李圣君

(西寧市第一人民醫(yī)院麻醉科，青海西寧810000)

超聲引導(dǎo)下舒芬太尼聯(lián)合羅哌卡因行坐骨神經(jīng)阻滯的麻醉效果

李圣君

(西寧市第一人民醫(yī)院麻醉科，青海西寧810000)

目的探討超聲引導(dǎo)下舒芬太尼聯(lián)合羅哌卡因在坐骨神經(jīng)阻滯中的麻醉效果。方法選擇2016年1～12月在西寧市第一人民醫(yī)院行下肢手術(shù)治療的患者60例為研究對(duì)象，采用數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組各30例。兩組患者均在超聲引導(dǎo)下行坐骨神經(jīng)阻滯，觀察組含10 μg舒芬太尼的0.5%羅哌卡因25 mL，對(duì)照組為25 mL的0.5%羅哌卡因。比較兩組患者麻醉前及麻醉后不同時(shí)間點(diǎn)血壓、心率、血氧飽和度、Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分以及麻醉效果等。結(jié)果兩組在麻醉不同時(shí)間點(diǎn)收縮壓、舒張壓、心率以及血氧飽和度比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組在麻醉不同時(shí)間點(diǎn)Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。觀察組感覺(jué)阻滯起效時(shí)間[(4.2±0.9)min]、感覺(jué)阻滯成功時(shí)間[(10.1±2.5)min]、運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間[(6.7±2.0)min]較對(duì)照組[(5.3±1.1)min、(13.4±2.6)min、(8.9±3.1)min]顯著縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組鎮(zhèn)痛時(shí)間[(603.4±110.7)min]顯著長(zhǎng)于對(duì)照組[(524.6±102.8)min]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論超聲引導(dǎo)下舒芬太尼聯(lián)合羅哌卡因行坐骨神經(jīng)阻滯不影響患者血流動(dòng)力學(xué)以及鎮(zhèn)靜深度，與羅哌卡因阻滯比較，起效更快，術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間更長(zhǎng)。

舒芬太尼；超聲引導(dǎo)；羅哌卡因；坐骨神經(jīng)阻滯

神經(jīng)阻滯是臨床常用的麻醉方法，傳統(tǒng)的神經(jīng)阻滯方法是盲探操作，雖然操作簡(jiǎn)單，但穿刺風(fēng)險(xiǎn)較大，失敗的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較大[1-2]。局麻藥物均勻浸潤(rùn)目標(biāo)神經(jīng)周?chē)菂^(qū)域麻醉成功的關(guān)鍵，傳統(tǒng)穿刺方法的不足是難以觀察藥物分布的情況[3]。超聲引導(dǎo)下下肢神經(jīng)阻滯能夠達(dá)到膝關(guān)節(jié)以下手術(shù)的鎮(zhèn)痛要求，全身使用麻醉藥物的副作用較少。舒芬太尼屬于阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物，是臨床常用的一種鎮(zhèn)痛藥，對(duì)心血管功能的影響較小，本研究探討了超聲引導(dǎo)下超聲引導(dǎo)下舒芬太尼聯(lián)合羅哌卡因行坐骨神經(jīng)阻滯中的麻醉效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2016年1～12月在我院行下肢手術(shù)治療的患者60例進(jìn)行研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～80歲，體質(zhì)量指數(shù)18～25 kg/m2，擇期手術(shù)，手術(shù)部位包括足部、踝部、小腿，ASA評(píng)級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；患者對(duì)麻醉方法以及手術(shù)知情同意并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：神經(jīng)系統(tǒng)疾病或者精神病者，凝血障礙者，穿刺點(diǎn)感染者，長(zhǎng)期使用鎮(zhèn)痛劑者，嗜酒者，麻醉或者手術(shù)禁忌證者，有股神經(jīng)、坐骨神經(jīng)穿刺禁忌證者。采用數(shù)字表法隨機(jī)分組為觀察組30例與對(duì)照組30例。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)過(guò)我院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 器械及藥物西門(mén)子超聲儀(西門(mén)子Acuson X600)，超聲耦合劑(津亞：TM-100)，腰麻穿刺針(揚(yáng)州市江洲醫(yī)療器械有限公司)，舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054256)，羅哌卡因(瑞典AstraZenecaAB，H20100106，50 mg/10 mL/支)。

