封麗琴 侯桂英 董建霞 趙潔 蔡莉芬

·論著·

硫酸鎂治療重癥破傷風(fēng)機(jī)械通氣患者的療效觀察

封麗琴 侯桂英 董建霞 趙潔 蔡莉芬

目的研究硫酸鎂治療重癥破傷風(fēng)機(jī)械通氣患者的臨床療效及原理。方法對2011年6月至2016年10月收治的180例重癥破傷風(fēng)住院患者隨機(jī)分成硫酸鎂治療組和安慰劑組進(jìn)行分析，觀察2組患者的治療效果及尿中兒茶酚胺的濃度。結(jié)果硫酸鎂治療組患者所用鎮(zhèn)靜劑和肌松劑的用量均較安慰劑組少，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。但2組患者應(yīng)用機(jī)械通氣的療程及時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。比較2組患者尿中腎上腺素和去甲腎上腺素的濃度，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論重癥破傷風(fēng)機(jī)械通氣患者在一般治療基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用硫酸鎂治療通過抑制兒茶酚胺的釋放進(jìn)而能較好的控制肌肉痙攣和心血管的不穩(wěn)定性，并且能減少鎮(zhèn)靜劑和肌松劑的用量，減少并發(fā)癥發(fā)生的機(jī)率，而且安全方便，經(jīng)濟(jì)有效，值得推廣。

硫酸鎂；兒茶酚胺；重癥破傷風(fēng)

重癥破傷風(fēng)是一組以肌肉痙攣和自主神經(jīng)功能障礙為主要表現(xiàn)的疾病。表現(xiàn)為：肌肉強(qiáng)直、喉痙攣、呼吸困難以及心血管系統(tǒng)的不穩(wěn)定性。雖然人們在受傷后及時注射破傷風(fēng)抗毒素，能有效地預(yù)防破傷風(fēng)的發(fā)生，但在我國以農(nóng)業(yè)為主的地區(qū)，破傷風(fēng)仍很常見，并且死亡率高達(dá)20%。其預(yù)后受多種因素影響，最近一項來自25個醫(yī)療中心的研究結(jié)果顯示：發(fā)病時的年齡>60歲，較深的傷口以及發(fā)病后持續(xù)的肌痙攣，白細(xì)胞增高，高丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶和升高的超敏C-反應(yīng)蛋白值均與高死亡率有關(guān)系[1]。但較常見的死亡原因是喉痙攣，吸入性肺炎和呼吸衰竭[2]。不過近年來越來越多的研究顯示:早期氣管切開和及時的機(jī)械通氣不僅便于清除呼吸道分泌物，防止喉痙攣引起的窒息，還能減少因呼吸衰竭導(dǎo)致的死亡，降低死亡率[3,4]。越來越多的人觀察到重癥破傷風(fēng)所導(dǎo)致的心血管系統(tǒng)的并發(fā)癥即：心血管系統(tǒng)的自律性不穩(wěn)定性成為重癥破傷風(fēng)患者首要的致死原因。這一發(fā)現(xiàn)首先在1968年由Kerr等[5]報道，主要表現(xiàn)為快速和不穩(wěn)定的心律失常，高血壓等自主功能障礙的表現(xiàn)，且多見于重癥破傷風(fēng)患者。應(yīng)用以往的鎮(zhèn)靜劑和肌松劑治療并不能獲得很好的預(yù)后，因此導(dǎo)致臨床治療相當(dāng)困難。我們通過觀察在重癥破傷風(fēng)患者治療中聯(lián)合應(yīng)用硫酸鎂治療的臨床療效并對該類患者尿中兒茶酚胺濃度的檢測，進(jìn)而尋找硫酸鎂治療重癥破傷風(fēng)患者心血管不穩(wěn)定的療效及原理。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年6月至2016年10月在石家莊市第五醫(yī)院住院的重癥破傷風(fēng)患者180例(均為Ablett Ⅲ/Ⅳ級)，年齡>15歲。所有患者需要機(jī)械輔助通氣來改善通氣狀態(tài)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)血清肌酐>177 μmol/L；(2)尿量<1.0 ml·kg-1·h-1；(3)心電圖顯示各種心律失常；(4)收縮壓<80 mm Hg，且對擴(kuò)容無效，需要血管活性藥物支持。所有患者在住院期間或入院前未應(yīng)用腎上腺素等藥物。

