王繼宏

（甘肅省平?jīng)鍪械诙嗣襻t(yī)院，甘肅 平?jīng)?744000）

中藥熏洗聯(lián)合玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎臨床觀察

王繼宏

（甘肅省平?jīng)鍪械诙嗣襻t(yī)院，甘肅 平?jīng)?744000）

目的 觀察中藥熏洗聯(lián)合玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（KOA）的臨床療效并探討其機(jī)制。方法 符合標(biāo)準(zhǔn)的56例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對照組，治療組給予中藥熏洗配合玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射，對照組給予單純玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射，所有患者均在治療前后采用視覺模擬量表（VAS）評分法進(jìn)行膝關(guān)節(jié)疼痛評估，Lysholm評分進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能評估，并在治療后參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》骨性關(guān)節(jié)炎中疾病療效判定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評價。結(jié)果 兩組患者治療后VAS評分及Lysholm評分比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；組內(nèi)治療前后VAS評分及Lysholm評分比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。治療組總有效率為94.74%，高于對照組的77.78%（P＜0.05）。結(jié)論 中藥熏洗配合玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射治療K/L分級為Ⅰ～Ⅲ級的KOA療效顯著，可有效緩解患者疼痛，改善患者膝關(guān)節(jié)功能，方便實用。

中藥熏洗 玻璃酸鈉 膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎 關(guān)節(jié)腔注射

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（KOA）屬中醫(yī)學(xué)“骨痹”“膝痛”范疇。其主要臨床表現(xiàn)為緩慢發(fā)展的膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、腫脹伴活動受限，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。隨著我國社會進(jìn)入老齡化，該病的發(fā)病率有所上升，且女性較男性多［1］，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量［2］。 早中期患者大多采用保守方案進(jìn)行治療。筆者應(yīng)用中藥熏洗配合玻璃酸鈉膝關(guān)節(jié)腔注射治療早中期KOA患者，效果顯著?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合骨關(guān)節(jié)炎診療指南（2007 版）的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］；影像學(xué) Kellgren/Lawrence 分級［4］為Ⅰ～Ⅲ級者；年齡 40～70 歲；病程≥3 個月；治療前2周停止任何治療關(guān)節(jié)炎藥物；簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：不能堅持治療1個療程或不能按規(guī)定接受治療者；患膝或其周圍皮膚破損，不能進(jìn)行中藥熏洗者；皮膚對中藥成分有過敏史或過敏體質(zhì)者；患有嚴(yán)重的心、肺等疾??；患精神或神經(jīng)系統(tǒng)疾患，不能配合治療者。

1.2 臨床資料 本研究病例來源于本院骨科2015年9月至2016年9月住院部符合標(biāo)準(zhǔn)的患者56例，雙膝者18例，單膝者38例，共有患膝74個；根據(jù)K/L分級為Ⅰ級患膝26個，Ⅱ級患膝37個，Ⅲ級患膝11個。其中男性21例，女性35例；年齡40～68歲，平均（56.68±7.61）歲；病程 3 個月至 5 年（按患膝計算），平均（19.39±14.11）個月。將所有患者采用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對照組。兩組患者臨床資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表 1。

1.3 治療方法 對照組患者坐臥位，患膝屈曲90°，于內(nèi)膝眼或外膝眼處碘伏嚴(yán)格皮膚消毒3次，先用5 mL注射器在定位點刺入關(guān)節(jié)腔內(nèi)（留約0.5 cm針身在皮膚外）先做回吸，若有關(guān)節(jié)積液必須抽吸干凈，保留針頭在關(guān)節(jié)囊內(nèi)拔掉5 mL注射器，再將原裝有玻璃酸鈉的注射器接在針頭上，緩緩將玻璃酸鈉注射液2.5 mL（山東博士倫福瑞達(dá)制藥有限公司生產(chǎn)）注入關(guān)節(jié)腔，注射完成拔針后以無菌敷料覆蓋包扎針孔，以防止感染，并被動屈伸膝關(guān)節(jié)數(shù)次，以利于玻璃酸鈉均勻散布于關(guān)節(jié)軟骨表面，每周注射1次，每次2.5 mL，連續(xù)5次為1療程。治療組：在玻璃酸鈉注射后（方法同對照組）48 h進(jìn)行中藥熏洗，采用本院骨科自擬傷科熏洗方：澤蘭 12 g，赤芍 12 g，三棱 12 g，莪術(shù) 12 g，伸筋草 12 g，威靈仙 15 g，海桐皮 12 g，獨活 9 g，花椒30 g，酒當(dāng)歸 20 g，蒼術(shù) 12 g，紅花 20 g，透骨草 12 g，制川烏 15 g，川牛膝 15 g，杜仲 12 g，桑寄生 15 g等。將上藥混合后裝入布袋內(nèi)封口，置于電腦中藥熏蒸多功能治療機(jī)（由吉林省亮達(dá)醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)，型號DXZ-2A）中，加水適量，約3 L左右，接通電源，打開電熱控制鍵，待中藥熏氣艙的溫度達(dá)約45℃時，囑患者暴露患膝，躺在熏蒸機(jī)一次性消毒墊上，開始熏蒸，蒸氣溫度根據(jù)患者體質(zhì)及耐受能力等因素調(diào)節(jié)，以患者能接受為宜。約40 min后停止加熱，待藥液熱度患者能忍受時，將藥液從熏蒸機(jī)中倒入盆中，再直接擦洗患膝約10 min，熏洗完成后膝關(guān)節(jié)保暖，并主動活動數(shù)次膝關(guān)節(jié)，每日熏洗1次，每次約50 min，連續(xù)3周為1療程。