表1 兩組患者一般資料比較(x-±s)

1.3 麻醉方法患者入手術(shù)室后開(kāi)放靜脈通道，監(jiān)測(cè)患者血壓、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)、心電圖等，吸氧。準(zhǔn)備好超聲儀，探頭帶無(wú)菌手套。超聲引導(dǎo)下神經(jīng)穿刺阻滯：患者健側(cè)側(cè)臥，手術(shù)側(cè)腿屈膝屈髖，找到股骨大轉(zhuǎn)子、坐骨結(jié)節(jié)，標(biāo)記筆連線，探頭與定位線平行，在股四頭肌掃坐骨神經(jīng)，顯示坐骨神經(jīng)橫斷面，坐骨神經(jīng)呈橢圓形高回聲小結(jié)節(jié)。超聲直視下觀察到神經(jīng)界面，采用平面內(nèi)技術(shù)，腰麻穿刺針選擇探頭外側(cè)1 cm處為進(jìn)針點(diǎn)，沿著探頭縱軸向穿刺，在超聲引導(dǎo)下穿刺至神經(jīng)周?chē)徛扑?，超聲下觀察藥液包繞在坐骨神經(jīng)周?chē)９缮窠?jīng)阻滯藥物劑量15 mL的0.5%羅哌卡因；坐骨神經(jīng)阻滯藥物及劑量：觀察組含10 μg舒芬太尼的0.5%羅哌卡因25 mL，對(duì)照組為25 mL的0.5%羅哌卡因。

1.4 評(píng)價(jià)方法記錄患者一般資料。記錄麻醉前(T0)，麻醉后5 min(T1)、10 min(T2)、15 min(T3)、20 min(T4)、25 min(T5)以及30 min(T6)患者HR、SpO2以及Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分。記錄感覺(jué)阻滯起效時(shí)間及成功時(shí)間，運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間，鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間。Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分[4]：煩躁不安為1分；清醒安靜合作為2分；嗜睡，對(duì)指令敏感，為3分；淺睡眠狀態(tài)，能夠迅速被喚醒為4分；入睡，呼叫反應(yīng)遲鈍為5分；深睡且對(duì)呼叫無(wú)反應(yīng)為6分。感覺(jué)阻滯程度采用針刺法評(píng)分，無(wú)變化評(píng)0分，疼痛減輕評(píng)1分，無(wú)疼痛評(píng)2分。運(yùn)動(dòng)阻滯程度評(píng)價(jià)[5]：無(wú)變化評(píng)0分，運(yùn)動(dòng)肌力減弱評(píng)1分，無(wú)法運(yùn)動(dòng)評(píng)2分。感覺(jué)阻滯起效時(shí)間指自注藥完畢至針刺麻醉區(qū)皮膚感覺(jué)評(píng)分1分的時(shí)間；感覺(jué)阻滯成功時(shí)間指自注藥完畢至針刺麻醉區(qū)皮膚感覺(jué)評(píng)分2分的時(shí)間；運(yùn)動(dòng)組織起效時(shí)間為自注藥完畢至運(yùn)動(dòng)評(píng)分為1分的時(shí)間。鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間指從感覺(jué)阻滯成功至患者自覺(jué)手術(shù)切口疼痛的時(shí)間。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，組內(nèi)及組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)收縮壓、舒張壓、心率、血氧飽和度比較兩組在麻醉不同時(shí)間點(diǎn)收縮壓、舒張壓、心率以及血氧飽和度差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表2。

