胡貴鋒，張 斌，李俊杰，尹 文

血栓彈力圖指導心臟外科手術圍術期臨床治療meta分析

胡貴鋒，張 斌，李俊杰，尹 文

目的探討血栓彈力圖(TEG)指導心臟外科手術圍術期臨床治療的有效性及安全性。方法計算機檢索中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(1990～2016年)、中國學術期刊全文數(shù)據(jù)庫(1990～2016年)、PubMed(1975～2016年)、The Cochrane Library(1980～2016年)及Embase數(shù)據(jù)庫(1975～2016年)收錄的所有心臟外科手術圍術期TEG指導臨床治療的隨機對照試驗(RCT)相關文獻，依據(jù)改良Jadad量表評價文獻，提取相關資料并使用Review Manager 5.3統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。結果本研究納入10篇RCT文獻，其中6篇為高質(zhì)量文獻，4篇為低質(zhì)量文獻。meta分析結果顯示，與對照組比較，TEG組圍術期紅細胞輸注率[RR=0.83，95%可信區(qū)間(0.75，0.92)，P=0.0004]、新鮮冰凍血漿輸注率[RR=0.41，95%可信區(qū)間(0.32，0.52)，P<0.00001]、術后再次手術率[RR=0.56，95%可信區(qū)間(0.33，0.97)，P=0.04]差異均有統(tǒng)計學意義。結論TEG能有效指導心臟外科手術圍術期的臨床治療，安全性好。

血栓彈力圖；心臟外科手術；圍手術期；Meta分析

心臟外科手術凝血管理方法可影響臨床治療效果。傳統(tǒng)凝血功能檢查(CCTs)中凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶時間(TT)及國際標準化比值(INR)檢測樣本均為血漿，僅反映凝血過程中某些片段信息，無法反映凝血功能全貌，與臨床結局相關性差。血栓彈力圖(TEG)與CCTs的設計理念和原理不同，其檢測標本為全血，是反映凝血功能的綜合指標，與臨床結局有較好的相關性。目前，其指導圍術期治療的相關研究少見。本文復習TEG指導心臟外科手術圍術期治療的相關文獻，為臨床應用提供理論基礎。

1 資料與方法

1.1文獻檢索 利用計算機檢索中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(CBM，1990～2016年)、中國學術期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI，1990～2016年)、PubMed(1975～2016年)、The Cochrane Library(1980～2016年)及Embase數(shù)據(jù)庫(1975～2016年)收錄的所有心臟外科手術圍術期TEG指導臨床治療的隨機對照試驗(RCT)相關文獻。根據(jù)PICOS原則，使用自由詞和主題詞相結合的檢索策略，以血栓彈力圖、血栓描記圖、心臟手術、心血管手術、TEG及旋轉(zhuǎn)式血栓描記圖檢索CBM、CNKI；以Thromboelastography、Thromboelastometry、thrombelastography及Procedure，Cardiac Surgical及Procedures，Cardiac Surgical及Surgical Procedure，Cardiac及Surgical Procedures，Heart、Cardiac Surgical Procedure、Heart Surgical Procedures及Procedure，Heart Surgical及Procedures，Heart Surgical及Surgical Procedure，Heart及Heart Surgical Procedure等檢索PubMed、The Cochrane Library和Embase數(shù)據(jù)庫。

1.2文獻納入和排除標準 納入比較心臟手術圍術期TEG與CCTs或以臨床經(jīng)驗指導輸血的RCT文獻。排除綜述、個案報道、摘要、動物實驗、實驗室研究、回顧性研究、隊列研究、重復發(fā)表的文獻及比較TEG與CCTs指導治療的非RCT文獻。

1.3文獻篩選和質(zhì)量評價 由2名評價員按照納入和排除標準篩選文獻，先閱讀文章題目及摘要，對符合標準的文獻則閱讀全文。文獻的質(zhì)量評價采用改良Jadad量表評分，包括隨機序列的產(chǎn)生、隨機化隱藏、盲法和退出與隨訪，1～3分為低質(zhì)量文獻，4～7分為高質(zhì)量文獻。對于有爭議的文獻，由雙方討論達成一致，未達成一致的由第三方進行仲裁。

1.4評價指標 由2名評價員從入選文章中獨立提取圍術期血制品(新鮮冰凍血漿、血小板、紅細胞)輸注率、圍術期出血量、術后再次手術率及死亡率相關數(shù)據(jù)。

