姜彬言，王高生，李婷婷，朱守偉，周俊嶺，張連榮

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院急診科，合肥 230001)

·論著·

急性冠狀動(dòng)脈事件的全球性注冊(cè)研究評(píng)分和校正改良式早期預(yù)警系統(tǒng)評(píng)分在急性心源性胸痛患者中的應(yīng)用

姜彬言，王高生，李婷婷，朱守偉，周俊嶺，張連榮

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院急診科，合肥 230001)

目的探討急性冠狀動(dòng)脈事件的全球性注冊(cè)研究(GRACE)評(píng)分和校正改良式早期預(yù)警系統(tǒng)評(píng)分(MEWS)在急性心源性胸痛患者中的應(yīng)用價(jià)值。方法收集662例急性心源性胸痛患者的臨床資料，包括患者就診時(shí)的GRACE評(píng)分、MEWS評(píng)分、獲得評(píng)分時(shí)間，以及患者是否急診入院和30 d內(nèi)死亡情況，分析并比較兩種評(píng)分對(duì)急診胸痛患者病情和預(yù)后的預(yù)測(cè)能力。結(jié)果662例患者GRACE評(píng)分時(shí)間(78.76±10.85)min，MEWS評(píng)分時(shí)間(4.55±1.77)min，t=108.456,P<0.001。662例患者中，急診住院412例，留院觀察250例。急診住院治療的患者GRACE評(píng)分[(150.22±36.91)分]高于留院觀察患者[(96.36±44.09)分]，t=16.892，P<0.001;急診住院治療的患者M(jìn)EWS評(píng)分[(5.46±2.20)分]和高于留院觀察患者[(3.15±1.83)分]，t=13.932，P<0.001。662例患者中，30 d內(nèi)死亡35例，30 d內(nèi)存活627例。30 d內(nèi)死亡的患者GRACE評(píng)分[(171.69±39.53)分]和高于30 d內(nèi)存活組[(127.55±46.91)分]，t=5.458，P<0.001;30 d內(nèi)死亡的患者M(jìn)EWS評(píng)分[(5.66±2.01)分]和高于30 d內(nèi)存活患者[(4.53±2.36)分]，t=2.780，P=0.006。GRACE評(píng)分預(yù)測(cè)患者急診住院和30 d內(nèi)死亡ROC曲線(xiàn)下面積(AUC)分別為0.826和0.751，MEWS評(píng)分預(yù)測(cè)患者急診住院和30 d內(nèi)死亡的AUC分別為0.785和0.643；兩種評(píng)分相比，MEWS評(píng)分獲得時(shí)間顯著短于GRACE評(píng)分，而GRACE評(píng)分在判斷患者急診住院和30 d死亡的準(zhǔn)確度優(yōu)于MEWS評(píng)分。結(jié)論GRACE評(píng)分和MEWS評(píng)分均能幫助判斷急性心源性胸痛患者的病情和預(yù)后，MEWS評(píng)分具有更快捷的優(yōu)勢(shì)，而GRACE評(píng)分對(duì)于患者住院和預(yù)后判斷更準(zhǔn)確。