2.2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較兩組在麻醉不同時(shí)間點(diǎn)Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表3。

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)收縮壓、舒張壓、心率、血氧飽和度比較(x-±s)

表3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較(x-±s，分)

2.3 兩組患者麻醉效果比較觀察組感覺(jué)阻滯起效時(shí)間、感覺(jué)阻滯成功時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間較對(duì)照組顯著縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組陣痛時(shí)間顯著長(zhǎng)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者麻醉效果比較(x-±s，mm)

3 討論

傳統(tǒng)神經(jīng)阻滯定位方法是通過(guò)體表的局部解剖標(biāo)志等進(jìn)行定位，具有一定的盲目性，容易發(fā)生并發(fā)癥，如藥物注入血管，藥物注入部位偏差，神經(jīng)鞘的纖維隔妨礙局麻藥擴(kuò)散等，并且這種定位方法受到個(gè)體解剖學(xué)變異的影響[6-7]。超聲引導(dǎo)技術(shù)被引入到神經(jīng)阻滯中。超聲技術(shù)的穿透性與分辨率分別于波長(zhǎng)與頻率有關(guān)，分辨率越高，則穿透性便降低。高頻超聲能清晰顯示神經(jīng)結(jié)構(gòu)，適用于位置表淺的神經(jīng)阻滯。低頻超聲具有較高的穿透性，適用于位置深的神經(jīng)阻滯。超聲定位除了能夠直觀觀察神經(jīng)位置外，還能清晰觀察周?chē)难茏咝?，避免局麻藥物注入血管[8-9]。超聲定位用于神經(jīng)阻滯，精確定位神經(jīng)，提高神經(jīng)阻滯的成功率以及麻醉質(zhì)量，能夠有效縮短起效時(shí)間，減少藥物用量，減少并發(fā)癥發(fā)生，適用范圍更廣[10-12]。本次研究中的患者均采用超聲引導(dǎo)下坐骨神經(jīng)阻滯麻醉，所有患者均順利完成穿刺、神經(jīng)阻滯，無(wú)與穿刺相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。

腰硬聯(lián)合麻醉是外科下肢手術(shù)常用的麻醉方法，因其鎮(zhèn)痛效果好，感覺(jué)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯完善，起效時(shí)間較短，在臨床上廣泛應(yīng)用。但其缺點(diǎn)是交感神經(jīng)節(jié)段性阻滯，容易干擾血流動(dòng)力學(xué)，尤其是合并呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)疾病的患者，增加其麻醉風(fēng)險(xiǎn)。而有凝血功能障礙，使用抗凝劑以及抗血小板藥物的患者是腰硬聯(lián)合麻醉的禁忌證。外周神經(jīng)阻滯以其對(duì)全身的生理影響相對(duì)較小，手術(shù)鎮(zhèn)痛完善，術(shù)后仍有一定的鎮(zhèn)痛效果，有利于患者早期下床活動(dòng)等優(yōu)點(diǎn)越來(lái)越受到醫(yī)生以及患者的歡迎[13-15]。尤其是近年來(lái)，將超聲引導(dǎo)技術(shù)應(yīng)用于外周神經(jīng)阻滯中，其可精準(zhǔn)定位神經(jīng)以及穿刺針的位置，提高了穿刺成功率，減少了穿刺次數(shù)，超聲引導(dǎo)下穿刺針能夠更為接近神經(jīng)，還能多點(diǎn)注射，更有利于局麻藥物均勻分布在神經(jīng)周?chē)虼寺樽硭幱昧扛?，而麻醉起效更快[16]。本次研究中，所有患者均行坐骨神經(jīng)阻滯麻醉，均順利完成手術(shù)，說(shuō)明坐骨神經(jīng)阻滯能夠滿(mǎn)足手術(shù)對(duì)麻醉的要求。

