盛儒丹 石立鵬 張金龍 鄭 芳 楊德錢 冉茂芳△高淑容

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410208；2.重慶市墊江縣中醫(yī)院，重慶 408300；3.重慶市墊江縣人民醫(yī)院，重慶 408300）

·臨床觀察·

加味芍藥湯合美沙拉嗪治療潰瘍性結(jié)腸炎（濕熱蘊結(jié)證）臨床觀察*

盛儒丹1，2石立鵬1張金龍1鄭 芳3楊德錢2冉茂芳3△高淑容3

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410208；2.重慶市墊江縣中醫(yī)院，重慶 408300；3.重慶市墊江縣人民醫(yī)院，重慶 408300）

目的 觀察加味芍藥湯治療潰瘍性結(jié)腸炎（濕熱蘊結(jié)證）患者的臨床療效及安全性并探討其機制。方法 96例患者按照隨機數(shù)字表法隨機分為對照組與治療組，各48例。對照組予美沙拉嗪腸溶片，治療組給予加味芍藥湯加美沙拉嗪腸溶片，4周為1個療程，1個療程后對患者的臨床總療效、中醫(yī)證候積分、腸鏡下表現(xiàn)、Sutherland疾病活動指數(shù)積分等指標(biāo)進行評價，并觀察不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果 1個療程后，治療組臨床療效總有效率89.58%、中醫(yī)證候療效總有效率93.75%、腸鏡下有效率83.33%均分別高于對照組的81.25%、83.33%和72.92%（均P＜0.05）。兩組治療后Sutherland疾病活動指數(shù)積分較治療前均明顯降低，且治療組降低程度明顯優(yōu)于對照組（P＜0.01）。兩組不良反應(yīng)事件發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組均無安全性指標(biāo)異常的情況。結(jié)論 加味芍藥湯治療輕、中度潰瘍性結(jié)腸炎（濕熱蘊結(jié)證）具有較好的治療效果，同時具有較好的安全性，可以作為該病治療的一種臨床選擇。

潰瘍性結(jié)腸炎 濕熱蘊結(jié)證 加味芍藥湯 美沙拉嗪腸溶片 活動期

潰瘍性結(jié)腸炎（UC）［1］作為病發(fā)于腸道的炎癥性疾病，具有其非特異性，而醫(yī)學(xué)界對該病具體的病因、發(fā)病機制的闡述并不十分清楚。UC臨床腸道表現(xiàn)有腹痛、腹瀉（伴里急后重感）及黏液性膿血便等，腸外表現(xiàn)則包括累及關(guān)節(jié)、肝膽管疾病、眼和皮膚的損害等，并可伴有不同程度的全身癥狀（如發(fā)熱、乏力、消瘦等）。病變部位以乙狀結(jié)腸及直腸的黏膜及黏膜下層常見，嚴(yán)重可波及全部結(jié)腸，且UC易引發(fā)腸息肉、中毒性結(jié)腸擴張、腸穿孔、出血等一系列并發(fā)癥，甚至有惡變的可能，病情反復(fù)，難以治愈，臨床治療上應(yīng)謹(jǐn)慎對之［2］。中醫(yī)藥治療UC的手段日趨成熟，筆者在對UC患者進行診治的過程中，確診輕、中度UC活動期患者后，對其采取了加味芍藥湯加美沙拉嗪腸溶片共同治療的方式，取得了良好的療效?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）西醫(yī)診斷參考文獻［3］。2）中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照文獻［4］辨證為濕熱蘊結(jié)證。3）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合UC的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)的輕、中度活動期患者；符合中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)辨證的濕熱蘊結(jié)證；年齡18～65歲；患者自愿簽署知情同意書。4）排除標(biāo)準(zhǔn)：感染性或其他非感染性結(jié)腸炎患者及結(jié)、直腸癌患者；有局部狹窄、腸梗阻、中毒性結(jié)腸擴張、腸穿孔、直腸腺瘤、肛門疾患等嚴(yán)重的并發(fā)癥患者；妊娠或哺乳期婦女；過敏體質(zhì)、對多種藥物過敏者；有嚴(yán)重的肝功能及腎功能損害，原發(fā)性心血管、呼吸、血液系統(tǒng)疾病和精神病者；3個月內(nèi)參加其他藥物臨床治療的患者。

