鄧益東，文國強(qiáng)，陳濤

(海南省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，海南?？?70511)

看護(hù)者對急性腦梗死預(yù)后的影響

鄧益東，文國強(qiáng)，陳濤

(海南省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，海南?？?70511)

目的探討看護(hù)者身份不同(直系親屬或雇傭者)對急性腦梗死預(yù)后的影響。方法收集2016年4～9月在海南省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院且有固定看護(hù)者的急性腦梗死患者289例，依照看護(hù)者身份的不同分為直系親屬看護(hù)組(211例，A組)和雇傭者看護(hù)組(78例，B組)。在起病后14 d按DSM-IV診斷標(biāo)準(zhǔn)篩選卒中后抑郁(PSD)患者，比較兩組患者間PSD發(fā)病率有無差異；針對兩組中合并PSD的患者，行HAMD評分(17項)并比較抑郁水平；90 d后比較A、B兩組患者NIHSS評分和A、B兩組合并PSD患者的NIHSS評分及HAMD評分。結(jié)果在起病第14 d，A、B兩組患者分別有48例(22.75%)、27例(34.62%)例達(dá)到PSD診斷標(biāo)準(zhǔn)，HAMD評分分別為(29.14±4.38)分、(35.24±6.02)分，組間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；90 d后，A組和B組NIHSS評分分別為(2.69±1.57)分和(4.11±2.32)分，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；亞組分析顯示，合并PSD的亞組中，親屬看護(hù)的患者NIHSS評分為(3.67±2.29)分，雇傭他人看護(hù)的患者NIHSS評分為(4.77±2.04)分，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論與雇傭看護(hù)者相比，直系親屬看護(hù)組在起病2周后有更低的卒中后抑郁發(fā)病率，更輕的抑郁表現(xiàn)，在90 d后有更好的預(yù)后。

看護(hù)者；急性腦梗死；卒中后抑郁；預(yù)后

急性腦梗死具有高發(fā)病率、高致殘率和高死亡率，給家庭和社會帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)和精神負(fù)擔(dān)。就目前國內(nèi)的醫(yī)療護(hù)理模式，除專業(yè)護(hù)理人員提供的服務(wù)外，在腦梗死急性期住院的臥床患者多數(shù)仍需其他看護(hù)者照顧。與既往看護(hù)者主要是親屬不同，近年來越來越多的患者家庭雇傭社會人員提供看護(hù)。這種模式的變化對卒中預(yù)后有無影響？筆者嘗試通過評測卒中后抑郁(post stroke depression，PSD)患者的發(fā)病、轉(zhuǎn)歸及神經(jīng)功能缺損情況，以評價看護(hù)者身份不同對急性腦梗死預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料從2016年4～9月在海南省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院且有固定看護(hù)者的急性腦梗死患者中篩選符合以下納入標(biāo)準(zhǔn)的患者289例。納入標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)病年齡35～75歲；病程在48 h以內(nèi)；肢體肌力4級以下，不能獨立行走；能配合檢查、治療；患者及家屬同意入組并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有急性心腦血管疾病、精神障礙或認(rèn)知功能下降；合并有嚴(yán)重肝、腎、心臟、呼吸功能不全或重癥肺部感染；有失語、氣管切開影響交流；曾行靜脈溶栓或血管內(nèi)治療；看護(hù)者不固定或不能確定；住院時間短于14 d。其中211例由直系親屬不間斷看護(hù)的患者納入A組；78例完全由雇傭人員看護(hù)、親屬僅短時間到訪的患者納入B組。兩組患者的年齡、性別、NIHSS評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者的臨床資料比較(x-±s)

1.2 觀察指標(biāo)與評價方法所有患者的診治依照急性腦梗死診療指南進(jìn)行[1]。(1)在起病后14 d按DSM-IV診斷標(biāo)準(zhǔn)篩選PSD患者，比較兩組間PSD的發(fā)病率；(2)在起病后14 d、90 d行HAMD評分(17項)評測，比較兩組中PSD患者的HAMD評分；(3)病程90 d后行NIHSS評分，比較A、B兩組患者的NIHSS評分和兩組內(nèi)合并PSD患者的NIHSS評分。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 A組和B組患者的PSD發(fā)病率比較在起病第14天，A組和B組分別有48例(22.75%)、27例(34.62%)達(dá)到了PSD診斷標(biāo)準(zhǔn)，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.17，P＜0.05)。