1.2 治療方法 所有患者接受標(biāo)準(zhǔn)的抗破傷風(fēng)治療：傷口清洗和徹底清創(chuàng)，靜脈應(yīng)用甲硝唑，注射人破傷風(fēng)免疫球蛋白和破傷風(fēng)抗毒素，靜脈泵點咪達(dá)唑侖和阿曲庫銨控制肌肉痙攣，應(yīng)用維拉帕米，或聯(lián)合地高辛治療自主功能不穩(wěn)定性 (例如：大量出汗和不穩(wěn)定的血壓，過快的心律失常等)。其中安慰劑組加用0.9%氯化鈉持續(xù)泵點，治療組加用硫酸鎂(杭州民生藥業(yè)有限公司)2 g/h微量泵持續(xù)輸注，每天監(jiān)測血鎂濃度(保持血鎂<4 mmol/L)，并保證足夠尿量促進(jìn)鎂的排泄。

1.3 破傷風(fēng)所致的典型的自主功能障礙的綜合征表現(xiàn) 心率> 130次/min，收縮壓>160 mm Hg或<80 mm Hg汞柱且對容量治療無反應(yīng)，直腸溫度>39.5℃或大量出汗。

1.4 兒茶酚胺濃度測量 應(yīng)用硫酸鎂治療的第一個24 h測量尿兒茶酚胺濃度。收集24 h尿液，利用高效液相色譜電化學(xué)檢測尿中腎上腺素和去甲腎上腺素的濃度[6]。

2 結(jié)果

2.1 人口學(xué)特征 選取重癥破傷風(fēng)患者180例，隨機(jī)分成安慰劑組和治療組，其中安慰劑組88例，男62例，女26例；平均(57.8±10.2)歲。治療組92例，其中男69例，女23例；平均(56.2±12.6)歲。2組患者疾病的潛伏期及發(fā)作期比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。破傷風(fēng)重癥評分取標(biāo)準(zhǔn)差均為3。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

2.2 對治療的影響 2組患者均采用了機(jī)械通氣，2組患者應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑和肌松劑比例差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。2組對于在疾病過程中發(fā)作的心血管不穩(wěn)定性及需要心血管藥物的情況比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 對重癥破傷風(fēng)患者常規(guī)治療的影響 例(%)

2.3 對兒茶酚胺代謝的影響 硫酸鎂治療組患者尿中腎上腺素濃度較低，而去腎上腺素濃度稍偏高，2組比較有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.028，P=0.015)。見表3。

表3 尿兒茶酚胺濃度比較

2.4 并發(fā)癥 安慰劑組和治療組均有不同程度的并發(fā)癥發(fā)生，最常見的為肺部感染，其中安慰劑組所有患者均出現(xiàn)了肺部感染，而治療組有54例發(fā)生了肺部感染，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。對于肺不張的發(fā)生率，2組患者比較差異亦有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。但是2組患者中誤吸、肺梗塞及褥瘡的發(fā)生率均不高，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組患者并發(fā)癥發(fā)生率的比較 例(%)