心血管疾病;胸痛；診斷技術(shù),心血管；急診處理

急性胸痛是急診科中常見(jiàn)的就診主訴，占比可達(dá)三甲醫(yī)院急診內(nèi)科的20%～30%[1]。其中心源性胸痛常常發(fā)病急驟，病情復(fù)雜[2]。利用評(píng)分表對(duì)急性心源性胸痛患者進(jìn)行評(píng)分，是一種方便而相當(dāng)客觀的評(píng)級(jí)方法，可以滿(mǎn)足臨床上對(duì)患者病情評(píng)估和預(yù)后判斷所需的及時(shí)性和準(zhǔn)確性。目前臨床上常用的心源性胸痛評(píng)分系統(tǒng)包括急性冠狀動(dòng)脈事件的全球性注冊(cè)研究(GRACE)評(píng)分、校正改良式早期預(yù)警系統(tǒng)評(píng)分(MEWS)、心肌梗死溶栓療法(TIMI)評(píng)分等，其中GRACE評(píng)分雖較TIMI評(píng)分復(fù)雜，但國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究顯示它對(duì)冠心病患者具有良好的短期預(yù)后評(píng)估價(jià)值，而MEWS評(píng)分系統(tǒng)收集的資料更容易快速獲得。本研究即利用GRACE評(píng)分和MEWS評(píng)分對(duì)我院急性心源性胸痛患者進(jìn)行病情評(píng)估和預(yù)后判斷，并比較兩者是否有差異。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2015年1月至2016年12月在安徽省立醫(yī)院醫(yī)院急診內(nèi)科就診的急診心源性胸痛患者662例。其中男389例，女273例；年齡18～82歲，平均(56.2±16.7)歲；急性心肌梗死393例，不穩(wěn)定性心絞痛83例，穩(wěn)定性心絞痛78例，主動(dòng)脈夾層74例，急性肺動(dòng)脈栓塞34例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)急診患者；(2)以急性胸痛為主訴，且最終診斷胸痛為心源性；(3)年齡≥18歲；(4)排除因外傷所致胸痛、惡性腫瘤患者和有先天性心臟病患者；(5)排除不能配合收集資料和失隨訪(fǎng)者。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集方法 患者就診時(shí)收集患者病史、生命指征、意識(shí)狀態(tài)、心電圖和實(shí)驗(yàn)室檢查等；對(duì)每個(gè)患者分別進(jìn)行GRACE評(píng)和MEWS評(píng)分，其中GRACE評(píng)分中心肌酶增高定義為心肌肌鈣蛋白I≥0.05 μg/L，心電圖ST段變化定義為ST段上移或下移≥0.05 mV。

1.2.2 分層方法 依據(jù)患者是急診住院還是留觀進(jìn)行分診分層，依據(jù)隨訪(fǎng)30 d內(nèi)是否死亡進(jìn)行預(yù)后分層。

2 結(jié)果

2.1 不同分層情況患者GRACE評(píng)分和MEWS評(píng)分的比較 662例患者中，急診住院412例，留院觀察250例。急診住院治療的患者GRACE評(píng)分[(150.22±36.91)分]和高于留院觀察患者[(96.36±44.09)分]，t=16.892，P<0.001;急診住院治療的患者M(jìn)EWS評(píng)分[(5.46±2.20)分]和高于留院觀察患者[(3.15±1.83)分]，t=13.932，P<0.001。

662例患者中，30 d內(nèi)死亡35例，30 d內(nèi)存活627例。30 d內(nèi)死亡的患者GRACE評(píng)分[(171.69±39.53)分]和高于30 d內(nèi)存活組[(127.55±46.91)分]，t=5.458，P<0.001;30 d內(nèi)死亡的患者M(jìn)EWS評(píng)分[(5.66±2.01)分]和高于30 d內(nèi)存活患者[(4.53±2.36)分]，t=2.780，P=0.006。

2.2 GRACE評(píng)分和MEWS評(píng)分預(yù)測(cè)患者急診住院和30 d內(nèi)死亡的ROC曲線(xiàn)分析 分別按GRACE評(píng)分和MEWS評(píng)分，按適當(dāng)?shù)慕M段值對(duì)本次研究的662例樣本進(jìn)行分層，建立ROC分析模型。結(jié)果：以GRACE評(píng)分或MEWS評(píng)分預(yù)測(cè)患者急診住院的AUC分別為0.826或0.785，GRACE預(yù)測(cè)效果略?xún)?yōu)于MEWS；預(yù)測(cè)30 d內(nèi)死亡的AUC分別為0.751和0.643，GRACE預(yù)測(cè)效果優(yōu)于MEWS。見(jiàn)表1，圖1。

2.3 兩種評(píng)分方法獲取時(shí)間的比較 662例患者，MEWS評(píng)分平均獲取時(shí)間為(4.55±1.77)min，GRACE評(píng)分平均獲取時(shí)間為(78.76±10.85)min，MEWS評(píng)分獲取時(shí)間顯著短于GRACE評(píng)分(t=108.456,P<0.001)。

