田春陽，孫志軍，于彤彤，何東旭，宋佳，孫兆青

(中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院，沈陽110004)

·臨床研究·

血清胱抑素C水平對急性非ST段抬高型心肌梗死PCI患者預(yù)后的影響

田春陽，孫志軍，于彤彤，何東旭，宋佳，孫兆青

(中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院，沈陽110004)

目的探討血清胱抑素C(cysC)水平對急性非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)經(jīng)皮冠狀動脈介入(PCI)患者預(yù)后的影響。方法選取NSTEMI并且行PCI治療患者331例，根據(jù)血清cysC水平將患者分為cysC低水平組(cysC≤1.385 mg/L)243例、cysC高水平組(cysC >1.385 mg/L)88例。PCI治療后隨訪12～68個(gè)月，收集兩組臨床資料，記錄兩組心血管不良事件及預(yù)后情況，通過COX回歸分析研究血清cysC水平對患者預(yù)后的影響。結(jié)果與cysC低水平組比較，cysC高水平組年齡較大、血清肌酐水平較高、高血壓比例較高(P均<0.05)。cysC高水平組較低水平組PCI術(shù)后全因病死和心源性病死發(fā)生率高(P均<0.05)，cysC水平升高是NSTEMI患者PCI術(shù)后發(fā)生全因病死及心源性病死的獨(dú)立預(yù)測因素。結(jié)論cysC水平升高對NSTEMI患者PCI治療患者預(yù)后具有預(yù)測價(jià)值。

心肌梗死；經(jīng)皮冠狀動脈介入；胱抑素C；心臟不良事件

經(jīng)皮冠狀動脈介入(PCI)治療作為急性心肌梗死(AMI)患者的主要治療方法，可以顯著改善AMI患者的預(yù)后，但對于高危患者，PCI術(shù)后不良事件發(fā)生率仍然較高[1，2]。目前，危險(xiǎn)分層評分模型可通過對急性冠脈綜合癥(ACS)患者進(jìn)行早期危險(xiǎn)分層，識別高?；颊?，預(yù)測ACS患者的病死率及主要心臟不良事件的發(fā)生率，其中血清肌酐(Scr)水平作為評價(jià)指標(biāo)被納入全球急性冠狀動脈事件注冊評分[3]。有研究發(fā)現(xiàn)，相比于Scr水平，血清胱抑素C (cysC)可以更好的反映腎小球?yàn)V過率(GFR)并且對非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)患者的預(yù)后有一定的預(yù)測價(jià)值，cysC水平的升高與NSTEMI患者預(yù)后不良相關(guān)[4～6]，但是對于行PCI治療的NSTEMI患者預(yù)后的影響，國內(nèi)外相關(guān)研究較少。本文旨在探索血清cysC水平對行PCI治療NSTEMI患者預(yù)后的判斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2010年1月～2014年10月于本院診斷為NSTEMI并且行PCI治療患者331例，根據(jù)血清cysC水平將患者分為cysC低水平組(cysC≤1.385 mg/L)243例、cysC高水平組(cysC >1.385 mg/L)88例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)2014年《AHA/AHC急性非ST段抬高型急性冠脈綜合征管理指南》[3]診斷為NSTEMI并且行PCI治療的患者；②腎功能正常 [GFR>60 mL/(min·1.73 m2)]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①住院期間發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤，預(yù)期壽命<1年者；②住院期間資料不完整；③嚴(yán)重腎功能不全，需要透析治療的患者。