3 討論

破傷風(fēng)是一種全球性的嚴(yán)重威脅人類生命的傳染性疾病，是由破傷風(fēng)桿菌侵入人體傷口所致的一種急性特異性感染，常引起一系列臨床表現(xiàn)，主要表現(xiàn)為骨骼肌的強(qiáng)直性收縮和陣發(fā)性痙攣，其來勢兇險，處理困難，病死率極高，尤其是重癥破傷風(fēng)死亡率可達(dá)15%～30%，全球每年將近有100萬患者死于破傷風(fēng)[7]。硫酸鎂應(yīng)用于破傷風(fēng)治療大概在100年前[8]。以往就有關(guān)于硫酸鎂可有效控制重癥破傷風(fēng)患者的痙攣性抽搐，并且對重癥破傷風(fēng)患者的心血管系統(tǒng)并發(fā)癥有一定的治療作用的研究[9，10]。本文通過研究證實了硫酸鎂可以緩解重癥破傷風(fēng)患者的強(qiáng)制性痙攣及心血管系統(tǒng)的不穩(wěn)定，同時還顯示硫酸鎂治療能減少肌松劑和鎮(zhèn)靜劑的用量及療程，減少心血管不穩(wěn)定性的發(fā)生，但不能改善應(yīng)用機(jī)械通氣的結(jié)局。最初研究認(rèn)為硫酸鎂治療破傷風(fēng)的機(jī)制是通過抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性，阻斷神經(jīng)肌肉接頭終板乙酰膽堿去極化作用，使運動神經(jīng)元末梢乙酰膽堿釋放量減少，和直接擴(kuò)張血管平滑肌等作用發(fā)揮抗驚厥，鎮(zhèn)靜和降低骨骼肌張力的療效，導(dǎo)致血壓下降，心率減慢，從而治療破傷風(fēng)患者的自律性不穩(wěn)定[11-13]。我們觀察到應(yīng)用硫酸鎂治療的患者中發(fā)生心血管不穩(wěn)定性的很少，且該類患者所用的鎮(zhèn)靜劑和肌松劑的劑量也較小，本文的研究結(jié)果和Thwaites等[14]的報道結(jié)論一致。生理學(xué)上，腎上腺素和去甲腎上腺素是一種激素和神經(jīng)傳送體，由腎上腺髓質(zhì)合成和分泌，作用是使心率增快，血壓增高。我們的研究顯示硫酸鎂治療組患者能用相對較小量的鎮(zhèn)靜劑既能很好控制患者的抽搐和快速的心律不穩(wěn)定性，由此可知，硫酸鎂或許通過影響腎上腺素的釋放，進(jìn)而導(dǎo)致腎上腺素排泄減少，起到控制血壓和心率的作用。由此推斷硫酸鎂治療破傷風(fēng)的作用原理為影響腎上腺素的分泌進(jìn)而有益于心血管系統(tǒng)的穩(wěn)定。

重癥破傷風(fēng)患者痰量較多且粘稠，由于喉肌痙攣或是人工氣道的建立影響了痰液的正常排出，導(dǎo)致肺部感染和肺不張的發(fā)生率增高，而硫酸鎂的另一作用為通過松弛支氣管平滑肌，改善肺的通氣/血流比例失調(diào)，進(jìn)而緩解呼吸困難癥狀，降低組織器官的耗氧量，改善了患者通氣情況。本文研究證實，應(yīng)用硫酸鎂治療的患者肺部感染和肺不張的發(fā)生率均較對照組有明顯的統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。另外在減少并發(fā)癥，比如誤吸、褥瘡、靜脈血栓等方面，醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量亦發(fā)揮很大作用，即充分吸痰，必要時行纖維支氣管鏡深部吸痰，并加強(qiáng)翻身叩背，鼓勵患者自主咳痰。

總之，由于破傷風(fēng)病程長，抽搐頻繁需要長時間應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑和肌松劑，導(dǎo)致墜積性肺炎及其他心血管并發(fā)癥的發(fā)生率明顯升高，引起病程長，經(jīng)濟(jì)費用增加。且停用鎮(zhèn)靜劑后，多數(shù)患者有停藥依賴。越來越多的研究證實對于重癥破傷風(fēng)的治療在于及早的給予重癥監(jiān)測及綜合治療，能明顯減低病死率和縮短病程[15]。相同我們的研究未見明顯的心血管不良事件發(fā)生，并且由于應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑的時間短和劑量小，未有停藥依賴的病例，由此證明重癥破傷風(fēng)患者基礎(chǔ)治療聯(lián)合硫酸鎂治療是安全的，不但可有效控制重癥破傷風(fēng)的自律性不穩(wěn)定性，且能縮短患者應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑和肌松劑的療程，縮短住院時間，提高生存率，減少并發(fā)癥，降低經(jīng)濟(jì)消耗，值得推廣應(yīng)用。

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1002-7386(2017)20-3142-03

2017-05-15)

050021 河北省石家莊市第五醫(yī)院ICU(封麗琴、董建霞、蔡莉芬)，營養(yǎng)科(侯桂英)；河北省趙縣中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院內(nèi)科(趙潔)