程 周，李斌飛，廖小卒，王立強(qiáng)，朱晶宇

·臨床經(jīng)驗(yàn)·

體外膜肺氧合治療難治性心源性休克的效果及其影響因素分析

程 周，李斌飛，廖小卒，王立強(qiáng)，朱晶宇

目的探討體外膜肺氧合(ECMO)治療難治性心源性休克的臨床療效,分析影響ECMO臨床療效的相關(guān)因素。方法回顧分析2016年1月至2016年6月本院收治的9例經(jīng)ECMO支持治療的難治性心源性休克患者的臨床資料，患者ECMO前狀態(tài)、應(yīng)用ECMO時(shí)機(jī)、ECMO并發(fā)癥及療效、收集患者ECMO 2 h前及2 h、6 h、12 h、24 h和48 h的血管活性藥物應(yīng)用劑量及血液動(dòng)力學(xué)變化情況。結(jié)果入選者男 5例，女4例；年齡12～56歲。其中急性心肌梗死3例，急性暴發(fā)性心肌炎4例，陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速1例，冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后1例。6例患者應(yīng)用ECMO前行心肺復(fù)蘇(CPR)，時(shí)間10～180 min；2例患者行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療，其中1例急性廣泛前壁心肌梗死女患者復(fù)蘇后出現(xiàn)三度房室傳導(dǎo)阻滯，應(yīng)用臨時(shí)起搏器；1例因室性心動(dòng)過(guò)速安裝臨時(shí)起搏器；2例患者應(yīng)用IABP支持。應(yīng)用ECMO后2 h平均動(dòng)脈壓上升、中心靜脈壓下降、中心靜脈血氧飽和度升高，血管活性藥物用量逐步減少，與ECMO支持前比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。ECMO支持12 h后，乳酸水平開始明顯下降，pH值得到改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。ECMO輔助支持24 h后，患者血液動(dòng)力學(xué)保持穩(wěn)定，休克改善。ECMO輔助時(shí)間12～220 h。9例中成功撤機(jī)8例(88.9%)，生存出院5例(55.6%)。因急性腎功能不全、彌散性血管內(nèi)凝血、應(yīng)用ECMO時(shí)機(jī)過(guò)晚、合并多種并發(fā)癥、家屬放棄治療等原因死亡4例。結(jié)論ECMO能迅速改善患者心源性休克，維持血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，準(zhǔn)確把握使用ECMO時(shí)機(jī)、加強(qiáng)臨床護(hù)理及降低機(jī)體并發(fā)癥均是提高ECMO療效的關(guān)鍵。

體外膜肺氧合；心源性休克；效果；影響因素

心源性休克(cardiogenic shock,CS)是由于心臟泵血功能下降,不能滿足維持機(jī)體需求的最低限度心輸出量，造成血壓下降，重要臟器和組織低灌注狀態(tài)，最終導(dǎo)致全身微循環(huán)功能障礙，臨床出現(xiàn)一系列以缺血、缺氧、代謝障礙及重要臟器損害為特征的病理生理過(guò)程。CS是導(dǎo)致急性心肌梗死患者死亡的主要原因之一,也可繼發(fā)惡性心律失常、心肌炎、心肌病等，該病病死率極高，是心臟病最危重征象之一[1-2]。當(dāng)存在心功能衰竭時(shí)，人工心臟可替代心臟功能，將氧合后的血液泵入機(jī)體外周動(dòng)脈，使心肺得以休息，為心、肺功能衰竭的危急重癥患者的搶救、心肺復(fù)蘇及原發(fā)病的治療創(chuàng)造時(shí)機(jī)[3-4]。體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)是以體外循環(huán)系統(tǒng)為基礎(chǔ)，采用體外循環(huán)技術(shù)進(jìn)行生命支持的一種有效的輔助手段，目的是將血液泵入體外膜肺裝置進(jìn)行足夠的血液氧合和排除二氧化碳，保障機(jī)體有效血供；本研究就本院應(yīng)用ECMO技術(shù)治療難治性CS的臨床效果和影響 ECMO 的相關(guān)因素作一總結(jié)。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 回顧性分析2016年1月至2016年6月本院重癥醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)室病房收治的9例經(jīng)ECMO支持治療的難治性CS患者的臨床資料。納入患者：男 5例，女4例；年齡12～56歲，其中急性心肌梗死3例，急性暴發(fā)性心肌炎4例，陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速1例，冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(coronary artery bypass grafting，CABG)后1例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①心臟病急性加重者；②經(jīng)合理的液體管理，休克癥狀無(wú)改善，需要持續(xù)增加大劑量血管活性藥物仍難以維持收縮壓>90 mm Hg或MAP<60 mm Hg；③持續(xù)存在器官低灌注的癥狀及指標(biāo)；④患者或家屬已簽署了知情同意書，同意參加本研究并行ECMO輔助支持治療。