1.2 臨床資料 選取2016年5月至2017年2月重慶市墊江縣人民醫(yī)院收治的輕、中度UC（濕熱蘊結(jié)證）患者96例，按照隨機數(shù)字表法分為兩組。其中，治療組48例，男性26例，女性22例；年齡18～60歲，平均（34.64±2.98）歲；病程 9 個月至 10 年，平均（5.10±0.50）年；輕度30例，中度18例。對照組48例，男性23例，女性 25 例；年齡 18～65 歲，平均（37.26±2.47）歲；病程 2～13 年，平均（5.10±0.80）年；輕度 30 例，中度 18例。兩組基本情況及病史（性別、年齡、病程、疾病嚴(yán)重程度、活動度等）等資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 對照組予以美沙拉嗪腸溶片（葵花藥業(yè)集團佳木斯鹿靈有限公司，國藥準(zhǔn)字H19980148），0.5 g，每日1次。治療組在對照組的基礎(chǔ)上加服加味芍藥湯：芍藥 30 g，當(dāng)歸 15 g，黃芩 15 g，黃連 15 g，大黃 9 g，木香 6 g，檳榔 6 g，肉桂 5 g，炙甘草 6 g。 若舌苔呈熱象（甚則傷津）者，以烏梅易肉桂，避溫就涼；若苔膩、脈滑者，且有飲食積滯，以焦三仙等消積導(dǎo)滯；若血毒熱盛者，以白頭翁、銀花等清熱解毒；若有便血者，以地榆、槐花等涼血止血。所用中藥均來自筆者所在醫(yī)院中藥房，并由其煎藥房統(tǒng)一煎藥，水煎取汁溫服，每日1劑，每日3次。兩組均連續(xù)服藥4周（4周為1個療程），1個療程結(jié)束后評價臨床療效。

1.4 觀察指標(biāo) 1）觀察記錄治療前、后癥狀、體征的變化情況，以中醫(yī)證候積分進行量化。對中醫(yī)主癥（腹瀉或里急后重感、腹痛、膿血便）按無、輕度、中度、重度依次記0、2、4、6分；對中醫(yī)次癥按其程度分級分別記0、1、2、3 分。2）觀察治療前后患者結(jié)腸鏡變化情況。3）觀察治療前后Sutherland活動指數(shù)評分［3］。4）兩組間不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 1）臨床療效標(biāo)準(zhǔn)［5］。臨床控制：癥狀消失。顯效：癥狀明顯減輕，分級減少2級。有效：癥狀有所減輕，分級減少1級。無效：癥狀未見緩解。2）中醫(yī)證候療效標(biāo)準(zhǔn)［4］。臨床痊愈：中醫(yī)癥狀及陽性體征基本消失，且療效指數(shù)≥95%。顯效：中醫(yī)癥狀及體征明顯緩解，且療效指數(shù)≥70%且<95%。有效：中醫(yī)癥狀、體征有所緩解，療效指數(shù)≥30%且<70%。無效：中醫(yī)癥狀及體征無明顯緩解甚則加重者，其療效指數(shù)＜30%。3）結(jié)腸鏡療效標(biāo)準(zhǔn)［3］（依據(jù)結(jié)腸鏡下黏膜病變恢復(fù)情況制定分級）。臨床痊愈：情況大致正常。顯效：炎癥情況有顯著改善。有效：炎癥情況有所改善。無效：病變情況未見明顯改善。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計軟件。計量資料均以）表示，比較采用t檢驗。等級資料采用Wilcoxon秩和檢驗。計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。結(jié)果示，治療組臨床總有效率高于對照組（P<0.05）。

2.2 兩組中醫(yī)證侯療效比較 見表2。結(jié)果示，治療組中醫(yī)證候療效總有效率高于對照組（P<0.05）。

表2 兩組中醫(yī)證侯療效比較（n）

2.3 兩組腸鏡下表現(xiàn)比較 見表3。結(jié)果示，治療組腸鏡下總有效率高于對照組（P<0.05）。

2.4 兩組治療前后Sutherland疾病活動指數(shù)比較 見表4。結(jié)果示，兩組治療前Sutherland疾病活動指數(shù)積分差別不大（P＞0.05）。兩組治療后Sutherland疾病活動指數(shù)積分較治療前均明顯降低，且治療組降低程度明顯優(yōu)于對照組（P<0.05）。

