孟麗，譚瀟，石婧，周白瑜，高超，段春波，施紅，奚桓，于普林

(北京醫(yī)院 國家老年醫(yī)學(xué)中心，北京100730)

·論著·

老年人衰弱分布及其影響因素的初步研究

孟麗，譚瀟，石婧，周白瑜，高超，段春波，施紅，奚桓，于普林

(北京醫(yī)院 國家老年醫(yī)學(xué)中心，北京100730)

目的研究老年人衰弱發(fā)生情況以及探討其影響因素。方法收集醫(yī)院門診體檢資料完整的106例老年人，平均年齡(79.5±7.6)歲。衰弱采用Freid表型定義評估，包括體質(zhì)量下降、疲乏、走路速度緩慢、握力低、身體活動量低5個(gè)指標(biāo)，符合3項(xiàng)或3項(xiàng)以上的被確定為衰弱，1～2項(xiàng)符合的為衰弱前期，0項(xiàng)為無衰弱。老年人綜合評估包括一般情況、疾病以及用藥情況、老年綜合征、營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、認(rèn)知狀態(tài)、日常生活活動能力、抑郁、睡眠等。結(jié)果106例老年人中無衰弱老年人26例(24.5%)、衰弱前期老年人65例(61.3%)、衰弱老年人15例(14.2%)。其中，<80歲5例(9.8%)衰弱，≥80歲10例(18.2%)為衰弱；衰弱老年人中9例(60.0%)發(fā)生失能，14例(93.3%)存在共病。衰弱老年人較非衰弱老年人年齡大、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)低、聽力下降，患有尿失禁、失眠、營養(yǎng)不良比例高，并且日常生活能力下降、認(rèn)知功能下降，合并糖尿病和惡性腫瘤以及多重用藥明顯(均P<0.05)。Logistic 回歸分析顯示，多重用藥與衰弱前期獨(dú)立相關(guān)(OR=2.376，P<0.05)，認(rèn)知障礙與衰弱獨(dú)立相關(guān)(OR=2.079，P<0.05)。結(jié)論老年人衰弱前期和衰弱均應(yīng)受重視，衰弱常與失能、共病并存。影響老年人衰弱程度的主要因素為認(rèn)知障礙和多重用藥。

蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良；危險(xiǎn)因素；老年人

衰弱是由于老年人身體多系統(tǒng)生理儲備減少和失調(diào)使機(jī)體脆弱性增加和維持自穩(wěn)能力降低的一種臨床綜合征，可用于反映老年人健康狀況的異質(zhì)性。衰弱的重要性在于衰弱老年人發(fā)生多種不良健康事件的風(fēng)險(xiǎn)高，包括失能、跌倒、急性疾病、住院時(shí)間長、需要照料甚至死亡等。對未識別出衰弱的老年人實(shí)行常規(guī)干預(yù)如服用新藥、急診住院或聯(lián)合手術(shù)都可能打破獲益和風(fēng)險(xiǎn)的平衡[1]。衰弱的干預(yù)有賴于其影響因素的確認(rèn)。以往報(bào)道的衰弱影響因素如高齡、慢性疾病、心力衰竭、抑郁、多重用藥等的結(jié)果大多來源于西方國家的研究[2]。本組初步探討了老年人不同衰弱水平的臨床特點(diǎn)及其影響因素，以便對衰弱患者進(jìn)行合理干預(yù)提供依據(jù)，有助于及早確定衰弱干預(yù)目標(biāo)，減少衰弱不良后果帶來的問題。

1 對象與方法

1.1 研究對象 以2015年7月至10月在北京醫(yī)院參加體檢的106例≥60歲老年人為研究對象。納人標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥ 60 歲，意識清楚，有一定的理解能力并能完成評估測試，同意參加本調(diào)查者。排除標(biāo)準(zhǔn)：病情不穩(wěn)定，疾病終末期，不同意參與研究者，評分量表填寫不全者。本研究通過我院倫理委員會批準(zhǔn)，所有被調(diào)查者簽署知情同意書。

1.2 方法 在完成常規(guī)體檢的基礎(chǔ)上進(jìn)行老年人衰弱表型定義的評估以及綜合評估。由經(jīng)過培訓(xùn)的老年科醫(yī)生采用面對面詢問和現(xiàn)場測量相結(jié)合的方式進(jìn)行評估。面對面詢問過程中，如遇到不能自述者由其照料者陳述，若病史、用藥等情況不詳?shù)睦夏耆藙t通過查閱其病歷資料進(jìn)行記錄。

