于冬妮，谷愛民，孫明曉，鮮彤章，李淼

(1.北京醫(yī)院內分泌科 國家老年醫(yī)學中心，北京 100730；2.北京怡德醫(yī)院)

·論著·

踝肱指數(shù)和彩色多普勒超聲檢查在2型糖尿病患者下肢動脈病變診斷中的價值

于冬妮1，谷愛民1，孫明曉2，鮮彤章1，李淼1

(1.北京醫(yī)院內分泌科 國家老年醫(yī)學中心，北京 100730；2.北京怡德醫(yī)院)

目的比較2型糖尿病患者的踝肱指數(shù)(ABI)與下肢動脈彩色多普勒超聲檢查結果，探討ABI篩查2型糖尿病患者大血管病變的準確性和可靠性。方法對300例2型糖尿病住院患者分別進行ABI和下肢動脈彩色多普勒超聲檢查，觀察ABI與超聲診斷下肢動脈狹窄的符合率，并分析下肢動脈病變的危險因素。結果根據下肢動脈彩色多普勒超聲檢查結果將患者分為正常組76例(25.3%)，內膜中層厚度(IMT)增厚組20例(6.7%)，動脈斑塊組166例(55.3%)，狹窄組38例(12.7%)。狹窄組與其他三組的ABI均值分別比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而其他三組之間ABI均值差異無統(tǒng)計學意義；根據ROC曲線，確定以ABI預測超聲檢測血管狹窄的最佳cutoff值為0.865；以ABI≤0.865判斷血管狹窄的陰性預測率231/249(92.8%)，陽性預測值20/49(40.8%)。Logistic回歸分析顯示年齡、飲酒、糖尿病病程、高血壓病史和高膽固醇血癥為下肢動脈病變的危險因素。結論年齡、糖尿病病程、高血壓病史和高膽固醇血癥是下肢動脈病變的危險因素；ABI≤0.865是診斷下肢血管狹窄的切點。

糖尿病,2型；栓塞和血栓形成；踝肱指數(shù)；超聲檢查,多普勒,彩色；下肢

糖尿病下肢血管病變(LEAD)是糖尿病常見的并發(fā)癥之一[1]，是糖尿病患者致死致殘的重要原因，嚴重影響糖尿病患者的生活質量。由于LEAD只有10%～20%的患者有間歇性跛行的表現(xiàn)，大多數(shù)無癥狀，所以知曉率和治療率都很低。《中國2型糖尿病防治指南》提出50歲以上的糖尿病患者應常規(guī)進行LEAD篩查[2]。目前動脈彩色多普勒超聲被認為是診斷外周血管病變的一線方法[3]，但需要專業(yè)的技術人員操作及判斷結果，在我國經濟不發(fā)達地區(qū)難以推廣。而踝肱指數(shù)(ABI)檢查方法具有操作簡單、檢測費用低和檢查時間短等特點[4]。本研究通過比較2型糖尿病患者的ABI與下肢動脈彩色多普勒超聲結果，探討用ABI篩查2型糖尿病患者大血管病變的準確性和可靠性，并期望發(fā)現(xiàn)合適的ABI診斷切點評價2型糖尿病患者的下肢動脈疾病風險。

1 資料和方法

1.1 一般資料 回顧性分析2013年4月到2014年10月于北京醫(yī)院住院的300例2型糖尿病患者病例資料。2型糖尿病診斷標準參照1999年WHO糖尿病診斷標準。

1.2 方法

1.2.1 ABI檢測方法[5]及判斷標準 采用HUNTLEIGH dopplex MD2儀器，患者取仰臥位，平靜休息10 min，用8 MHz超聲探頭和12 cm×40 cm袖帶測量。分別測量雙側上臂的肱動脈收縮壓取高值，再分別測量雙下肢脛后動脈和足背動脈的收縮壓，用脛后動脈和足背動脈的收縮壓除以肱動脈收縮壓的高值，得出ABI數(shù)值，以兩側值的低值為研究對象的ABI值。

