邱菊生，謝鑒津，王建文，廖雪燕，俞婷宇，陳金銀，湯瑯瑯

三維對(duì)比增強(qiáng)MRA竇匯區(qū)形態(tài)及頸內(nèi)靜脈引流形式分析

邱菊生，謝鑒津，王建文*，廖雪燕，俞婷宇，陳金銀，湯瑯瑯

目的探討竇匯區(qū)影像解剖形態(tài)和頸內(nèi)靜脈(internal jugular vein，IJV)引流形式。材料與方法頭頸部動(dòng)脈三維對(duì)比增強(qiáng)磁共振血管成像(3 dimensional contrast enhanced magnetic resonance angiography，3D CE-MRA)后加掃靜脈期的1204例患者，男749例，女455例，年齡14～84歲，平均(65.11±11.99)歲。采用靜脈期最大強(qiáng)度投影(maximum intensity projection，MIP)重建圖像觀察橫竇(transverse sinus，TS)和IJV引流優(yōu)勢型及竇匯區(qū)形態(tài)類型。結(jié)果1204例受檢者中，TS引流右側(cè)優(yōu)勢型占51.91%，左側(cè)優(yōu)勢型占14.95%，等勢型占33.14%。竇匯區(qū)解剖類型分為4型：簡單型占14.20%，雙分支型占31.48%，偏側(cè)型占51.66%，枕竇型占2.66%。其中偏側(cè)型根據(jù)上矢狀竇(superior sagittal sinus，SSS)和直竇(straight sinus，SS)的不同偏側(cè)方向又分為3個(gè)亞型。1162例受檢者IJV引流右側(cè)優(yōu)勢型占53.70%，左側(cè)優(yōu)勢型占17.38%，等勢型占28.92%。結(jié)論竇匯區(qū)影像解剖形態(tài)較為復(fù)雜，竇匯各分型的IJV引流形式和TS引流形式基本一致。

顱竇；頸靜脈；磁共振血管造影術(shù)；解剖學(xué)

竇匯區(qū)是上矢狀竇(superior sagittal sinus，SSS)、直竇(straight sinus，SS)、枕竇(occipital sinus，OS)與左、右橫竇(transverse sinus，TS)在枕內(nèi)隆凸處的匯合，是顱內(nèi)外靜脈的交通樞紐，匯流情況極為復(fù)雜多樣，分類方法較多[1-8]，臨床上無法直接用解剖的正常形態(tài)判斷具體患者的竇匯類型。頸內(nèi)靜脈(internal jugular vein，IJV)是顱內(nèi)靜脈主要流出道。TS或IJV引流形式可影響某些疾病的診療和手術(shù)方式。三維對(duì)比增強(qiáng)磁共振血管成像(3 dimensional contrast enhanced magnetic resonance angiography，3D CE-MRA)同時(shí)用于竇匯區(qū)和IJV的研究很少[9-10]。本研究采用3D CEMRA頭頸靜脈成像觀察TS和IJV引流形式，并對(duì)竇匯區(qū)影像解剖分型進(jìn)行分析，為該部位研究與疾病診斷提供一些影像資料。

1 材料與方法

1.1 一般資料

2014年1月至2016年2月于本院因臨床懷疑頭頸部動(dòng)脈病變行頭頸部動(dòng)脈3D CE-MRA檢查者共1301例，其中未進(jìn)行靜脈期掃描41例，靜脈期掃描未完全包括竇匯區(qū)或下矢狀竇(定位不當(dāng))40例，腦靜脈信號(hào)弱(頭線圈原因) 5例，頭頸靜脈顯示不良3例，同一患者第二次檢查4例，共排除97例，最后1204例納入本次回顧性研究。1204例均未發(fā)現(xiàn)腦靜脈竇血栓，頭頸部動(dòng)脈主要病變包括動(dòng)脈硬化、狹窄、擴(kuò)張、變異、畸形等，均未因動(dòng)脈病變而影響靜脈竇的顯示，其中男749例，女455例，年齡14～84歲，平均(65.11±11.99)歲。臨床主要癥狀包括頭暈、視物旋轉(zhuǎn)、一過性黑朦、暈厥、惡心、嘔吐、肢體麻木或無力、言語含糊等。再排除42例因掃描因素造成的單側(cè)頸靜脈顯影不良者，共1162例納入IJV引流形式分析。