1.2 方法 收集患者的臨床資料，包括既往疾病史、危險(xiǎn)因素、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、冠脈介入指標(biāo)、出院用藥情況等。其中實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)均為入院次日清晨空腹取外周靜脈血檢測的結(jié)果。于2015年10月對入選患者進(jìn)行電話、門診或住院隨訪，終點(diǎn)事件為全因病死及主要心血管不良事件(心源性病死、非致死性心梗、非計(jì)劃再次血運(yùn)重建)。全因病死：由于致死性心臟事件或者其他原因?qū)е碌牟∷溃恍脑葱圆∷溃喝魏涡脑葱允录?dǎo)致的病死或者猝死；非致死性心肌梗死：胸痛持續(xù)時(shí)間>20 min，血清肌酸激酶MB同工酶和血清肌鈣蛋白I升高超過正常范圍；非計(jì)劃靶血管再次血運(yùn)重建：由于原來的罪犯血管再次發(fā)生狹窄，必須再次進(jìn)行PCI或者冠狀動脈旁路移植術(shù)治療[4,7]。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床資料比較 cysC高水平組年齡(71.07±9.68)歲，高血壓構(gòu)成比為77.27%，吸煙構(gòu)成比為37.50%；cysC低水平組年齡(61.51±11.85)歲； 高血壓構(gòu)成比為60.49%，吸煙構(gòu)成比為53.91%。兩組年齡以及高血壓、吸煙構(gòu)成情況比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均<0.05)。cysC高水平組Scr水平高于cysC低水平組(P<0.05)，兩組LDL-C、 HDL-C、TG、冠脈 Gensini評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見表1。兩組男性構(gòu)成、糖尿病患病情況及阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛、ACEI、β受體阻滯劑、他汀類藥物應(yīng)用情況比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均>0.05)。

表1 兩組Scr、血脂及冠脈Gensini評分比較[M(P25～P75)]

注：與cysC低水平組比較，*P<0.05。

2.2 兩組術(shù)后隨訪預(yù)后情況 cysC高水平組全因病死率和心源性病死率高于cysC低水平組(P均<0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)后隨訪預(yù)后情況比較[例(%)]

注：與cysC低水平組比較，*P<0.05。

2.3 血清cysC水平對行PCI治療NSTEMI患者的預(yù)后影響 以cysC水平高低作為因變量進(jìn)入COX回歸分析模型。單因素分析，cysC>1.385 mg/L是NSTEMI患者PCI術(shù)后發(fā)生全因病死和心源性病死的預(yù)測因素。多因素分析在校正患者年齡、高血壓、肌酐、入院時(shí)吸煙等混雜因素后，cysC高水平組全因病死和心源性病死發(fā)生率分別是低水平組的5.56倍和2.96倍，cysC是NSTEMI患者PCI術(shù)后發(fā)生全因病死和心源性病死的獨(dú)立預(yù)測因素。見表3。

表3 血清cysC水平對行PCI治療NSTEMI患者預(yù)后影響的COX分析結(jié)果

2.4 血清cysC水平對全因病死預(yù)測價(jià)值 繪制cysC水平 ROC曲線，以全因病死為臨床終點(diǎn)，曲線下面積為0.850(95%CI：0.794～0.906，P<0.05)。以截?cái)嘀禐?.385 mg/L，血清 cysC對NSTEMI患者PCI術(shù)后發(fā)生全因病死預(yù)測的特異性為0.926，敏感性為0.766。

