病因不明的小兒難治性局灶性持續(xù)發(fā)作性疾病，并有進(jìn)行性偏癱及智力低下［1-2］；臨床中主要表現(xiàn)為癲癇、精神癥狀以及認(rèn)知功能障礙等，根據(jù)其臨床類型的不同可以將其分為灰質(zhì)受累為主型、白質(zhì)受累為主型和血管炎型［3］。神經(jīng)影像學(xué)上有進(jìn)行性大腦半側(cè)萎縮，內(nèi)科治療若無效，半球切除術(shù)（hemispherectomy）可使發(fā)作好轉(zhuǎn)，并防止大腦病變損傷進(jìn)一步惡化［4］。北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科所報道的一項科研結(jié)果認(rèn)為，因不明原因引發(fā)的腦炎患兒中抗N-甲基-D-天冬氨酸受體（NMDAR）腦炎的比例高達(dá)16.2%［5］。因此，對本院收治的AE患兒的臨床鑒別診斷及治療資料進(jìn)行分析，報道如下。

表1 18例自身免疫性腦炎患兒按不同抗原類型分類的分析結(jié)果

表2 32例邊緣葉腦炎患兒按疾病分類的分析結(jié)果

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院兒科2011年至2016年4月收治的50例AE患兒作為研究對象，采用回顧性分析法對其臨床鑒別診斷及治療進(jìn)行分析。50例患兒中男性36例，女性14例，年齡5 d～7歲，平均年齡（1.25±1.25）歲；病程為1～31 d，平均病程為（5.25±1.25）d。

1.2 研究方法 記錄所有入選患兒的臨床診斷、臨床表現(xiàn)、治療資料等，針對不同類型自身免疫性腦炎實施診斷鑒別和治療分析。對所有入選的患兒臨床診斷和治療資料實施統(tǒng)計學(xué)分析處理。

1.2.1 查體 檢查患者的睜眼刺痛、言語交流、瞳孔反射、鼻唇溝對稱情況、四肢肌肉張力、刺痛、肱二頭肌以及肱三頭肌的反射情況。

1.2.2 影像學(xué)檢查 對患者進(jìn)行頭顱核磁共振（MR）檢查以及數(shù)字X線攝影（DR）胸片檢查。

1.2.3 腹部B超 對患者進(jìn)行腹部B超檢測，檢測患者深靜脈。

1.2.4 心臟彩超 對患者進(jìn)行心臟彩超檢測。

1.2.5 實驗室檢查 對患者進(jìn)行乙肝三項、甲狀腺功能等實驗室檢查。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) ① 患者亞急性起病，3個月內(nèi)病情迅速發(fā)展，表現(xiàn)為記憶力障礙以及精神癥狀，檢查提示邊緣系統(tǒng)受累。② 雙側(cè)局限顳葉內(nèi)側(cè)T2加權(quán)，磁共振成像液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列（FLAIR）異常信號。③ 腦脊液細(xì)胞增多或者腦電圖顯示顳葉病理性放電。④ 排除其他病因。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以例（%）表示，組間數(shù)據(jù)比較用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 AE不同抗原類型分析結(jié)果 本研究患者中，10例為抗電壓-門控鉀通道（VGKC）腦炎，8例為抗NMDAR腦炎，對兩種類型結(jié)果進(jìn)行詳細(xì)分析，結(jié)果顯示兩種AE在臨床特征、MR和腦脊液檢查及免疫腫瘤治療效果指標(biāo)檢測等方面均存在差異。詳見表1。

2.2 邊緣葉腦炎疾病分析結(jié)果 本研究中針對邊緣葉腦炎的鑒別診斷進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)不同類型的腦炎患兒在其臨床特征、MR、腦脊液檢測方面均具有一定的差異，這些對判定診斷結(jié)果具有重要的意義。詳見表2。

