鞠科，周子淞，張明，李荷

(重慶市大渡口區(qū)人民醫(yī)院麻醉科，重慶400084)

腰-硬聯(lián)合麻醉對高齡髖部手術(shù)患者應激反應及免疫功能的影響

鞠科，周子淞，張明，李荷

(重慶市大渡口區(qū)人民醫(yī)院麻醉科，重慶400084)

目的探討腰-硬聯(lián)合麻醉對高齡髖部手術(shù)患者應激反應及免疫功能指標的影響。方法選擇重慶市大渡口區(qū)人民醫(yī)院于2015年1月至2016年5月期間接受半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的高齡患者80例為研究對象，根據(jù)隨機數(shù)表法分為觀察組和對照組，每組40例，對照組患者采用全麻方式麻醉，觀察組患者予腰-硬聯(lián)合麻醉，比較兩組患者麻醉前(T0)、骨水泥注入前(T1)、骨水泥注入時(T2)、手術(shù)結(jié)束時(T3)等4個時間點血清腎上腺素(Adr)及皮質(zhì)醇(Cor)水平以及CD4+/CD8+水平。結(jié)果兩組患者T0時點血清Adr、Cor及CD4+/CD8+水平比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；觀察組T1、T2、T3時點血清Adr、Cor水平分別為(15.57±1.68)ng/L和(3.92±0.93)×103nmol/L、（15.84±1.42)ng/L和(4.12±1.04)×103nmol/L，(15.23±1.26)ng/L和(4.09±0.96)×103nmol/L；對照組分別為(17.98±1.43)ng/L和(4.59±0.96)×103nmol/L、(18.46±1.46)ng/L和(5.68±1.23)×103nmol/L、(17.89±1.18)ng/L和(5.61±1.41)×103nmol/L，兩組患者的上述各項指標均明顯高于T0時點的(12.48±1.6)ng/L和(3.41±0.87)×103nmol/L、(13.13±1.81)ng/L和(3.28±0.76)×103nmol/L，且觀察組水平均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；觀察組患者T1、T2、T3時點的CD4+/CD8+水平分別為(1.33±0.16)、(1.30±0.14)、(1.32±0.12)，對照組分別為(1.21±0.17)、(1.20±0.16)、(1.22±0.18)，均明顯低于T0時點的(1.45±0.22)、(1.46±0.24)，且觀察組高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。結(jié)論腰-硬聯(lián)合麻醉應用于高齡髖部手術(shù)患者能夠有效減輕患者的應激反應及其對免疫功能的影響。

腰-硬聯(lián)合麻醉；髖部手術(shù)；應激反應；免疫功能

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是臨床上運用較為普遍的一種手術(shù)方式，廣泛應用于髖部骨折、股骨頭壞死、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等疾病的治療[1]。高齡患者多合并心血管及呼吸系統(tǒng)等基礎疾病，各個臟器功能及免疫功能也出現(xiàn)不同程度的生理性減退及降低，因此耐受手術(shù)及麻醉的能力較差，對麻醉也提出了更高的要求。麻醉引起的應激反應在手術(shù)過程中比較常見，可進一步引起機體功能代謝及免疫功能的紊亂、組織器官的損傷[2]。因此，減少過度的應激反應及其不良反應是高齡髖部手術(shù)圍手術(shù)期的重要問題[3]。本研究旨在探討腰-硬聯(lián)合麻醉對高齡髖部手術(shù)患者應激反應及免疫功能指標的影響，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇重慶市大渡口區(qū)人民醫(yī)院于2015年1月至2016年5月期間接受半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的高齡患者80例為研究對象，其中男性47例，女性33例，年齡70～91歲；患者均患有不同程度骨質(zhì)疏松癥，其中合并高血壓病42例，慢性阻塞性肺疾病39例，糖尿病31例，冠心病20例。排除合并重要臟器功能衰竭或出血性疾病無法耐受手術(shù)者，以及近3個月內(nèi)應用免疫調(diào)節(jié)藥物者。根據(jù)隨機數(shù)表法將其分為觀察組和對照組，每組40例，觀察組中男性22例，女性18例；年齡平均(80.4±10.7)歲；合并高血壓病20例，慢性阻塞性肺疾病21例，糖尿病16例，冠心病10例。對照組中男性25例，女性15例；年齡平均(81.3±11.2)歲；合并高血壓病22例，慢性阻塞性肺疾病18例，糖尿病15例，冠心病10例。兩組患者在年齡、性別、基礎疾病等一般資料方面比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 麻醉方法兩組患者常規(guī)予連續(xù)的心電監(jiān)測，對照組患者麻醉方式為靜脈復合全麻，麻醉誘導：咪達唑侖0.1 mg/kg+芬太尼0.001～0.002 mg/kg+丙泊酚0.8～1 mg/kg+維庫溴銨0.1 mg/kg，氣管插管、機械通氣，同時將瑞芬太尼和丙泊酚間斷性地注入患者的靜脈，麻醉維持采用維庫溴銨。觀察組患者采用腰-硬聯(lián)合麻醉，患者取側(cè)臥位，于L3～4椎間隙進行硬膜外穿刺，穿刺成功后置入腰麻針，見腦脊液流出即注入0.5%布比卡因1.5～2 mL，然后置入硬膜外導管，術(shù)中可追加2%的利多卡因。

