王配合，李曉東，何澤亮，安亮恩，卓勤強，劉玲玲，姚媛媛，張程亮

老年大面積慢性難愈性復雜創(chuàng)面診治分析

王配合，李曉東，何澤亮，安亮恩，卓勤強，劉玲玲，姚媛媛，張程亮

目的探討持續(xù)封閉負壓引流(VSD)并立體多層分區(qū)域持續(xù)負壓引流對老年大面積慢性難愈性復雜創(chuàng)面的治療效果。方法對我院收治的老年大面積慢性難愈性復雜創(chuàng)面1例的臨床資料進行回顧性分析。結果本例為82歲男性，因左側陰囊、肛周、會陰部和左側腹股溝皮下組織竇道形成3年余，加重3個月入院。曾在當?shù)蒯t(yī)院予單一換藥及抗感染治療，癥狀未見好轉。入院后予抗感染、靜脈補液及營養(yǎng)支持，同時行創(chuàng)面壞死組織清除術+VSD覆蓋術，待創(chuàng)面好轉后行竇道開放清創(chuàng)術+立體多層次置管引流+VSD覆蓋術，并予對癥治療，創(chuàng)面愈合良好出院。隨訪1.5年，創(chuàng)面逐漸痊愈。結論立體多層分區(qū)域持續(xù)負壓引流結合VSD覆蓋術治療老年大面積慢性難愈性復雜創(chuàng)面臨床效果好，愈合時間短，且無相關并發(fā)癥發(fā)生。

創(chuàng)傷和損傷；老年人；慢性難愈性復雜創(chuàng)面；引流術

慢性難愈性復雜創(chuàng)面是指由各種原因引起的深部組織暴露、壞死、感染、缺損且難以自行愈合、治療困難的深度創(chuàng)面，病因包括燒(創(chuàng))傷、電擊(燒)傷、熱力壓傷、局部感染、放射性和醫(yī)源性損傷等外源性因素及糖尿病足、血管疾病、癌性潰瘍、腫瘤切除后創(chuàng)面、代謝性和自身免疫性疾病等內源性因素，臨床治療棘手，對外科醫(yī)師具有極大的挑戰(zhàn)性。我科近期收治因肛周皮膚感染且治療不當導致的老年慢性難愈性大面積復雜創(chuàng)面1例，應用立體多層分區(qū)域持續(xù)負壓引流結合持續(xù)封閉負壓引流(VSD)治療，臨床效果滿意，現(xiàn)總結報告如下。

1 病例資料

男，82歲。因左側陰囊、肛周、會陰部和左側腹股溝皮下組織竇道形成3年余，加重3個月入院。3年前發(fā)現(xiàn)左側陰囊、肛周、會陰部和左側腹股溝皮下組織竇道形成，當?shù)蒯t(yī)院診斷為左側肛周褥瘡，行肛周褥瘡擴創(chuàng)縫合術，術后殘留少量未愈合創(chuàng)面出院，后自行換藥未見好轉。3個月前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，就診當?shù)蒯t(yī)院，發(fā)現(xiàn)陰囊、肛周、會陰部和左側腹股溝皮膚及皮下組織大部分壞死伴大量膿液流出，予創(chuàng)面單一換藥和抗感染等間斷治療2個月，病情未見好轉，遂到我院就診。既往左下肢肌肉萎縮40年，自行間斷口服藥物治療(具體不詳)，癥狀基本控制；16年前因前列腺增生伴排尿困難行前列腺手術后出現(xiàn)尿失禁，于當?shù)蒯t(yī)院間斷治療(具體不詳)，效果不佳。查體：體溫38.4℃，脈搏106/min，呼吸21/min，血壓143/86 mmHg，體重65.0 kg。一般狀況較差，意識恍惚，平車推入病房；呼吸較平穩(wěn)，全身淺表淋巴結未觸及增大，心肺腹未見明顯異常；大便基本正常，尿失禁，留置尿管通暢；脊柱和雙上肢及右下肢未見明顯異常。?？撇轶w：慢性創(chuàng)面分布于左側陰囊、肛周、會陰部和左側腹股溝等部位，見灰褐色壞死皮膚和皮下軟組織，伴大量特殊氣味的膿性分泌物流出，肛周左側和左側腹股溝區(qū)域存在通向深部組織的竇道，部分竇道相互交通，伴大量壞死液化組織和滲出液流出，創(chuàng)面和周圍組織明顯紅腫；左下肢較右下肢明顯細小，感覺明顯減退；左足趾血運尚可，感覺部分減退及消失。查血白細胞1.45×109/L，中性粒細胞0.85，淋巴細胞0.13，紅細胞3.45×1012/L，血紅蛋白98 g/L，血小板152×109/L；尿比重1.015，尿白細胞(±)。行X線胸片示：肺紋理增粗，可見局部點狀鈣化灶。心電圖示：竇性心律，ST-T改變。肺功能檢查示：彌漫性小支氣管堵塞，輕度肺功能減退。入院診斷：①左側陰囊、肛周、會陰部和左側腹股溝皮下慢性竇道形成伴感染壞死；②左下肢肌肉萎縮(原因不明)；③尿失禁(前列腺術后)。

