曹峰，江波，吳曉東，盛鵬，倉挺松，朱寅，陳陽，吳駿

(1.蘇州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨一科，江蘇蘇州215101；2.蘇州大學(xué)第二附屬醫(yī)院，江蘇蘇州215000)

不同臨床分型橈骨遠(yuǎn)端Die-punch骨折近遠(yuǎn)期預(yù)后比較

曹峰1，江波2，吳曉東1，盛鵬1，倉挺松1，朱寅1，陳陽1，吳駿1

(1.蘇州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨一科，江蘇蘇州215101；2.蘇州大學(xué)第二附屬醫(yī)院，江蘇蘇州215000)

目的探討不同臨床分型橈骨遠(yuǎn)端Die-punch骨折鎖定鋼板治療后近遠(yuǎn)期療效。方法選取2009年1月至2015年6月共99例橈骨遠(yuǎn)端Die-punch骨折患者為研究對象，分為掌側(cè)型組33例、劈裂型組33例、塌陷型組33例，均予掌側(cè)切口，根據(jù)骨折移位情況復(fù)位，骨折粉碎明顯者植骨，并鎖定鋼板內(nèi)固定治療，治療后進行Colles骨折評估、手術(shù)時間等指標(biāo)和并發(fā)癥比較。結(jié)果三組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、切口長度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；塌陷型組術(shù)后6個月、12個月疼痛評分分別為(21.19±3.51)分、(22.14±3.49)分，均低于其他兩組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；三組組內(nèi)術(shù)后6個月、術(shù)后12個月疼痛、活動、握力、畸形、尺偏角、橈骨長度、掌傾角評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，術(shù)后6個月、術(shù)后12個月三組間以上指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；并發(fā)癥上，掌側(cè)型組為18.18%，劈裂型組為18.18%，塌陷型組為45.45%，塌陷型組顯著高于其他兩組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論鎖定鋼板切開復(fù)位內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端Die-punch骨折掌側(cè)型、劈裂型、塌陷型近遠(yuǎn)期效果相近，但塌陷型在創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)僵硬并發(fā)癥上較高。

橈骨遠(yuǎn)端Die-punch骨折；掌側(cè)型；劈裂型；塌陷型；療效

橈骨遠(yuǎn)端Die-punch骨折是指橈骨遠(yuǎn)端月骨關(guān)節(jié)面垂直壓縮性骨折，是橈骨遠(yuǎn)端骨折關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的一種特色是類型，在AO分型中歸屬于B4型，往往合并有橈骨遠(yuǎn)端干骺端縱向劈裂。根據(jù)骨折部位和特點將該類骨折分為五種類型：背側(cè)型、掌側(cè)型、劈裂型、塌陷型、劈裂加塌陷型。目前對該骨折已達成共識，即考慮到腕關(guān)節(jié)活動頻繁，靈活度和功能要求在全身關(guān)節(jié)中最高，保守治療容易造成腕關(guān)節(jié)僵硬、疼痛，前臂旋轉(zhuǎn)功能障礙，均主張早期手術(shù)治療[1]。在手術(shù)方式上有外固定架固定、經(jīng)皮克氏針固定、鋼板內(nèi)固定和腕關(guān)節(jié)鏡等，對此臨床上有較多報道，但很少關(guān)注橈骨遠(yuǎn)端Die-punch骨折不同臨床分型在術(shù)后療效情況，本次研究就通過觀察掌側(cè)切口為主的掌側(cè)型、劈裂型、塌陷型橈骨遠(yuǎn)端Die-punch骨折鎖定鋼板治療后在相關(guān)評分、活動度和骨折愈合時間上比較，旨在強調(diào)不同臨床分型橈骨遠(yuǎn)端Die-punch骨折療效情況，以選擇最恰當(dāng)方法，提高療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2009年1月至2015年6月共99例橈骨遠(yuǎn)端Die-punch骨折為研究對象，其中掌側(cè)型33例、劈裂型33例、塌陷型33例。三組患者年齡、性別、受傷類型、臨床分型等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。診斷標(biāo)準(zhǔn)：掌側(cè)型為骨折位于橈骨遠(yuǎn)端尺側(cè)半關(guān)節(jié)面掌側(cè)緣，背側(cè)未累及；劈裂型為在矢狀面橈骨遠(yuǎn)端尺側(cè)半關(guān)節(jié)面掌側(cè)、背側(cè)緣同時骨折，伴有分離，無明顯關(guān)節(jié)面塌陷。塌陷型為橈骨遠(yuǎn)端尺側(cè)半關(guān)節(jié)面塌陷，骨折位于中央，波及掌背側(cè)，無明顯失狀面劈裂和骨折移位[2]。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，簽署知情同意書，均接受手術(shù)治療；經(jīng)醫(yī)院倫理委員會同意；均為閉合性新鮮骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：不符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)；未簽署知情同意書，醫(yī)院倫理委員會未批準(zhǔn)；存在嚴(yán)重肝腎功能損害不能耐受手術(shù)，或拒絕手術(shù)治療。

