戚悠飛，岳劼，陳浩，劉颯華，肖占祥

(海南省人民醫(yī)院血管外科，海南?？?70311)

小腿遠(yuǎn)端動脈逆行穿刺在下肢動脈閉塞性病變介入治療中的應(yīng)用

戚悠飛，岳劼，陳浩，劉颯華，肖占祥

(海南省人民醫(yī)院血管外科，海南海口570311)

目的評價小腿遠(yuǎn)端動脈逆行穿刺在下肢動脈閉塞性病變介入治療中的應(yīng)用價值。方法2016年1～12月海南省人民醫(yī)院血管外科對7例腘動脈及膝下動脈閉塞患者采用導(dǎo)絲順行開通失敗，同期采用經(jīng)小腿遠(yuǎn)端脛后、足背動脈逆行穿刺引導(dǎo)導(dǎo)絲逆行開通閉塞段動脈，然后對病變段進(jìn)行球囊擴(kuò)張。術(shù)中經(jīng)脛后動脈穿刺5例，經(jīng)足背動脈2例。觀察遠(yuǎn)端動脈逆行穿刺的成功率、閉塞段病變的逆行開通率、并發(fā)癥發(fā)生率及踝/肱指數(shù)(ABI)。結(jié)果本組7例患者小腿遠(yuǎn)端動脈逆行穿刺均獲成功，其閉塞段腘動脈及脛前或脛后動脈均獲逆行開通，術(shù)后下肢缺血癥狀得到緩解，未出現(xiàn)相鄰神經(jīng)、血管損傷等圍術(shù)期并發(fā)癥。術(shù)后ABI由術(shù)前的(0.32±0.13)升至(0.75±0.14)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。隨訪期間，所有患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重間歇性跛行或靜息痛復(fù)發(fā)。結(jié)論對于下肢動脈閉塞性病變，尤其是腘動脈及膝下動脈病變，如常規(guī)順行開通失敗，可采取小腿遠(yuǎn)端動脈穿刺逆行開通技術(shù)，以提高介入治療的成功率。

動脈閉塞性疾??；下肢；逆行穿刺；介入治療

下肢動脈閉塞性疾病臨床上較常見，往往導(dǎo)致肢體遠(yuǎn)端缺血甚至壞死[1]。隨著介入技術(shù)和器械的不斷發(fā)展，介入治療已逐漸成為下肢動脈疾病最常用的治療手段[2]。然而由于一些病變特點(diǎn)，常規(guī)順行導(dǎo)絲開通技術(shù)仍有一定的失敗率。2016年1～12月間海南省人民醫(yī)院血管外科在介入治療中常規(guī)順行開通失敗后，同期采用小腿遠(yuǎn)端動脈逆行穿刺逆行開通技術(shù)治療下肢動脈閉塞性病變?nèi)〉脻M意效果，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料本組7例，其中男性6例，女性1例，年齡59～82歲，中位年齡72歲，均診斷下肢動脈硬化閉塞癥。臨床表現(xiàn)為患肢麻木、發(fā)涼、疼痛、足部蒼白，未見足趾潰爛，病程1個月～2年，所有患者均有不同程度的間隙性跛行或靜息痛，跛行距離50～200 m。按Rutherford臨床分級[1]，3級(嚴(yán)重間隙性跛行)5例，4級(靜息痛)2例，術(shù)前踝/肱指數(shù)(ankle brachial index，ABI)為(0.32±0.13)。術(shù)前下肢動脈CTA或造影顯示：單純腘動脈閉塞性病變3例、單純脛后動脈閉塞1例、腘動脈及脛后動脈長段閉塞2例、腘動脈及脛前動脈長段閉塞1例，閉塞性病變長度6～21 cm，平均(13.3±4.7)cm。均為單側(cè)病變，其中左側(cè)5例，右側(cè)2例。