1.2觀察指標(biāo) 收集并記錄患者ECMO前的狀態(tài)，心肺復(fù)蘇時(shí)間，左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)，是否聯(lián)合應(yīng)用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(intra-aortic balloon pump，IABP)，是否聯(lián)合應(yīng)用臨時(shí)起搏器等。記錄臨床持續(xù)心肺復(fù)蘇(cardiopulmonary resuscitation,CPR)過(guò)程中，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)后，或者行CABG后等情況。記錄患者應(yīng)用ECMO后2 h、6 h、12 h、24 h、48 h患者心率(HR)、血壓、LVEF、乳酸、pH、血管活性藥物劑量的變化。

1.3ECMO的建立及管理 9例患者均使用MAQUET BE PLS2050體外循環(huán)套包及 Rotaflow離心泵，采用靜脈-動(dòng)脈輔助模式(V-A 模式)，于右側(cè)股動(dòng)脈、股靜脈處穿刺置管，為防止遠(yuǎn)端肢體缺血性壞死，安置股動(dòng)脈遠(yuǎn)端的灌注導(dǎo)管。離心泵初始灌注流量為40～80 ml/(kg·min),根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)情況及中心靜脈血氧飽和度進(jìn)行調(diào)整；維持中心靜脈血氧飽和度在65%～75%。使用普通肝素抗凝保持激活凝血時(shí)間(ACT)在160 ～ 200 s。患者均給予咪達(dá)唑侖注射液(力月西)鎮(zhèn)靜,首先給予負(fù)荷劑量,20～30 s內(nèi)靜脈注射2～3 mg,隨后持續(xù)1～5 μg/(kg·min),用藥至滿意的鎮(zhèn)靜深度。由本科一位有超聲檢查資格的副主任醫(yī)師給予患者行床旁超聲檢查，描述患者心臟結(jié)構(gòu)及評(píng)價(jià)LVEF，評(píng)估心臟功能恢復(fù)情況，便于指導(dǎo)撤機(jī)。

1.4ECMO的撤離時(shí)機(jī) 當(dāng)患者滿足以下條件：小兒平均動(dòng)脈壓(MAP)>50 mm Hg，成人MAP>60 mmHg；乳酸<2 mmol/L；LVEF>40%；多巴酚丁胺注射液≤5 μg/(kg·min)或去甲腎上腺素≤0．5 μg/(kg·min)時(shí)；中心靜脈血氧飽和度(SvO2)>60%；ECMO輔助流量<1 500 ml/min，維持2～3 h，患者生命體征平穩(wěn)，可以考慮撤機(jī)。

1.5ECMO的療效觀察 ECMO臨床療效終點(diǎn)指標(biāo)為撤機(jī)成功率和生存出院率。記錄ECMO并發(fā)癥包括與ECMO機(jī)械相關(guān)和/或患者的并發(fā)癥，如氧合器故障、管道破裂、離心泵故障以及腎功能衰竭、溶血、出血、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、感染等。