表1 三組患者一般臨床資料比較(x-±s，%)

1.2 治療方法三組患者入院后均完善相關(guān)實驗室檢查，如凝血功能、肝腎功能、術(shù)前七項等，完善影像學(xué)檢查，如X線片、CT和MRI，排除軟骨病變，存在內(nèi)科疾患者先對癥治療。病情穩(wěn)定后手術(shù)治療。手術(shù)操作如下：患者取仰臥位，患肢外展，常規(guī)消毒鋪巾，臂叢或全身麻醉成功后上臂上止血帶，壓力為35 kPa。取前臂遠(yuǎn)端偏橈側(cè)為切口，依從切開皮膚、皮下組織，沿橈側(cè)腕屈肌和橈動脈切開，保護橈動脈，將橈側(cè)腕屈肌腱和正中神經(jīng)牽向尺側(cè)，顯露旋前方肌，切斷后牽向尺側(cè)，顯露骨折斷端，三組患者根據(jù)骨折移位和粉碎情況，結(jié)合影像學(xué)情況，均采用撬撥方法恢復(fù)橈骨長度和關(guān)節(jié)面平整性，也可根據(jù)骨折移位方向反向牽引，對出現(xiàn)骨缺損處填充自體髂骨或同種異體骨，關(guān)節(jié)面恢復(fù)平整后置入合適長度鎖定加壓鋼板，力求盡多鎖定螺釘固定至關(guān)節(jié)面尺側(cè)骨折塊，拔除克氏針后再次透視證實骨折解剖復(fù)位，螺釘長度合適，修復(fù)旋前方肌，在C臂機透視下沖洗傷口，嚴(yán)密止血，置引流條一根，逐層縫合。術(shù)后應(yīng)用抗菌藥物，術(shù)后第1天開始行腕關(guān)節(jié)屈伸、內(nèi)收、外展等功能鍛煉。術(shù)后每個月門診隨訪，囑咐功能鍛煉和注意事項，術(shù)后前3個月每個月攝X線片一次，后每6個月攝片一次，1年后根據(jù)骨折愈合情況告知患者拆除內(nèi)固定。

1.3 觀察指標(biāo)觀察三組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切口長度、住院天數(shù)情況。參考相關(guān)文獻，采用Jakim的Colles骨折評估標(biāo)準(zhǔn)[3-4]，從主觀癥狀、客觀癥狀、放射學(xué)進行評估，總分為0～100分，滿分分別為30分、30分、40分，分?jǐn)?shù)越高則效果越好。主觀癥狀為疼痛，客觀癥狀有活動、握力和畸形，分別為15分、12分、3分，放射學(xué)從尺偏角、橈骨長度、掌傾角進行比較，分別計為15分、15分、10分，分?jǐn)?shù)越高則療效越好。放射學(xué)減分項目由關(guān)節(jié)面不平整、尺橈關(guān)節(jié)、骨性關(guān)節(jié)炎進行，分別計為-10分、-10分、-20分。觀察術(shù)后6個月、12個月以上指標(biāo)情況，均根據(jù)評估標(biāo)準(zhǔn)由一名副主任醫(yī)師進行查體，詢問患者術(shù)后疼痛、握力等情況，然后進行登記，統(tǒng)計分?jǐn)?shù)。觀察三組術(shù)后1年內(nèi)在骨不連、手指麻木、內(nèi)固定松動斷裂、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、骨折移位、關(guān)節(jié)僵硬等發(fā)生率情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS15.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，兩組樣本數(shù)據(jù)比較采用獨立樣本t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析，計量資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者治療后相關(guān)指標(biāo)比較三組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、切口長度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