表1 兩組患者臨床資料比較

1.4 觀察指標(biāo) 所有患者均在治療前、后采用視覺模擬量表 （VAS）評分［5］進(jìn)行膝關(guān)節(jié)疼痛評估，采用Lysholm評分［6］進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能評估，并參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［7］KOA中疾病療效判定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評價。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［7］KOA中疾病療效判定標(biāo)準(zhǔn)制定。治愈：膝關(guān)節(jié)疼痛消失，關(guān)節(jié)活動自如，膝關(guān)節(jié)查體正常，恢復(fù)正常生活及工作。顯效：膝關(guān)節(jié)疼痛明顯減輕，關(guān)節(jié)活動稍受限，查體無明顯異常，能維持正常生活及工作，行走時偶感疼痛。有效：膝關(guān)節(jié)疼痛減輕，上下樓梯稍感不便，膝關(guān)節(jié)功能受限。無效：治療前后癥狀無改善，膝關(guān)節(jié)查體和治療前無明顯差異。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS21.0統(tǒng)計軟件。計量資料均以±s）表示，采用 t檢驗（不符合正態(tài)分布用 t′檢驗），計數(shù)資料以率（%）表示，采用c2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者VAS疼痛評分比較 見表2。治療后，治療組VAS疼痛評分優(yōu)于對照組（P＜0.05）；兩組組內(nèi)治療前與治療后比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 兩組患者患膝VAS疼痛評分比較（分，s）

表2 兩組患者患膝VAS疼痛評分比較（分，s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。下同。

組 別 患膝（n） 治療前 治療后治療組 38 7.39±1.15 1.76±0.79*△對照組 36 7.53±1.13 2.19±0.98*

2.2 兩組膝關(guān)節(jié)Lysholm評分比較 見表3。治療后，治療組Lysholm評分優(yōu)于對照組（P＜0.05）；兩組組內(nèi)治療前與治療后比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 兩組膝關(guān)節(jié)Lysholm評分比較（分，s）

表3 兩組膝關(guān)節(jié)Lysholm評分比較（分，s）

組 別 患膝（n） 治療前 治療后治療組 38 43.58±5.11 80.63±5.49*△對照組 36 44.22±5.37 77.75±5.53*

2.3 兩組患者臨床療效比較 見表4。治療組有效率94.73%高于對照組有效率77.78%（P＜0.05）。

表4 兩組患者臨床療效比較（n）

3 討 論

KOA屬中醫(yī)學(xué) “骨痹”“膝痛”范疇。 《內(nèi)經(jīng)》指出“病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹”。《景岳全書》云“蓋痹者閉也，以氣血為邪所閉，不得通行而病也”?！稄埵厢t(yī)通》又云“膝為筋之府，膝痛無有不因肝腎虛者，虛則風(fēng)寒濕氣襲之”?！鹅`樞》曰“經(jīng)脈者，所以行血氣而營陰陽，濡筋骨，利關(guān)節(jié)者也”“血和則經(jīng)脈流行，營復(fù)陰陽，筋骨勁強，關(guān)節(jié)清利矣”。隨著年齡增大肝腎日漸衰憊，難以充盈筋骨，骨枯則髓減，長期超負(fù)荷負(fù)重骨骼變形，筋不得滋潤則出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛，活動不利，又肝腎不足日久必累及氣血虧虛，故膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎以肝腎不足，精血虧損為本，感受風(fēng)、寒、濕熱，氣滯血瘀為標(biāo)。