2.3 治療預(yù)后結(jié)果分析 分析所有入選患兒治療預(yù)后結(jié)果顯示，其中預(yù)后良好13例，復(fù)發(fā)8例，繼發(fā)癲癇16例，有認(rèn)知障礙9例，有精神障礙4例。詳見表3。

表3 50例自身免疫性腦炎患兒治療預(yù)后結(jié)果分析

3 討論

3.1 AE診斷鑒別 AE的疾病類型相對較多，通常情況下，其會以抗體或炎癥的形式存在于機(jī)體當(dāng)中，而當(dāng)急性起病后，則會引發(fā)機(jī)體出現(xiàn)一系列的臨床癥狀［6］。AE是由于自身免疫對神經(jīng)中樞系統(tǒng)抗原產(chǎn)生反應(yīng)而引發(fā)的疾病，其通常表現(xiàn)為急性癲癇或亞急性癲癇、認(rèn)知障礙和精神障礙等［7］。目前AE分為神經(jīng)元內(nèi)抗原抗體、細(xì)胞表面抗原/突觸抗原抗體和其他未知抗體3種類型［8］。其中神經(jīng)元內(nèi)抗原抗體包含Ma2、Ri、Yo、Hu、GAD、CV2幾種類型，其中細(xì)胞表面抗原/突觸抗原抗體包含NMDAR、mGluR5、LGI1、Caspr2、GABA、AMPA1、AMPA2、IgLON5幾種類型。因此，對AE的鑒別診斷至關(guān)重要。邊緣性腦炎是AE中的一種，也是臨床發(fā)病率最高的一種腦炎。邊緣性腦炎具有副腫瘤性自身抗體和AE抗體兩種類型，其中AE一般在臨床上按照特點分為前驅(qū)期、精神病期、無反應(yīng)期、不隨意運(yùn)動期、緩解恢復(fù)期。在兒童主要以癲癇發(fā)作為主要表現(xiàn)異常。因此，對兒童AE診斷過程中，也可以結(jié)合兒童的臨床表征對其進(jìn)行AE類型的區(qū)分，進(jìn)而進(jìn)行針對性的治療。

本組患兒主要為抗VGKC腦炎、抗NMDAR腦炎和邊緣葉腦炎,表明不同類型AE患兒的臨床特征、輔助檢查等方面存在一定的差異性。因此，在對AE患兒進(jìn)行臨床診斷鑒別的過程中可以根據(jù)診斷檢測和輔助檢測結(jié)果進(jìn)行判定，進(jìn)而實現(xiàn)基礎(chǔ)治療。此外，從本研究結(jié)果中可以發(fā)現(xiàn)，目前我國AE發(fā)病中以抗VGKC腦炎、抗NMDAR腦炎和邊緣葉腦炎的發(fā)病臨床最高。其中張淑芹等［9］在其研究中也指出，抗原性腦炎是目前我國國內(nèi)AE發(fā)病率最高的類型。因此，臨床上在對AE患兒進(jìn)行鑒別診斷的過程中也可以首先考慮臨床發(fā)病率最高的抗VGKC腦炎、抗NMDAR腦炎和邊緣葉腦炎；如果是3種中的一種，再進(jìn)一步判定其類型，如果不是則根據(jù)不明原因AE進(jìn)行進(jìn)一步診斷檢測，以提高臨床對AE的診斷鑒別率，為臨床治療提供保障。

3.2 AE治療預(yù)后 近幾年隨著臨床醫(yī)學(xué)對中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病研究重視程度的增加，大家對中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病與自身抗體相關(guān)的研究也明顯增加，為進(jìn)一步早期診斷AE提供了基礎(chǔ)，同時也有利于對疾病的預(yù)后處理［10］。本研究對所有入選的患者進(jìn)行了AE的早期診斷鑒別，進(jìn)而有針對性地進(jìn)行了治療，結(jié)果預(yù)后良好13例，復(fù)發(fā)8例，繼發(fā)癲癇16例，有認(rèn)知障礙9例，有精神障礙4例。其中對9例認(rèn)知障礙患兒預(yù)后采用了康復(fù)治療，4例精神障礙患兒采用了抗精神病類藥物，8例復(fù)發(fā)患兒繼續(xù)治療自身免疫性腦炎。

