許 榮，游 濤，郭鵲暉，林 晴，林秀清，劉磊磊

（福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院超聲科，福建 福州 350003）

經(jīng)陰道三維子宮輸卵管超聲造影術(shù)對(duì)不孕癥的治療作用

許 榮，游 濤，郭鵲暉，林 晴，林秀清，劉磊磊

（福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院超聲科，福建 福州 350003）

目的：探討經(jīng)陰道三維子宮輸卵管超聲造影對(duì)不孕癥的治療作用。方法：對(duì)168例不孕不育癥患者共319條輸卵管行子宮輸卵管超聲造影，觀察輸卵管通暢度及宮腔病變，排除在造影術(shù)后行宮腔鏡和（或）腹腔鏡手術(shù)者62例，對(duì)余106例造影術(shù)后未行藥物及手術(shù)治療者隨訪觀察1年，統(tǒng)計(jì)其自然妊娠率；并根據(jù)造影過程中靜脈逆流程度將患者分為逆流組與無逆流組，比較2組的自然妊娠率。結(jié)果：106例1年內(nèi)自然妊娠率為23.6%（25/106），造影檢查后0～6個(gè)月的自然妊娠率（17.0%,18/106）與7～12個(gè)月的自然妊娠率（6.6%，7/106）比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.49，P＜0.05）。無逆流組自然妊娠率（30.8%）較逆流組（12.2%）高（χ2=4.81，P＜0.05）。結(jié)論：經(jīng)陰道三維子宮輸卵管超聲造影可提高不孕癥患者造影術(shù)后1年內(nèi)的自然妊娠率，具有一定的治療作用。

子宮輸卵管造影術(shù)；超聲檢查；不育，女性；造影劑；妊娠率

輸卵管性不孕在不孕不育癥病因中所占比例最高［1］。傳統(tǒng)的碘油造影及腹腔鏡直視下輸卵管通染液體術(shù)因自身局限性限制了應(yīng)用。近年來，由于新一代對(duì)比劑及超聲造影術(shù)的飛速發(fā)展，子宮輸卵管超聲造影（3D-HyCoSy）得以迅速推廣，其對(duì)輸卵管通暢度的診斷價(jià)值得到了患者和臨床的認(rèn)可，但其治療作用尚不明確。本研究探討經(jīng)陰道3D-HyCoSy對(duì)不孕癥的治療作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年7月至2015年8月于我院行3D-HyCoSy的不孕不育患者168例，年齡20～44歲，平均（30.80±5.03）歲；不孕時(shí)間 1～10年，平均4.5年；其中原發(fā)性不孕67例（39.9%），繼發(fā)性不孕101例（60.1%）。檢查時(shí)間為月經(jīng)干凈后3～7 d，檢查前3 d禁止性生活，并行白帶常規(guī)檢查，結(jié)果為Ⅱ度及以下者方予以檢查。

1.2 儀器與方法

1.2.1 應(yīng)用GE Voluson E9彩色多普勒超聲診斷儀及RIC5-9-D經(jīng)陰道三維探頭，頻率5.0～9.0 MHz。使用意大利Bracco公司生產(chǎn)的第2代氟碳類聲學(xué)對(duì)比劑SonoVue。

1.2.2 造影方法 患者均于檢查前30 min肌內(nèi)注射阿托品0.5 mg，口服溫葡萄糖水200 mL，告知檢查流程及注意事項(xiàng)，并簽署知情同意書?；颊吲拍蚝笮谐Ｒ?guī)二維經(jīng)陰道彩超檢查，了解子宮、雙側(cè)卵巢及盆腔的基本情況，注意子宮形態(tài)、宮腔有無病變及雙側(cè)卵巢的位置等。由助手常規(guī)消毒鋪巾，在宮腔內(nèi)置入雙腔導(dǎo)尿管并固定、下拉至宮頸內(nèi)口；因?qū)m腔粘連或患者自身原因?qū)е轮霉懿豁槙r(shí)，可使用探針及擴(kuò)宮棒擴(kuò)宮處理后再行置管。

在對(duì)比劑中加入生理鹽水配置成5 mL六氟化硫微泡混懸液，抽取17.5 mL生理鹽水和2.5 mL微泡混懸液，混合搖勻、備用。根據(jù)子宮及雙側(cè)卵巢位置情況尋找最佳三維掃描的中心平面，行三維預(yù)掃，盡量包繞宮腔及雙側(cè)卵巢。若在同一容積框內(nèi)無法同時(shí)包含雙側(cè)卵巢，可優(yōu)先選取角度較差一側(cè)行三維掃描。確定中心切面后，在啟動(dòng)3D超聲造影模式的同時(shí)經(jīng)導(dǎo)管推注聲諾維對(duì)比劑5～10 mL，根據(jù)患者耐受情況及對(duì)比劑逆流程度決定推注的流率及劑量。當(dāng)三維掃描不滿意時(shí)行二維補(bǔ)充掃查，酌情予以重復(fù)推注對(duì)比劑1～2次，每次5～10 mL，觀察對(duì)比劑在輸卵管內(nèi)顯影的速度、形態(tài)、內(nèi)徑、卵巢周圍對(duì)比劑包繞情況、盆腔對(duì)比劑彌散程度、盆腔內(nèi)有無對(duì)比劑積聚等。若第1次推注對(duì)比劑阻力大，輸卵管內(nèi)對(duì)比劑顯影不佳，可根據(jù)患者的耐受程度，第2次予適當(dāng)加壓推注，必要時(shí)重復(fù)第3次。將采集的造影資料存儲(chǔ)于儀器內(nèi)置的硬盤內(nèi)。