1.2 檢查方法

采用Philips Achieva 3 TX超導(dǎo)磁共振成像系統(tǒng)?；颊哐雠P，頭頸部固定于NV-16頭頸聯(lián)合線圈內(nèi)。定位時(shí)將高壓注射器連接好，對(duì)比劑用釓噴酸葡胺(Gd-DTPA)，劑量15 ml，應(yīng)用MR專用高壓注射器經(jīng)上肢肘靜脈注射，隨后注射生理鹽水15 ml，注射流率均為3 ml/s。注射對(duì)比劑同時(shí)開始2D Bolus-trak透視跟蹤掃描，觀察到頸動(dòng)脈顯影時(shí)立即啟動(dòng)3D CARDTIDS掃描，先作動(dòng)脈期采集(冠狀面，約44 s)，隨后進(jìn)行靜脈期采集：上下范圍320 mm，多數(shù)可包括主動(dòng)脈弓至顱頂，少數(shù)病例下界至少包括主動(dòng)脈弓頂，上界至少包括下矢狀竇。采用矢狀面，層塊內(nèi)含200層，有效層厚1.3 mm，間隔0.65 mm；TR 4.61 ms，TE 1. 45 ms，反轉(zhuǎn)角27°，采集時(shí)間60.8～72.2 s。本組選用靜脈期圖像，行最大強(qiáng)度投影(maximum intensity projection，MIP)重建，從矢狀面和(或)冠狀面旋轉(zhuǎn)180°，每7.5°或12°一幅圖像，將設(shè)置的MIP重建方案加入掃描卡由系統(tǒng)后臺(tái)自動(dòng)完成，傳至PACS分析。觀察內(nèi)容：(1)兩側(cè)TS引流優(yōu)勢型和IJV引流優(yōu)勢型，方法參考解剖文獻(xiàn)[2，4]，主要用冠狀面或斜冠狀面圖像以利于兩側(cè)比較，測量兩側(cè)TS中點(diǎn)的寬度(圖像上是上下徑)及IJV中點(diǎn)的寬度(圖像上是左右徑)，分別計(jì)算較大側(cè)與較小側(cè)的比值(R)，R＜1.25為等勢，1.25≤R＜1.5為輕度優(yōu)勢、1.5≤R＜3為中度優(yōu)勢、R≥3為重度優(yōu)勢。(2)竇匯區(qū)上矢狀竇、SS和雙側(cè)TS的引流類型。由2名高年資的放射科醫(yī)師進(jìn)行圖像分析，對(duì)不易判斷或有分歧的，將原始圖像傳回工作站補(bǔ)充MIP重建，包括部分結(jié)構(gòu)切割、加作其他角度或任意角度觀察，重新達(dá)成一致。

2 結(jié)果

2.1 竇匯區(qū)TS引流優(yōu)勢型與影像解剖分型

1204例TS引流優(yōu)勢型：右側(cè)優(yōu)勢型占51.91%(625/1204)，等勢型占33.14% (399/1204)，左側(cè)優(yōu)勢型占14.95% (180/1204)。

