劉 賀 李志剛 張培影

（江蘇省徐州市中心醫(yī)院，江蘇 徐州 221009）

黃芪保心湯治療慢性心力衰竭合并高尿酸血癥臨床觀察*

劉 賀 李志剛 張培影△

（江蘇省徐州市中心醫(yī)院，江蘇 徐州 221009）

目的 觀察黃芪保心湯對慢性心力衰竭合并高尿酸血癥的臨床療效并探討其機制。方法 選擇60例心力衰竭（氣虛血瘀證），無癥狀高尿酸血癥（HUA）患者，按隨機數字表分為兩組。其中治療組采用黃芪保心湯輔助常規(guī)西藥基礎治療；對照組只采用西醫(yī)常規(guī)基礎治療。治療周期為3個月，比較觀察兩組患者的心功能分級、心臟彩超、血尿酸（UA）水平及其他實驗指標改變。結果 兩組患者治療后心功能分級均有明顯改善，且治療組較對照組優(yōu)勢明顯（P＜0.05）；治療組總有效率為90.00%優(yōu)于對照組的76.67%，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療組和對照組UA水平在治療后均降低 （P＜0.05），治療組比對照組比較下降幅度明顯 （P＜0.05）；治療后，兩組患者LVEF結果均上升（P＜0.05），治療組較對照組上升明顯（P＜0.05）；治療后，兩組患者LVEDd結果有輕微下降，但是差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結論 黃芪保心湯治療慢性心力衰竭患者，能顯著提高其心功能分級及LVEF結果，改善心臟功能，體現良好的治療作用；黃芪保心湯對慢性心力衰竭合并無癥狀HUA患者的UA水平起到較好的干預作用，能降低其UA水平。

慢性心力衰竭 高尿酸血癥 黃芪保心湯

近幾年來，血尿酸（UA）與心血管疾病的相關性日益受到人們的重視。慢性心力衰竭（CHF）患者常合并高尿酸血癥（HUA）。UA水平增高被認為是其預后不良的獨立危險因素，并且能作為心力衰竭嚴重程度的預測指標，UA作預測指標時，甚至獨立于經典指標腦鈉肽（BNP）［1］。因此無癥狀HUA合并心血管疾病也在臨床實踐中逐漸被重視起來。降低UA水平對于心血管疾病患者有潛在的重要臨床意義，對于無癥狀HUA有選擇予以干預也已經成為共識。盡早的對無癥狀HUA進行干預正是中醫(yī)藥未病先防的體現。目前徐州市中心醫(yī)院成立專門的心力衰竭治療小組，采用中西醫(yī)結合方法治療CHF，收到了較好效果［2-3］。應用“益氣養(yǎng)陰”的治療法則，從“毒”“虛”“瘀”論治，并精選相關中藥組方，煎成黃芪保心湯，該療法已使CHF患者癥狀明顯改善，部分患者心功能增強，臨床觀察中發(fā)現多數無癥狀HUA患者的UA水平亦有不同程度降低?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）納入標準。中醫(yī)診斷標準參考《中藥新藥臨床研究指導原則》［2］中“中藥新藥治療心力衰竭的臨床研究指導原則”制定。CHF診斷標準依據經典的Framinghan心衰診斷標準并參考2014年 《慢性心力衰竭診斷和治療指南》制定。HUA的診斷標準根據2010年修訂的《無癥狀高尿酸血癥合并心血管疾病診治建議中國專家共識》［4］中的診斷標準。2）排除標準。有急性心衰及肺水腫情況者；有心源性休克、阿斯綜合癥（Adams-Stokes綜合征）發(fā)作、或惡性心律失常、Ⅱ度Ⅱ型以上房室傳導阻滯、心包填塞、大量心包積液、肺栓塞、急性心肌梗死的患者，以及心衰合并嚴重感染者；有痛風病史且正處于痛風急性發(fā)作期的患者及其他繼發(fā)性高尿酸血癥患者；長期大劑量服用利尿劑的患者；合并嚴重的肺、肝、腎功能障礙，內分泌系統(tǒng)、造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病。

1.2 臨床資料 選取2014年3月至2016年3月在徐州市中心醫(yī)院住院治療診斷為CHF合并HUA患者60例，并按照隨機數字表法分為治療組與對照組，各30例。其中治療組男性19例，女性11例；平均年齡（60.84±7.46）歲；伴發(fā)高脂血癥病者7例，2型糖尿病5例。對照組男性18例，女性12例；平均年齡（61.63±8.73）歲；伴發(fā)高脂血癥病者6例，2型糖尿病6例。兩組患者年齡、性別、伴發(fā)病、基本病情差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.3 治療方法 兩組患者參考2014年 《慢性心力衰竭診斷和治療指南》均予以西醫(yī)常規(guī)基礎治療。包括1）限制鈉鹽飲食及低嘌呤飲食。2）藥物治療。呋塞米20 mg/片，每日1～3片口服（根據患者情況調節(jié)）；螺內酯20 mg/片，每日1片，睡前口服；氯化鉀緩釋片0.5 g/片，每日2～4片口服（根據患者電解質情況調整）；琥珀酸美托洛爾緩釋片（倍他樂克緩釋片）47.5 mg，每日1～2次口服（根據病情需要及患者耐受可調節(jié)）；鹽酸貝那普利片（洛汀新）10 mg/片，每日1片?？鼓?、降糖藥等藥物根據據患者原有用藥習慣予以使用。治療組在常規(guī)西藥治療基礎上給予黃芪保心湯：黃芪50 g，黨參20 g，鱉甲 12 g，丹參 15 g，連翹 12 g，桂枝 6 g，茯苓15 g，麥冬12 g，五味子6 g。每日1劑，每日2次（中藥由本院煎藥室專人專機煎煮，制成150 mL密封袋裝湯劑）。治療周期為3個月。