1.5統(tǒng)計學處理 采用Review Manager 5.3進行數(shù)據(jù)整理和分析，連續(xù)性變量采用均數(shù)差(mean difference, MD)與95%可信區(qū)間(confidence interval, CI)表示；計數(shù)資料采用相對危險度(relative risk, RR)與95%CI作為效應量。計算各研究的效應值、權重，采用I2對各研究異質(zhì)性進行檢驗，I2>50%則認為存在明顯異質(zhì)性。若各研究間無異質(zhì)性則選擇固定效應模型進行meta分析，反之則分析產(chǎn)生異質(zhì)性的原因，對可能導致異質(zhì)性的因素進行亞組分析。若組間存在統(tǒng)計學異質(zhì)性而無臨床異質(zhì)性，則采用隨機效應模型進行分析。對合并后的數(shù)值行統(tǒng)計檢驗和推斷，用森林圖描述分析結果，如異質(zhì)性過大或無法找尋數(shù)據(jù)來源則采用描述性分析。

2 結果

2.1文獻篩選結果及研究特征 本研究初步檢索到相關文獻471篇，按照納入和排除標準，剔除重復發(fā)表的文獻，可能符合標準的文獻14篇[1-14]，閱讀全文后發(fā)現(xiàn)4篇文獻[11-14]無法獲取全文，故最終納入10篇[1-10]RCT研究，共1073例，研究文獻的基本特征見表1，評價指標見表2。

表1 血栓彈力圖指導心臟外科手術圍術期臨床治療的隨機對照試驗研究文獻10篇基本特征

注：CPB指體外循環(huán)，CABG 指心臟冠狀動脈搭橋手術，TEG指血栓彈力圖，CCTs指傳統(tǒng)凝血功能檢查，ROTEM指旋轉(zhuǎn)式血栓描記圖，PFA-100指血小板功能分析儀

2.2納入文獻的質(zhì)量評價 按照改良Jadad量表評分，對納入文獻進行質(zhì)量評價，其中6篇為高質(zhì)量文獻[1-3,7,9-10]，4篇為低質(zhì)量文獻[4-6,8]。

2.3meta分析

2.3.1圍術期紅細胞輸注率：6項研究[1,4,6-7,9-10]比較了兩組的紅細胞輸注率，結果顯示，兩組紅細胞輸注率比較差異有統(tǒng)計學意義[RR=0.83，95%CI(0.75，0.92)，P=0.0004]，見圖1。

2.3.2圍術期血小板輸注率：7篇文獻[1,4,6-10]比較了兩組圍術期血小板輸注率，結果顯示，兩組血小板輸注率比較差異無統(tǒng)計學意義[RR=0.74，95%CI(0.51，1.06)，P=0.10]，見圖2。

2.3.3圍術期新鮮冰凍血漿輸注率：6篇文獻[1,4,6-7,9-10]描述了新鮮冰凍血漿輸注率，發(fā)現(xiàn)兩組新鮮冰凍血漿輸注率比較差異有統(tǒng)計學意義[RR=0.41，95%CI(0.32，0.52)，P<0.00001]，見圖3。

表2 血栓彈力圖指導心臟外科手術圍術期臨床治療的隨機對照試驗研究文獻10篇評價指標

注：TEG指血栓彈力圖

圖1 血栓彈力圖指導心臟外科手術圍術期紅細胞輸注率比較

圖2 血栓彈力圖指導心臟外科手術圍術期血小板輸注率比較

圖3 血栓彈力圖指導心臟外科手術圍術期新鮮冰凍血漿輸注率比較

2.3.4圍術期出血量：納入的10篇文獻中，均比較了兩組圍術期出血量，7篇文獻[2-5,7,9-10]結果呈偏態(tài)分布，由中位數(shù)和四分位間距表示，原始數(shù)據(jù)無法獲得，故無法合并分析。3篇文獻[1,6,8]結果顯示，兩組圍術期出血量比較差異無統(tǒng)計學意義[MD=-66.44，95%CI(-166.16，33.29)，P=0.19]，見圖4。

2.3.5術后再次手術率：5項研究[2,6-8,10]報道了術后再次手術率，結果顯示，兩組術后再次手術率比較差異有統(tǒng)計學意義[RR=0.56，95%CI(0.33，0.97)，P=0.04]，見圖5。

2.3.6圍術期死亡率：6篇文獻[1,3,6-7,9-10]比較了術后死亡率，其中1篇文獻為術后6個月的死亡率，故對5篇文獻[1,3,6-7,10]圍術期死亡率進行分析，結果顯示，兩組圍術期死亡率比較無統(tǒng)計學差異[RR=0.93，95%CI(0.44，1.95)，P=0.84]，見圖6。