2.2 A組和B組患者的NIHSS評分比較90 d后，A組和B組NIHSS評分分別為(2.69±1.57)分和(4.11±2.32)分，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=5.95，P＜0.05)。

2.3 A組和B組PSD患者的HAMD評分和NIHSS評分比較在起病后第14天，A組內(nèi)合并PSD患者的HAMD評分為(29.14±4.38)分，明顯低于B組的(35.24±6.02)分，差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(t=5.05，P＜0.01)，90 d后，A組和B組內(nèi)合并PSD患者的HAMD評分分別為(5.61±3.51)分和(5.94±3.89)分，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，而A組內(nèi)合并PSD患者的NIHSS評分為(3.67±2.29)分，明顯低于B組的(4.77±2.04)分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.07，P＜0.05)。

3 討論

大量數(shù)據(jù)顯示30%～47%的急性腦梗死患者合并PSD，PSD是影響急性腦梗死預(yù)后的重要因素之一。早期干預(yù)PSD可以促進(jìn)急性腦梗死的軀體功能和認(rèn)知功能康復(fù)[2-3]。本課題研究結(jié)果顯示在急性腦梗死起病14 d后，與雇傭看護(hù)者組比較，親屬看護(hù)組有更低的PSD發(fā)病率，更輕的PSD臨床表現(xiàn)。這種組間差異在90 d后消失。與雇傭看護(hù)者組比較，90 d后親屬看護(hù)組也有更好的神經(jīng)功能康復(fù)。提示在腦梗死急性期，看護(hù)者身份不同影響著PSD的發(fā)病率和嚴(yán)重程度：親屬看護(hù)可減少PSD的發(fā)病率，減輕PSD的癥狀，這可能是促進(jìn)神經(jīng)功能康復(fù)的因素之一。類似研究也顯示由配偶看護(hù)的患者較雇傭他人看護(hù)的患者有著更好的臨床預(yù)后[4]。在大腦中動脈缺血再灌注的大鼠模型中，社會孤立可增加PSD、焦慮的發(fā)病率、促進(jìn)神經(jīng)功能惡化，并降低腦組織內(nèi)腦源性神經(jīng)生長因子的水平[5]，故直系親屬看護(hù)可能減輕了患者的社會孤立感，進(jìn)而通過上述機(jī)制發(fā)揮神經(jīng)保護(hù)作用。

另外在排除PSD的患者中，親屬看護(hù)組也有更好的神經(jīng)功能康復(fù)，提示除干預(yù)PSD發(fā)病率、嚴(yán)重程度外，尚有其他機(jī)制參與其中。直系親屬對患者的康復(fù)有著更強(qiáng)烈的需求，在營養(yǎng)支持、康復(fù)訓(xùn)練、防治并發(fā)癥等方面可能提供了更多的幫助。上述因素對急性腦梗死的作用已有明確結(jié)論，這些原因可能是影響臨床預(yù)后不同的因素。

本研究尚存在諸多不足，如患者主要是海南省局部人群，患者出院后的治療情況僅在隨訪時由患者及家屬提供，未能詳細(xì)的記錄雇傭的看護(hù)者的職業(yè)、文化背景。

當(dāng)前社會對職業(yè)看護(hù)有廣泛的需求，雇傭的看護(hù)者多沒接受過專業(yè)培訓(xùn)，如何加強(qiáng)對看護(hù)者的培訓(xùn)與監(jiān)督，改善卒中、卒中后抑郁的預(yù)后，值得進(jìn)一步探討。

[1]中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組.中國急性缺血性腦卒中診治指南2014[S].中華神經(jīng)科雜志,2015,48(4):246-257.

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R743.3

B

1003—6350（2017）18—3039—02

2017-04-07)

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.18.034

海南省應(yīng)用技術(shù)研發(fā)與示范推廣專項項目(編號：ZDXM2015067)

陳濤。E-mail：13976699579@163.com