表3 兩組腸鏡下表現(xiàn)比較（n）

表4 兩組治療前后Sutherland疾病活動指數(shù)評分比較（分

表4 兩組治療前后Sutherland疾病活動指數(shù)評分比較（分

與本組治療前比較，**P＜0.01；與對照組治療后比較，△P＜0.05。

組 別 治療后治療組 3.27±1.25**△對照組 4.56±2.12**治療前48 6.65±1.76 48 6.49±1.87 n

2.5 兩組不良反應(yīng)情況比較 治療組共有1例不良反應(yīng)事件，患者表現(xiàn)為腹脹；對照組有2例不良反應(yīng)事件，1例為用藥后輕微發(fā)熱、腹部紅斑，另1例為胃部不適，惡心、嘔吐。兩組不良反應(yīng)事件發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組均無安全性檢查指標(biāo)異常的情況。

3 討 論

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為UC的病機多與大腸濕熱蘊結(jié)有關(guān)［6］，根據(jù)患者的多種臨床表現(xiàn)，可劃分于中醫(yī)學(xué)的“痢疾”“腸澼”“泄瀉”“腸毒”等范疇。本研究針對大腸濕熱證“濕熱痢”患者，以清熱燥濕解毒、調(diào)氣行血導(dǎo)滯為治法。加味芍藥湯組方中，君藥為專于清熱、燥濕、解毒的黃芩與黃連，均入大腸經(jīng)，直達病所。芍藥可養(yǎng)血和營、緩急止痛，宜重用，并配伍養(yǎng)血活血之當(dāng)歸，契合“行血則便膿自愈”之要義，并可解除濕、熱邪毒因熏灼腸絡(luò)而傷陰耗血之顧慮；檳榔、木香功于行氣導(dǎo)滯以解里急后重之感，諸藥相配，皆為臣藥，而使調(diào)氣和血。大黃與黃芩、黃連可增清熱燥濕之功，與當(dāng)歸、芍藥相合則強活血行氣之效，且其通腑瀉下的作用正可使邪有出路，即濕熱積滯隨大便而去，即為“通因通用”之法的體現(xiàn)。方中以肉桂少量為佐藥，其性辛熱、溫通，佐助當(dāng)歸、芍藥以行血和營的同時，又可反佐以防嘔逆拒藥。炙甘草一則和中，調(diào)和諸藥，二則緩急，正與芍藥相伍以緩急止痛，故為佐使。諸藥相合以清熱利濕、調(diào)和氣血，則下痢便可愈。

UC好發(fā)于的青年人群，年齡20～50歲，與性別無明顯相關(guān)。近年來的研究數(shù)據(jù)表明［7］，UC在我國的發(fā)病率較北美等地區(qū)相對較低，但卻呈逐年上升趨勢，故而對UC的防治研究刻不容緩。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為UC致病誘因有家族性遺傳、免疫功能異常及感染，精神、神經(jīng)因素等，其主要的致病機制為機體免疫功能失調(diào)，致病關(guān)鍵在于腸道黏膜免疫功能的紊亂［8］。其治療上，西醫(yī)更傾向于內(nèi)科保守治療，例如氨基水楊酸類、糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑等藥物治療，雖可緩解UC臨床癥狀卻無法根治，且藥物副作用明顯難以實現(xiàn)長期治療［9］。而1/4的UC重度患者首選外科手術(shù)治療［10］。目前UC的抗炎治療多推薦柳氮磺胺吡啶、美沙拉嗪（適用于對SASP不耐受、過敏者）等西藥。然而，UC具體的作用機制尚不清晰，純西醫(yī)治療難以達到預(yù)期的臨床療效，且復(fù)發(fā)率也高［11］。