根據(jù)SSS、SS和雙側(cè)TS的引流關(guān)系，參考張致身等[4]解剖分型和尤云峰等[7]CTA分型，并將顯示枕竇的單獨(dú)列型，將竇匯區(qū)解剖類型分為4型：1型為簡單型，占14.20%(171/1204)，即SSS和SS在枕內(nèi)隆凸附近匯合，無“總池”(圖1)或有“總池”(圖2)，由此向左、右分流成為左右TS，此型以TS右優(yōu)勢型(45.03%)和等勢型(39.18%)為主。2型為雙分支型(圖3)，占31.48% (379/1204)，即SSS與SS在終末端分為左右兩支，分別匯合成為左TS和右TS，以等勢型(41.16%)和右優(yōu)勢型(40.90%)為主。3型為偏側(cè)型(圖4～9)，占51.66% (622/1204)，根據(jù)SSS和SS的不同偏側(cè)方向，分為3個(gè)亞型：Ⅰ亞型為SS分支-SSS偏側(cè)型，即SS分為左右兩支，SSS不分支偏向左側(cè)或右側(cè)；Ⅰa SSS偏左型(圖4)占6.15%(74/1204)，以左優(yōu)勢型(85.14%)為主；Ⅰb SSS偏右型(圖5)占34.05%(410/1204)，以右優(yōu)勢型(78.78%)為主。Ⅱ亞型為SSS分支-SS偏側(cè)型，即SSS分為左右兩支，SS不分支偏向左側(cè)或右側(cè)；Ⅱa SS偏左型(圖6)占6.56% (79/1204)，以等勢型(56.96%)和右優(yōu)勢型(37.97%)為主；Ⅱb SS偏右型(圖7)占3.16% (38/1204)，以等勢型(57.89%)為主，右優(yōu)勢型與左優(yōu)勢型均為21.05%。Ⅲ亞型為雙偏側(cè)型，即SSS與SS同偏向于左側(cè)或右側(cè)，對(duì)側(cè)TS不能連續(xù)顯示或僅見數(shù)量不等的細(xì)小分支；Ⅲa雙偏左型(圖8)占0.17% (2/1204)，均為左優(yōu)勢型(100%)；Ⅲb雙偏右型(圖9)占1.58% (19/1204)，均為右優(yōu)勢型(100%)。4型為枕竇型(圖10)，占2.66% (32/1204)，即一旦發(fā)現(xiàn)枕竇，就不再按上述分型，以右優(yōu)勢型(40.63%)和等勢型(37.5%)為主。枕竇也可形似SSS直接延續(xù)(圖10)或SS延續(xù)(圖11)，可與一側(cè)乙狀竇(圖10)或雙側(cè)乙狀竇(圖12)交通(表1)。

圖1 斜冠狀面MIP示簡單型，無真正的“總池”，箭頭示TS寬度測量方法，TS為等勢型 圖2 軸面MIP示簡單型，匯合形成“總池”(＊)圖3 A：斜冠狀面MIP示雙分支型；B：軸面MIP示雙分支呈菱形 圖4 斜冠狀面MIP示SS分支-SSS為偏左型(Ⅰa) 圖5 斜冠狀面MIP示SS分支SSS偏右型(Ⅰb)，箭頭示IJV中段橫徑測量方法，IJV右側(cè)中度優(yōu)勢型 圖6 斜冠狀面MIP示SSS分支-SS為偏左型(Ⅱa) 圖7 斜冠狀面MIP示SSS分支-SS為偏右型(Ⅱb) 圖8 A：斜冠狀面MIP示雙偏左型(Ⅲa)，右側(cè)無完整TS，見細(xì)小分支(箭頭)；B：軸面MIP，箭頭示右側(cè)TS由細(xì)小分支代替，左側(cè)TS見蛛網(wǎng)膜顆粒(＊) 圖9 A：斜冠狀面MIP示雙偏右型(Ⅲb)，左側(cè)無完整TS，見細(xì)小分支(箭頭)；B：軸面MIP示左側(cè)TS由細(xì)小分支代替(箭頭) 圖10 斜軸面MIP示枕竇型，枕竇由SSS直接延續(xù) 圖11 斜軸面MIP示枕竇型，枕竇主要為SS延續(xù) 圖12 斜軸面MIP示枕竇型，枕竇向兩側(cè)引流至IJV，比TS、乙狀竇粗大。注：LTS：左TS；RTS：右TS；OS：枕竇；LIJV：左IJV；RIJV：右IJVFig. 1 Oblique coronal MIP shows simple confluence type without real "total pool". Arrow heads indicate TS width measurement method. TS is codominant type. Fig. 2 Axial MIP shows simple confluence type with a "total pool" (＊). Fig. 3 A: Oblique coronal MIP shows double bifurcation type.B: Axial MIP. The two branches are diamond. Fig. 4 Oblique coronal MIP shows SS bifurcation with SSS partial left drainage type (Ⅰa). Fig. 5 Oblique coronal MIP shows SS bifurcation with SSS partial right drainage type (Ⅰb). Arrows indicate transverse diameter measurement method of middle IJV. IJV is right moderately dominant type. Fig. 6 Oblique coronal MIP shows SSS bifurcation with SS partial left drainage type (Ⅱa). Fig. 7 Oblique coronal MIP shows SSS bifurcation with SS partial right drainage type (Ⅱb). Fig. 8 A: Oblique coronal MIP shows SS and SSS partial left drainage type (Ⅲa).Right side of TS is not complete. See small branch (arrow heads). B: Axial MIP. Arrow heads show right TS replaced by fine branches. See arachnoid granules in left TS (＊). Fig. 9 A: Oblique coronal MIP shows SS and SSS partial right drainage type (Ⅲb). Left TS is not complete. See small branch (arrow heads). B: Axial MIP. Arrow heads show left TS replaced by fine branches. Fig. 10 Oblique axial MIP shows OS type. OS is continued from SSS. Fig.11 Oblique axial MIP shows OS type. The OS is mainly continued from SS. Fig. 12 Oblique axial MIP shows OS type. OS drainage from both sides to IJV. OS is bigger than TS and sigmoid sinus. Note: LTS: left TS. RTS: right TS. OS: occipital sinus. LIJV: left IJV. RIJV: right IJV.

