王配合，李曉東，何澤亮，安亮恩，卓勤強(qiáng)，劉玲玲，姚媛媛，張程亮

老年大面積慢性難愈性復(fù)雜創(chuàng)面診治分析

王配合，李曉東，何澤亮，安亮恩，卓勤強(qiáng)，劉玲玲，姚媛媛，張程亮

目的探討持續(xù)封閉負(fù)壓引流(VSD)并立體多層分區(qū)域持續(xù)負(fù)壓引流對(duì)老年大面積慢性難愈性復(fù)雜創(chuàng)面的治療效果。方法對(duì)我院收治的老年大面積慢性難愈性復(fù)雜創(chuàng)面1例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果本例為82歲男性，因左側(cè)陰囊、肛周、會(huì)陰部和左側(cè)腹股溝皮下組織竇道形成3年余，加重3個(gè)月入院。曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予單一換藥及抗感染治療，癥狀未見好轉(zhuǎn)。入院后予抗感染、靜脈補(bǔ)液及營(yíng)養(yǎng)支持，同時(shí)行創(chuàng)面壞死組織清除術(shù)+VSD覆蓋術(shù)，待創(chuàng)面好轉(zhuǎn)后行竇道開放清創(chuàng)術(shù)+立體多層次置管引流+VSD覆蓋術(shù)，并予對(duì)癥治療，創(chuàng)面愈合良好出院。隨訪1.5年，創(chuàng)面逐漸痊愈。結(jié)論立體多層分區(qū)域持續(xù)負(fù)壓引流結(jié)合VSD覆蓋術(shù)治療老年大面積慢性難愈性復(fù)雜創(chuàng)面臨床效果好，愈合時(shí)間短，且無相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。

創(chuàng)傷和損傷；老年人；慢性難愈性復(fù)雜創(chuàng)面；引流術(shù)

慢性難愈性復(fù)雜創(chuàng)面是指由各種原因引起的深部組織暴露、壞死、感染、缺損且難以自行愈合、治療困難的深度創(chuàng)面，病因包括燒(創(chuàng))傷、電擊(燒)傷、熱力壓傷、局部感染、放射性和醫(yī)源性損傷等外源性因素及糖尿病足、血管疾病、癌性潰瘍、腫瘤切除后創(chuàng)面、代謝性和自身免疫性疾病等內(nèi)源性因素，臨床治療棘手，對(duì)外科醫(yī)師具有極大的挑戰(zhàn)性。我科近期收治因肛周皮膚感染且治療不當(dāng)導(dǎo)致的老年慢性難愈性大面積復(fù)雜創(chuàng)面1例，應(yīng)用立體多層分區(qū)域持續(xù)負(fù)壓引流結(jié)合持續(xù)封閉負(fù)壓引流(VSD)治療，臨床效果滿意，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 病例資料

