劉俊含，施紅，奚桓

(北京醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)部 國家老年醫(yī)學(xué)中心，北京 100730)

·論著·

老年保健對象共存疾病與衰弱情況調(diào)查分析

劉俊含，施紅，奚桓

(北京醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)部 國家老年醫(yī)學(xué)中心，北京 100730)

目的調(diào)查老年共存疾病及衰弱在老年干部人群中的分布情況并分析其隨年齡變化的規(guī)律及兩者之間的相關(guān)性。方法對2015年10月至2016年7月在北京市某醫(yī)院查體并自愿參加此項研究的老年干部進(jìn)行問卷調(diào)查及衰弱評估。問卷內(nèi)容包括一般情況、所患疾病等；衰弱評估臨床衰弱分級量表-09(CSF-09)。對老年共存疾病患病情況及衰弱評級進(jìn)行描述性分析與相關(guān)性分析。結(jié)果共123例老年人接受調(diào)查，平均年齡(79.9±8.10)歲；其中男性117例，女性6例。最常見的前5種慢病為白內(nèi)障(91例，74.0%)、前列腺增生(88例，71.5%)、高血壓病(77例，62.6%)、高脂血癥(56例，45.5%)和糖尿病(36例，29.3%)。調(diào)查對象平均患有慢病(3.5±1.5)種。青老年組患病數(shù)量與中老年組差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而老老年組患病數(shù)顯著多于青老年組(P<0.01)和中老年組(P<0.01)。老老年組在衰弱嚴(yán)重程度上顯著性高于青老年組(P<0.05)與中老年組(P<0.05)。調(diào)查對象共存慢性疾病與衰弱等級存在顯著線性正相關(guān)性，相關(guān)系數(shù)r=0.362。結(jié)論進(jìn)入老老年階段后，保健對象的共存疾病數(shù)與衰弱程度均呈現(xiàn)上升趨勢。

蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良;共病現(xiàn)象；年齡因素

2010年第六次全國人口普查結(jié)果顯示我國60歲及以上人口占13.26%，其中65歲及以上人口為占8.87%;同2000年第五次全國人口普查相比，60歲及以上人口的比重上升2.93%，65歲及以上人口的上升1.91%，這些數(shù)據(jù)說明中國已經(jīng)進(jìn)入老齡化社會，到2020年60歲以上老年人口將達(dá)到2.5億，其中80萬歲以上高齡老年人超過3000萬。到2050年人口老齡化高峰時，60歲及以上人口超過三成。銀發(fā)浪潮即將來襲。為共和國事業(yè)奉獻(xiàn)出自己寶貴青春的干部群體也已進(jìn)入老年，甚至是高齡及超高齡的人生階段。

老年人不僅有許多健康問題和醫(yī)療需求，還有殘疾以及未達(dá)到疾病程度的其他功能損傷[1]。伴隨著人體的衰老，容易合并多臟器的問題。2種及以上慢性病共存稱為共病。根據(jù)所患共病之間有無因果關(guān)系可以分為共存疾病和共患疾病。慢性病調(diào)查顯示：美國65%的老年人有共病現(xiàn)象；在中國，2種及以上老年慢性病患者達(dá)到76.5%。大于80歲的高齡老人中，有共病者占80%。隨著人口壽命的延長，高齡老人的共病問題更加突出。

衰弱綜合征被定義為是一種與年齡相關(guān)的、對環(huán)境因素易損性增加的老年綜合征，其特征是生理儲備的減少，健康缺陷的累積，使機(jī)體維持自穩(wěn)態(tài)的能力減退[2]。衰弱概念涉及生理、心理和社會領(lǐng)域，包括了營養(yǎng)狀態(tài)、身體活動、移動、能量、力量、認(rèn)知、情緒和社會聯(lián)系和支持[3]。衰弱綜合征在老年人中比較普遍，25%～50%的85歲以上老年患者存在衰弱[4]。臺灣的研究顯示，社區(qū)老人衰弱的患病率在4.9%～14.9% 之間。衰弱的易患人群為高齡、女性、慢病、心力衰竭、抑郁、處方藥多于8種、獨(dú)居、低收入以及低教育老年人群[5]。研究表明，共存疾病可以導(dǎo)致衰弱狀態(tài)的出現(xiàn)，而衰弱又往往與老年疾病的進(jìn)展、合并癥及不良預(yù)后存在密切的相關(guān)性[6]，在腫瘤終末期尤為明顯[7]。共存疾病及衰弱嚴(yán)重影響了老年人的身心健康，大量消耗社會資源，因此，開展相關(guān)調(diào)查研究，了解共存疾病及衰弱在老年干部群體中的分布情況，并探索其內(nèi)在聯(lián)系，對于在老齡化背景下做好干部醫(yī)療保健工作非常必要。