圖4 血栓彈力圖指導心臟外科手術圍術期出血量比較

圖5 血栓彈力圖指導心臟外科手術術后再次手術率比較

圖6 血栓彈力圖指導心臟外科手術圍術期死亡率比較

3 討論

PT、APTT反映凝血因子活性，主要指導血友病或肝素和華法林抗凝的治療，較少用于創(chuàng)傷或外科損傷性出血等疾??；纖維蛋白原、血小板計數(shù)僅反映數(shù)量多少，無法反映其功能及活性；纖維蛋白降解產(chǎn)物、D-二聚體反映纖溶亢進程度，特異性低，在創(chuàng)傷等多種疾病中均可明顯升高。TEG反映凝血系統(tǒng)各項指標的變化，包括凝血因子激活、血凝塊形成及溶解等過程，較CCTs具有顯著特異性。

本研究顯示，TEG指導心臟外科手術圍術期治療，可減少紅細胞、新鮮冰凍血漿輸注率，降低術后再次手術率，無明顯不良反應發(fā)生，保障了臨床使用安全。雖然meta分析顯示TEG組再次手術率降低，但由于納入研究的樣本量小，且各研究再次手術的標準不統(tǒng)一，結果的信服力有限，需進一步研究探討。與CCTs比較，TEG最大的優(yōu)勢是反映血凝塊最大強度(MA)，其與血小板、纖維蛋白原密切相關，可反映數(shù)量和功能狀況。當血小板計數(shù)、纖維蛋白原正常時，MA降低則表示血小板功能較差。筆者發(fā)現(xiàn)，在創(chuàng)傷患者中，TEG組血小板輸注率高于對照組，可能與TEG識別血小板功能障礙有關。本研究針對行體外循環(huán)的心血管外科手術患者，有一定的特殊性，結果是否適用于其他患者，有待進一步RCT研究證實。

本研究各項指標總樣本量小，尤其是圍術期出血量的meta分析只納了入3篇RCT研究，敏感性高，存在一定偏倚，需不斷累積新的RCT研究以增加結論可靠性，同時，納入的不同文獻使用了不同的TEG設備，即TEG或旋轉(zhuǎn)式血栓彈力圖，雖然二者原理類似，但參數(shù)不同，再加上各臨床試驗干預方案差異，對其結果進行合并分析時偏倚在所難免。關于TEG指導臨床治療，國內(nèi)多數(shù)研究為回顧性研究，下一步我們將努力開展前瞻性RCT研究，規(guī)范試驗設計，加強隨機序列產(chǎn)生、隨機化隱藏、退出和失訪等方面的控制，提高RCT質(zhì)量，并持續(xù)關注各領域TEG指導臨床治療的研究進展。

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Thrombelastogram in Guidance of Clinical Treatment during Perioperative Period of Cardiac Surgical Procedures: a Meta Analysis

HU Gui-feng, ZHANG Bin, LI Jun-jie, YIN Wen

(Emergency Department, Xijing Hospital of the Fourth Military Medical University, Xi'an 710032, China)

ObjectiveTo discuss effectiveness and safety of thrombelastogram (TEG) in guidance of clinical treatment during perioperative period of cardiac surgical procedures.MethodsRandomized controlled trails (RCT) pertinent papers about TEG in guidance of clinical treatment during perioperative period of cardiac surgical procedures were searched on CBM (1990-2016), CNKI (1990-2016), PubMed (1975-2016), The Cochrane Library (1980-2016) and Embase (1975-2016) databases by computer. The papers were evaluated by improved Jadad scale, and corresponding papers were selected and performed data analysis by Review Manager 5.3 statistics software.ResultsA total of 10 papers were included in this study, and there were 6 high-quality papers and 4 poor-quality papers. Meta analysis showed that there were significant differences in erythrocyte transfusion rate [RR=0.83， 95%CI (0.75， 0.92)，P=0.0004], fresh frozen plasma of transfusion rate [RR=0.41， 95%CI (0.32， 0.52)，P<0.00001] and postoperative reoperation rate [RR=0.56， 95%CI (0.33， 0.97)，P=0.04] during perioperative period in TEG group compared with those in control group.ConclusionTEG can effectively guide clinical treatment during perioperative period of cardiac surgical procedures with good safety.

Thrombelastogram; Cardiac surgical procedures; Perioperative period; Meta analysis

R654

A

1002-3429(2017)09-0065-05

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.09.024

2017-04-14 修回時間：2017-05-18)

陜西省自然科學基礎研究計劃項目(2014JM4186)；西京醫(yī)院學科助推計劃(XJZT14D10)

710032 西安，第四軍醫(yī)大學西京醫(yī)院急診科

尹文，電話:029-84775535；E-mail:xjyyyw@126.com