1.4 觀察指標 1）心功能分級（NYHA方法評定）、癥狀、體征、并觀察治療期間不良反應。2）實驗室檢查：UA、心臟彩超。所有病例在入院病情穩(wěn)定情況時，清晨空腹抽取肘靜脈血10 mL，即刻送檢。入院后行超聲心動圖檢查，采用改良Simpson法，測量左室射血分數（LVEF），左室舒張末期內徑（LVEDd）。治療期間定期隨訪，觀察治療前及治療后3個月內血尿酸水平并行超聲心動圖檢查。

1.5 療效標準 根據2014年中華醫(yī)學會心血管病分會、中華心血管病雜志編輯委員會《慢性心力衰竭診斷治療指南2014》［5］推薦，以NYHA心功能分級改善情況評價心衰患者治療后的臨床療效。顯效：心功能改善2級。有效：心功能改善1級。無效：心功能無改善或者惡化1級或1級以上。

1.6 統(tǒng)計學處理 應用SPSS17.0統(tǒng)計軟件。計數資料比較采用χ2檢驗，等級資料采用非參數統(tǒng)計方法，計量資料采用t檢驗（或秩和檢驗）。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組心功能分級改善情況比較 見表1。總有效率方面，兩組療效相當（P＞0.05）。

表1 兩組心功能分級改善情況比較（n）

2.2 兩組治療前后UA水平的比較 見表2。兩組治療后UA水平均有所下降；治療后，比較兩組的UA水平，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表 2 兩組治療前后 UA、LVEF、LVEDd水平比較s）

表 2 兩組治療前后 UA、LVEF、LVEDd水平比較s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。

組 別 時 間 LVEDd（mm）UA（μmol/L） LVEF（%）治療組 治療前 64.10±5.03（n＝30） 治療后 63.23±4.93對照組 治療前 63.81±5.50 469.57±57.49 37.77±4.48 389.30±48.49*△ 39.90±4.79*△477.53±83.28 37.27±5.17（n＝30） 治療后 63.60±5.66 456.17±92.76* 38.10±5.48*

2.3 兩組治療前后心臟彩超結果比較 見表2。治療后，兩組患者LVEF結果上升，較治療前差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），治療組較對照組上升明顯，兩組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。同時，兩組患者治療后LVEDd結果均有下降，但是差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），兩組間差異亦無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.4 一般耐受性觀察 治療組患者在為期3個月的服用中藥湯劑過程中未出現胃腸道反應、過敏癥狀、心率、血壓波動等不良反應現象。黃芪保心湯藥性平穩(wěn)，具有良好的耐受性。

3 討 論

多年來，人們僅僅意識到HUA是代謝異常的一種標記，但是近年來發(fā)現，HUA還與冠心病、腎臟損害、心力衰竭關系密切。近期的幾個大規(guī)模前瞻性臨床研究，納入的觀察對象約10萬例以上，分析并證實HUA是心血管疾病的獨立危險因素。最近的兩項前瞻性的研究結果顯示，HUA的價值獨立于CHF的經典指標BNP，并且可以作為CHF死亡的獨立預測指標［6-7］。Huang H等［8］的一篇系統(tǒng)評價得出，血尿酸每增加1 mg/dL，心衰發(fā)展的可能性增加19%，全因死亡率和心衰患者的復合終點的危險性增加4%和28%。Kim H等及前期的實驗［9-10］也證實，HUA是全身機體狀況不良的一個表現，并且UA與經典指標NT-proBNP相比，UA較NT-proBNP有更強的預測預后的能力，特別是在DCM患者當中。梁文煥［11］研究也表明血尿酸與心功能的密切關系，動態(tài)監(jiān)測血清尿酸濃度，可以判斷慢性心衰的的治療效果。心力衰竭患者伴發(fā)無癥狀HUA的患者為數較多。對此類患者采取適當的方式干預UA水平是必要的［12］；血尿酸作為一個生物學指標來講，不僅可以代表心力衰竭的代謝狀態(tài)，也能體現機體的整體狀態(tài)，對心衰患者的預后也用重要意義；降低血尿酸能否降低心血管事件的發(fā)病風險？雖然目前尚沒有足夠循證證據，但是降尿酸治療有望成為心血管疾病防治的一種新途徑。對其治療上，根據最新的無癥狀高尿酸血癥合并心血管疾病診治的專家共識給出的建議，還是需要有選擇的予以干預，其干預的主要措施主要還是以改善生活方式，治療與血尿酸升高相關的代謝性危險因素，以及避免使用血尿酸升高的藥物，上述干預措施3～6個月無效情況下才使用藥物的干預。