中藥熏洗療法是古老中醫(yī)外治療法之一，本院自擬傷科熏洗方中赤芍具有散瘀止痛的功效，羌活、獨活具有祛風(fēng)散寒、除濕止痛的功效；蒼術(shù)具有祛風(fēng)散寒、除濕的功效，伸筋草、透骨草具有祛風(fēng)除濕、舒筋活絡(luò)的作用；酒當(dāng)歸具有活血通經(jīng)、止痛的作用；花椒具有溫中止痛的功效，紅花、澤蘭具有活血祛瘀的作用，三棱、莪術(shù)有破血行氣、止痛的效果；威靈仙具有祛風(fēng)除濕，通絡(luò)止痛的效果；制川烏具有祛風(fēng)通痹，散寒止痛的作用；川牛膝具有逐瘀通經(jīng)、痛通利關(guān)節(jié)的作用；杜仲、桑寄生具有補肝腎、強筋骨的作用。它通過藥力和熱力的有機(jī)結(jié)合，從皮到肉，從筋到骨，層層滲透，溫通關(guān)節(jié)，促進(jìn)腠理疏通，脈絡(luò)調(diào)和，氣血通暢。且現(xiàn)代研究認(rèn)為，中藥熏洗療法具有的透皮作用，能刺激皮膚末梢感受器，通過神經(jīng)系統(tǒng)形成新的反射，從而破壞原有病理反射聯(lián)系，減輕局部組織的緊張壓力，同時能夠緩解皮膚、肌肉、肌腱和韌帶的緊張痙攣，從而達(dá)到鎮(zhèn)痛作用，使關(guān)節(jié)及肢體活動靈活［8-9］。同時該法還具有通經(jīng)脈，行氣血的作用，可使患部的血管擴(kuò)張，促進(jìn)局部和周身的血液循環(huán)，改善局部組織血液供應(yīng)，促進(jìn)水腫和炎癥產(chǎn)物的吸收，從而使腫脹消失，疼痛緩解。

KOA的主要病理特征是關(guān)節(jié)軟骨損傷、關(guān)節(jié)邊緣和軟骨下骨反應(yīng)性增生，其中以膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)病率最高［10-11］，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)通過對KOA患者的關(guān)節(jié)滑液研究，發(fā)現(xiàn)其玻璃酸鈉含量明顯減少，而SH含量的減少會造成關(guān)節(jié)的機(jī)械性潤滑作用減弱，加速關(guān)節(jié)磨損，并使關(guān)節(jié)軟骨失去對炎性物質(zhì)的屏蔽作用，加重滑膜炎癥反應(yīng)和軟骨的破壞，關(guān)節(jié)軟骨的蛋白多糖合成受到抑制及膠原纖維受到破壞，軟骨喪失其彈性，潤滑作用下降而使關(guān)節(jié)軟骨表面破壞［12］；并且關(guān)節(jié)內(nèi)玻璃酸鈉可抑制軟骨的退變，促進(jìn)軟骨表層細(xì)胞的分裂增生［13］，修復(fù)受損軟骨；當(dāng)關(guān)節(jié)處于高撞擊頻率時，滑液呈現(xiàn)凝膠樣的彈性特征，在關(guān)節(jié)間隙充當(dāng)緩沖墊，緩沖應(yīng)力對關(guān)節(jié)的撞擊，保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨［14］，而其含量減少會使緩沖應(yīng)力減弱，增加關(guān)節(jié)軟骨的受損機(jī)會。故延緩關(guān)節(jié)軟骨退變并促進(jìn)透明軟骨再生，是從本質(zhì)上防治KOA的關(guān)鍵。因此，玻璃酸鈉可作為治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的一線藥物［15］。在臨床上膝關(guān)節(jié)KOA患者在患膝關(guān)節(jié)內(nèi)注射玻璃酸鈉則可恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的潤滑，可改善腔內(nèi)關(guān)節(jié)液的流變學(xué)狀態(tài)［16］，減輕關(guān)節(jié)軟骨破壞，修復(fù)已被破壞軟骨；還可抑制滑膜以及滑膜下的感受器與感覺纖維的興奮性［17］，從而能夠緩解滑膜炎癥，以減輕關(guān)節(jié)疼痛，改善臨床癥狀和恢復(fù)關(guān)節(jié)活動功能。

綜上所述，古老的中藥熏洗療法配合玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的機(jī)理是多方面的。中藥熏洗藥力和熱力可以疏通經(jīng)絡(luò)、行氣活血，配合玻璃酸鈉關(guān)節(jié)內(nèi)注射潤滑關(guān)節(jié)、緩沖應(yīng)力、保護(hù)、修復(fù)軟骨，二者配合，古今結(jié)合，中西合璧，相得益彰，治療K/L分級為Ⅰ～Ⅲ級的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)療效滿意，并能減少患者服藥導(dǎo)致胃腸道副作用。因此，中藥熏洗配合玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射治療K/L分級為Ⅰ～Ⅲ級的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎療效顯著，中西結(jié)合，優(yōu)勢顯著，方便實用。

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