2 結(jié) 果

2.1應(yīng)用ECMO前患者一般臨床資料比較 9例中6例患者應(yīng)用ECMO前行CPR，時(shí)間10～180 min；2例患者行PCI治療，其中1例急性廣泛前壁心肌梗死女患者復(fù)蘇后出現(xiàn)三度房室傳導(dǎo)阻滯，應(yīng)用臨時(shí)起搏器；2例患者應(yīng)用IABP支持；1例患者既往有高血壓病史，1例患者有2型糖尿病史，其余患者既往體??；此9例患者雖經(jīng)積極治療(包括大劑量血管活性藥物或IABP支持)仍未糾正心源性休克。ECMO前本組患者血壓范圍73～86/41～56 mm Hg，左室射血分?jǐn)?shù)28～40%，肌鈣蛋白I(cTnI)<0.01～93.72 μg/L，腦鈉肽(BNP)386～6827 ng/L。

2.2ECMO治療前、后血活性藥物及泵流量調(diào)整情況 應(yīng)用ECMO后血管活性藥物用量逐步減少，與ECMO支持前比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；應(yīng)用ECMO后，泵速及流量參數(shù)逐步下調(diào)，患者自身狀況逐漸好轉(zhuǎn)，見表1。

2.3ECMO輔助治療前后血流動(dòng)力學(xué)變化 ECMO 輔助治療2 h后患者心率改善，平均動(dòng)脈壓上升、中心靜脈壓下降、中心靜脈血氧飽和度升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。ECMO支持12 h后，乳酸水平開始明顯下降， pH值得到改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。ECMO輔助支持24 h后，患者血液動(dòng)力學(xué)保持穩(wěn)定，休克改善，見表2。

2.4ECMO并發(fā)癥及療效 機(jī)械并發(fā)癥中，氧合器血漿滲漏1例。機(jī)體并發(fā)癥中，1例患者出現(xiàn)急性腎功能不全、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)死亡；2例出現(xiàn)置管部位感染；1例出現(xiàn)股動(dòng)脈血栓；1例出現(xiàn)細(xì)菌性肺炎；3例置管部位出血；1例患者應(yīng)用ECMO時(shí)機(jī)過(guò)晚死亡，在CPR持續(xù)180 min后應(yīng)用ECMO，于ECMO運(yùn)轉(zhuǎn)50 h死亡。1例患者并發(fā)細(xì)菌性肺炎，且有股動(dòng)脈破裂、下肢缺血性損傷，家屬放棄治療死亡。1例患者出現(xiàn)急性腎功能衰竭和股動(dòng)脈多發(fā)血栓死亡。ECMO輔助時(shí)間12～220 h。共8例患者成功轍機(jī)，4例患者死亡，總撤機(jī)成功率88.9%，生存出院率55.6%。

3 討 論

ECMO實(shí)際上是心肺轉(zhuǎn)流技術(shù)的擴(kuò)展應(yīng)用，初期只能維持?jǐn)?shù)小時(shí)，使用鼓泡式氧合器，雖具有操作簡(jiǎn)捷、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，但其缺點(diǎn)在于體外氧和時(shí)血與氣直接接觸，容易造成重要血液成分的破壞，會(huì)發(fā)生溶血、凝血功能障礙、血小板減少等并發(fā)癥，早期的臨床研究并未取得顯著療效。隨著膜式氧合器的出現(xiàn)、抗凝策略的不斷完善及臨床經(jīng)驗(yàn)的積累，使ECMO的長(zhǎng)時(shí)間使用成為可能。膜式氧合器將血液與氣體以半透膜相分開，保護(hù)了紅細(xì)胞、血小板、凝血因子等重要血液成分，使 ECMO 能較長(zhǎng)時(shí)間安全有效地運(yùn)行。ECMO與傳統(tǒng)的體外循環(huán)輔助手段比較，具有維持時(shí)間長(zhǎng)、低強(qiáng)度抗凝等優(yōu)點(diǎn)，而且可同時(shí)進(jìn)行呼吸及循環(huán)功能支持[5]。目前主要用于嚴(yán)重心肺功能衰竭而傳統(tǒng)治療方法無(wú)效的危重癥患者，具有良好的發(fā)展前景。有研究表明，CPR后使用 ECMO 存活率為 41%，明顯比單純CPR存活率高10%[6-8]。本組1例患者心臟驟停是首發(fā)臨床表現(xiàn)，因家庭經(jīng)濟(jì)原因，延誤ECMO最佳時(shí)機(jī)，后患者多次恢復(fù)心跳，復(fù)蘇過(guò)程中壓眶反射有皺眉、肢體抽動(dòng)的表現(xiàn)，考慮患者腦灌注尚可，最終于心肺復(fù)蘇180 min后行ECMO輔助治療，因應(yīng)用時(shí)機(jī)延誤，患者于行ECMO輔助治療50 h后死亡，未能成功脫機(jī)。