動物實驗［12-13］表明，芍藥湯能明顯地使UC大鼠（胃腸濕熱證）血清中IL-17水平降低及結(jié)腸黏膜NF-κB相對活性下降，同時其血清中IFN-γ水平相應(yīng)升高。而研究已證實，血清中IFN-γ一定程度上可抑制UC炎癥發(fā)展，IL-17可誘導(dǎo)炎癥反應(yīng)，且UC活動期的結(jié)腸黏膜中NF-κB相對活性明顯升高，與其病情的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)性［14-15］。同時藥理研究發(fā)現(xiàn)，芍藥湯中各方藥有著各種各樣的藥理作用，通過不同的途徑作用于機體內(nèi)環(huán)境，從而達到不同的治療效果。黃芩提取物中主要成分黃芩苷，可阻礙炎性介質(zhì)以及與炎癥相關(guān)的細胞因子的表達，抑制炎癥反應(yīng)，有效調(diào)節(jié)機體免疫［16］。芍藥總苷［17］是芍藥的有效成分，可通過降低血清中IL-1β等細胞因子，抑制單核細胞吞噬作用的增強，以及妨礙某些促炎癥因子的表達，最終達到控制炎癥發(fā)展，病情惡化的目的。劉添文等［18］通過Meta分析后，也總結(jié)得出，芍藥湯加減聯(lián)用西藥治療UC療效可靠確切，安全性高。

本研究結(jié)果在一定程度上證實，加味芍藥湯聯(lián)合美沙拉嗪治療輕、中度UC（暴發(fā)性除外）的活動期患者療效確切，且在臨床的總療效、中醫(yī)證候、腸鏡下表現(xiàn)以及Sutherland疾病活動指數(shù)評分等方面均顯著優(yōu)于單純美沙拉嗪治療。加味芍藥湯治療輕、中度活動期UC在臨床療效上值得肯定，也為患者帶來了新的治療選擇。對比使用西藥，療效更優(yōu)，而副反應(yīng)更少，價格相對低廉，更利于患者接受，適合長期服用。但本治療對象數(shù)量不夠多，且隱蔽、盲法等方面存在不足，在以后的工作中將繼續(xù)積累患者，進一步擴大樣本量，改進實驗方案，來觀察療效以及檢測其用藥安全性。

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Modified Peony Decoction Combined with Mesalazine on Ulcerative Colitis（Internal Dampness-heat Syn-drome Type）

SHENG Rudan，SHI Lipeng，ZHANG Jinlong，et al. Hunan University of Chinese Medical Col-

lege，Hunan，Changsha 410208，China.

Objective： To evaluate the clinical efficacy and safety of Modified Peony Decoction on treating patients with ulcerative colitis（UC） of internal dampness-heat syndrome type and explore its mechanism.Methods：Patients with ulcerative colitis，according to the random number table，were randomly divided into the control group and the treatment group，48 cases in each.The control group was given mesalazine enteric-coated tablets and the treatment group added Modified Peony Decoction for 4 weeks as a course.The clinical total efficacy，TCM syndrome scores，changes of endoscopic features and Sutherland disease activity index in the two groups were assessed，and the adverse reactions were observed.Results： After a-course treatment，the clinical total effective rate（89.58%） in the treatment group and the effective rate（93.75%） on Chinese medical syndrome in it were significantly higher than the control group （81.25%，83.33%and 72.92%）（P＜0.05）.The scores of Sutherland disease activity index in the two groups were significantly lower than those before treatment，and the decrease degree of the treatment group was better than that of the control group（P＜0.01）.There was little difference in the incidence of adverse events between the two groups （P＞0.05）.There was no safety examination and abnormal index in the two groups.Conclusions：The treatment of Modified Peony Decoction to the mild to moderate ulcerative colitis（UC） of internal dampness-heat syndrome type has a good therapeutic effect and a good safety.It can be taken as a clinical treatment for this disease.

Ulcerative colitis；Internal dampness-heat syndrome type；Modified Peony Decoction；Mesalazine enteric-coated tablets；Active stage

R574.62

B

1004-745X（2017）09-1619-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.09.035

2017-04-16）

全國基層名老中醫(yī)專家傳承工作室支持（國中藥辦人教發(fā)〔2015〕25號）；重慶市衛(wèi)生和計劃生育委員會資助項目（ZY20150205，2015MSXM195）

△通信作者（電子郵箱：645040281@qq.com）