1.2.1 衰弱表型定義的評估[3-4]包括5 個(gè)身體狀況指標(biāo)，即體質(zhì)量下降、疲乏、步速緩慢、握力低、身體活動量低，分別用自評問卷和步速、握力測量進(jìn)行評估。(1)體質(zhì)量下降：近1年內(nèi)出現(xiàn)體質(zhì)量下降>5%；(2)步速下降：需要測定3次4 m行走時(shí)間計(jì)算其步速，取較高值；(3)握力下降：取相應(yīng)性別及體質(zhì)量指數(shù)(BMI)范圍內(nèi)的握力低限，采用握力器(WCS-II，北京)測量優(yōu)勢手握力，測3次，取最大值；(4)疲乏：抑郁癥流行病學(xué)研究中心(CES-D)的任一問題得分2～3分；(5)活動量明顯減少 ：采用國際體力活動量表-短卷(IPAQ-s)[5]，總和不同強(qiáng)度體力活動的活動量。符合3項(xiàng)或3項(xiàng)以上的被確定為衰弱，1～2項(xiàng)符合的為衰弱前期，0項(xiàng)為無衰弱。

1.2.2 老年人綜合評估 內(nèi)容包括：(1)一般情況、疾病以及用藥情況；共病為同時(shí)合并三種及以上慢性疾病和老年綜合征；多重用藥為用藥種類≥5；(2)老年綜合征評估：跌倒、尿失禁和便秘以及疼痛等；(3)營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評估：采用簡易營養(yǎng)評估量表(MNA-SF)進(jìn)行篩查：≥12分為正常、≤11分為可能有營養(yǎng)不良；(4)認(rèn)知狀態(tài)：記憶力是否下降以及采用簡易精神狀態(tài)量表(MMSE)進(jìn)行評估：本次研究對象受教育水平均為本科或以上，因此≥24分為正常、<24分為存在認(rèn)知功能缺陷；(5)失能的評估采用國際通用的日常生活活動能力量表評估，量表分為綜合軀體生活活動能力(ADL) (包括洗澡、穿衣、大小便、室內(nèi)走動、上下床、進(jìn)食)和工具性日常生活活動能力(IADL) (包括購物、打電話、整理家務(wù)、洗衣、理財(cái)、服藥、使用交通工具)2個(gè)分量表[6]：<16分為正常、≥16分且<22分為存在不同程度的功能下降、≥22分為存在明顯障礙；(6)老年人抑郁評估：采用老年人抑郁量表(GDS)：≤5分為正常、>5分提示抑郁；(7)睡眠障礙評估：采用阿森斯失眠量表進(jìn)行評估：<4分為無睡眠障礙、≥4分且≤6分為可疑失眠、>6分為失眠。

2 結(jié)果

2.1 總體情況 106例老年人中104例為漢族，2例為滿族；7例喪偶；年齡63～95歲，平均年齡(79.5±7.6)歲；男性101例，女性5例。7例吸煙，4例飲酒，29例聽力下降，81例視力下降。本次調(diào)查的老年人<80歲共51例，其中60～69歲10例、70～79歲41例，≥80歲共55例，其中80～89歲44例、90歲及以上11例；本次研究對象受教育水平均為本科及以上。平均患有(3.8±1.7) 種慢性病，其中常見的有前列腺疾病78例，高血脂74例，高血壓68例，糖尿病36例，冠心病26例，慢性腎功能不全21例，骨質(zhì)疏松13例，心律失常12例，惡性腫瘤11例，腦卒中10例，癡呆3例，帕金森6例，免疫病6例。用藥方面，48例(45.3%)服用1～4種藥物，≥5種39例(36.8%)。2.2 衰弱分布情況 106例老年人中無衰弱老年人26例，占24.5%；衰弱前期老年人65例，占61.3%；衰弱老年人15例，占14.2%。其中，51例<80歲的老年人中，5例(9.8%)衰弱，其中年齡<70歲的老年人中僅7例(70%)符合衰弱前期的診斷，無衰弱的老年人，而70～79歲老年人中有27例(65.9%)為前期，5例(12.2%)為衰弱。55例≥80歲的老年人中10例(18.2%)為衰弱，其中80～89歲老年人中24例(70.5%)符合前期、10例(22.7%)衰弱，≥90歲老年人中前期7例(63.6%)、4例衰弱(36.4%)。