1.3 觀察指標分別于麻醉前(T0)、骨水泥注入前(T1)、骨水泥注入時(T2)、手術(shù)結(jié)束時(T3)等4個時間點分別抽取靜脈血5 mL，檢測血清腎上腺素(Adr)及皮質(zhì)醇(Cor)水平以及CD4+/CD8+水平。其中Adr的檢測采用高效液相譜-電化學法，Cor采用酶聯(lián)免疫吸附法進行測定，CD4+/CD8+采用流式細胞計數(shù)儀測定。

1.4 統(tǒng)計學方法應用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差(x-±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，均以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

兩組患者T0時點血清Adr、Cor及CD4+/CD8+水平比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；T1、T2、T3時點，兩組患者的血清Adr、Co水平均明顯高于T0時點，且觀察組水平均明顯低于對照組，而CD4+/CD8+均明顯低于T0時點，且觀察組高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表1～表3。

表1 兩組患者術(shù)中血清Adr水平比較(x-±s，ng/L)

表2 兩組患者術(shù)中血清Cor水平比較（x-±s，×103nmol/L)

表3 兩組患者術(shù)中CD4+/CD8+水平比較(x-±s)

3 討論

近年來，隨著我國社會老齡化加重，需要完成半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年人患者數(shù)量也越來越多。麻醉、手術(shù)操作均可引起機體出現(xiàn)非特異性的應激反應，表現(xiàn)為機體分泌促腎上腺皮質(zhì)激素、兒茶酚胺、高血糖素等激素增加，同時合并交感神經(jīng)系統(tǒng)功能的活化等反應[4]。過強的應激反應可導致患者機體處于高分解代謝狀態(tài)，造成內(nèi)環(huán)境的紊亂及組織器官的損傷，進而出現(xiàn)一系列并發(fā)癥如心律失常、心功能衰竭、代謝障礙等，從而影響患者的術(shù)后恢復甚至危及患者生命；另一方面，麻醉、手術(shù)等創(chuàng)傷的打擊可進一步抑制機體的免疫功能，主要體現(xiàn)在細胞免疫功能的下降[5-6]。高齡患者由于各臟器功能均存在生理性減退、機體免疫功能的下降，且常合并心腦血管疾病、糖尿病、腦血管意外后遺癥等內(nèi)科基礎疾病，手術(shù)及麻醉均具有較大的風險。因此，采用半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的高齡患者選擇麻醉方法的原則是既要滿足手術(shù)需要，又要盡量選擇對生理功能影響小、可有效維持和調(diào)控機體處于生理或接近生理狀態(tài)的麻醉方法[7]。

既往臨床上多選擇硬膜外麻醉，但是硬膜外麻醉需要使用的麻醉藥物劑量較大，且可能存在阻滯不全的現(xiàn)象。全麻雖然對控制呼吸和供氧有利，但因為其存在氣管插管和拔管刺激，容易引起血流動力學的不穩(wěn)定[8]。腰-硬聯(lián)合麻醉則結(jié)合了腰麻和硬膜外麻醉的雙重優(yōu)點，研究表明其可有效減少患者在麻醉以后因自身交感神經(jīng)阻滯而產(chǎn)生的低血壓、回心血流量減少或血容量不足等情況發(fā)生的風險；腰硬聯(lián)合麻醉的方式能很好地控制注藥的速度，即更好地控制高齡患者的血流動力學；另外，腰硬聯(lián)合麻醉還能有效控制麻醉平面[9-10]。腎上腺素、皮質(zhì)醇均是反映應激反應的敏感指標，其濃度與刺激的大小、維持時間相關(guān)[11]。T淋巴細胞中的CD4+與CD8+存在平衡關(guān)系，其比值反映免疫內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定及免疫調(diào)節(jié)狀態(tài)，下降則表明免疫功能降低[12]。在本研究中，兩組患者血清Adr、Cor水平在T1、T2、T3時點均顯著高于T0時點，而CD4+/CD8+均顯著低于T0時點，表明兩種麻醉方法均可引起應激反應及免疫功能的抑制；而在T1、T2、T3時點，采用腰硬聯(lián)合麻醉的觀察組血清Adr、Cor水平低于對照組，CD4+/CD8+水平高于對照組，說明觀察組患者應激反應更小、免疫功能抑制較輕。

綜上所述，采用腰-硬聯(lián)合麻醉的方式對高齡髖部手術(shù)患者進行麻醉，能夠有效抑制機體內(nèi)交感-腎上腺髓質(zhì)傳輸沖動，減輕應激反應及對免疫功能的影響，值得臨床推廣應用。

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1003—6350（2017）18—3058—02

2017-02-04)

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.18.042

鞠科。E-mail：Jkue197@126.com