表2 三組患者治療后相關(guān)指標(biāo)比較(x-±s)

2.2 三組患者的Colles骨折評估標(biāo)準(zhǔn)評分比較塌陷型組術(shù)后6個月、12個月疼痛評分較其他兩組低，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，三組內(nèi)術(shù)后6個月、術(shù)后12個月在疼痛、活動、握力、畸形、尺偏角、橈骨長度、掌傾角評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，術(shù)后6個月、術(shù)后12個月三組以上指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表3。

表3 三組患者Colles骨折評估標(biāo)準(zhǔn)評分比較(x-±s，分)

2.3 三組患者并發(fā)癥比較掌側(cè)型組并發(fā)癥為18.18%，劈裂型組并發(fā)癥為18.18%，塌陷型組并發(fā)癥為45.45%，塌陷型組顯著高于其他兩組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=9.744，P＜0.05)，見表4。

表4 三組患者并發(fā)癥比較[例(%)]

3 討論

橈骨遠(yuǎn)端Die-punch骨折又稱為模具沖壓骨折，是因月骨沖壓橈骨遠(yuǎn)端月骨切跡造成的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，屬三柱中的中間柱骨折類型，目前早期手術(shù)干預(yù)已成為共識。研究稱，在取切口上，因背側(cè)有伸肌腱阻擋，為減少拇長伸肌腱斷裂可能，盡可能選擇掌側(cè)入路，將鋼板置于掌側(cè)[5-6]。本次研究中均選擇掌側(cè)入路，結(jié)果顯示在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、切口長度上差異無統(tǒng)計學(xué)意義。塌陷型在手術(shù)時間上較長，與術(shù)中植骨增加手術(shù)時間有關(guān)。

報道稱，CT三維重建能觀察到骨折線走形、骨折片形態(tài)、大小和移位情況，能精準(zhǔn)測出骨片距離和傾斜角度，故對該類骨折臨床上往往結(jié)合X線片、CT等明確[7-8]。對塌陷型患者來說，CT能明確塌陷深度和程度，對骨折復(fù)位有重要指導(dǎo)價值。在內(nèi)固定方式上均采用鎖定鋼板固定，通過鎖定螺釘和螺孔結(jié)合，可減少內(nèi)固定松動和斷裂，且該種固定方式有鎖定孔和滑動加壓孔，可為內(nèi)固定支架維持骨折穩(wěn)定，也能做接骨板提供軸向壓力[9]。結(jié)果顯示，采用鎖定鋼板固定后掌側(cè)型、劈裂型、塌陷型在主觀評分、客觀評分和放射學(xué)評分上差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這說明鎖定鋼板治療療效相近。而這與鎖定鋼板能借助生物力學(xué)穩(wěn)定性從而有效保持橈骨遠(yuǎn)端高度有關(guān)，且鎖定螺紋只要擰緊就很難松動[10]。而不同類型骨折術(shù)后均加強功能鍛煉，故術(shù)后在主觀和客觀評分上相近。