對自身免疫性腦炎的治療可以采用個體化治療，因此，需根據(jù)不同類型的AE實施針對性治療。其中對于病毒感染性邊緣性腦炎的治療方案一般是抗病毒處理和免疫處理，抗病毒處理目前臨床上一般采用阿昔洛韋治療，＞12歲的兒童10 mg/kg，每8 h注射1次，＜12歲的兒童500 mg/m2，每8 h注射1次，其中免疫處理采用類固醇類藥物治療或靜脈注射免疫球蛋白（IVIG）進(jìn)行治療。對于自身抗體介導(dǎo)邊緣性腦炎患兒采用免疫治療的方法，分為免疫一線治療和免疫二線治療，以逐層級治療的方式對患兒實施治療。其中本研究中免疫一線治療采用的是IVIG、甲潑尼龍，如果治療無效則采用血漿置換治療；免疫二線治療采用利妥昔單抗、環(huán)磷酰胺、嗎替麥考酚酯、硫唑嘌呤，進(jìn)而完成深層次的AE治療。在免疫二線治療的過程中需要注意以下3點：第一，靜滴甲潑尼龍和免疫球蛋白5 d后無效，啟用環(huán)磷酰胺和利妥昔單抗聯(lián)合治療有效；第二，抗NMDAR腦炎一線治療失敗后，單用利妥昔單抗375 mg/m2治療有效；第三，利妥昔單抗375 mg/m2聯(lián)合每月1次環(huán)磷酰胺750 mg/m2和免疫球蛋白治療有效。

綜上所述，AE的分類較廣，其發(fā)病原因較廣，需要輔助臨床特征、MR檢查、腦脊液檢測、免疫腫瘤治療效果指標(biāo)檢測等方法對其進(jìn)行臨床鑒別診斷，進(jìn)而實施針對性的治療，以提高AE的治療效果。

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Clinical differential diagnosis and treatment analysis of children with autoimmune encephalitis

Fang Hongjun, Hu Wenjing, Feng Mei, Wang Ping, Liao Hongmei.
Department of Neurology, Hunan Children's Hospital, Changsha 410007, Hunan, China

ObjectiveTo investigate the clinical differential diagnosis and treatment of autoimmune encephalitis (AE).MethodsFifty patients with AE were enrolled in the pediatric department of Hunan Children's Hospital from April 2011 to April 2016. The clinical diagnosis and treatment were analyzed retrospectively.ResultsThere were 10 cases of anti-voltage-gated potassium channel (VGKC) encephalitis in 50 patients, 8 cases of N-methyl-D-aspartate receptor (NMDAR) encephalitis and 32 cases of marginal encephalitis. There were differences in clinical features, nuclear magnetic resonance (MR), cerebrospinal fluid test, and immunosuppressive therapy, which can be used to diagnose AE. Analysis of treatment and prognosis of selected children showed a good prognosis in 13 cases, 8 cases of recurrence, secondary epilepsy in 16 cases,9 cases of cognitive impairment, mental disorders in 4 cases.ConclusionsThe classification of AE is wide and its pathogenesis is more extensive. It needs to be diagnosed by clinical features such as clinical features, MR examination, cerebrospinal fluid test and immunosuppressive therapy, and then to carry out targeted treatment to improve AE treatment effect.

Autoimmune encephalitis; Differential diagnosis; Targeted therapy

2017-06-26）

（本文編輯：楊程伍 李銀平）

410007 湖南長沙，湖南省兒童醫(yī)院神經(jīng)二科

方紅軍，Email：hyanyan82@163.com

10.3969/j.issn.1674-7151.2017.03.016

Corresponding author: Fang Hongjun, Email: hyanyan82@163.com