李超，徐鵬程，葛慶生，彭家武，陳德鋼，桑士仿，汪磊，馬鑫

(1.安徽六安市人民醫(yī)院泌尿外科，237005；2.江蘇無錫市江南大學(xué)醫(yī)學(xué)院)

·論著·

輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)與經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)治療復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石的療效比較

李超1，徐鵬程1，葛慶生1，彭家武1，陳德鋼1，桑士仿1，汪磊1，馬鑫2

(1.安徽六安市人民醫(yī)院泌尿外科，237005；2.江蘇無錫市江南大學(xué)醫(yī)學(xué)院)

目的探討輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)(UHL)、經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)(PCNL)治療復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石的有效性及安全性。方法選取60例復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石患者作為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字分組法分為研究組和對照組，研究組采用UHL術(shù)式進(jìn)行治療，對照組采用PCNL術(shù)式進(jìn)行治療，比較兩組的術(shù)中和術(shù)后情況。結(jié)果研究組患者在手術(shù)碎石時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、住院費(fèi)用方面，均顯著少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在術(shù)后7 d、1個(gè)月及3個(gè)月結(jié)石清除率方面，兩組比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，研究組的疼痛視覺模擬量表評分較對照組明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與對照組相比，研究組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率及復(fù)發(fā)率明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論UHL術(shù)式治療復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石臨床效果較好，住院時(shí)間較短，花費(fèi)較少。

輸尿管結(jié)石；碎石術(shù),激光；內(nèi)窺鏡檢查

輸尿管結(jié)石是臨床常見的疾病[1]，尤其對于復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石，發(fā)病病程較長，常伴有輸尿管扭曲、狹窄、炎性息肉，治療難度更大[2]。過去，對于復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石保守治療無效的患者，多采用傳統(tǒng)的開放手術(shù)取石，然而該法手術(shù)創(chuàng)傷比較大，患者較難接受[3]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷進(jìn)步，經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石術(shù)(URL)、經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)(PCNL)、后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)(RLU)、輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)(UHL)等微創(chuàng)術(shù)式已逐漸取代開放手術(shù)[4]。

為了探討UHL 與PCNL的治療效果，選取60例復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石患者為研究對象，分別采用PCNL及UHL進(jìn)行治療，結(jié)果如下。

1 對象和方法

1.1 研究對象 選取我院2015年1月至2016年1月收治的復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石患者60例，所有患者均采用靜脈尿路造影(IVU)確診。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有既往同側(cè)腎臟或輸尿管手術(shù)病史、合并同側(cè)腎結(jié)石及雙側(cè)輸尿管結(jié)石患者。采用隨機(jī)數(shù)字分組法將上述60例患者分為研究組和對照組。研究組30例，男21例，女9例；年齡29～75歲，平均(47.8±11.5)歲；病程為2 d至20年。對照組30例，男17例，女13例；年齡22～67歲，平均(51.1±13.0)歲；病程：1 d至10年。兩組患者的結(jié)石情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者結(jié)石情況比較

1.2 方法

1.2.1 研究組 采用UHL術(shù)式進(jìn)行治療，具體方法如下：對患者采用硬膜外麻醉或全身麻醉，取頭高腳低截石位。輸尿管鏡使用德國 WOLF F8.0/9.8 輸尿管硬鏡，大族科瑞達(dá)第四代多脈寬大功率鈥激光機(jī)，醫(yī)用液壓灌注泵。監(jiān)控條件下通過尿道將輸尿管置入膀胱，至患側(cè)輸尿管口處使用液壓灌注泵加壓注射擴(kuò)張，逆行插入斑馬導(dǎo)絲，在導(dǎo)絲的引導(dǎo)下進(jìn)鏡，至結(jié)石下方將激光傳導(dǎo)光纖置入，功率為0.8～1.0 J,頻率5～10 Hz，粉碎結(jié)石。為防結(jié)石上移應(yīng)盡量降低灌注流速和流量。結(jié)石無明顯嵌頓時(shí)，利用取石網(wǎng)籃或封堵器固定結(jié)石。先用鈥激光消融后碎石，謹(jǐn)防損傷輸尿管壁，術(shù)后留置雙J管于術(shù)后 2～4 周取出。