衰弱評測還沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，目前最常使用的有表型評測[7]、衰弱指數(shù)[7]、臨床衰弱分級量表[8]等。其中臨床衰弱水平量表(CFS)是Rockwood等[8]在2005年加拿大全民健康與老齡化調(diào)查中開發(fā)的，對于70 個月后老年人死亡發(fā)生有較高預(yù)測能力(AUC=0.7) 。該量表屬于等級評定量表，是臨床醫(yī)生在對老年人全面健康評估的基礎(chǔ)上，根據(jù)老年人ADL和疾病程度進(jìn)行的分級，級別為1～9級，級別越高衰弱程度越重。該量表反映的是醫(yī)生對老年患者較長時間的縱向觀察和多次印象的綜合，包含了評定人的主觀解釋和評價。該量表簡單易行，具有可操作性。本次研究采用此量表進(jìn)行衰弱評估。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2015年10月至2016 月7月在某醫(yī)院進(jìn)行查體的65歲以上的干部保健對象。調(diào)查之前告知并簽署知情同意書，尊重個人參與調(diào)查與否的意愿，實(shí)際調(diào)查老年干部患者共123例。根據(jù)WHO對老年人的定義，將研究對象細(xì)分青老年(65～<75歲)、中老年(75～<85歲) 和老老年(≥85歲)。1.2 方法 在取得被調(diào)查者的同意后，由經(jīng)過培訓(xùn)的老年科醫(yī)生采用面對面詢問的方式進(jìn)行綜合評估。調(diào)查內(nèi)容包括一般人口學(xué)資料，如年齡、性別等；老年常見慢性疾病資料，包括高血壓、冠心病、糖尿病、高脂血癥、腦卒中、帕金森病、白內(nèi)障、黃斑變性、骨質(zhì)疏松、痛風(fēng)、前列腺增生等。采用臨床衰弱分級量表-09(CSF-09)[5]進(jìn)行衰弱評估，即由經(jīng)驗(yàn)豐富的老年科醫(yī)師在全面評定患者的健康狀態(tài)后，直接對其衰弱狀態(tài)做出等級評定:1級(非常健康):身體強(qiáng)壯、積極活躍、精力充沛、充滿活力,定期進(jìn)行體育鍛煉,處于所在年齡段最健康的狀態(tài);2級(健康):無明顯的疾病癥狀,但不如1級健康,經(jīng)常進(jìn)行體育鍛煉,偶而非?；钴S;3級(維持健康):存在健康的缺陷能被控制,除常規(guī)行走外,無定期的體育鍛煉;4級(脆弱易損傷):日常生活不需他人幫助,但身體的某些癥狀會限制日常活動;5級(輕度衰弱):明顯的動作緩慢,工具性日常生活活動需要幫助(如去銀行、乘公交車、干重的家務(wù)活、用藥);6級(中度衰弱):所有的室外活動均需要幫助,在室內(nèi)上下樓梯、洗澡需要幫助;7級(嚴(yán)重衰弱):個人生活完全不能自立,但身體狀態(tài)較穩(wěn)定,一段時間內(nèi)不會有死亡的危險(<6個月);8級(非常嚴(yán)重的衰弱):生活完全不能自立,接近生命終點(diǎn),已不能從任何疾病中恢復(fù);9級(終末期):接近生命終點(diǎn),生存期<6個月的垂危患者。