臨床上的麻醉用藥主要分為三個(gè)領(lǐng)域，全麻藥物，局麻藥物以及麻醉鎮(zhèn)痛藥物。全麻藥物的優(yōu)點(diǎn)是避免造成患者不適以及心理傷害，可同時(shí)實(shí)施多部位、各種復(fù)雜困難手術(shù)，有利于機(jī)械呼吸，降低耗氧量，肌肉松弛效果好。其缺點(diǎn)是患者喪失表述以及交流能力，喪失逃避反射，自主呼吸抑制或者消失，易發(fā)生返流性誤吸等。局麻藥其優(yōu)點(diǎn)是局麻簡(jiǎn)便易行，并發(fā)癥少，可保持患者意識(shí)清醒，適用于較表淺、局限的手術(shù)，局麻麻醉時(shí)患者有意識(shí)存在，會(huì)有恐懼感。理想的麻醉藥物應(yīng)該具備理化性質(zhì)穩(wěn)定，容易長(zhǎng)期保存，具有良好的彌散性能，起效迅速，能夠滿(mǎn)足不同手術(shù)需要的時(shí)效，有良好的安全性，應(yīng)用劑量范圍較大，有利于患者術(shù)后早期活動(dòng)與恢復(fù)。羅哌卡因?qū)儆诰致樗幬镏?，具有較低的脂溶性，心臟毒性較低[17]。有研究顯示，在相同的濃度下，羅哌卡因的心臟毒性顯著低于布比卡因[18]。在本次研究中，對(duì)照組采用羅哌卡因進(jìn)行神經(jīng)阻滯，患者在術(shù)中不同時(shí)間點(diǎn)血壓、心率以及SpO2水平波動(dòng)不明顯，說(shuō)明其用于外周神經(jīng)阻滯對(duì)心率、血壓、血氧飽和度的影響較小。羅哌卡因抑制感覺(jué)神經(jīng)纖維的效果較好，而抑制運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維效果要比布比卡因少，因此，羅哌卡因具有良好的動(dòng)靜分離現(xiàn)象，患者術(shù)后運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)更快，減少了深靜脈血栓的形成風(fēng)險(xiǎn)，能夠早期恢復(fù)下肢肌肉功能，改善康復(fù)質(zhì)量，縮短康復(fù)時(shí)間。在本次研究中也顯示，兩組患者感覺(jué)神經(jīng)阻滯起效時(shí)間均較運(yùn)動(dòng)神經(jīng)要早。因臨床資料有限，未能對(duì)術(shù)后患者感覺(jué)神經(jīng)恢復(fù)時(shí)間與運(yùn)動(dòng)神經(jīng)恢復(fù)時(shí)間進(jìn)行比較，期待在今后的研究中進(jìn)一步完善。羅哌卡因高效鎮(zhèn)痛效果有效改善了患者麻醉滿(mǎn)意度。舒芬太尼作用于μ阿片受體，親脂性較強(qiáng)，易通過(guò)血腦屏障，容易結(jié)合血漿蛋白，與阿片受體親和力強(qiáng)，期優(yōu)點(diǎn)是鎮(zhèn)痛效果好，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。舒芬太尼在肝內(nèi)經(jīng)受廣泛的生物轉(zhuǎn)化，形成N-去烴基和O-去甲基代謝物，經(jīng)腎臟排出。其中去甲舒芬太尼有藥理活性，效價(jià)大約為舒芬太尼的1/10，與芬太尼相當(dāng)，這也是舒芬太尼作用持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)的原因之一。舒芬太尼靜脈給藥麻醉起效時(shí)間為1～3 min，單劑給藥作用持續(xù)時(shí)間為36 min。血藥濃度達(dá)峰時(shí)間為20 min。分布容積為1.6～2.9 L/kg。在肝臟代謝，也可在小腸代謝。臨床上舒芬太尼主要用于大手術(shù)麻醉的靜脈給藥，氣管插管與機(jī)械通氣的全身麻醉，麻醉誘導(dǎo)以及維持深度麻醉。其心血管系統(tǒng)的不良反應(yīng)主要有血壓波動(dòng)、心動(dòng)過(guò)緩、心律失常，心動(dòng)過(guò)速等；中樞神經(jīng)系統(tǒng)主要是眩暈、嗜睡、意識(shí)錯(cuò)亂，增加癲癇發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)；消化系統(tǒng)主要有胃部不適，惡心、嘔吐、便秘、膽道痙攣等；呼吸系統(tǒng)主要有呼吸困難、呼吸抑制、小劑量引起兒童劇烈咳嗽等；肌肉骨骼系統(tǒng)主要有常見(jiàn)的骨骼肌強(qiáng)直、肌痙攣等。舒芬太尼起效快，藥效強(qiáng)，量效關(guān)系明顯，作用消失快，無(wú)蓄積作用，使用方便，藥物依賴(lài)可能性小等優(yōu)點(diǎn)[19]。舒芬太尼再嗎啡化的可能性很小，蘇醒時(shí)間較短，反復(fù)用藥也很少有蓄積[20]。我們將舒芬太尼用于超聲引導(dǎo)下羅哌卡因坐骨神經(jīng)阻滯，結(jié)果顯示，觀察組患者麻醉起效更快，鎮(zhèn)痛時(shí)間持續(xù)更久，而麻醉后心率、血壓、鎮(zhèn)靜程度無(wú)顯著差異，說(shuō)明加入舒芬太尼后，提高了麻醉效果，并且未增加心血管等不良反應(yīng)。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下舒芬太尼聯(lián)合羅哌卡因行坐骨神經(jīng)阻滯麻醉起效更快，鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)，并且不顯著增加不良反應(yīng)。