在衰弱中，9例(60.0%)有失能，14例(93.3%)為共病。在17例失能中，9例(52.9%)為衰弱，在85例共病中14例(16.5%)是衰弱。

2.3 不同衰弱水平臨床資料比較 衰弱在高齡、BMI低、聽力下降者更常見。與非衰弱組比較，衰弱組老年人更有可能尿失禁、失眠、營養(yǎng)不良、日常生活能力低、認(rèn)知功能下降，并且衰弱組中更易合并糖尿病、惡性腫瘤以及多重用藥。而吸煙、飲酒、視力、近期跌倒和手術(shù)史、疼痛、便秘、記憶、抑郁狀態(tài)三組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，常見疾病中高血壓、冠心病、高血脂、腎功能不全、前列腺疾病、心律失常、骨質(zhì)疏松、腦卒中、癡呆、帕金森、免疫病以及共病數(shù)目方面三組間亦差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

對于高齡、BMI低、聽力下降、尿失禁、營養(yǎng)不良、認(rèn)知功能下降、日常生活能力下降、失眠、糖尿病、惡心腫瘤、多重用藥以及共病數(shù)目衰弱組較前期組更明顯，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其他因素兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。提示高齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)下降、聽力下降、尿失禁、營養(yǎng)不良、認(rèn)知功能下降、日常生活能力降低、失眠、糖尿病、惡性腫瘤、多重用藥以及共病等因素有可能是影響衰弱程度的相關(guān)因素。

2.4 衰弱和衰弱前期的影響因素分析

2.4.1 對影響因素的專業(yè)性選擇/剔除 本次研究僅106個(gè)樣本，而表1比較的因素較多，故邀請臨床專家進(jìn)行認(rèn)真會商，對各因素進(jìn)行了預(yù)分析剔除：把可能關(guān)聯(lián)于衰弱表型分組的、可能是衰弱或前期衰弱所致(即是被影響指標(biāo)而不一定是影響指標(biāo))及可能與其他指標(biāo)有共線作用的指標(biāo)，在回歸分析前進(jìn)行剔除，故實(shí)際納入的指標(biāo)僅年齡、營養(yǎng)不良、認(rèn)知功能下降、失眠、共病、失能及用藥種類等7個(gè)。

2.4.2 衰弱前期的影響因素分析 以是否衰弱前期為應(yīng)變量，賦值：1=是(衰弱組+衰弱前期組)，0=否(無衰弱組)為因變量，以后退法納入上述自變量(退出α=0.05)，行非條件Logistic回歸，分析結(jié)果顯示，多重用藥是衰弱前期的危險(xiǎn)因素(OR=2.376，P<0.05)。2.4.3 衰弱的影響因素分析 以是否衰弱為應(yīng)變量，賦值：1=是(衰弱組)，0=否(衰弱前期組+無衰弱組)，回歸方法同前。分析結(jié)果顯示：認(rèn)知功能下降和多重用藥是衰弱的危險(xiǎn)因素，其中認(rèn)知功能下降是最重要影響因素(OR=2.079，P<0.05)，見表2。

表1 不同衰弱表型水平的臨床資料的比較

注：衰弱組與衰弱前期組比較,aP<0.05

表2 衰弱不同水平的影響因素分析

3 討論

由于各研究入選人群不同、采用的衰弱評估方法不同，衰弱的患病率不一。大多數(shù)研究采用Fried表型定義評估衰弱，國外老年人衰弱分布4.9%～27.3%[7]。目前衰弱在我國老年人群中的研究尚處于起步階段，國內(nèi)流行病學(xué)數(shù)據(jù)相對較少，中國臺灣和香港地區(qū)報(bào)道的社區(qū)衰弱發(fā)生率為4.9%～14.9%[8-10]，本研究衰弱患病率14.2%，在國內(nèi)外研究的范圍內(nèi)。本研究<80歲衰弱9.8%、≥80歲老年的衰弱檢出率18.2%，隨增齡衰弱患病率增加，與以往研究[9，11]類似，提示年齡是衰弱的重要危險(xiǎn)因素。本研究入組老年人中61.3%為前期，衰弱前期的發(fā)生率是衰弱的4倍左右，這與國內(nèi)奚興等[12]和陶曉春等[13]調(diào)查社區(qū)老年人衰弱分布得出的前期比例結(jié)果相似。盡管大多數(shù)報(bào)道較為關(guān)注衰弱的發(fā)生率，而衰弱前期狀況的篩查同樣非常重要。研究顯示，衰弱前期的老年人在18 個(gè)月內(nèi)進(jìn)一步發(fā)展為衰弱的風(fēng)險(xiǎn)是不衰弱老年人的5 倍[14]。在本研究中超過一半的老年人為衰弱前期，值得引起重視。