1.3 質(zhì)量控制 調(diào)查設(shè)計均經(jīng)專家論證；調(diào)查員為有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)并熟練掌握老年綜合評估方法的老年科醫(yī)生；在正式調(diào)查前進(jìn)行預(yù)調(diào)查以優(yōu)化流程和反饋整改存在的問題；逐項復(fù)核問卷并由具有一定統(tǒng)計學(xué)知識的研究人員錄入計算機(jī)系統(tǒng)，采用平行雙錄入法以保證準(zhǔn)確性。

2 結(jié)果

2.1 一般人口學(xué)資料 123例接受調(diào)查的老年保健對象的平均年齡為(79.9±8.1)歲。青老年44 例(35.8%)，平均年齡(71.4±1.9)歲；中老年41 例(33.3%)，平均年齡(79.6±2.9)歲；老老年38例(30.9%)，平均年齡(89.9±4.0)歲。男性117例(95.1%)，平均年齡(79.7±8.0)歲；女性6例(4.9%)，平均年齡(83.2±9.5)歲。

2.2 老年共存慢性疾病情況 123例被調(diào)查者中，平均患有慢病(3.5±1.5)種，中位數(shù)為3種(0～11 種)。最常見的前5種慢病為白內(nèi)障(91例，74.0%)、前列腺增生(88 例，71.5%) 、高血壓病(77例，62.6%)、高脂血癥(56例，45.5%)和糖尿病(36例，29.3%)。123例中至少患有1種慢病者為123例(100%)，至少患2種者(即共病)為118例(95.9%)，3種及以上者為86例(69.9%)。青老年平均患病(2.8±1.1)種；中老年平均患病(3.4±31.6)種；老老年平均患病(4.3±1.5)種。將三組進(jìn)行兩兩比較，結(jié)果顯示青老年組患病種類與中老年組差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而青老年組與老老年組、中老年組與老老年組比較，均P<0.01，即進(jìn)入老老年階段，共存疾病數(shù)量顯著性增多。

2.3 老年衰弱情況 由表1可以看出，隨著年齡的增長，老年人衰弱的程度越發(fā)嚴(yán)重：青老年組100%的調(diào)查對象的衰弱評級都在等級3(維持健康)之內(nèi)，有超過70%的老年人保持了等級2(健康)的水平；中老年組出現(xiàn)了4.8%等級4(脆弱易損傷)的患者；而進(jìn)入老老年組，有近40%的老年人衰弱評級在等級4以上，分別有23.7%、7.9%和2.6%的患者出現(xiàn)了輕度、中度及嚴(yán)重衰弱的情況。對三個年齡組患者的衰弱情況進(jìn)行兩兩比較，顯示青老年組與中老年組患者在衰弱等級方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義，老老年組在衰弱嚴(yán)重程度上高于青老年組(P<0.05)與中老年組(P<0.05)。結(jié)果顯示進(jìn)入老老年階段，衰弱程度明顯加劇。

2.4 共存慢性疾病與衰弱的相關(guān)性 將研究對象的年齡組與衰弱評分等級進(jìn)行相關(guān)分析(SPEARMAN)，得相關(guān)系數(shù)r=0.362(P<0.01)，相關(guān)性顯著。

3 討論

本研究提示老年人群是各種慢性病的高發(fā)人群，這一結(jié)果證實(shí)了既往研究[9-10]。隨著人口老齡化、醫(yī)療技術(shù)不斷進(jìn)步和公共衛(wèi)生管理水平的持改善，不可治愈的疾病生存期也明顯延長，老年保健群體中共病問題越來越突出，提高患者生存質(zhì)量比治愈疾病更為關(guān)鍵，在診療過程中要更關(guān)注患者而并非單獨(dú)的疾病本身，時刻將患者看作一個整體。