2.2 IJV引流優(yōu)勢與竇匯分型的關(guān)系

1162例IJV引流優(yōu)勢型：右側(cè)優(yōu)勢型占53.70%(624/1162)，等勢型占28.92% (336/1162)，左側(cè)優(yōu)勢型占17.38% (202/1162)。竇匯各分型的IJV引流形式和TS引流形式基本一致，稍有不同的是雙分支型TS以等勢型占多數(shù)，IJV以右側(cè)優(yōu)勢型占多數(shù)(表2，3)。

表1 竇匯類型及兩側(cè)TS引流形式(例)Tab.1 Morphological type of torcular herophili and TS drainage dominant type (n)

表2 竇匯類型及兩側(cè)IJV引流形式(例)Tab. 2 Morphological type of torcular herophili and IJV drainage dominant type (n)

表3 各竇匯分型的IJV引流形式與TS引流形式(%)Tab. 3 IJV drainage dominant and TS drainage dominant of morphological type of torcular herophili (%)

3 討論

顱內(nèi)靜脈的影像檢查方法主要包括數(shù)字減影血管造影(digital Subtraction Angiography，DSA)、磁共振血管成像(magnetic resonance angiography，MRA)和CT血管造影(CT angiography，CTA)。DSA具有良好的空間分辨率，血管具有選擇性，能夠同時(shí)判斷竇匯區(qū)血流方向和優(yōu)勢供血[8]，在血液動(dòng)力學(xué)情況下能連續(xù)動(dòng)態(tài)觀察靜脈竇，是“金標(biāo)準(zhǔn)”。但DSA具有一定創(chuàng)傷性和風(fēng)險(xiǎn)性，單側(cè)血管造影經(jīng)常由于多種原因?qū)е略煊笆』蝻@示不清，通常需要雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈和(或)聯(lián)合椎動(dòng)脈造影才能清楚地顯示竇匯區(qū)整體的解剖結(jié)構(gòu)。常規(guī)MRA顱內(nèi)靜脈成像常用二維時(shí)間飛躍法(two-dimension time-of-flight，2D TOF)[11-12]和三維相位對(duì)比法(three-dimensional phase contrast，3D-PC)[5-6]，不用對(duì)比劑就能顯示竇匯區(qū)主要解剖結(jié)構(gòu)。前者對(duì)慢血流敏感，在血流容易出現(xiàn)渦流或湍流的血管拐彎處易造成信號(hào)的丟失，掃描層面內(nèi)流動(dòng)血流還會(huì)受到飽和效應(yīng)的影響，使血管出現(xiàn)充盈缺損或中斷[11]。后者掃描時(shí)間長，影響因素多，但可以進(jìn)行血流測量[5]。常規(guī)MRA對(duì)小血管分辨率較低，血管易出現(xiàn)狹窄及閉塞的假象。3D CEMRA掃描時(shí)間短，不受血液流動(dòng)的影響，成像質(zhì)量高，是MRA技術(shù)中對(duì)顱內(nèi)靜脈顯示最清晰的方法[13]。CTA掃描速度快，空間分辨率高，不易受運(yùn)動(dòng)偽影的影響，顯示顱內(nèi)靜脈同時(shí)可顯示顱骨定位結(jié)構(gòu)，易于手術(shù)入路的選擇，但顱內(nèi)大部分靜脈與顱骨緊貼或位于顱骨內(nèi)，靜脈的整體形態(tài)顯示較困難，減影CTA無顱骨影響，容積再現(xiàn)技術(shù)(volume rendering,VR)、MIP顯示血管結(jié)構(gòu)清晰[7]，但易受頭部運(yùn)動(dòng)、對(duì)比劑濃度的影響導(dǎo)致圖像質(zhì)量降低，仍需與非減影法結(jié)合。CTA缺點(diǎn)是要使用碘對(duì)比劑、電離輻射較高、后處理相對(duì)費(fèi)時(shí)。