中醫(yī)藥對無癥狀HUA的合并心血管疾病的治療，尚未引起更多的關注，目前僅有少量的報道，閆衛(wèi)紅等［13］以益氣養(yǎng)心活血利濕為則擬定逐酸活血方治療冠心病無癥狀性高尿酸血癥，共納入病例26例，其中治療組11例，對照組15例，治療后治療組血尿酸下降明顯，較對照組差異有統(tǒng)計學意義。

從現代醫(yī)學的病理機制來講，CHF發(fā)展至終末階段，血尿酸水平明顯升高，心力衰竭程度越重，血尿酸水平也越高，更容易合并出現HUA［14］；從中醫(yī)的病因病機來講，CHF 的“毒”“瘀”與 HUA 的“濁”“瘀”［15］有很多共通之處，兩者都為本虛標實，氣血陰陽虧虛導致的濕痰瘀濁，病位均屬脾腎，根據中醫(yī)異病同治的理論，兩者的治療方法也有相同之處，均可從扶正祛邪入手，治以益氣養(yǎng)陰扶正，解毒化瘀祛濁；故選方中黃芪、黨參共為君藥以奏益氣扶正之效；鱉甲、麥冬、五味子、丹參共為臣藥，其中鱉甲、麥冬、五味子滋補陰血，寧心安神，丹參活血通脈，亦可寧心安神；連翹為佐藥取其解毒之功，桂枝、茯苓共為使藥，蓋因其既能溫經通脈，又兼以利水之效。諸藥合用，以達益氣養(yǎng)陰，解毒祛瘀之效。

諸多研究表明，中醫(yī)藥治療CHF在改善患者癥狀，減輕西藥不良作用，調整機體整體功能上有較明顯的優(yōu)勢，中西醫(yī)結合治療CHF已是臨床的趨勢和需要［16］?！端貑枴に臍庹{神大論》說“圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂”。盡早的對CHF患者的UA水平進行干預，正是是中醫(yī)藥之未病先防的優(yōu)勢。黃芪保心湯對能提高CHF其心功能分級，提高LVEF結果，改善心臟功能，體現良好的治療作用；對于HUA患者的UA水平起到較好的干預作用，能降低其UA水平，較西藥基礎治療有顯著優(yōu)勢。利用此方法即符合中醫(yī)藥的多方向、多靶點、多途徑的特點，又是中醫(yī)體系里未病先防之“治未病”的體現，值得推廣和應用。

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Clinical Observation of Huangqi Baoxin Decoction on Chronic Heart Failure Complicated with Hyper-uricemia

LIU He，LI Zhigang，ZHANG Peiying. Xuzhou Central Hospital of Jiangsu Province，Jiangsu，Xuzhou

221009，China.

Objective： To observe the clinical efficacy of Huangqi Baoxin Decoction on chronic heart failure complicated with hyperuricemia.Methods： 60 patients with heart failure （Qi deficiency and blood stasis syndrome） with asymptomatic hyperuricemia（HUA） were selected.The selected patients were divided into two groups according to the random number table.The treatment group was treated with Huangqi Baoxin Decoction and routine western medicine，while the control group was treated with routine western medicine.The treatment cycle was 3 months.After 3 months，the cardiac function classification，cardiac color Doppler ultrasound，serum uric acid（UA） level and other experimental indexes were observed and compared between the two groups.Results： Cardiac function classification： cardiac function classification of two groups were improved significantly，and the treatment group was significantly better than the control group；the difference between the two groups was statistically significant （P＜0.05）.The total effective rate was 90.00%in the treatment group and 76.67%in the control group，but the difference between the two groups was not statistically significant （P＞0.05）.UA level： the level of UA in the treatment group and the control group decreased after treatment；Compared with before treatment，the difference was statistically significant（P＜ 0.05）.After treatment，the UA levels between the two groups were Compared，the difference between the two groups was also statistically significant （P＜ 0.05）.In the decrease rate，the treatment group was significantly decreased Compared with the control group.Echocardiography results：after treatment，LVEF results of the two groups were increased；Compared between the two groups，the treatment group was significantly higher than the control group，better than the control group；the difference was statistically significant（P ＜ 0.05）.After treatment，there was a slight decrease in LVEDd in the two groups，and there was no statistical difference between the two groups （P ＞ 0.05）.Conclusion： Huangqi Baoxin Decoction on patients with chronic heart failure can significantly improve the cardiac function classification and the results of LVEF，and also improve heart function，which shows a good therapeutic effect.It has a better intervention effect on UA level in patients with chronic heart failure combined with HUA，and can reduce the level of UA，which has significant advantages Compared with Western medicine.

Chronic heart failure；Hyperuricemia；Huangqi Baoxin Decoction

R541.6+1

B

1004-745X（2017）09-1651-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.09.047

2017-03-08）

江蘇省科學技術廳重點病種規(guī)范化診療項目（BE2015624）

△通信作者（電子郵箱：zpy58@126.com）