1.2.2 下肢動脈超聲檢測方法及判斷標準 采用Philips IU22型彩色多普勒超聲診斷儀，患者取平臥位，暴露下肢，從腹股溝區(qū)探查股總動脈，沿血管向下于大腿內側掃查股淺動脈至膝關節(jié)處，分別觀察上述動脈內膜面是否光滑、有無內中膜增厚、管壁及管腔內有無異常回聲的斑塊形成，測量血管內膜中層厚度、收縮期峰期流速等；有斑塊形成并伴狹窄的血管測量斑塊處狹窄百分比及最大斑塊的大小。根據B超結果將患者分為4組，分別為正常組、內膜中層厚度(IMT)增厚(IMT≥1.2 mm)組、動脈斑塊組和動脈狹窄組(若同一血管內存在多處狹窄，分析時只考慮狹窄病變最嚴重部位)[6]。

1.3 統(tǒng)計學處理 所有數(shù)據使用SPSS11.0進行分析。多組計數(shù)資料間比較使用χ2檢驗，多組計量資料比較使用單因素方差分析+組間比較LSD-t檢驗。預測診斷使用ROC曲線分析。危險因素分析使用非條件Logistic回歸。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 一般資料 300例2型糖尿病患者中男性168例，女性132例；年齡24～91歲，平均(61.3±12.9)歲。見表1。

2.2 下肢動脈彩色多普勒超聲結果與ABI結果的比較

2.2.1 超聲結果不同組的ABI值的比較 下肢動脈彩色多普勒超聲結果正常組76例(25.3%)，IMT增厚組20例(6.7%)，動脈斑塊組166例(55.3%)，狹窄組38例(12.7%)。狹窄組與其他三組ABI均值分別比較，均差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，而其他三組之間ABI均值差異無統(tǒng)計學意義。不同超聲結果分組的ABI均值變化見圖1。

表1 四組患者一般資料對比

和正常組比較，aP<0.05

2.2.2 以ABI預測超聲檢測血管狹窄的切點值 將ABI作為檢驗變量，超聲檢測血管是否狹窄為狀態(tài)變量，進行ROC曲線分析(圖2)，得出ABI曲線下面積為0.746，根據約登指數(shù)，判定以ABI預測超聲檢測血管狹窄的最佳切點值為0.865。

紅線為算法平滑后的ROC曲線

2.2.3 ABI與超聲的方法診斷下肢動脈狹窄的符合率 以ABI≤0.865判斷超聲血管狹窄的陰性預測率231/249(92.8%)，陽性預測值20/49(40.8%)。兩種方法進行χ2四格表檢驗，P<0.001，兩種方法判斷下肢動脈狹窄的檢出率并不一致。

2.3 下肢動脈病變的危險因素分析 以超聲檢測血管異常為因變量(賦值1=異常，0=正常)，以表1中P<0.10的指標作為自變量納入，進行Logistic回歸分析。采用后退法以選擇剔除變量，結果發(fā)現(xiàn)年齡、飲酒、糖尿病病程、高血壓病史、血膽固醇為下肢動脈病變的危險因素，P值分別為<0.001、0.037、0.009、0.044、0.005。見表2。

表2 超聲檢測血管異常的危險因素

3 討論

由于LEAD早期無明顯臨床表現(xiàn)，患者不易識別，患者知曉率和治療率都很低，LEAD患者心血管死亡率明顯增高[7-8]，嚴重影響患者的預后。有學者研究發(fā)現(xiàn)ABI≤0.9的患者心血管疾病死亡的風險增加67%[8]。2013年美國心臟病學會(AHA)已將LEAD列為動脈粥樣硬化性血管疾病之一[9]。此外，國外的多個研究也已證實LEAD是糖尿病患者出現(xiàn)微量清蛋白尿和腎功能減退的獨立危險因素[10-11]。本研究結果發(fā)現(xiàn)年齡、飲酒、糖尿病病程、高血壓病史、高膽固醇血癥均為下肢動脈病變的危險因素。所以，對于高齡、糖尿病病程長、有高血壓、高血脂、飲酒史的患者應積極進行LEAD的篩查。