男，82歲。因左側(cè)陰囊、肛周、會(huì)陰部和左側(cè)腹股溝皮下組織竇道形成3年余，加重3個(gè)月入院。3年前發(fā)現(xiàn)左側(cè)陰囊、肛周、會(huì)陰部和左側(cè)腹股溝皮下組織竇道形成，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為左側(cè)肛周褥瘡，行肛周褥瘡擴(kuò)創(chuàng)縫合術(shù)，術(shù)后殘留少量未愈合創(chuàng)面出院，后自行換藥未見好轉(zhuǎn)。3個(gè)月前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，發(fā)現(xiàn)陰囊、肛周、會(huì)陰部和左側(cè)腹股溝皮膚及皮下組織大部分壞死伴大量膿液流出，予創(chuàng)面單一換藥和抗感染等間斷治療2個(gè)月，病情未見好轉(zhuǎn)，遂到我院就診。既往左下肢肌肉萎縮40年，自行間斷口服藥物治療(具體不詳)，癥狀基本控制；16年前因前列腺增生伴排尿困難行前列腺手術(shù)后出現(xiàn)尿失禁，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院間斷治療(具體不詳)，效果不佳。查體：體溫38.4℃，脈搏106/min，呼吸21/min，血壓143/86 mmHg，體重65.0 kg。一般狀況較差，意識(shí)恍惚，平車推入病房；呼吸較平穩(wěn)，全身淺表淋巴結(jié)未觸及增大，心肺腹未見明顯異常；大便基本正常，尿失禁，留置尿管通暢；脊柱和雙上肢及右下肢未見明顯異常。專科查體：慢性創(chuàng)面分布于左側(cè)陰囊、肛周、會(huì)陰部和左側(cè)腹股溝等部位，見灰褐色壞死皮膚和皮下軟組織，伴大量特殊氣味的膿性分泌物流出，肛周左側(cè)和左側(cè)腹股溝區(qū)域存在通向深部組織的竇道，部分竇道相互交通，伴大量壞死液化組織和滲出液流出，創(chuàng)面和周圍組織明顯紅腫；左下肢較右下肢明顯細(xì)小，感覺明顯減退；左足趾血運(yùn)尚可，感覺部分減退及消失。查血白細(xì)胞1.45×109/L，中性粒細(xì)胞0.85，淋巴細(xì)胞0.13，紅細(xì)胞3.45×1012/L，血紅蛋白98 g/L，血小板152×109/L；尿比重1.015，尿白細(xì)胞(±)。行X線胸片示：肺紋理增粗，可見局部點(diǎn)狀鈣化灶。心電圖示：竇性心律，ST-T改變。肺功能檢查示：彌漫性小支氣管堵塞，輕度肺功能減退。入院診斷：①左側(cè)陰囊、肛周、會(huì)陰部和左側(cè)腹股溝皮下慢性竇道形成伴感染壞死；②左下肢肌肉萎縮(原因不明)；③尿失禁(前列腺術(shù)后)。

入院后予靜脈補(bǔ)液、頭孢替安抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持治療(口服為主，靜脈為輔),并予心理疏導(dǎo)，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，同時(shí)行左側(cè)陰囊、肛周、會(huì)陰部和左側(cè)腹股溝創(chuàng)面壞死組織清除術(shù)+VSD覆蓋術(shù)。術(shù)中見創(chuàng)面基底部存在大量灰褐色壞死組織并液化，伴特殊氣味，肛周左側(cè)和左側(cè)腹股溝區(qū)域存在向深部組織延伸的竇道，部分竇道相互交通，伴組織液化和滲出液流出，取左側(cè)肛周創(chuàng)面分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)，予3%過氧化氫、洗必泰和0.9%氯化鈉注射液反復(fù)沖洗創(chuàng)面，填塞持續(xù)負(fù)壓引流材料，并放置兩根VSD制式引流管，同時(shí)24 h不間斷予硫酸慶大霉素和0.9%氯化鈉注射液沖洗創(chuàng)面與竇道。術(shù)后細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)結(jié)果顯示：可見奇異變形桿菌生長(zhǎng)，對(duì)氨曲南敏感，遂停用頭孢替安，改為注射用氨曲南繼續(xù)抗感染治療。

經(jīng)連續(xù)3次更換VSD裝置后，慢性創(chuàng)面和竇道較前明顯好轉(zhuǎn)，所有壞死組織基本脫落，新鮮肉芽組織生長(zhǎng)明顯(圖1)。后在全身麻醉下行左側(cè)臀部、肛周和左下肢慢性竇道開放清創(chuàng)術(shù)+立體多層次置管引流+VSD覆蓋術(shù)，手術(shù)切口長(zhǎng)35.0 cm，術(shù)中見左臀部和左下肢壞死組織深達(dá)深筋膜，遠(yuǎn)端達(dá)腘窩，有大量筋膜壞死和肉芽組織生長(zhǎng)(圖2)，徹底清除壞死的筋膜和肉芽組織，反復(fù)沖洗創(chuàng)面，分別在深筋膜、肌肉處連續(xù)放置2根持續(xù)負(fù)壓引流管，間斷減張縫合深筋膜和皮下軟組織，再于皮下放置1根持續(xù)負(fù)壓引流管，間斷縫合皮膚，術(shù)區(qū)切口和創(chuàng)面覆蓋VSD裝置(圖3)。術(shù)后予注射用氨曲南和奧硝唑氯化鈉注射液抗感染治療，術(shù)后8 d拔除引流管，創(chuàng)面愈合良好(圖4)，術(shù)后12 d去除VSD裝置并拆線出院。隨訪1.5年，創(chuàng)面逐漸痊愈。