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Anesthetic effect of sufentanil combined with ropivacaine for ultrasound-guided sciatic nerve block.

LI Sheng-jun.Department of Anesthesiology,Xining First People's Hospital,Xining 810000,Qinghai,CHINA

ObjectiveTo discuss the anesthetic effect of sufentanil combined with ropivacaine for sciatic nerve block guided by ultrasound.MethodsFrom Jan.2016 to Dec.2016,60 patients undergoing surgical treatment of lower limb were selected and were divided randomly into observation group and control group by random number table,each of 30 cases.All patients received ultrasound-guided sciatic nerve block,with 25 mL of 10 μg sufentanil combined with 0.5%ropivacaine in the observation group and 25 mL of 0.5%ropivacaine in the control group.Blood pressure,heart rate,oxygen saturation and Ramsay sedation score at different time points before and after anesthesia,as well as anesthetic effect were compared between the two groups.ResultsSystolic blood pressure(SBP),diastolic blood pressure(DBP),heart rate(HR),oxygen saturation(SpO2),and Ramsay sedation scores at different time points before and after anesthesia of two groups showed no significant difference(P＞0.05).The onset time of sensory block,duration of sensory block,and onset time of motor block were(4.2±0.9)min,(10.1±2.5)min(6.7±2.0)min in observation group,versus(5.3±1.1)min,(13.4±2.6)min,(8.9±3.1)min in the control group(P＜0.05).Analgesia time of observation group was significantly longer than that of control group,(603.4±110.7)minvs(524.6±102.8)min,P＜0.05.ConclusionSufentanil combined with ropivacaine for sciatic nerve block guided by ultrasound does not affect hemodynamics and sedation depth,but it brings faster onset and longer postoperative analgesia than ropivacaine alone.

Sufentanil;Ultrasound-guided;Ropivacaine;Sciatic nerve block

R614.4

A

1003—6350（2017）18—2991—04

2017-03-23)

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.18.019

青海省西寧市科技支撐計(jì)劃項(xiàng)目(編號(hào)：162302052)

李圣君。E-mail：Ligangzhi501@163.com