入院后予靜脈補液、頭孢替安抗感染、營養(yǎng)支持治療(口服為主，靜脈為輔),并予心理疏導，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，同時行左側陰囊、肛周、會陰部和左側腹股溝創(chuàng)面壞死組織清除術+VSD覆蓋術。術中見創(chuàng)面基底部存在大量灰褐色壞死組織并液化，伴特殊氣味，肛周左側和左側腹股溝區(qū)域存在向深部組織延伸的竇道，部分竇道相互交通，伴組織液化和滲出液流出，取左側肛周創(chuàng)面分泌物進行細菌培養(yǎng)+藥敏試驗，予3%過氧化氫、洗必泰和0.9%氯化鈉注射液反復沖洗創(chuàng)面，填塞持續(xù)負壓引流材料，并放置兩根VSD制式引流管，同時24 h不間斷予硫酸慶大霉素和0.9%氯化鈉注射液沖洗創(chuàng)面與竇道。術后細菌培養(yǎng)+藥敏試驗結果顯示：可見奇異變形桿菌生長，對氨曲南敏感，遂停用頭孢替安，改為注射用氨曲南繼續(xù)抗感染治療。

經連續(xù)3次更換VSD裝置后，慢性創(chuàng)面和竇道較前明顯好轉，所有壞死組織基本脫落，新鮮肉芽組織生長明顯(圖1)。后在全身麻醉下行左側臀部、肛周和左下肢慢性竇道開放清創(chuàng)術+立體多層次置管引流+VSD覆蓋術，手術切口長35.0 cm，術中見左臀部和左下肢壞死組織深達深筋膜，遠端達腘窩，有大量筋膜壞死和肉芽組織生長(圖2)，徹底清除壞死的筋膜和肉芽組織，反復沖洗創(chuàng)面，分別在深筋膜、肌肉處連續(xù)放置2根持續(xù)負壓引流管，間斷減張縫合深筋膜和皮下軟組織，再于皮下放置1根持續(xù)負壓引流管，間斷縫合皮膚，術區(qū)切口和創(chuàng)面覆蓋VSD裝置(圖3)。術后予注射用氨曲南和奧硝唑氯化鈉注射液抗感染治療，術后8 d拔除引流管，創(chuàng)面愈合良好(圖4)，術后12 d去除VSD裝置并拆線出院。隨訪1.5年，創(chuàng)面逐漸痊愈。

圖1慢性難愈性復雜創(chuàng)面行持續(xù)封閉負壓引流：慢性創(chuàng)面和竇道較前明顯好轉，壞死組織基本脫落，新鮮肉芽組織生長明顯

圖2慢性難愈性復雜創(chuàng)面術中切開見：左臀部和左下肢壞死組織深達深筋膜，遠端達腘窩，有大量筋膜壞死和肉芽組織生長

圖3慢性難愈性復雜創(chuàng)面術區(qū)覆蓋持續(xù)負壓吸引材料

圖4慢性難愈性復雜創(chuàng)面術后拔除引流管，可見創(chuàng)面愈合良好

2 討論

因燒傷、褥瘡和慢性潰瘍等原因導致的慢性難愈性復雜創(chuàng)面臨床多見，給患者生活和心理造成了極大影響，故其治療成為國內外學術界關注的焦點[1-3]。由于慢性難愈性復雜創(chuàng)面病程遷延，常伴感染，加上患者多有其他慢性疾病，一般狀態(tài)欠佳，采用常規(guī)外科清創(chuàng)換藥具有療程長、心理負擔重、費用高和預后差等缺點[4-6]。VSD是治療慢性難愈性復雜創(chuàng)面的一種新技術[7]，可保持創(chuàng)面清潔，避免換藥時造成污染，減少換藥次數(shù)和醫(yī)護人員工作量，減輕換藥給患者帶來的心理恐懼感和痛苦，且創(chuàng)面愈合時間明顯縮短，并發(fā)癥發(fā)生率低[8-10]。

本例為82歲男性，機體新陳代謝慢、組織修復和再生能力差、各臟器功能衰退，致創(chuàng)面遷延不愈，治療難度大[11]。有研究顯示，老年慢性難愈性創(chuàng)面病原菌以革蘭陰性菌為主，且耐藥情況嚴重，影響創(chuàng)面愈合[12]。本例在當?shù)蒯t(yī)院予單一換藥及經驗性抗感染治療未見好轉，就診我院后及時行創(chuàng)面細菌培養(yǎng)，根據(jù)藥敏試驗結果選擇注射用氨曲南抗感染治療，使創(chuàng)面感染得到有效控制，同時加強營養(yǎng)支持，改善患者全身情況，為進一步手術治療奠定了良好基礎。