3 討論

近年來，cysC在心血管疾病發(fā)生、發(fā)展方面的重要作用越來越受到關(guān)注。早在2004年，Jernberg等[8]研究發(fā)現(xiàn)cysC是急性非ST段抬高型急性冠脈綜合癥(NSTEMI-ACS)患者預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測因素。其研究共納入726例NSTE-ACS患者，以病死(包括全因病死和心源性病死)為臨床終點(diǎn)，平均隨訪40個(gè)月，發(fā)現(xiàn)cysC > 1.25 mg/L比cysC < 0.83 mg/L的患者發(fā)生病死的風(fēng)險(xiǎn)高10倍。Taglieri等[4]研究同樣納入NSTEMI-ACS患者525例，以心源性病死、非致死性心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛以及復(fù)合事件作為臨床終點(diǎn)，隨訪12個(gè)月，發(fā)現(xiàn)cysC > 0.93 mg/L對NSTEMI患者1年內(nèi)出現(xiàn)復(fù)合事件有獨(dú)立預(yù)測價(jià)值。其他研究[5,6]也發(fā)現(xiàn)cysC對NSTEMI-ACS患者1年內(nèi)發(fā)生全因病死具有預(yù)測價(jià)值。上述研究均以NSTEMI-ACS患者為研究對象，但是未將行PCI治療作為入選的標(biāo)準(zhǔn)。孫同文等[9]選取ACS接受PCI治療的患者作為研究對象，發(fā)現(xiàn)cysC可以預(yù)測病死、心肌梗死、血運(yùn)重建和心衰再次入院的發(fā)生。Sun等[10]也發(fā)現(xiàn)cysC對ACS患者PCI術(shù)后1年發(fā)生全因病死、心肌梗死、心衰均有預(yù)測價(jià)值。本研究發(fā)現(xiàn)，cysC高水平組患者患者年齡較大、Scr水平較高、高血壓比例較高。通過COX多因素分析發(fā)現(xiàn)，cysC高水平患者PCI術(shù)后全因病死發(fā)生率為低水平組的5.56倍，心源性病死的發(fā)生率為低水平組的2.96倍，cysC水平為NSTEMI患者PCI術(shù)后發(fā)生全因病死和心源性病死的獨(dú)立預(yù)測因素。

cysC為半胱氨酸蛋白酶抑制劑，是一種低分子蛋白，可以在所有的有核細(xì)胞中以恒定的速率產(chǎn)生并且僅通過腎小球?yàn)V過，不被腎小管上皮細(xì)胞分泌或者重吸收。血清cysC與Scr相比，其在血液中的水平不受年齡、性別、種族、肌肉含量及藥物使用情況的影響，可以更好的評價(jià)腎功能[11]，尤其對于那些Scr在正常水平內(nèi)的患者,可以發(fā)現(xiàn)輕微的腎功能損害[12]。既往研究表明，腎功能不全(GFR <60 mL/min)是急性ST段抬高性心肌梗死患者預(yù)后不良的獨(dú)立預(yù)測因子[13]。同時(shí)有研究表明，對于腎功能正常(GFR>60 mL/min)的AMI患者，cysC與心源性病死發(fā)生率相關(guān)，是預(yù)測主要心血管不良事件的較好指標(biāo)[14]，提示cysC升高是AMI預(yù)后不良的獨(dú)立預(yù)測因素。有研究表明在冠心病患者中，cysC的水平和傳統(tǒng)炎性指標(biāo)超敏C反應(yīng)蛋白有正相關(guān)性[11,15]，提示cysC不僅可以反映腎小球?yàn)V過率，同時(shí)還參與體內(nèi)炎癥反應(yīng)。在生理狀態(tài)下，cysC可以在心肌細(xì)胞中產(chǎn)生，在缺血和缺氧狀態(tài)下，cysC的表達(dá)水平會增加。進(jìn)一步的研究發(fā)現(xiàn)，通過調(diào)節(jié)蛋白酶的活性，cysC可以調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)、細(xì)胞外基質(zhì)的降解及吞噬作用，提示cysC可能與粥樣硬化進(jìn)展及斑塊不穩(wěn)定有關(guān)。同時(shí)，cysC還可以提高組織蛋白酶的活性，水解粥樣硬化斑塊中的膠原，從而增加斑塊破裂的風(fēng)險(xiǎn)[15]，這一機(jī)制可能解釋血清cysC水平升高與NSTEMI患者PCI術(shù)后發(fā)生心血管不良事件相關(guān)。

綜上所述，血清cysC水平為NSTEMI患者PCI術(shù)后發(fā)生心源性病死和全因病死的獨(dú)立預(yù)測因素。因此臨床發(fā)現(xiàn)cysC升高的NSTEMI患者應(yīng)加強(qiáng)隨訪的管理，從而盡可能的改善患者預(yù)后。需要指出的是：本研究為單中心、回顧性隊(duì)列研究，且未能對住院患者cysC的水平進(jìn)行動態(tài)檢測，隨訪期間也未能追蹤cysC的改變，以上局限性需要在未來研究中進(jìn)一步完善。