表1 兩種評(píng)分預(yù)測(cè)患者急診住院和30 d內(nèi)死亡的ROC曲線(xiàn)分析

3 討論

急性胸痛依據(jù)病因又可以分為心源性胸痛和非心源性胸痛，前者包括急性冠脈綜合征(ACS)，如急性心肌梗死、不穩(wěn)定心絞痛、主動(dòng)脈夾層等，這類(lèi)疾病具有病情復(fù)雜，變化迅速，危險(xiǎn)程度高的特點(diǎn)，及時(shí)篩查分辨出病情較危重的患者，給予有效的分診治療，可以改善患者預(yù)后。實(shí)用而簡(jiǎn)便快捷的評(píng)分系統(tǒng)對(duì)準(zhǔn)確評(píng)估此類(lèi)患者的病情和預(yù)后具有重要的臨床意義[3-4]。目前臨床上常用的心源性胸痛患者評(píng)分系統(tǒng)包括GRACE評(píng)分、TIMI評(píng)分、PURSU評(píng)分等，側(cè)重于患者病情危重程度的評(píng)分方法包括MEWS評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分、ARDS 評(píng)分、MODS 評(píng)分等，本研究即選取其中的GRACE評(píng)分和MEWS評(píng)分進(jìn)行研究，評(píng)價(jià)它們?cè)诩毙孕脑葱孕赝椿颊叩牟∏楹皖A(yù)后判斷方面的應(yīng)用價(jià)值。

圖1 兩種評(píng)分預(yù)測(cè)患者急診住院和30 d內(nèi)死亡的ROC曲線(xiàn)

GRACE評(píng)分系統(tǒng)對(duì)于急性心源性胸痛患者的預(yù)后預(yù)測(cè)價(jià)值得到國(guó)內(nèi)外多個(gè)研究證實(shí)，如Stracke等[5]在德國(guó)的研究顯示該評(píng)分系統(tǒng)可以很好的區(qū)分不同危險(xiǎn)程度的胸痛患者，且與患者住院死亡率顯著相關(guān)，認(rèn)為該評(píng)分可以幫助評(píng)估患者病情和預(yù)后，并給予不同的治療策略。Ramsay等[6]的研究結(jié)果也提示GRACE評(píng)分系統(tǒng)對(duì)ACS患者的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)方面要比單純的臨床特征、心電圖ST段偏移和肌鈣蛋白水平更準(zhǔn)確。Cullen等[7]的研究則顯示GRACE評(píng)分可以幫助判斷急診胸痛患者是否為ACS，并盡快識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)患者進(jìn)行分流治療，從而提高患者預(yù)后。本研究中部分患者為主動(dòng)脈夾層和急性肺動(dòng)脈栓塞，這兩類(lèi)疾病也多以急性胸痛為主訴，且心肌標(biāo)志物也有增高[8-9]，故應(yīng)用GRACE評(píng)分系統(tǒng)具有可行性，結(jié)果顯示急診住院和30 d內(nèi)死亡患者的GRACE評(píng)分顯著高于留觀和30 d內(nèi)存活的患者，ROC曲線(xiàn)分析結(jié)果顯示該評(píng)分在預(yù)測(cè)患者急診住院和30 d內(nèi)死亡具有中等準(zhǔn)確性，提示GRACE評(píng)分可以幫助分流患者和判斷預(yù)后。

在評(píng)估危重癥患者病情程度方面，APACHE Ⅱ評(píng)分系統(tǒng)[10-11]是公認(rèn)的權(quán)威評(píng)分系統(tǒng)，但其所需資料多，評(píng)估耗時(shí)也較長(zhǎng)，且一些基層醫(yī)院設(shè)備不足，導(dǎo)致該系統(tǒng)使用受限，而MEWS評(píng)分系統(tǒng)由體溫、心率、呼吸頻率、收縮壓、意識(shí)狀態(tài)5個(gè)指標(biāo)組成，具有成本低、易獲取和快捷方便的優(yōu)勢(shì)，使用在急診患者的分流和預(yù)后判斷中得到廣泛應(yīng)用[12-15]，劉靜波等[16]的研究結(jié)果顯示MEWS評(píng)分對(duì)危重癥患者預(yù)后的判斷準(zhǔn)確性與APACHE Ⅱ評(píng)分系統(tǒng)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究結(jié)果顯示急診住院和30 d內(nèi)死亡患者的MEWS評(píng)分顯著高于留觀和30 d內(nèi)存活的患者，ROC曲線(xiàn)分析結(jié)果顯示它在預(yù)測(cè)患者急診住院方面具有中等準(zhǔn)確性，而在預(yù)測(cè)30 d內(nèi)死亡方面具有較低準(zhǔn)確性，說(shuō)明MEWS評(píng)分也可以幫助分流患者和判斷預(yù)后。

