侯桂英 賈運(yùn)喬 劉珊 齊煥 楊會茹

·護(hù)理研究·

護(hù)理干預(yù)對TIPS術(shù)后并發(fā)肝性腦病的措施和觀察

侯桂英 賈運(yùn)喬 劉珊 齊煥 楊會茹

目的觀察采用護(hù)理干預(yù)對TIPS術(shù)后并發(fā)肝性腦病發(fā)生率的影響。方法將70例進(jìn)行TIPS手術(shù)患者，隨機(jī)分為對照組(n=35)和試驗(yàn)組(n=35)。對照組采用常規(guī)護(hù)理方法：給予心理護(hù)理，健康教育等綜合護(hù)理措施，試驗(yàn)組在對照組方法的基礎(chǔ)上，采取飲食、行為、心理及對家庭干預(yù)等措施。采取不同護(hù)理干預(yù)措施后，觀察和比較2組患者TIPS術(shù)后并發(fā)肝性腦病的情況。結(jié)果與對照組比較，試驗(yàn)組患者遵醫(yī)依從性得到了很大提高。同時(shí)，試驗(yàn)組肝性腦病發(fā)生率17.14%，明顯低于對照組42.85%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論有效的護(hù)理干預(yù)措施，即可以改善患者遵醫(yī)依從性，又降低了TIPS術(shù)后肝性腦病的發(fā)生率。

TIPS手術(shù)；肝性腦?。蛔o(hù)理干預(yù)

TIPS手術(shù)是治療肝硬化門靜脈高壓比較先進(jìn)有效的治療方法，尤其是對食管、胃底靜脈曲張破裂而引起的上消化道出血和頑固性腹水；此手術(shù)是經(jīng)頸靜脈途徑，將人工分流通道建立在肝臟實(shí)質(zhì)內(nèi)，即肝靜脈與門靜脈之間，門靜脈血液通過TIPS手術(shù)建立的人工分流道分流到肝靜脈內(nèi)，從而使患者門靜脈壓力降低，達(dá)到控制由于門靜脈高壓而引起的食道、胃底靜脈曲張破裂出血的一種治療方法。TIPS術(shù)后常見并發(fā)癥之一是肝性腦病，有文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率約16%～55%[1]。TIPS術(shù)后發(fā)生肝性腦病的原因，與TIPS手術(shù)后人工形成的門體分流關(guān)系密切，它主要是術(shù)后肝組織血液流經(jīng)灌注，減少經(jīng)腸道吸收的有害物質(zhì)沒有經(jīng)過肝臟的解毒，直接進(jìn)入了體液循環(huán)；再加上肝臟疾病肝臟本身解毒功能較差所致。為降低TIPS術(shù)后患者肝性腦病的發(fā)生，臨床醫(yī)護(hù)人員積極采取了一系列護(hù)理干預(yù)措施，來達(dá)到減少肝性腦病發(fā)生的目的。對我院于2014年4月至2015年1月，進(jìn)行的70例TIPS手術(shù)患者，采取護(hù)理干預(yù)措施，取得相對比較滿意的效果，同時(shí)，提高了患者和家屬對此手術(shù)的滿意程度，提高了TIPS手術(shù)的成功率。

1 資料與方法

1．1 一般資料 2014年4月至2015年1月我院收治并進(jìn)行TIPS手術(shù)治療患者70例，其中男49例，女21例；年齡35～60歲，平均年齡(53±2.8)歲。2組患者在住院前后都曾經(jīng)有過食管、胃底靜脈曲張破例引起消化道大出血病史，在患者和家屬知情同意情況下，簽訂了TIPS手術(shù)《知情同意書》，在我院介入手術(shù)室進(jìn)行TIPS手術(shù)治療。

1．2 方法 將70例行TIPS的手術(shù)后患者，隨機(jī)分為對照組和試驗(yàn)組，每組35例。對照組：采用常規(guī)護(hù)理方法，如給予心理護(hù)理、健康教育等綜合護(hù)理措施；試驗(yàn)組：采用在對照組的基礎(chǔ)上，又增加了相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)措施：心理、飲食、行為、家庭等四種干預(yù)措施。

1.3 護(hù)理干預(yù)措施 成立醫(yī)護(hù)合作小組：由主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、臨床營養(yǎng)師、護(hù)士長、主管護(hù)師、護(hù)師各1名組成。小組成員需經(jīng)過隨訪前的專項(xiàng)培訓(xùn)。其中主任醫(yī)師、主治醫(yī)師提供病情和用藥咨詢，臨床營養(yǎng)師負(fù)責(zé)飲食指導(dǎo)，護(hù)士長負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)，主管護(hù)師和護(hù)師實(shí)施術(shù)后的護(hù)理隨訪。