表1 各年齡組調(diào)查對象衰弱等級情況

本研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)保健對象進(jìn)入老老年階段后，共存疾病數(shù)量顯著性增多。幾乎全部的調(diào)查對象患有多于2種慢性病，提示需要針對老年人的這一狀態(tài)調(diào)整慢性病的管理目標(biāo)。在保健對象沒有進(jìn)入老年階段時強(qiáng)調(diào)良好生活習(xí)慣的養(yǎng)成、預(yù)防老年期慢性疾病，在進(jìn)入老年階段后，要積極關(guān)注增齡性改變，整合多學(xué)科團(tuán)隊資源，運(yùn)用老年醫(yī)學(xué)和全科醫(yī)學(xué)的先進(jìn)診療模式，形成科學(xué)的臨床決策和日常生活處方，提高老年慢性疾病防治水平。全程守護(hù)保健對象的生命健康。

本研究顯示，當(dāng)保健對象進(jìn)入老老年階段，衰弱程度明顯加劇。衰弱是老年綜合征的核心，是尿失禁、跌倒、譫妄和抑郁等其他老年綜合征共同的危險因素[5]。處于衰弱狀態(tài)的老年人極易發(fā)生跌倒、失能、急性病、住院、醫(yī)源性問題以及死亡等臨床事件。若能采取相應(yīng)的措施來預(yù)防衰老，可以延緩3%～5% 的老年人死亡發(fā)生[5]。衰弱是緩慢、逐漸發(fā)展的，其早期表現(xiàn)為疲勞和步速慢，可能與肌肉減少有關(guān)，一旦發(fā)生就意味著有更多的老年綜合征及危險事件的發(fā)生率顯著提高。而有研究表明，在衰弱未發(fā)生或衰弱早期及時給予營養(yǎng)支持、加強(qiáng)包含抗阻力運(yùn)動和有氧運(yùn)動的鍛煉、減少多重用藥，通過增加肌肉含量[11]可以有效地預(yù)防及改善衰弱狀態(tài)。因此，預(yù)防老年衰弱及發(fā)生輕度衰弱時及時發(fā)現(xiàn)與管理對于延長老年人壽命、提高生活質(zhì)量至關(guān)重要，開展老年綜合評估、多學(xué)科團(tuán)隊合作、老年病綜合管理都是預(yù)防及延緩衰弱狀態(tài)的重要手段。

本研究還發(fā)現(xiàn)，老年人患共存疾病數(shù)量與衰弱等級之間存在線性正相關(guān)關(guān)系。既往臨床經(jīng)驗(yàn)中認(rèn)為衰弱與共病、失能三者重疊,有因果關(guān)系,但又是不同的概念。衰弱和共病均可預(yù)測失能，失能又加速了衰弱和共病的進(jìn)展，而共存疾病的作用互相疊加，共同促進(jìn)衰弱的發(fā)展。由于衰弱會在許多臨床疾病如惡性腫瘤、慢性心力衰竭終末期出現(xiàn)，普遍認(rèn)為，系統(tǒng)調(diào)節(jié)及功能失調(diào)是衰弱發(fā)生的重要途徑[12]。目前已知，衰弱與基礎(chǔ)病惡化如轉(zhuǎn)移、臟器功能減退、營養(yǎng)不良等因素密切相關(guān)，其中也有細(xì)胞因子和炎性因子的參與。但衰弱的具體發(fā)病機(jī)制與病理生理太過復(fù)雜，目前尚未完全明確。

綜上所述，與其說衰弱是一種疾病，不如說是一種發(fā)生各種臨床事件的危險狀態(tài)。它起源于肌少、營養(yǎng)不良及基礎(chǔ)疾病，與老年人的共存疾病因果糾纏，互相促進(jìn)，消耗著老年人寶貴的生命能量，加速著失能和死亡。因此，老年人衰弱與共存疾病一樣，需要及時識別與干預(yù)。衰弱對老年患者的單一疾病應(yīng)該結(jié)合其復(fù)雜的多種健康缺陷并存的整體背景加以處理。有學(xué)者提出，管理老年衰弱，最好的方法是把復(fù)雜的老年人健康問題作為整體而不是將其分割開來[13]。而立足于“改善生活方式，預(yù)防重于治療”的慢性病管理思維，依托老年病多學(xué)科團(tuán)隊，采用老年綜合評估，無疑都將成為我們與老年衰弱做斗爭，提高老年人生存時間和質(zhì)量的有力抓手。

[1] ROTHMAN MD,LEO-SUMMERS L,GILL TM,Prognostic significance of potential frailty criteria[J].J Am Geriatric Soc,2008,56(12):2211-2216.