以往研究也表明，多重用藥是衰弱的危險(xiǎn)因素[15-16]，但也有研究[12-13]發(fā)現(xiàn)衰弱與多重用藥無關(guān)。本組研究結(jié)果表明，在衰弱前期多重用藥已經(jīng)與衰弱獨(dú)立相關(guān)。因此，應(yīng)重視老年人多重用藥，組織多學(xué)科團(tuán)隊(duì)廣泛地開展老年綜合評估，運(yùn)用適當(dāng)?shù)挠盟帢?biāo)準(zhǔn)或工具做減法或加法，同時(shí)加強(qiáng)監(jiān)測，協(xié)助老年人藥物管理，可在很大程度上減少多重用藥，減少衰弱的發(fā)生。研究表明衰弱與認(rèn)知功能障礙有關(guān)，衰弱越明顯，認(rèn)知功能下降的越快[17]。有人[18]總結(jié)發(fā)現(xiàn)衰弱與血管性癡呆(VaD)存在共性，衰弱可能是VaD的危險(xiǎn)因素。本研究單因素和多因素分析均表明認(rèn)知障礙與衰弱相關(guān)，但并未發(fā)現(xiàn)衰弱與腦卒中、癡呆和帕金森病相關(guān)。衰弱與認(rèn)知障礙之間的相互作用機(jī)制尚不清楚，兩者之間可能存在相似的病理基礎(chǔ)，有待進(jìn)一步研究證實(shí)。

本研究發(fā)現(xiàn)衰弱三種不同水平組有差異的因素在衰弱和前期比較時(shí)也大部分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但進(jìn)入衰弱和前期回歸方程的因素不同[12,19]。衰弱不同程度，影響因素不同，針對老年人衰弱需要采取不同階段、多學(xué)科的干預(yù)策略。

本研究結(jié)果表明在單因素分析中有差異的因素，但Logistic回歸沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量很多，可能是本研究樣本量少的緣故。多種疾病、多種病理生理途徑參與了衰弱的發(fā)生發(fā)展。本研究患有糖尿病和惡性腫瘤的老年人更容易發(fā)生衰弱。已有研究表明，老年人衰弱可能與糖尿病和腫瘤等疾病有關(guān)，胰島素抵抗、慢性炎癥以及線粒體功能下降是其中可能的機(jī)制[20]。提示老年科醫(yī)師在處理糖尿病、腫瘤患者時(shí)需注意衰弱狀態(tài)，避免在治療中衰弱不良后果的風(fēng)險(xiǎn)。許多研究表明共病(失能)與衰弱相關(guān)，但衰弱在理論上是獨(dú)立的綜合征，與前兩者是不同的。本研究衰弱老年人中，60.0%有失能和93.3%為共病，在失能老年人中，52.9%為衰弱，在共病老年人中16.5%是衰弱，結(jié)果支持以往研究的衰弱、失能和共病雖然不同，但相關(guān)，常同時(shí)發(fā)生[9，21]。本研究衰弱老年人更易合并如失眠、尿失禁、營養(yǎng)不良等其他老年綜合征，因此更易發(fā)生失能。失眠的老年人發(fā)生衰弱及衰弱前期的風(fēng)險(xiǎn)較高，這一結(jié)果與近年來相關(guān)研究[22]結(jié)果一致。目前睡眠與衰弱關(guān)系的研究較少，兩者之間的機(jī)制尚不明確。可嘗試通過針對睡眠質(zhì)量管理措施，改善老年人的衰弱狀況。衰弱和尿失禁在老年人群常同時(shí)出現(xiàn)，可能是由于衰弱時(shí)肌肉力量下降，而尿失禁是由于盆底肌肉力量下降，無法控制膀胱括約肌導(dǎo)致。另外由于尿失禁問題的存在，常困擾老年人的生活，造成老年人的自卑心理，使其主動減少戶外活動，進(jìn)而加重衰弱。營養(yǎng)狀態(tài)是衰弱一個(gè)重要的調(diào)控因素，衰弱會導(dǎo)致營養(yǎng)不良，而營養(yǎng)不良會導(dǎo)致多系統(tǒng)功能減退，并易發(fā)感染，進(jìn)一步加重衰弱，營養(yǎng)干預(yù)可以改善衰弱狀態(tài)，兩者有明顯的相關(guān)性，可以互為因果[23-24]。體質(zhì)量指數(shù)是目前國際上常用的衡量人體胖瘦程度以及是否健康的一個(gè)數(shù)值，可大致反映全身性超重和肥胖。衰弱與BMI的關(guān)系沒有定論[25]。老年人普遍肌肉組織減少而脂肪組織增多，若要更好的研究體質(zhì)量指數(shù)與衰弱的關(guān)系，應(yīng)當(dāng)考慮肌肉含量這一因素，為此，需要進(jìn)行更多的研究進(jìn)行探討。本研究發(fā)現(xiàn)衰弱與其他一些老年人問題如抑郁、便秘、疼痛等與衰弱或前期并無相關(guān)性，高血壓、冠心病、高血脂、腎功能不全、前列腺疾病、心律失常、骨質(zhì)疏松、腦卒中、癡呆、帕金森病、免疫病以及共病方面三組不同衰弱水平間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與以往研究不同[13，26]。