1.2 治療方法

1.2.1 入路選擇術(shù)前根據(jù)CTA、動脈造影或?qū)？企w查整體了解下肢動脈病變情況，順行入路首選同側(cè)股淺動脈順行穿刺(3例)，如同側(cè)股總、股淺動脈存在病變則選擇對側(cè)股總動脈穿刺(4例)。遠(yuǎn)端動脈逆行入路根據(jù)術(shù)中情況決定，如術(shù)中順行開通病變受阻，則選擇閉塞段遠(yuǎn)端存在管腔的動脈流出道進(jìn)行逆行穿刺，盡可能選擇表淺、易于止血的部位，常選擇踝部的足背動脈和脛后動脈作為穿刺點(diǎn)，本組行脛后動脈穿刺5例，足背動脈穿刺2例。

1.2.2 操作方法①采用改良Seldinger法順行或逆行穿刺股動脈，穿刺成功后置鞘，導(dǎo)管到位后行患肢動脈造影，明確病變范圍及程度。②導(dǎo)絲與單彎導(dǎo)管、支撐導(dǎo)管等配合反復(fù)試探通過閉塞段病變失敗。如果造影顯示閉塞段病變遠(yuǎn)端動脈有管腔顯影，則可以采用經(jīng)小腿遠(yuǎn)端動脈逆行穿刺。③以21G微穿針在路徑圖(road map)引導(dǎo)下逆行穿刺遠(yuǎn)端動脈，調(diào)整角度和深度以利穿刺。④穿刺成功后，跟進(jìn)0.018 in導(dǎo)絲并置4F鞘，可選擇0.018 in或0.035 in導(dǎo)絲配合不同導(dǎo)管從閉塞段遠(yuǎn)端逆行開通閉塞段病變，造影確認(rèn)導(dǎo)絲導(dǎo)管位于閉塞段近端血管真腔內(nèi)。導(dǎo)絲通過病變后，超選近端留置的導(dǎo)管、鞘管，也可使用鵝頸抓捕器，將導(dǎo)絲從近端入路引出，建立治療通路。⑤經(jīng)股動脈鞘沿導(dǎo)絲順行送入球囊導(dǎo)管至閉塞段逐段擴(kuò)張，如擴(kuò)張效果不理想可植入外周自膨式支架。⑥順行造影顯示閉塞段血流通暢后拔除遠(yuǎn)端動脈鞘管，加壓包扎。

1.2.3 圍手術(shù)期處理①術(shù)前：控制血壓、血糖、血脂；口服3～5 d氯吡格雷75 mg/d、阿司匹林100 mg/d。②術(shù)中：穿刺成功后，靜脈推注肝素鈉0.5 mg/kg行全身肝素化，其后每隔1 h追加10 mg肝素鈉。③術(shù)后：低分子肝素皮下注射，Q 12 h，5～7 d，口服氯吡格雷75 mg/d，療程3～6個月，終生服用阿司匹林100 mg/d。

1.3 術(shù)后隨訪出院時、術(shù)后3、6個月復(fù)測ABI，了解臨床癥狀改善情況，6個月時行下肢動脈CTA或彩超檢查了解患肢血運(yùn)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，治療前后數(shù)據(jù)比較采用配對t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 穿刺成功率本組7例患者均先經(jīng)導(dǎo)絲導(dǎo)管順行開通閉塞段病變失敗，改為小腿遠(yuǎn)端動脈逆行穿刺，穿刺均獲成功。穿刺成功后，經(jīng)逆行入路置入導(dǎo)絲及支撐導(dǎo)管，均逆行順利開通閉塞段病變進(jìn)入近端血管真腔，導(dǎo)絲經(jīng)股動脈鞘管引出，該7例均通過建立的導(dǎo)絲回路經(jīng)股動脈順行置入不同大小的球囊導(dǎo)管至病變段進(jìn)行球囊擴(kuò)張(見圖1)。擴(kuò)張后，腘動脈及膝下脛前或脛后動脈閉塞均獲開通，該7例患者均未植入支架。術(shù)后嚴(yán)重間歇性跛行及靜息痛癥狀消失，未出現(xiàn)相鄰神經(jīng)、血管損傷等嚴(yán)重圍術(shù)期并發(fā)癥。出院前，復(fù)查ABI由術(shù)前(0.32±0.13)升至術(shù)后的(0.75±0.14)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=3.053，P＜0.01)。