圖1慢性難愈性復(fù)雜創(chuàng)面行持續(xù)封閉負(fù)壓引流：慢性創(chuàng)面和竇道較前明顯好轉(zhuǎn)，壞死組織基本脫落，新鮮肉芽組織生長(zhǎng)明顯

圖2慢性難愈性復(fù)雜創(chuàng)面術(shù)中切開見：左臀部和左下肢壞死組織深達(dá)深筋膜，遠(yuǎn)端達(dá)腘窩，有大量筋膜壞死和肉芽組織生長(zhǎng)

圖3慢性難愈性復(fù)雜創(chuàng)面術(shù)區(qū)覆蓋持續(xù)負(fù)壓吸引材料

圖4慢性難愈性復(fù)雜創(chuàng)面術(shù)后拔除引流管，可見創(chuàng)面愈合良好

2 討論

因燒傷、褥瘡和慢性潰瘍等原因?qū)е碌穆噪y愈性復(fù)雜創(chuàng)面臨床多見，給患者生活和心理造成了極大影響，故其治療成為國(guó)內(nèi)外學(xué)術(shù)界關(guān)注的焦點(diǎn)[1-3]。由于慢性難愈性復(fù)雜創(chuàng)面病程遷延，常伴感染，加上患者多有其他慢性疾病，一般狀態(tài)欠佳，采用常規(guī)外科清創(chuàng)換藥具有療程長(zhǎng)、心理負(fù)擔(dān)重、費(fèi)用高和預(yù)后差等缺點(diǎn)[4-6]。VSD是治療慢性難愈性復(fù)雜創(chuàng)面的一種新技術(shù)[7]，可保持創(chuàng)面清潔，避免換藥時(shí)造成污染，減少換藥次數(shù)和醫(yī)護(hù)人員工作量，減輕換藥給患者帶來的心理恐懼感和痛苦，且創(chuàng)面愈合時(shí)間明顯縮短，并發(fā)癥發(fā)生率低[8-10]。

本例為82歲男性，機(jī)體新陳代謝慢、組織修復(fù)和再生能力差、各臟器功能衰退，致創(chuàng)面遷延不愈，治療難度大[11]。有研究顯示，老年慢性難愈性創(chuàng)面病原菌以革蘭陰性菌為主，且耐藥情況嚴(yán)重，影響創(chuàng)面愈合[12]。本例在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予單一換藥及經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療未見好轉(zhuǎn)，就診我院后及時(shí)行創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇注射用氨曲南抗感染治療，使創(chuàng)面感染得到有效控制，同時(shí)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，改善患者全身情況，為進(jìn)一步手術(shù)治療奠定了良好基礎(chǔ)。

難愈性創(chuàng)面的特點(diǎn)與修復(fù)難點(diǎn)在于創(chuàng)面局部新生血管形成困難，缺乏良好的血液供應(yīng)，加之周圍組織長(zhǎng)期反復(fù)炎癥刺激，造成纖維組織過度增生，致創(chuàng)面難以愈合或不穩(wěn)定性愈合[13]。若慢性創(chuàng)面炎癥反應(yīng)時(shí)間長(zhǎng)，推遲創(chuàng)面進(jìn)入增生期的時(shí)間，造成創(chuàng)面肉芽組織形成相對(duì)不足，使已形成的肉芽組織老化，亦可致創(chuàng)面難以愈合[14]。傳統(tǒng)的VSD裝置應(yīng)用于各種急慢性難愈性創(chuàng)面已取得了顯著療效[15]，而應(yīng)用于慢性難愈性并深部竇道存在潛行感染的大面積復(fù)雜創(chuàng)面，因竇道深部引流不暢，治療效果不甚理想。本例為高齡患者，皮下組織和肌肉間隙的筋膜組織廣泛壞死，創(chuàng)面范圍大，竇道腔隙深且相互交通，采用外科常規(guī)清創(chuàng)引流難以達(dá)到治愈的目的，遂采用VSD覆蓋術(shù)聯(lián)合立體多層分區(qū)域持續(xù)負(fù)壓引流，既保持了竇道深部引流通暢，同時(shí)VSD裝置對(duì)創(chuàng)面起到一定的促進(jìn)愈合作用，治療效果滿意，術(shù)后切口和創(chuàng)面愈合均良好。