本研究通過對門診體檢老年人的調(diào)查表明，衰弱發(fā)生率為14.3%，前期61.3%，認(rèn)知功能下降是衰弱的主要影響因素，多重用藥是前期的影響因素。上述影響因素對于今后開展衰弱及衰弱前期高危人群篩查、早期預(yù)防、多維度干預(yù)等具有指導(dǎo)作用。本研究存在一定的局限性，針對不同因素對于衰弱及衰弱前期的影響還有待通過隊(duì)列研究進(jìn)行驗(yàn)證。

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DistributionandinfluencingfactorsoffrailtyinChineseolderadults

MengLi，TanXiao，ShiJing，ZhouBaiyu，GaoChao，DuanChunbo，ShiHong，XiHuan，YuPulin

(BeijingHospital，NationalCenterofGerontology，Beijing100730，China)Correspondingauthor：YuPulin，Email：pulin_yu@163.com

ObjectiveTo research the distribution and influencing factors of the frailty and its associated variables among the older adult.MethodsA total of 106 elders under physical examination in Outpatient Department of our hospital were selected and investigated.Frailty pheynotype were assessed by five components of frailty (low weight，weakness，exhaustion，slowness，low physical activity).Frailty status was defined as meeting the criteria for at least three of the five components of frailty.Comprehensive geriatric assessment (CGA) including information of general condition，coexistent diseases，drug usage，geriatric syndrome (such as falling，urinary in incontinence，constipation，pain)，nutrition，sleep status，activities of daily living，depressive symptoms，and cognitive function.Associations between participants’ characteristics and frailty status were examined using multinomial logistic regression models.ResultsThe prevalence of robustness，pre-frailty，and frailty was 26 (24.5%)，65(61.3%)，and 15(14.2%)，respectively.The frequency of frailty was 18.2% among ≥80 years older and was 9.8% in those <80 years.Frailty was more frequent in those with comorbidity (93.3%) or disability(60.0%).The frequency of frailty was higher in those elder，lower body mass index(BMI)，poor hearing，disability，urinary incontinence，poor sleep，cognitive impairment，malnutrition，polypharmacy and other comorbidity such as diabetes and cancer(allP<0.05).The logistic regression showed polypharmacy was significantly associated with pre-frailty (OR=2.376，P<0.05) while cognitive impairment was related with frailty(OR=2.079，P<0.05).ConclusionThe prevalence of prefrailty is worth drawing attention as well as frailty.Frail old people are more easily complicated with disability and comorbidity.Lower cognitive function and polypharmacy are independent determinants of frailty.

Protein-energy malnutrition；Risk factors；Aged

R592

A

10.3969/J.issn.1672-6790.2017.05.001

2017-05-04)

孟麗，助理研究員，Email：zhlnyxmeng11@163.com

于普林，研究員，Email：pulin_yu@163.com