[1] 陳偉偉，高潤霖，劉力生，等.《中國心血管病報(bào)告2015》概要[J].中國循環(huán)雜志,2016,31(6): 521-528.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會介入心臟病學(xué)組，中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會血栓防治專業(yè)委員會，中華心血管病雜志編輯委員會.中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南(2016)[J].中華心血管病雜志,2016,44(5):382-400.

[3] Amsterdam EA, Wenger NK, Brindis RG, et al. 2014 AHA/ACC guideline for the management of patients with non-ST-elevation acute coronary syndromes: executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines[J]. Circulation, 2014,130(25):2354-2394.

[4] Taglieri N, Fernandez-Berges DJ, Koenig W, et al. Plasma cystatin C for prediction of 1-year cardiac events in Mediterranean patients with non-ST elevation acute coronary syndrome[J]. Atherosclerosis, 2010,209(1):300-305.

[5] Ristiniemi N, Lund J, Tertti R, et al. Cystatin C as a predictor of all-cause mortality and myocardial infarction in patients with non-ST-elevation acute coronary syndrome[J]. Clin Biochem, 2012,45(7-8):535-540.

[6] Windhausen F, Hirsch A, Fischer J, et al. Cystatin C for enhancement of risk stratification in non-ST elevation acute coronary syndrome patients with an increased troponin T[J]. Clin Chem, 2009,55(6):1118-1125.

[7] 嚴(yán)山,張學(xué)鋒,田曉沂,等.血清胱抑素C與介入治療非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征預(yù)后的相關(guān)性 [J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2014,94(1):10-13.

[8] Jernberg T, Lindahl B, James S, et al. Cystatin C: a novel predictor of outcome in suspected or confirmed non-ST-elevation acute coronary syndrome[J]. Circulation, 2004,110(16):2342-2348.

[9] 孫同文，徐青艷，姚海木，等.胱抑素C對急性冠脈綜合征PCI術(shù)預(yù)后的判斷[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2012,21(7):694-700.

[10] Sun TW, Xu QY, Yao HM, et al. The predictive value of plasma cystatin C for acute coronary syndrome treated with percutaneous coronary intervention[J]. Heart Lung, 2012,41(5):456-462.

[11] Zhao R, Li Y, Dai W. Serum Cystatin C and the Risk of Coronary Heart Disease in Ethnic Chinese Patients With Normal Renal Function[J]. Lab Med, 2016,47(1):13-19.

[12] Silva D, Cortez-Dias N, Jorge C, et al. Cystatin C as prognostic biomarker in ST-segment elevation acute myocardial infarction[J]. Am J Cardiol, 2012,109(10):1431-1438.

[13] Li C, Hu D, Shi X, et al. A multicentre prospective evaluation of the impact of renal insufficiency on in-hospital and long-term mortality of patients with acute ST-elevation myocardial infarction[J]. Chin Med J (Engl), 2015,128(1):1-6.

[14] Abid L, Charfeddine S, Kammoun S, et al. Cystatin C: A prognostic marker after myocardial infarction in patients without chronic kidney disease[J]. J Saudi Heart Assoc, 2016,28(3):144-151.

[15] Ge C, Ren F, Lu S, et al. Clinical prognostic significance of plasma cystatin C levels among patients with acute coronary syndrome[J]. Clin Cardiol, 2009,32(11):644-648.

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.33.012

R542.2+2

B

1002-266X(2017)33-0038-03

遼寧省科技廳社會發(fā)展攻關(guān)計(jì)劃(2011225020)。

孫兆青(E-mail：sunzhaoqing@vip.163.com)

2017-03-13)