1.3.1 心理干預(yù):我院肝臟疾病患者及家屬多數(shù)是來自于農(nóng)村，文化水平程度較低，對肝臟疾病和TIPS手術(shù)相關(guān)知識缺乏和不理解，我院護(hù)士針對這一問題，經(jīng)常與患者和家屬進(jìn)行有效溝通，向患者和家屬講解肝臟疾病相關(guān)知識，以及TIPS手術(shù)的必要性、目的、先進(jìn)性、安全性、術(shù)后注意事項(xiàng)、術(shù)后一些反應(yīng)等等，幫助患者穩(wěn)定情緒，增強(qiáng)信心，讓患者科學(xué)合理，積極正確的看待疾病和配合TIPS手術(shù)，減輕患者因手術(shù)而產(chǎn)生的緊張、恐懼、焦慮等不良心理情緒，使患者很好的配合手術(shù)治療，保持良好的心理狀態(tài)，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心，降低和減少TIPS手術(shù)后肝性腦病的發(fā)生，提高患者和家屬對醫(yī)護(hù)人員和TIPS手術(shù)的滿意度。

1.3.2 飲食干預(yù):合理飲食：加強(qiáng)飲食護(hù)理對預(yù)防肝性腦病尤其重要。我院對于這樣的患者，要與營養(yǎng)科臨床營養(yǎng)師會診，并制定出科學(xué)合理的營養(yǎng)處方，以便患者及家屬很好的配合，如手術(shù)后1～2周內(nèi)，告知患者及家屬以碳水化合物為主，即以高糖、高維生素、低脂肪、低蛋白、清淡、易消化流食或半流食為宜，不宜食豆類、肉類、蛋類、奶類等富含蛋白質(zhì)高的食物。要嚴(yán)格限制口服蛋白質(zhì)的攝入量，蛋白質(zhì)的攝入量在術(shù)后2天限制在每天20 g以內(nèi)，根據(jù)病情每3～5天增加10 g 蛋白質(zhì)，循序漸進(jìn)，逐步提高患者對蛋白質(zhì)的耐受性，最后，蛋白質(zhì)攝入增加到0.8～1.0 g·kg·-1·d-1，來維持人體最基本的氮平衡；供給蛋白質(zhì)首選口服支鏈氨基酸營養(yǎng)素，因?yàn)樗梢蕴岣吒渭?xì)胞蛋白質(zhì)合成功能，提高血漿白蛋白水平，有利于預(yù)防肝性腦病的發(fā)生，改善疲勞、乏力等周身癥狀。還可以選用適量豆制品、奶類等食物來供給蛋白質(zhì)。TIPS手術(shù)后患者1～2周內(nèi)，每天限制動物蛋白質(zhì)(如：各種肉類)攝入，是因?yàn)閯游锏鞍踪|(zhì)在腸道中可產(chǎn)生氨和其他有害物質(zhì)，然而，此類患者肝臟解毒功能較差，可以使患者血氨增加，從而誘發(fā)肝性腦病[2]。

1.3．3 行為干預(yù)

1.3.3.1 TIPS手術(shù)后患者要每日保持大便通暢：便秘是發(fā)生肝性腦病常見誘發(fā)因素之一，故此，讓患者保持大便通暢，對預(yù)防和治療肝性腦病的發(fā)生和恢復(fù)，有著不可缺少的作用。指導(dǎo)患者養(yǎng)成有規(guī)律性的生活習(xí)慣，如告知患者養(yǎng)成每天排便的生活習(xí)慣，特別是建議患者，在早飯前后排便最為適合，醫(yī)護(hù)人員要和患者共同制定一個(gè)定時(shí)排便時(shí)間表，讓患者每天排便后就做一記號，如果出現(xiàn)大便困難時(shí)或者排便結(jié)束后觀察大便的顏色和量有異常時(shí)，患者一定要及時(shí)通知值班醫(yī)生，給予相應(yīng)的治療處理措施，防止病情加重及延誤。每天保持大便通暢的方法有很多，如多食蔬菜和水果、多食粗雜糧、多食薯類、多喝水、應(yīng)用各種通便藥物等等。但是，對于肝病患者來說，通便最好的治療方法就是每天讓患者遵醫(yī)囑口服乳果糖液(口服10～15 ml/次，每天3次)，醫(yī)生根據(jù)患者大便情況隨時(shí)調(diào)整用量。因?yàn)槿楣强杀唤Y(jié)腸細(xì)菌分解成乳酸和醋酸，可以讓腸道pH值降至6.0以下，使腸道保持酸性環(huán)境，從而阻斷氨的產(chǎn)生、吸收，減少內(nèi)毒素的蓄積和吸收，降低血氨的生成，從而達(dá)到預(yù)防肝性腦病的目的；如患者口服乳果糖后效果不佳仍有便秘，護(hù)士可遵醫(yī)囑給予患者(溫)0.9%氯化鈉溶液100～200 ml加食醋20～30 ml，每天保留灌腸1～2次，來清除患者腸道內(nèi)積存的氨，減少腸道對氨的產(chǎn)生和吸收。切忌用肥皂水給患者灌腸，因?yàn)?，這樣會增加腸道對氨的產(chǎn)生和吸收，而導(dǎo)致肝性腦病的發(fā)生和加重。另外，給患者應(yīng)用抗菌藥物時(shí)，應(yīng)選用抗菌效果好，而且是腸道不易吸收或極少吸收的抗菌藥物，這樣，來減少產(chǎn)生毒性物質(zhì)的細(xì)菌，對于預(yù)防和治療患者肝性腦病也是一項(xiàng)比較切實(shí)、有效、可行預(yù)防措施。