1.2.2 對照組 采用PCNL術(shù)式進(jìn)行治療，具體方法如下：對患者采用硬膜外麻醉或全身麻醉，取截石位。向患側(cè)輸尿管插入輸尿管導(dǎo)管并接0.9%氯化鈉注射溶液稍加壓持續(xù)滴注，然后改俯臥位，在 B 超下穿刺腎盞，拔出針芯見有尿液引出后，置入安全導(dǎo)絲，筋膜擴(kuò)張器逐漸擴(kuò)張通道后置入腎鏡鞘，放入腎鏡后觀察找到輸尿管上段結(jié)石[5]，用EMS超聲氣壓彈道碎石清石系統(tǒng)將其擊碎并取出，手術(shù)結(jié)束后常規(guī)放置雙J 管、腎造瘺管，縫合切口。

1.3 觀察指標(biāo) 對比分析兩組患者的近遠(yuǎn)期療效、碎石時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、疼痛視覺模擬量表(VAS)評分[6]及安全性(術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況)。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)碎石時(shí)間及術(shù)中出血量對比 與對照組相比，研究組患者手術(shù)碎石時(shí)間顯著縮短、術(shù)中出血量顯著增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

表2 兩組手術(shù)碎石時(shí)間及術(shù)中出血量對比

2.2 兩組近遠(yuǎn)期療效對比 與對照組相比，研究組患者術(shù)后7 d、1個(gè)月及3個(gè)月結(jié)石清除率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組結(jié)石清除率對比[例(%)]

2.3 兩組術(shù)后住院時(shí)間及經(jīng)濟(jì)性對比 與對照組相比，研究組患者的住院時(shí)間顯著縮短、住院費(fèi)用明顯減少，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組術(shù)后住院時(shí)間及住院費(fèi)用對比

2.4 兩種患者的VAS評分對比 治療前，兩組患者的VAS評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組患者VAS評分與治療前相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。研究組的VAS評分較對照組明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩種患者的VAS評分對比分)

2.5 兩種術(shù)式的安全性對比 與對照組相比，研究組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率及復(fù)發(fā)率明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表6。

表6 兩種術(shù)式的安全性對比[例(%)]

3 討論

輸尿管結(jié)石是泌尿系統(tǒng)常見病、多發(fā)病[7]，發(fā)病原因較多。對于輸尿管結(jié)石，過去常采用保守治療，那些不能通過保守治療的輸尿管上段結(jié)石臨床上常首選體外沖擊波碎石(ESWL)進(jìn)行治療[8-9]，然而，由于輸尿管管腔較窄，結(jié)石周圍液體空隙較少，沖擊波空化作用較弱，直徑在1 cm以下的輸尿管結(jié)石ESWL 后排凈率約為69.3%，直徑在1 cm以上的輸尿管結(jié)石 ESWL 后排凈率僅為59%[10]。尤其是對于個(gè)頭較大、較硬、嵌頓停留時(shí)間較長、有肉芽組織包裹或合并息肉、狹窄等復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石[11-12]，采用ESWL 治療的效果更差。對于上述難治性結(jié)石，臨床常采用傳統(tǒng)開放取石進(jìn)行治療，但該法手術(shù)創(chuàng)傷較大、治療周期較長。近年來，隨著泌尿外科微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，URL、PCNL、RLU、UHL等微創(chuàng)取石術(shù)式已逐漸取代開放手術(shù)成為治療復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石的主要方法[13]，本研究分別采用PCNL及UHL對患者進(jìn)行治療，以期尋求較好的治療該病的方法。