觀察輸卵管后利用超聲對(duì)比劑和（或）生理鹽水對(duì)宮腔進(jìn)行檢查，注意觀察宮腔形態(tài)有無異常及宮腔內(nèi)有無粘連、息肉等病變。

1.3 造影資料分析及隨訪情況 ①參照參考文獻(xiàn)［2-3］將輸卵管通暢度分為通暢、通而不暢、阻塞。對(duì)于多次推注聲諾維對(duì)比劑且?guī)状瓮谱⒔Y(jié)果不一致者，以最后一次為準(zhǔn)。②分析宮腔內(nèi)有無病變等情況。③觀察并記錄子宮肌層及宮旁靜脈叢是否出現(xiàn)對(duì)比劑逆流，根據(jù)逆流嚴(yán)重程度分為：輕度，逆流僅局限于局部肌層或盆腔靜脈叢，范圍較小，對(duì)圖像干擾不明顯；中重度，肌層及宮旁靜脈叢均出現(xiàn)逆流，逆流范圍較大，對(duì)圖像干擾明顯［4-5］。

對(duì)所有患者隨訪觀察，排除在造影檢查后行腹腔鏡或?qū)m腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)的患者，對(duì)剩余患者進(jìn)行為期1年的隨訪，統(tǒng)計(jì)其自然妊娠率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3D-HyCoSy檢查輸卵管結(jié)果 168例中1例因?qū)m腔粘連置管失敗，無法行輸卵管檢查，15例既往曾因“宮外孕”行一側(cè)輸卵管切除術(shù)。共檢查輸卵管319條，其中造影檢查提示暢通 191條（圖 1），占59.9%；通而不暢 62條（圖 2），占 19.4%；阻塞 66條（圖3），占20.7%。其中62例在3D-HyCoSy檢查后2個(gè)月內(nèi)行腹腔鏡或?qū)m腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)，對(duì)余106例未行手術(shù)及藥物治療者予隨訪觀察1年，統(tǒng)計(jì)其宮內(nèi)妊娠率。

2.2 1年內(nèi)自然妊娠率隨訪 106例中8例既往曾因“宮外孕”行一側(cè)輸卵管切除術(shù)，共檢查輸卵管204條，其中通暢157條，占77.0%；通而不暢27條，占13.2%；阻塞20條，占9.8%。隨訪1年，共25例自然受孕，均為宮內(nèi)妊娠，占23.6%。其中，雙側(cè)通暢55例，15例自然妊娠，自然妊娠率27.3%；一側(cè)通暢、一側(cè)通而不暢，自然妊娠率為26.3%（5/19）；雙側(cè)通而不暢，自然妊娠率為 25.0%（1/4）；一側(cè)通暢、一側(cè)阻塞，自然妊娠率為15.0%（3/20）；一側(cè)通暢、一側(cè)術(shù)后，自然妊娠率為12.5%（1/8）。25例自然妊娠中10例（占40.0%）于造影檢查后3個(gè)月內(nèi)自然妊娠，8例（32.0%）于3～6個(gè)月內(nèi)自然妊娠，7例（28.0%）于6～12個(gè)月內(nèi)自然妊娠；其中1例為雙絨毛膜囊雙羊膜囊雙胎妊娠（造影提示雙側(cè)輸卵管通暢，受孕時(shí)間為檢查后9個(gè)月），1例胚胎停育（造影提示一側(cè)輸卵管通暢，一側(cè)輸卵管通而不暢，受孕時(shí)間為造影檢查后4個(gè)月）予流產(chǎn)手術(shù)，半年后再次懷孕至足月妊娠。造影檢查后0～6個(gè)月的自然妊娠率（17.0%，18/106）與 7～12 個(gè)月的自然妊娠率（6.6%，7/106）比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.49，P＜0.05）。

2.3 受孕組與未受孕組超聲造影逆流征象對(duì)比 106例中發(fā)生逆流 41 例，占 38.7%（41/106）（圖4），其中輕度逆流 29例，占70.7%（29/41），中重度逆流 12例，占 29.3%（12/41）。逆流組自然妊娠率為 12.2%（5/41），無逆流組自然妊娠率為30.8%（20/65），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.81，P＜0.05）。

3 討論

近年來不孕不育癥在育齡夫婦中的發(fā)病率約10%［6］，隨著二胎政策的開放，繼發(fā)性不育癥的檢出率將進(jìn)一步上升。輸卵管因素在不孕癥病因中所占比例最高，尤其在繼發(fā)性不孕癥中［7］。子宮輸卵管超聲造影自2009年應(yīng)用于臨床以來，以其無輻射損傷、創(chuàng)傷小、避孕時(shí)間短、準(zhǔn)確率高等優(yōu)點(diǎn)得到了廣泛應(yīng)用［3］，但其治療作用有待進(jìn)一步探討。