使用VSD覆蓋術(shù)替代外科常規(guī)清創(chuàng)換藥，有效增加了創(chuàng)面局部組織的血液循環(huán)，刺激肉芽組織生長(zhǎng)，立體多層次和分區(qū)域放置多根持續(xù)負(fù)壓引流管結(jié)合VSD覆蓋術(shù)，借助于持續(xù)負(fù)壓引流材料的微孔結(jié)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)了對(duì)腔隙的點(diǎn)對(duì)點(diǎn)全方位引流，及時(shí)清除創(chuàng)面壞死組織和滲出液，達(dá)到徹底引流的目的，同時(shí)負(fù)壓造成的機(jī)械應(yīng)力可促進(jìn)細(xì)胞增殖、組織修復(fù)，雙向調(diào)節(jié)細(xì)胞外基質(zhì)水平，抑制細(xì)胞外基質(zhì)降解，去除細(xì)胞移行阻力[16]，保持創(chuàng)面清潔，加速局部腫脹消退，治療效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的創(chuàng)面引流術(shù)。此外，VSD使創(chuàng)面與外界相對(duì)隔離，顯著減少了創(chuàng)面再污染的機(jī)會(huì)，同時(shí)減輕了換藥對(duì)創(chuàng)面的物理及疼痛刺激，明顯縮短住院時(shí)間。相關(guān)研究表明，VSD產(chǎn)生的負(fù)壓對(duì)創(chuàng)面和手術(shù)切口有一定的牽拉刺激，其生理性刺激能被細(xì)胞膜特異性受體識(shí)別，調(diào)節(jié)一系列細(xì)胞內(nèi)外的生理活動(dòng)，有利于組織創(chuàng)傷愈合[17]。

本例年齡大，病程遷延不愈長(zhǎng)達(dá)3年，大面積慢性難愈性復(fù)雜創(chuàng)面并深部竇道感染的嚴(yán)重程度實(shí)屬罕見，尚未見相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道。究其原因，一為高齡患者臟器趨于老化且功能減退，機(jī)體各器官代償能力明顯下降，一旦形成慢性難愈性復(fù)雜創(chuàng)面，嚴(yán)重影響預(yù)后[18]；二為基層醫(yī)生對(duì)病情的嚴(yán)重程度認(rèn)識(shí)不足，加之治療不當(dāng)，患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)欠佳，免疫力下降，使創(chuàng)面遷延不愈，治療效果不甚理想[19]。因此，老年人無論何種原因造成的創(chuàng)面，首先應(yīng)選擇有針對(duì)性的綜合治療措施；其次，根據(jù)創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果及時(shí)使用敏感抗生素控制感染；同時(shí)提高患者免疫力和抵抗力，增加電解質(zhì)、維生素和蛋白質(zhì)的攝入，亦是治療成功的關(guān)鍵。

綜上，對(duì)于老年大面積慢性難愈性復(fù)雜創(chuàng)面的治療，應(yīng)先對(duì)創(chuàng)面形成的諸多因素進(jìn)行正確、全面、系統(tǒng)性分析，在考慮創(chuàng)面局部因素的同時(shí)，重視全身狀況的改善，在此基礎(chǔ)上實(shí)施有針對(duì)性的綜合措施，其中外科手術(shù)是治療的重要手段。目前VSD技術(shù)促進(jìn)慢性難愈性復(fù)雜創(chuàng)面愈合的作用機(jī)制尚未完全明確，手術(shù)治療尚未統(tǒng)一和規(guī)范化，創(chuàng)面新型材料和組織工程技術(shù)的應(yīng)用等均需進(jìn)一步研究以證實(shí)其內(nèi)在的本質(zhì)和聯(lián)系。

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1002-3429(2017)09-0057-03

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.09.022

2017-06-08 修回時(shí)間：2017-07-12)

050082 石家莊，解放軍白求恩國(guó)際和平醫(yī)院燒傷整形科