竇匯區(qū)TS引流優(yōu)勢順序?yàn)橛覀?cè)優(yōu)勢＞等勢＞左側(cè)優(yōu)勢[1-2，8]或右側(cè)優(yōu)勢＞左側(cè)優(yōu)勢＞等勢[4]，本組屬前者。竇匯類型與3D PC MRA相比，韓博等[6]120例組無雙分支型，Ⅰ型分三個(gè)亞型相當(dāng)于本組簡單型的三種引流優(yōu)勢，Ⅲa型、Ⅲb型分別相當(dāng)于本組偏側(cè)Ⅱb、Ⅱa型，Ⅲc、Ⅲd型分別相當(dāng)于本組偏側(cè)Ⅰb、Ⅰa型。何杰等[5]148例組，Ⅰa型相當(dāng)于本組簡單型，Ⅰb型相當(dāng)于本組雙分支型，Ⅰc型相當(dāng)于本組偏側(cè)Ⅱ型。何杰組Ⅱa型(即韓博組的Ⅱb型)和Ⅱb型(即韓博組的Ⅱd型)相當(dāng)于后述單偏側(cè)型，本組無此型。何杰組Ⅲa型、Ⅲb型(即韓博組Ⅱa型和Ⅱc型)，分別為左、右側(cè)TS部分未顯示，考慮除了確實(shí)是本組罕見的偏側(cè)Ⅲb、Ⅲa亞型外，更多的可能與其他類型的重度優(yōu)勢型因部分非優(yōu)勢側(cè)TS過于細(xì)小在PC法未能完全顯示有關(guān)。

本組簡單型、雙分支型、偏側(cè)型分別占14.2%、31.48%、51.67%，張致身等[4]分別為22%、26%、52%，曾司魯[1]總結(jié)的442例組分別為19%、33.71%、43.44%，尤云峰等[7]的100例CTA組分別為20%、37%、43%。在偏側(cè)型的亞型中，本組Ⅰb型最多，占34.05%，與張致身組的30%接近，而尤云峰組Ⅱb型最多(28%)。曾司魯組Ⅰa+Ⅰb占27.83%，Ⅱa +Ⅱb占15.61%。曾司魯組還有單偏側(cè)型(即SSS和SS均不分支，分別偏流于相反的一側(cè)) 3.39%，其中以SSS偏右SS偏左型較多，在上述的何杰組占20.95% (31/148)，韓博組占11.67% (14/120)，本組與尤云峰組、張致身組均無單偏側(cè)型，考慮一種可能是本組SS或SSS小分支一側(cè)顯示而歸入了偏側(cè)Ⅰ型(主要是Ⅰb型)，這或許是本組Ⅰb型占到34.05%的重要原因，另一種可能是SS和SSS的小分支側(cè)均能顯示而歸入了雙分支型。雙分支型的SSS、SS左右分支管徑粗細(xì)差別可以很大，如果細(xì)小一側(cè)因檢查方法(如3D PC MRA)原因未顯示就可能誤認(rèn)為其他類型。CTA和CE-MRA軸面相可良好顯示雙分支的吻合形態(tài)，CTA空間分辨率高，可見四邊形、不規(guī)則形、三角形、類圓形等[7]。