結(jié)果顯示，塌陷型橈骨遠(yuǎn)端Die-punch骨折在創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)僵硬發(fā)生率上顯著高于其他兩種分型，這說明不同臨床類型在預(yù)后差異有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)合相關(guān)報道[11-14]，可能因素有以下幾個方面：①塌陷型多數(shù)需植骨，手術(shù)損傷相對大，會影響橈骨遠(yuǎn)端的骨性和腱鞘結(jié)構(gòu)；②術(shù)中會損傷掌側(cè)韌帶結(jié)構(gòu)，因關(guān)節(jié)面塌陷，關(guān)節(jié)軟骨損傷嚴(yán)重，而軟骨損傷后是不可修復(fù)的，腕關(guān)節(jié)又是人體活動度最頻繁關(guān)節(jié)，精準(zhǔn)度要求高，術(shù)后容易出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎；③塌陷型骨折多位于關(guān)節(jié)中央部位，特別是對塌陷移位在1 cm以上骨折，其90%以上患者術(shù)后會出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛、僵硬；④橈骨遠(yuǎn)端骨折關(guān)節(jié)面短縮在3 mm以上，腕關(guān)節(jié)旋前、旋后功能下降，橈骨短縮，腕關(guān)節(jié)應(yīng)力改變，腕關(guān)節(jié)軟骨退行性病變，故出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，而患者因疼痛懼怕功能鍛煉，又加重關(guān)節(jié)僵硬不適感?；诖?，我們體會是術(shù)中采用撬撥技術(shù)恢復(fù)關(guān)節(jié)面和橈骨長度，對骨缺損較大則取髂骨植骨以恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整，同時對塌陷明顯者可結(jié)合外固定支架以恢復(fù)橈骨長度，另外可借助腕關(guān)節(jié)鏡修復(fù)關(guān)節(jié)軟骨，清除關(guān)節(jié)腔內(nèi)病變組織[15]，以降低創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生。

綜上所述，橈骨遠(yuǎn)端Die-punch骨折好發(fā)于中青年，目前手術(shù)是主流治療方案，鎖定鋼板切開復(fù)位內(nèi)固定治療該類骨折不同類型近遠(yuǎn)期療效相近，但塌陷型在創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)僵硬并發(fā)癥上較高。

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Prognosis of different clinical types of distal radius die-punch fractures.

CAO Feng1,JIANG Bo2,WU Xiao-dong1,SHENG Peng1,CANG Ting-song1,ZHU Yin1,CHEN Yang1,WU Jun1.1.Department of Orthopaedics,Suzhou Hospital of integrated traditional Chinese and Western medicine,Suzhou 215101,Jiangsu,CHINA;2.The Second Affiliated Hospital of soochow University,Suzhou 215000,Jiangsu,CHINA

ObjectiveTo investigate the short-term and long-term results of different types of distal radius fractures after die-punch locking plate treatment.MethodsA total of 99 cases of distal radius fracture of die-punch,who admitted to our hospital from January 2009 to June 2015,were selected and divided into the volar type group,split type group,and collapse type group,with 33 cases in each group.The three groups were treated with volar incision;fracture reduction was carried out according to fracture displacement;the obvious bone comminuted fracture patients were treated with bone graft treatment;locking steel plate fixed treatment was applied in these patients.After the treatment,Colles fracture assessment,operation time and other indicators and complications were compared.ResultsThere no significant difference among the three groups in the operation time,amount of bleeding,hospitalization time,incision length(P＞0.05).The pain scores after 6 months and 12 months of treatment in the collapse type group were respectively(21.19±3.51)and(22.14±3.49),which were lower than that in the other two groups,but there was no significance difference(P＞0.05).There was no significant difference in pain,activity,grip strength,deformity,ulnar angle,radial length,palm tilt scores after 6 months and 12 months of treatment within the three groups(P＞0.05);there also no significant difference among the three groups in the above indicators(P＞0.05).The postoperative complication of the collapse type group was 45.45%,which was significantly higher than 18.18%and 18.18%in the split type group and the volar type group(P＜0.05).ConclusionThe therapy of locking plate fixation volar incision fracture reduction has similar short-term and long-term effect in the treatment of distal radius die-punch fractures of volar type,split type,collapse type,but the collapse type has higher occurrence of traumatic arthritis and joint stiffness.

Die-punch fracture of the distal radius;Volar type;Split type;Collapse type;Curative effect

R683.41

A

1003—6350（2017）18—2966—04

2017-03-19)

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.18.012

江蘇省蘇州市科技計劃項目(編號：2016B105)

曹峰。E-mail：cjxig5@126.com