2.2 隨訪情況隨訪3～6個月，所有患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重間歇性跛行或靜息痛復(fù)發(fā)，所有患者均完成3個月隨訪，4例患者完成6個月隨訪。7例患者術(shù)后3個月復(fù)查ABI為(0.65±0.18)，與術(shù)前的(0.32±0.13)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.972，P＜0.05)。Rutherford臨床分級情況，術(shù)后3個月Rutherford臨床分級平均為(1.05±0.82)，較術(shù)前的(3.29±0.49)有明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=12.394，P＜0.01)。

圖1 腘動脈閉塞性病變介入術(shù)中順行開通失敗改經(jīng)脛后動脈穿刺逆行開通病變段

3 討論

隨著介入治療在下肢動脈疾病治療中的普及，越來越多的動脈起始段閉塞、復(fù)雜長段閉塞以及膝下動脈病變開始嘗試介入治療，但難度明顯增加，如果導(dǎo)絲順行無法通過病變，后續(xù)治療就無從談起[3]。通過遠(yuǎn)端動脈穿刺逆行開通技術(shù)可以增加介入治療的手段，增加導(dǎo)絲病變段的通過率，提高介入治療的成功率[4]。

本組病例全部首先采用股動脈穿刺，由于動脈硬化閉塞癥患者一般多有側(cè)支循環(huán)形成，且在閉塞段近端往往存在數(shù)支粗大的側(cè)支，在順行開通腘動脈及膝下動脈閉塞段過程中，導(dǎo)絲容易滑入閉塞段近端朝向下方的側(cè)支內(nèi)，或者導(dǎo)絲、導(dǎo)管自閉塞段近端進(jìn)入動脈內(nèi)膜下后無法順利返回遠(yuǎn)端真腔，形成復(fù)雜的夾層，甚至血管破裂。遠(yuǎn)端動脈逆行穿刺后置入導(dǎo)絲、導(dǎo)管逆行開通可以避免側(cè)支血管的干擾，而且血管走行較直，導(dǎo)絲、導(dǎo)管支撐力較強(qiáng)，有利于通過閉塞段病變。而關(guān)于動脈閉塞性病變性質(zhì)的相關(guān)研究顯示：閉塞近端斑塊、血栓形成較早，質(zhì)地往往硬而厚；閉塞遠(yuǎn)端鈣化和纖維化的組織更少，以血栓為主，且形成較晚，質(zhì)地松軟[5]。逆行開通時，導(dǎo)絲先通過松軟的血栓和部分斑塊，由質(zhì)硬斑塊組成的殘存閉塞段較短，所以導(dǎo)絲逆行開通更容易通過病變段進(jìn)入真腔，開通的成功率高。

逆行開通技術(shù)的關(guān)鍵在于提高逆行穿刺成功率。首先，準(zhǔn)確的體表定位以及良好的穿刺手感是提高穿刺成功率的基礎(chǔ)；其次，還要根據(jù)術(shù)中造影情況準(zhǔn)確的評估逆行穿刺可行性：閉塞段遠(yuǎn)端至少有一支小腿動脈基本通暢；管壁光整、無明顯斑塊[6]。通過本組病例的治療，筆者總結(jié)以下幾點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)：①在對閉塞段動脈遠(yuǎn)端造影尋找流出道血管時，應(yīng)提前給予硝酸甘油或罌粟堿擴(kuò)張管腔，并盡量縮短注射造影劑的導(dǎo)管與遠(yuǎn)端真腔之間的距離，以獲得良好的造影效果；②對擬穿刺部位動脈的造影應(yīng)多角度造影，以明確穿刺動脈的形態(tài)和位置；③充分利用路徑圖的功能，以提高穿刺的成功率；④如果踝部足背或脛后動脈經(jīng)皮穿刺困難，可局麻下切開暴露動脈直接穿刺；⑤由于近端存在閉塞性病變，穿刺針刺入血管后，動脈血往往是溢出或滴出而不是噴出，所以穿刺動作要盡量慢，邊穿刺邊觀察穿刺針尾端出血情況。本組病例均采用路徑圖引導(dǎo)下遠(yuǎn)端動脈逆行穿刺技術(shù)，且均獲得成功。