1.3.3.2 指導(dǎo)患者合理運(yùn)動：護(hù)士要告知并指導(dǎo)患者，根據(jù)病情進(jìn)行適量、合理活動。尤其，對于臥床患者，護(hù)士要耐心指導(dǎo)患者和家屬在床上進(jìn)行輕柔按摩腹部，具體方法：讓患者排空膀胱，采取仰臥位，以腹部為中心，用自己或家屬的手掌，按摩以順時(shí)針方向緩慢進(jìn)行，每天2次(早晚各1次)，每次10～20 min。刺激腸蠕動，增加腸道節(jié)律收縮，促進(jìn)大便排出，減少腸道對有毒物質(zhì)(如氨等)的重吸收。

1.3.3.3 指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑合理、規(guī)范用藥：患者因腹脹、睡眠差等原因，不按醫(yī)囑私自服用過量利尿藥、安眠藥、鎮(zhèn)靜藥等，而誘發(fā)肝性腦病的發(fā)生。

1.3.4 家庭(成員)干預(yù):社會支持是患者對疾病和治療過程中最有潛力的資源之一[3]。家庭里每位人員都不要對患者冷淡、訓(xùn)斥、嫌棄等，要對患者多關(guān)心、支持、幫助和照顧，比如：家庭每位人員每天都要認(rèn)真、細(xì)心做好患者飲食照顧、基礎(chǔ)護(hù)理、心理護(hù)理等。這些護(hù)理，對于患者來說是非常必要和有益的，既可以幫助患者消除恐懼、焦慮、緊張等不良心理狀態(tài)，又可以減少或減輕并發(fā)癥的發(fā)生。另外，醫(yī)生、護(hù)士也要經(jīng)常向患者和家屬講解肝性腦病病因、誘發(fā)因素、肝性腦病早期癥狀等，從而減少肝性腦病的發(fā)生，同時(shí)，也可以做到早發(fā)現(xiàn)、早治療，防止延誤和加重病情[4]。

1.3.5 出院后護(hù)理干預(yù):在住院期，留下這些患者的電話，或者與患者建立一個(gè)微信平臺，患者出院后，醫(yī)護(hù)人員每半個(gè)月或1個(gè)月電話或微信隨訪至少1次，回訪內(nèi)容基本和住院期間一致，讓患者在家也能很好的落實(shí)護(hù)理干預(yù)措施，從而達(dá)到更好的預(yù)防肝性腦病，提高患者的生活質(zhì)量[5]。

2 結(jié)果

2.1 護(hù)理干預(yù)對患者遵醫(yī)行為的影響 試驗(yàn)組患者在按時(shí)用藥、飲食控制、大便通暢、定期復(fù)診等方面依從性都高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者遵醫(yī)行為基本情況 n=35，例

2.2 2組患者出院后1個(gè)月、3個(gè)月的依從性總分比較 試驗(yàn)組患者術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月依從性總分均高于對照組，2組間1個(gè)月、3個(gè)月依從性得分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.3 術(shù)后3個(gè)月2組患者肝性腦病發(fā)生率比較 TIPS術(shù)后3個(gè)月，試驗(yàn)組肝性腦病發(fā)生率(17.14%,6/35)明顯下降，顯著低于對照組(42.85%,15/35)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表2 2組患者遵醫(yī)行為總分比較 n=35,分