本組32例枕竇顯示，占2.66%，TS引流情況與前三型不同，尤其是枕竇粗大時(shí)成為主要引流通道，故單列。

頸部靜脈3D CE-MRA要得到高質(zhì)量的圖像，應(yīng)力爭在對(duì)比劑到達(dá)頸部靜脈的峰值濃度時(shí)間段采集，張曉琦等[10]采用掃描時(shí)間17～20 s重復(fù)采集三次(即注射對(duì)比劑前采集作為蒙片，注入后分別采集動(dòng)脈期和靜脈期各1次)，可清晰顯示頸部靜脈，其108例IJV右優(yōu)勢型占60.2%，等勢型占23.1%，左優(yōu)勢型占16.7%，與本組的53.7%、28.92%、17.38%接近。戴艷芳等[9]采用透視觸發(fā)法，當(dāng)SSS內(nèi)的對(duì)比劑達(dá)到最大濃度時(shí)立即啟動(dòng)掃描(掃描時(shí)間36 s)，也可獲得高質(zhì)量頭頸靜脈聯(lián)合影像。本組因機(jī)型原因掃描時(shí)間較長，顱內(nèi)靜脈分析未受影響，部分患者頸部動(dòng)脈濃度仍不低，此時(shí)對(duì)頸部動(dòng)脈進(jìn)行簡單切割，配合圖像旋轉(zhuǎn)，對(duì)IJV觀察分析仍很滿意。

IJV的異常與顱內(nèi)靜脈竇血栓的發(fā)展密切相關(guān)，是顱內(nèi)靜脈竇血栓的一種潛在的危險(xiǎn)因素[14]。常規(guī)MRA用于IJV有一定缺陷。本組3D CE-MRA法同時(shí)顯示頭頸靜脈滿意，掃描速度較快，成功率高，圖像后處理快速簡便，且沒有電離輻射，實(shí)踐中病患均容易接受，在動(dòng)脈檢查后同時(shí)進(jìn)行幾乎成為常規(guī)。

總之，竇匯區(qū)影像解剖形態(tài)較為復(fù)雜，竇匯各分型的IJV引流形式和TS引流形式基本一致。

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Morphological type of torcular herophili and drainage dominant of internal jugular vein using 3D CE-MRA

QIU JU-sheng, XIE Jian-jin, WANG Jina-wen*, LIAO Xue-yan, YU Ting-yu, CHEN Jin-yin, TANG Lang-lang
Department of Radiology, Longyan First Hospital, Affiliated to Fujian Medical University, Longyan 364000, China

Objective:To explore the imaging anatomy of torcular herophili and drainage dominant of internal jugular vein (IJV).Materials and Methods:A total of 1204 patients [749 men, 455 women, age range, 14—84 years, mean age, (65.11±11.99)years] were included. Venous phase scanning was performed immediately after head and neck arterial phase scanning on 3 dimensional contrast enhanced magnetic resonance angiography (3D CE MRA). Transverse sinus (TS) and IJV drainage dominant types were observed with maximum intensity projection (MIP) images. Morphological types of the torcular herophili regions were classified.Results:Of the 1204 subjects, TS was found to be right, left, and codominant in 51.91%, 14.95%, and 33.14% of the cases,respectively. According to anatomic features, torcular herophili regions were classified into 4 types: simple confluence type (14.20%), double bifurcation type (31.48%), dural venous sinuses deviation type (51.66%) and occipital sinus (OS) type (2.66%). The third type was subdivided into 3 subtypes according to the different deviations of the superior sagittal sinus (SSS) and the straight sinus (SS). Of the 1162 subjects, IJV was found to be right, left, and codominant in 53.70%, 17.38%, and 28.92% of the cases, respectively.Conclusions:The morphological type of torcular herophili is rather complicated. In the different types of TS, the drainage form of IJV is consistent with that of TS drainage.

Cranial sinuses; Jugular veins; Magnetic resonance angiography; Anatomy

福建醫(yī)科大學(xué)附屬龍巖第一醫(yī)院放射科，龍巖 364000

王建文，E-mail：1127195362@qq.com

2017-02-14

接受日期：2017-04-06

R445.2；R651.1

A

10.12015/issn.1674-8034.2017.07.004

邱菊生, 謝鑒津, 王建文, 等. 三維對(duì)比增強(qiáng)MRA竇匯區(qū)形態(tài)及頸內(nèi)靜脈引流形式分析. 磁共振成像, 2017, 8(7):499-504.*Correspondence to: Wang JW, E-mail: 1127195362@qq.com

Received 14 Feb 2016, Accepted 6 Apr 2017