隨著腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展及醫(yī)學(xué)界手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的不斷積累[14]，PCNL 已成為治療輸尿管上段結(jié)石的重要方法[15]，該法具有創(chuàng)傷較小、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短、安全、高效等優(yōu)勢[16]。然而，PCNL需建立皮腎通道，術(shù)中、術(shù)后均存在出血甚至大出血的風(fēng)險(xiǎn)[17]，且并發(fā)癥較多，患者較難接受。鈥激光是一種應(yīng)用廣泛的醫(yī)用激光[18]，波長為2100 nm，其工作原理為光熱效應(yīng)，結(jié)石通過吸收鈥激光[19]，使結(jié)石升溫而產(chǎn)生化學(xué)反應(yīng)，進(jìn)而得到分解。有專家研究發(fā)現(xiàn)鈥激光的碎石效能是普通激光的8倍[20]。因此，PCNL及UHL 已成為治療單側(cè)復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石的主要微創(chuàng)術(shù)式。本研究結(jié)果顯示，與對照組相比，研究組患者手術(shù)碎石時(shí)間顯著縮短、術(shù)中出血量明顯減少、患者的住院時(shí)間顯著縮短、住院費(fèi)用明顯減少，然而，兩組患者在術(shù)后7 d、1個(gè)月及3個(gè)月結(jié)石清除率方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療后，研究組VAS評分較對照組明顯降低。與對照組相比，研究組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率及復(fù)發(fā)率明顯降低。上述結(jié)果提示，UHL術(shù)式在治療復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石方面具有明顯優(yōu)勢。

當(dāng)然，UHL術(shù)式若操作失當(dāng)，易引起上段結(jié)石上移，導(dǎo)致結(jié)石殘留。本組采用頭高腳低(約30°)截石位；輸尿管進(jìn)鏡時(shí)盡量減少灌注流速和流量，有時(shí)甚至利用輸尿管自然蠕動進(jìn)鏡；結(jié)石無明顯嵌頓時(shí)，利用取石網(wǎng)籃或封堵器固定結(jié)石，均可有效避免結(jié)石上移而殘留。本研究組30例未發(fā)生1例。

綜上所述，對于復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石，采用UHL治療較PCNL治療在縮短手術(shù)碎石時(shí)間、減少術(shù)中出血量、縮短住院時(shí)間、減少住院費(fèi)用等方面均有優(yōu)勢，且嚴(yán)重并發(fā)癥少，兩者碎石最終效果無明顯差異，故在處理復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石時(shí)，UHL治療優(yōu)于PCNL治療。

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Comparisonofefficacy,safetyandeconomyofdifferentminimallyinvasivesurgeryinthetreatmentofcomplicatedupperureteralcalculi

LiChao*，XuPengcheng，GeQingsheng，PengJiawu,ChenDegang,SangShifang,WangLei,MaXin

(*DepartmentofUrology,thePeople′sHospitalofLu′an,Lu′an237005,China)

ObjectiveTo explore the clinical efficacy and safety of PCNL and UHL in the treatment of complicated upper ureteral calculi.Methods60 cases of patients with complicated upper ureteral calculi were selected,According to the random number table,60 patients were divided into research group and control group,the study group was treated with UHL,and the control group was treated with PCNL.ResultsThe operative time,blood loss,hospitalization time,hospitalization cost of the study group were significantly lower than control group,the differences between groups were statistically significant (P<0.05).Compared with the control group,the stone clearance rate of 7 days,1 months and 3 months after operation in the study group was no significant difference (P<0.05).After treatment,the VAS score was significantly lower than that of the control group (P<0.05).Compared with the control group,the total incidence of postoperative complications and recurrence rate of the study group were significantly reduced (P<0.05).Conclusion

The UHL has reliable efficacy in the treatment of complicated upper ureteral calculi with fewer complications and higher clinical application value.

Ureteral calculi；Lithotripsy,laser；Endoscopy

R693.4

A

10.3969/J.issn.1672-6790.2017.05.021

2017-03-02)

國家高技術(shù)研究發(fā)展計(jì)劃(SQ2015AA0201349)

李超，主治醫(yī)師，Email：l-gzlh@163.com