表1 患者血管活性藥物及ECMO 泵速調(diào)整及流量變化情況

注：去甲腎上腺素：[μg/(kg·min)]；多巴酚丁胺：[μg/(kg·min)]；*為與ECMO前比較P<0.05。

表2 ECMO輔助治療前后血流動(dòng)力學(xué)變化

注：*與ECMO前比較P<0.05；#與ECMO后 2 h比較P<0.05。

CS是病死率很高的常見急癥之一，即使經(jīng)過(guò)積極搶救治療，也是急性心肌梗死患者的主要死亡原因。研究顯示血運(yùn)重建可降低心肌梗死導(dǎo)致的心源性休克死亡率，但是對(duì)于伴有休克患者，血運(yùn)重建的風(fēng)險(xiǎn)仍然相當(dāng)高，且藥物治療療效有限[9-10]。爆發(fā)性心肌炎及惡性心律失常也常并發(fā)心源性休克，目前也有關(guān)于 ECMO 用于心肌炎、心肌病、肺栓塞所致心源性休克的報(bào)道，并且獲得一定療效[11-13]。應(yīng)用IABP可增加心肌灌注，逆轉(zhuǎn)低血壓狀態(tài)，起到一定的循環(huán)輔助作用，但對(duì)CS、嚴(yán)重惡性心律失常等危重癥患者，其療效并不理想，死亡率仍可高達(dá) 50%～70%。有研究表明，VA-ECMO 可同時(shí)進(jìn)行有效的呼吸、循環(huán)支持，是救治難治性心源性休克或循環(huán)衰竭的有效輔助手段[14]?！扼w外膜肺氧合循環(huán)專家共識(shí)》建議應(yīng)用大劑量血管活性藥物及支持治療仍不能改善患者心源性休克者，可應(yīng)用ECMO輔助治療；按照ECMO使用標(biāo)準(zhǔn)，本研究發(fā)現(xiàn)ECMO可以快速糾正心源性休克；在本組ECMO輔助時(shí)間24 h后，患者血液動(dòng)力學(xué)可以保持穩(wěn)定。1例患者因行CABG后出現(xiàn)低心排出量綜合征,應(yīng)用ECMO后，患者心源性休克得到改善，但最終死于急性腎功能不全和DIC；ECMO用于CABG的最初報(bào)道表明，術(shù)后發(fā)生心力衰竭使用 ECMO 生存率為 25%～30%；本研究共4例患者死亡，臨床終點(diǎn)療效示總撤機(jī)成功率88.9%，生存出院率55.6%。