本研究中將GRACE評(píng)分和MEWS評(píng)分作對(duì)比，兩者在均預(yù)測(cè)患者急診住院和30 d內(nèi)死亡方面均有一定準(zhǔn)確性，GRACE評(píng)分的準(zhǔn)確度要高于MEWS評(píng)分，這與GRACE評(píng)分收集的資料更全面有關(guān)。而MEWS評(píng)分獲取時(shí)間顯著短于GRACE評(píng)分，這得益于MEWS的資料少且獲取方便，不需要等待血液化驗(yàn)結(jié)果。說(shuō)明在急性心源性胸痛的分診和預(yù)后判斷方面，MEWS評(píng)分具有快捷的優(yōu)勢(shì)，而GRACE評(píng)分準(zhǔn)確性更優(yōu)。

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Theapplicationofglobalregistryofacutecoronaryeventsscoreandmodifiedearlywarningscoreinpatientswithacutecardiogenicchestpain

JiangBinyan,WangGaosheng,LiTingting,ZhuShouwei,ZhouJunling,ZhangLianrong

(DepartmentofEmergencyMedicine，AnhuiProvincialHospital,AnhuiMedicalUniversity,Hefei230001,China)

ObjectiveTo explore the application value of global registry of acute coronary events(GRACE) score and modified early warning score(MEWS) in patients with acute cardiogenic chest pain.MethodsA total of 662 patients with acute cardiogenic chest pain were collected from Jan 2015 to Dec 2016.The clinical data,including GRACE score，MEWS score， time required for scorings，and emergency hospitalization and death within 30 days were collected，then analyzed and compared the predictive ability of the two scores on the severity and prognosis.ResultsThe mean time of GRACE scoring was(78.76±10.85)min， which was significantly more than MEWS (4.55±1.77)min(t=108.456,P<0.001).Four hundreds and twelve of the 662 patients were be in hospital by emergency，and 250 were detained for observation.The GRACE score of the patients in hospital by emergency was (150.22±36.91),was significantly higher than the observation (96.36±44.09)(t=16.892，P<0.001).The MEWS score of the patients in hospital by emergency was (5.46±2.20),was significantly higher than the observation (3.15±1.83)(t=13.932，P<0.01).Thirty-five of the 662 patients were died within 30 days，while 627 patients were survival within 30 days.The GRACE score of the patients died within 30 days was (171.69±39.53),it was significantly higher than the patients survival within 30 days (127.55±46.91)(t=5.458，P<0.001).The MEWS score of the patients died within 30 days was (5.66±2.01),was significantly higher than the patients survival within 30 days (4.53±2.36)(t=2.780，P=0.006).There were significant differences in AUC of GRACE score for patients were be in hospital by emergency(AUC=0.826) and 30-day death(AUC=0.751)，and the AUC of MEWS for patients were be in hospital by emergency and 30 day death were 0.785 and 0.643,the GRACE score was superior to the MEWS in determining patients′ emergency hospitalization and mortality within 30 days.ConclusionBoth of the GRACE and MEWS scores can help evaluate the severity and prognosis of patients with acute cardiogenic chest pain，while the MEWS more quickly and the GRACE more accurate.

Cardiovascular diseases;Chest pain；Diagnostic techniques,cardiovascular；Emergency treatment

R54

A

10.3969/J.issn.1672-6790.2017.05.007

2017-03-27)

姜彬言，碩士在讀，Email:18155107369@163.com