綜上所述，對于下肢動脈閉塞性病變，尤其是腘動脈及膝下動脈閉塞性病變，如常規(guī)順行開通失敗，在病變條件允許的前提下，可采取小腿遠(yuǎn)端動脈穿刺逆行開通技術(shù)，提高介入血運(yùn)重建的成功率，但遠(yuǎn)期療效有待更多病例進(jìn)一步觀察。

[1]Possagnoli I,Bianchi C,Chiriano J,et al.Clinical outcomes of patients with peripheral artery disease and lower extremity wounds based on a predetermined intention-to-treat strategy[J].Semin Vasc Surg,2015,28(3-4):184-189.

[2]Kayssi A,Al-Atassi T,Oreopoulos G,et al.Drug-eluting balloon angioplasty versus uncoated balloon angioplasty for peripheral arterialdisease of the lower limbs[J].Cochrane Database Syst Rev,2016,8(8):CD011319.

[3]Wagner J,Gandhi RT,Powell A.Technical approach to antegrade femoral access[J].Tech Vasc Interv Radiol,2015,18(2):82-86.

[4]Kang WY,Campia U,Ota H,et al.Vascular access in critical limb ischemia[J].Cardiovasc Revasc Med,2016,17(3):190-198.

[5]Wiechmann BN.Tibiopedal access for lower extremity arterial intervention:when to use and how to perform[J].Tech Vasc Interv Radiol,2014,17(3):197-202.

[6]Elsayed HF.Retrograde pedal/tibial artery access for treatment of infragenicular arterial occlusive disease[J].Methodist Debakey Cardiovasc J,2013,9(2):73-78.

Interventional treatment of lower extremity arterial occlusive disease through retrograde access.

QI You-fei,YUEJie,CHEN Hao,LIU Sa-hua,XIAO Zhan-xiang.Department of Vascular Surgery,Hainan General Hospital,Haikou 570311,Hainan,CHINA

ObjectiveTo evaluate the effect of retrograde access for the interventional treatment of lower extremity arterial occlusive disease(LEAOD).MethodsFrom January 2016 to December 2016,seven patients,who had the popliteal and inferior genicular arterial occlusion,received endovascular treatment through antegrade access,but failed an attempt to cross the occlusive segment in the Department of Vascular Surgery of Hainan General Hospital.Retrograde access was immediately tried via puncture of posterior tibial artery(5 cases)or pedis dorsalis artery(2 cases).The guidewires crossed the occlusive segments and were guided into the true lumen.Percutaneous transluminal angiography was then performed.The success rate of retrograde arterial puncture,the retrograde revascularization of occlusive segment,the complication rate,the ankle brachial index(ABI)were observed.ResultsThe operation through retrograde access was successful in all 7 cases with the occlusive segment of the popliteal artery and anterior or posterior tibial artery retrograde recanalized.The ischemic symptoms of lower limb were obviously relieved.The ABI increased from(0.32±0.13)preoperatively to(0.75±0.14)postoperatively,and the difference reached statistical significance(P＜0.05).No perioperative complications such as adjacent nerve and vascular injuries occurred.All patients were followed up for 3～19 months without severe intermittent claudication or resting pain recurrence.ConclusionFor lower extremity arterial occlusive disease,especially the popliteal artery and inferior genicular artery,retrograde access could be used as an alternative strategy to improve the success rate of interventional therapy of LEAOD when the occluded segment could not cross through antegrade access.

Arterial occlusive disease;Lower extremity;Retrograde arterial puncture;Interventional treatment

R543.5

A

1003—6350（2017）18—2963—03

2017-06-16)

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.18.011

海南省社會發(fā)展科技專項(xiàng)基金資助項(xiàng)目（編號：2015SF04）；海南省衛(wèi)生廳普通科研項(xiàng)目（編號：14A210266）

戚悠飛。E-mail：qiyoufei@aliyun.com