[2] COOPER C,DERE W,EVANS W,et al.Frailty and sarcopenia:definitions and outcome parameters[J].Osteoporos Int,2012,23(7):1839-1848.

[3] 龐樂，張紹敏，吳錦暉.老年衰弱綜合征的相關(guān)研究進(jìn)展[J].實(shí)用老年醫(yī)學(xué),2016,30(5):356-360.

[4] SONG X，MITNITSKI A，ROCKWOOD K.Prevalence and 10-year outcomes offrailty in older adults in relation todeficit accumulation[J].J Am GeriatrSoc，2010，58(4):681-687.

[5] 劉歲豐,蹇在金.衰弱是一種重要的老年綜合征[J].保健醫(yī)苑,2015,12(1):12-13.

[6] ROCK WOOD K,SONG X,MAC KNIGHT C,et al.A global clinical measure of fitness and frailty in elderly people[J].CMAJ,2005,173(5):489-495.

[7] HEALTH STUDY VOLLABORATIVE RESEARCH GROUP.Frailty in older adults:evidence for a phenotype[J].Gerontol A Bio Sci Med Sci,2001,56(3):M146-M156.

[8] ROCKWOOD K,SONG X,MIMITSKI A.老年醫(yī)學(xué)與衰弱老年人的醫(yī)療服務(wù)[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志,2009,28(5):353-365.

[9] BERGMAN H,FERRUCCI L,GURALINK J,et al.Frailty:An emerging research and clinical paradigm-issues and controversies[J].Gerontol A Bio Sci Med Sci,2007,26(7):731-737.

[10] 湯振源，趙宗權(quán)，吳永華.蘇州市社區(qū)老人高血壓、高血糖及高血脂情況分析和干預(yù)方法探討[J].實(shí)用老年醫(yī)學(xué),2013,27(12):255-263.

[11] 寧曉暄，歐陽敏，冷曉.老年衰弱綜合征的評估和管理[J].保健醫(yī)苑，2015,12(1):14-15.

[12] 于普林,胡世蓮.加強(qiáng)對老年人衰弱的識別和管理[J].中國臨床保健雜志,2017,20(1):1-2.

[13] 王艷,張永生.衰弱模型的初步應(yīng)用及效果評價[J].湖南中醫(yī)雜志,2014,40(10)：135-136.

Investigationandanalysisofmultimorbidityandfrailtyintheeldercadres

LiuJunhan,ShiHong,XiHuan

(DepartmentofGeriatrics,BeijingHospital,NationalCenterofGerontology,Beijing100730,China)

ObjectiveTo investigate the status of multimorbidity and frailty among elderly cadres and explore the correlation between age and prevalence.MethodsElder cadres aged over 65 years who visited a certain hospital for physical examination and willing to take part in this research were investigated by questionnaires from October 2015 to July 2016.Questionnaire included general health conditions and chronic disease etc.Frailty status was evaluated by CSF-09.ResultA totally of 123 elder adults were enrolled.The mean age was (79.9±8.10)years old,including 117 males and 6 females.The most common chronic diseases were cataract (91，74.0%),benign prostatic hyperplasia(88，71.5%),hypertension (77，62.6%),hyperlipidemia (56,45.5%),and diabetes mellitus(36，29.3%).They have 3.5±1.5 chronic diseases on average.The numbers of chronic disease between young-old and old-old had no statistic difference,there were significant statistic difference between young-old and very-old (P<0.01),old-old and very-old(P<0.01).There was significant different of frailty levels between very-old and old-old (P<0.05),very-old and young-old (P<0.05).And there was a significant positive correlation between number of chronic disease and frailty level,r=0.362.ConclusionThe status of multimorbidity and frailty among elderly cadres become more serious with age.

Protein-energy malnutrition;Comorbidity；Age factors

R592

A

10.3969/J.issn.1672-6790.2017.05.002

2017-03-19)

中央保健重點(diǎn)科研項目(W20152D01)

劉俊含，助理研究員，Email：pkumed1@163.com