難愈性創(chuàng)面的特點與修復難點在于創(chuàng)面局部新生血管形成困難，缺乏良好的血液供應，加之周圍組織長期反復炎癥刺激，造成纖維組織過度增生，致創(chuàng)面難以愈合或不穩(wěn)定性愈合[13]。若慢性創(chuàng)面炎癥反應時間長，推遲創(chuàng)面進入增生期的時間，造成創(chuàng)面肉芽組織形成相對不足，使已形成的肉芽組織老化，亦可致創(chuàng)面難以愈合[14]。傳統(tǒng)的VSD裝置應用于各種急慢性難愈性創(chuàng)面已取得了顯著療效[15]，而應用于慢性難愈性并深部竇道存在潛行感染的大面積復雜創(chuàng)面，因竇道深部引流不暢，治療效果不甚理想。本例為高齡患者，皮下組織和肌肉間隙的筋膜組織廣泛壞死，創(chuàng)面范圍大，竇道腔隙深且相互交通，采用外科常規(guī)清創(chuàng)引流難以達到治愈的目的，遂采用VSD覆蓋術聯(lián)合立體多層分區(qū)域持續(xù)負壓引流，既保持了竇道深部引流通暢，同時VSD裝置對創(chuàng)面起到一定的促進愈合作用，治療效果滿意，術后切口和創(chuàng)面愈合均良好。

使用VSD覆蓋術替代外科常規(guī)清創(chuàng)換藥，有效增加了創(chuàng)面局部組織的血液循環(huán)，刺激肉芽組織生長，立體多層次和分區(qū)域放置多根持續(xù)負壓引流管結合VSD覆蓋術，借助于持續(xù)負壓引流材料的微孔結構，實現(xiàn)了對腔隙的點對點全方位引流，及時清除創(chuàng)面壞死組織和滲出液，達到徹底引流的目的，同時負壓造成的機械應力可促進細胞增殖、組織修復，雙向調節(jié)細胞外基質水平，抑制細胞外基質降解，去除細胞移行阻力[16]，保持創(chuàng)面清潔，加速局部腫脹消退，治療效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的創(chuàng)面引流術。此外，VSD使創(chuàng)面與外界相對隔離，顯著減少了創(chuàng)面再污染的機會，同時減輕了換藥對創(chuàng)面的物理及疼痛刺激，明顯縮短住院時間。相關研究表明，VSD產生的負壓對創(chuàng)面和手術切口有一定的牽拉刺激，其生理性刺激能被細胞膜特異性受體識別，調節(jié)一系列細胞內外的生理活動，有利于組織創(chuàng)傷愈合[17]。

本例年齡大，病程遷延不愈長達3年，大面積慢性難愈性復雜創(chuàng)面并深部竇道感染的嚴重程度實屬罕見，尚未見相關文獻報道。究其原因，一為高齡患者臟器趨于老化且功能減退，機體各器官代償能力明顯下降，一旦形成慢性難愈性復雜創(chuàng)面，嚴重影響預后[18]；二為基層醫(yī)生對病情的嚴重程度認識不足，加之治療不當，患者營養(yǎng)狀態(tài)欠佳，免疫力下降，使創(chuàng)面遷延不愈，治療效果不甚理想[19]。因此，老年人無論何種原因造成的創(chuàng)面，首先應選擇有針對性的綜合治療措施；其次，根據(jù)創(chuàng)面分泌物細菌培養(yǎng)及藥敏試驗結果及時使用敏感抗生素控制感染；同時提高患者免疫力和抵抗力，增加電解質、維生素和蛋白質的攝入，亦是治療成功的關鍵。

綜上，對于老年大面積慢性難愈性復雜創(chuàng)面的治療，應先對創(chuàng)面形成的諸多因素進行正確、全面、系統(tǒng)性分析，在考慮創(chuàng)面局部因素的同時，重視全身狀況的改善，在此基礎上實施有針對性的綜合措施，其中外科手術是治療的重要手段。目前VSD技術促進慢性難愈性復雜創(chuàng)面愈合的作用機制尚未完全明確，手術治療尚未統(tǒng)一和規(guī)范化，創(chuàng)面新型材料和組織工程技術的應用等均需進一步研究以證實其內在的本質和聯(lián)系。

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10.3969/j.issn.1002-3429.2017.09.022

2017-06-08 修回時間：2017-07-12)

050082 石家莊，解放軍白求恩國際和平醫(yī)院燒傷整形科