目前，動脈彩色多普勒超聲和ABI仍是最常用的篩查下肢動脈粥樣硬化疾病方法。本研究根據下肢彩色多普勒超聲結果將研究對象分為4組，IMT增厚組20例(6.7%)，動脈斑塊組166例(55.3%)，狹窄組38例(12.7%)，正常組76例。血管狹窄組ABI顯著降低(P<0.05)，而其他三組之間ABI均值差異無統(tǒng)計學意義。本研究結果提示ABI僅對嚴重外周大血管病變的篩查有較大的臨床意義。2012年AHA關于ABI的專家共識中認為以ABI≤0.90作為診斷下肢動脈病變的切點值敏感性和特異性較高[4]，但其證據來自國外。本研究結果發(fā)現(xiàn)對于我國的2型糖尿病患者，ABI≤0.865可能是更好的診斷下肢血管狹窄的切點。與超聲結果比較，ABI≤0.865對于血管狹窄的陰性預測率為92.8%，ABI方法對于血管狹窄的真陽性率僅為40.8%，可能與靜息ABI對檢測輕度的周圍血管疾病不敏感[12]，操作者的熟練程度不同，存在動脈鈣化的患者的測量結果假性升高等有關[13]?？勺尰颊哌\動后再進行ABI測試[14]，并由有經驗的人員進行操作，以增加ABI測量的靈敏度。ABI具有費用低廉，操作簡單，對血管狹窄的陰性預測率高，所以ABI可作為篩查下肢血管狹窄的方法。但是對于早期下肢動脈粥樣病變，彩色多普勒超聲檢查更具有更高的敏感性。彩色多普勒超聲對于早期外周血管病變的檢查更有意義。所以，對于醫(yī)療條件好的地區(qū)，彩色多普勒超聲檢查是糖尿病患者進行LEAD篩查的首選方法。

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SignificanceofABIanddopplercolorultrasonographyinthediagnosisoflowerextremityarterialdiseaseinpatientswithtype2diabetesmellitus

YuDongni*,GuAimin,SunMingxiao,XianTongzhang,LiMiao

(*DepartmentofEndocrinology,BeijingHospital,NationalCenterofGerontology,Beijing100730,China)Correspondingauthor:SunMingxiao,Email：13641153040@163.com

ObjectiveTo compare the results of ABI and doppler color ultrasonography of lower extremity in patients with type 2 diabetes mellitus and to investigate the accuracy and reliability of the ABI in the screening of patients with type 2 diabetes mellitus.Methods300 cases of type 2 diabetes hospitalized patients were performed with ABI and lower extremity artery ultrasound examination,respectively,observing the coincidence rate of detectionbetween ABI and ultrasonic on the diagnosis of lower limb artery stenosis,and analysis the risk factors of lower extremity arterial lesions.ResultsThe patients were divided into normal group (76 cases ,25.3%),IMT thickening group (20 cases,6.7%),arterial plaque group (166 cases,55.3%),and stenosis group (38 cases,12.7%).ABI mean was statistically significant in stenosis group compared with other groups (P<0.05),ABI mean showed no significant difference between the other three groups.According to the ROC curve,the best cutoff value of ABI on forecasting ultrasonic detection of vascular stenosis was determined as 0.865,judged by ABI<0.865,the negative predictive value of ultrasonic vascular stenosis was 231/249 (92.8%) and the positive predictive value was 20/49 (40.8%).LOGISTIC regression analysis showed that age,alcohol,consumption,diabetes,hypertension and high cholesterol were the risk factors of lower extremity arterial disease (P<0.05).ConclusionAge,diabetes,hypertension and high cholesterol are the risk factors of lower extremity arterial disease.ABI≤0.865 is the point of tangency in the diagnosis of lower limb vascular stenosis.

Diabetes mellitus,type 2；Embolism and thrombosis；Ankle brachial index；Ultrasonography,doppler,color;Lower extremity

R587.2

A

10.3969/J.issn.1672-6790.2017.05.004

2017-01-11)

國家高技術研究發(fā)展計劃(2014AA022306)

于冬妮，主治醫(yī)師，Email:yudongni@outlook.com

孫明曉，主任醫(yī)師，教授，博士生導師，Email：13641153040@163.com