本研究中106例行3D-HyCoSy后1年內(nèi)的自然妊娠率為23.6%，其中40.0%在檢查后3個(gè)月內(nèi)受孕，72.0%在6個(gè)月內(nèi)受孕，造影檢查后0～6個(gè)月的自然妊娠率較7～12個(gè)月高（P＜0.05），提示超聲造影具有一定治療作用，且隨時(shí)間而遞減。分析原因可能為：本組在造影檢查第1次推注對(duì)比劑時(shí)若發(fā)現(xiàn)輸卵管顯影較慢或不顯影，操作者會(huì)適當(dāng)加壓，這樣部分患者在第2、3次推注時(shí)阻力會(huì)有所下降，使第1次推注時(shí)不顯影的輸卵管顯影或顯影速度變快，由此推測(cè)對(duì)比劑對(duì)部分輸卵管阻塞或通而不暢患者有一定的疏通作用。這種治療作用在造影早期較明顯，嘗試受孕后自然妊娠概率較高，而隨時(shí)間推移，輸卵管內(nèi)有可能再度發(fā)生小的黏液栓或輕微粘連。有研究［8-10］發(fā)現(xiàn)輸卵管碘油造影或腹腔鏡直視下輸卵管通染液體術(shù)檢查后短期內(nèi)患者自然妊娠概率有所增加，推測(cè)其原理與超聲造影檢查類似。另外，3D-HyCoSy檢查過程中需對(duì)宮腔置管，部分患者置管時(shí)導(dǎo)管無法順利進(jìn)入宮腔，需給予擴(kuò)宮棒擴(kuò)宮等處理，并充盈球囊擴(kuò)張宮腔。推測(cè)置管這一系列操作對(duì)輕度宮頸內(nèi)口狹窄或?qū)m腔粘連者有一定治療作用，進(jìn)而提高自然妊娠率。

本研究對(duì)比劑逆流的發(fā)生率為38.7%。逆流組自然妊娠率明顯低于無逆流組（P＜ 0.05），與文獻(xiàn)［4-5］報(bào)道相近。逆流的發(fā)生多與子宮內(nèi)膜損傷或輸卵管器質(zhì)性病變等因素導(dǎo)致宮腔壓力過高相關(guān)［4-5］，故發(fā)生對(duì)比劑逆流者多伴宮腔操作史、內(nèi)膜修復(fù)不一致等導(dǎo)致子宮內(nèi)膜容受性不良的因素，或輸卵管通暢度欠佳等均可影響受孕率。

綜上所述，造影對(duì)不孕不育癥具有一定的治療效果。經(jīng)陰道3D-HyCoSy可為宮腔病變及輸卵管通暢度判斷提供較準(zhǔn)確的信息，同時(shí)可對(duì)部分患者輕微的輸卵管粘連、阻塞起疏通作用，3D-HyCoSy可作為女性不孕癥的首選檢查手段，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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Evaluation of transvaginal 3D-HyCoSy for infertility treatment

XU Rong，YOU Tao，GUO Quehui，LIN Qing，LIN Xiuqing，LIU Leilei.Department of Ultrasound，the Second People’s Hospital Affiliated to Fujian University of Traditional Chinese Medicine，F(xiàn)uzhou，350003，China.

Objective：To explore and discuss the curative effect of transvaginal 3D hysterosalpingo-contrast sonography for infertility.Methods：A total of 319 oviducts of 168 cases of infertile patient had been performed with transvaginal 3D HyCoSy in order to observe the tubal patency and uterine cavity lesion，62 cases of patient with intrauterine lesion and bilateral tubal obstruction had been excluded，106 cases of patient who didn’t receive a uterine laparoscopic surgery after the contrast-enhanced ultrasonography had been observed through follow-up visit for one year in order to carry out a statistics of their spontaneous pregnancy rate，they were divided as countercurrent group and non-countercurrent group and the difference between the two groups were compared.Results：The spontaneous pregnancy rate of 106 cases of patient was 23.6%，the difference in spontaneous pregnancy rate between 0～6 months after contrast-enhanced ultrasonography （17.0%） and 7～12 months after contrastenhanced ultrasonography （6.6%） was statistically significant （χ2=5.49，P＜0.05）.The spontaneous pregnancy rate of non-counter current group （30.8%） was higher than that of the countercurrent group （12.2%），the difference between both had a statistical significance （χ2=4.81，P＜0.05）.Conclusion：Transvaginal 3D HyCoSy is able to improve the spontaneous pregnancy rate of infertile patients within one year after the implementation of sonohysterography，having a certain curative effect.

Hysterosalpingography；Ultrasonography；Infertility，female；Contrast media；Pregnancy rate

2016-11-05）

10.3969/j.issn.1672-0512.2017.05.017

福建省教育廳課題（12135）。

游濤，E-mail：ytfz2003@163.com。