ECMO的并發(fā)癥主要包括機(jī)體并發(fā)癥和機(jī)械并發(fā)癥。機(jī)體并發(fā)癥主要與 ECMO 使用過(guò)程中擾亂了凝血功能和動(dòng)脈灌注方式相關(guān)，主要包括出血、腎損傷、嚴(yán)重感染、中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、栓塞事件、下肢缺血等,最常見的并發(fā)癥為 ECMO 相關(guān)的需要血液透析維持的腎衰竭，其次為細(xì)菌性肺炎、出血[15]。機(jī)械并發(fā)癥主要為氧合器功能障礙需要更換等。本組有1例患者出現(xiàn)氧合器血漿滲漏,及時(shí)給予更換氧合器，對(duì)治療效果未造成影響。本組3例患者出現(xiàn)多種并發(fā)癥，其中，最常見的是出血，尤其是穿刺點(diǎn)出血，其主要原因與長(zhǎng)期應(yīng)用肝素抗凝及凝血因子消耗有關(guān)。此外,加強(qiáng)臨床護(hù)理，可降低感染風(fēng)險(xiǎn)。隨著經(jīng)驗(yàn)的積累，ECMO 技術(shù)的使用也在不斷地完善，發(fā)展前景較好，值得臨床廣泛推廣，但其相關(guān)的致命性并發(fā)癥也必須關(guān)注，在選用時(shí)需權(quán)衡其利弊，充分評(píng)估病情及危險(xiǎn)因素，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，防止并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，ECMO能迅速改善患者CS，維持血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，準(zhǔn)確把握使用ECMO時(shí)機(jī)、加強(qiáng)臨床護(hù)理及降低機(jī)體并發(fā)癥均是提高ECMO療效的關(guān)鍵。當(dāng)然，本研究是一個(gè)回顧性分析研究，非前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，并且納入樣本數(shù)量較少，尚需擴(kuò)大樣本數(shù)量，進(jìn)行前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，以獲得更加真實(shí)可靠的數(shù)據(jù)。

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Effectsofextracorporealmembraneoxygenationonrefractorycardiogenicshockandtheirinfluencefactors

Cheng Zhou, Li Bin-fei, Liao Xiao-zu, Wang Li-qiang, Zhu Jing-yu

DepartmentofAnesthesiology,ZhongshanCityPeople'sHospital,Guangdong528400,China

ObjectiveTo explore the clinical efficacy of extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) in the treatment of refractory cardiogenic shock and to analyze factors affecting the clinical efficacy.MethodsWe retrospectively analyzed the clinical data of 9 patients with refractory cardiogenic shock treated by ECMO from January 2016 to June 2016, ECMO pre-status, ECMO timing, ECMO complications and curative effects, The dose of vasoactive drugs and hemodynamic changes were collected before and during 2 h, 6 h, 12 h, 24 h and 48 h of ECMO use.Results5 males and 4 females were selected in our study, aged from 12 to 56 years old, with acute myocardial infarction in 3 cases, acute fulminant myocarditis in 4 cases, paroxysmal ventricular tachycardia in 1 case, coronary artery bypass grafting in 1 case. 6 patients underwent CPR with CPR time ranged from10 to 180 mins. 2 patients underwent PCI. 1 patient with acute extensive anterior myocardial infarction experienced a three-degree atrioventricular block after resuscitation and implanted pacemaker; 1 case of temporary pacemaker with ventricular tachycardia; 2 patients with IABP support. The mean arterial pressure increased at 2 h after application of ECMO, the central venous pressure decreased, the central venous oxygen saturation increased, the amount of vasoactive drugs decreased gradually, and the differences were statistically significant (P<0.05). After 12 hours of ECMO support, the lactic acid level began to decline with pH value improved, and the differences were statistically significant (P<0.05). Shock was improved with stable hemodynamics after 24 hours of ECMO. ECMO auxiliary time ranged from 12 to 220 h. 8 of 9 cases were successfully weaned(88.9%), with 5 of whom survived to discharge(55.6%). 4 patients died due to acute renal insufficiency, disseminated intravascular coagulation, delayed application of ECMO, a variety of complications, abandon of treatment by family and other causes.ConclusionECMO can quickly improve cardiogenic shock in patients and maintain the stability of hemodynamics. Timely ECMO use, improvement of clinical care and reduction of body complications are the key to improve the efficacy of ECMO.

Extracorporeal membrane oxygenation;Cardiogenic shock; Effect; Influence factor

2017-05-22)

2017-06-13)

10.13498/j.cnki.chin.j.ecc.2017.03.08

528400 廣東省，中山市人民醫(yī)院麻醉科