表3 術(shù)后3個(gè)月2組患者肝性腦病發(fā)生率比較 n=35,例

3 討論

3．1 TIPS術(shù)后發(fā)生肝性腦病的相關(guān)因素[6-8]：(1)心理方面：由于患者時(shí)常出現(xiàn)恐懼、焦慮、緊張等不良情緒，而影響患者睡眠和休息，這樣非常不利于疾病恢復(fù)。(2)飲食方面：由于患者1次攝入了過量的含氮食物(高蛋白食物)，而引起腸道氨增加，血氨增加而誘發(fā)肝性腦病。(3)便秘：便秘可使腸道氨增多，從而使血氨增高，而誘發(fā)肝性腦病。(4)疾病知識方面：患者缺乏肝臟疾病、TIPS術(shù)后引起和誘發(fā)肝性腦病的相關(guān)知識。

3．2 護(hù)理干預(yù)效果：(1)由于患者長時(shí)間承受疾病的折磨，心理狀態(tài)處于較差的情況，針對患者這種情況，護(hù)士要積極給予患者心理干預(yù)，使其能夠正確看待疾病，面對疾病帶來的痛苦堅(jiān)強(qiáng)起來，保持樂觀心態(tài)。使患者和家屬明白進(jìn)行TIPS手術(shù)的過程、目的，消除恐懼、緊張情緒，很好的配合手術(shù)治療。(2)大多數(shù)患者缺乏肝病、TIPS手術(shù)相關(guān)飲食營養(yǎng)知識、注意事項(xiàng)，針對這些問題，護(hù)士要對患者進(jìn)行合理的飲食干預(yù)，如限制動物蛋白質(zhì)的攝入量，減少氨的產(chǎn)生[9]；攝入新鮮豐盛的蔬菜和水果以及多種多樣的谷類食物和粗雜糧等，為患者提供足夠的維生素、食物纖維和足夠的熱量，食物纖維能夠刺激腸道粘膜壁，加快腸道的蠕動，促進(jìn)糞便很順暢地排出體外，減少有毒物質(zhì)和氨的重吸收。(3)肝病TIPS手術(shù)后患者不知道如何活動，護(hù)士要通過對患者行為干預(yù)，訓(xùn)練患者做適當(dāng)?shù)拇采虾痛蚕禄顒?，這樣既能夠增強(qiáng)體質(zhì)，又可以促進(jìn)腸道的蠕動，使大便易于排除體外。(4)對患者家庭干預(yù)是非常有益和必要的，目的使患者和家屬清楚肝性腦病是TIPS手術(shù)后的一個(gè)并發(fā)癥，還有就是讓患者和家屬了解和會觀察肝性腦病發(fā)作前的早期征狀，及早的匯報(bào)異常病情，便于醫(yī)護(hù)人員給患者做好提前預(yù)防，并且能夠得到醫(yī)護(hù)人員的及時(shí)救治[10,11]。家屬要通過給予患者精神和生活上的支持和照顧，來幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病、恢復(fù)疾病的決心和信心，以樂觀的心態(tài)面對疾病。

總之，TIPS術(shù)后有許多因素能誘發(fā)肝性腦病的發(fā)生，如患者高蛋白飲食、便秘、腹瀉、電解質(zhì)紊亂、感染、1次性放腹水過多、過量食用利尿藥、安眠藥、鎮(zhèn)靜藥等，均是肝性腦病誘發(fā)因素[12,13]。所以，對患者的護(hù)理干預(yù)應(yīng)該重視和加強(qiáng)，護(hù)士要經(jīng)常不斷地向患者和家屬講解TIPS術(shù)后容易發(fā)生肝性腦病等并發(fā)癥，叮囑患者要2～4周來醫(yī)院復(fù)查1次，并根據(jù)患者病情狀態(tài)決定每日蛋白質(zhì)攝入量，每天攝入適量豆制品(如豆?jié){、豆腐、豆腐腦等)、乳類(如牛奶、奶酪、酸奶等)食物，來補(bǔ)充機(jī)體需要的蛋白質(zhì)，切勿暴飲暴食或攝入蛋白類食物過量，以清淡流食、半流食、軟食為宜，以碳水化合物為主，加上支鏈氨基酸營養(yǎng)素作為部分代餐，來彌補(bǔ)因食欲差而導(dǎo)致的營養(yǎng)不足，同時(shí)，可以防止肝性腦病的發(fā)生，還可以提高機(jī)體的蛋白質(zhì)水平，有利于患者體力、精神、病情的好轉(zhuǎn)[14]。另外，患者要有良好的心態(tài)，每天心情舒暢，只有這樣，才能減少或降低肝性腦病和消化道出血的發(fā)生，使患者的壽命和生活質(zhì)量得到提高。

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050021 河北省石家莊市第五醫(yī)院