張 宏，雷 芳，唐 明

經(jīng)皮埋頭加壓螺釘內(nèi)固定治療橈骨遠端B1型骨折的臨床效果

張 宏，雷 芳，唐 明

目的總結(jié)經(jīng)皮埋頭加壓螺釘內(nèi)固定治療橈骨遠端B1型骨折的臨床效果。方法選擇我院收治的橈骨遠端B1型骨折20例，均采用閉合復位后經(jīng)皮埋頭加壓螺釘內(nèi)固定，觀察骨折愈合程度及關(guān)節(jié)面復位情況，測量橈骨遠端掌傾角、尺偏角、橈骨莖突長度及尺骨變異。術(shù)后2個月、6個月及末次隨訪觀察患側(cè)握力及腕關(guān)節(jié)活動度，攝X線片觀察有無創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，評價腕關(guān)節(jié)功能。結(jié)果所有患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時間約1.5 h，術(shù)中出血<5 ml。1例術(shù)后1個月出現(xiàn)肌腱粘連，經(jīng)康復訓練后好轉(zhuǎn)。術(shù)后患側(cè)橈骨掌傾角4～20°，橈骨尺偏角18～30°；橈骨莖突長度差10～16 mm(較健側(cè)差<2 mm)，關(guān)節(jié)面平整度差<1 mm，尺骨變異平均-0.6 mm。隨訪12～18個月，所有患者骨折均愈合，平均時間8周，無移位、腕關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生。術(shù)后2個月腕關(guān)節(jié)活動度明顯好轉(zhuǎn)，術(shù)后6個月握力明顯改善。腕關(guān)節(jié)功能評定為優(yōu)18例，良、可各1例，優(yōu)良率95.0%。結(jié)論采用經(jīng)皮埋頭加壓螺釘內(nèi)固定治療橈骨遠端B1型骨折安全、有效，臨床可推廣應用。

橈骨骨折；經(jīng)皮埋頭加壓螺釘內(nèi)固定；治療效果

橈骨遠端骨折是臨床常見的上肢骨折，以AO/ASIF分型的B1型骨折占橈骨遠端部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的57.94%，占成人橈骨遠端骨折的4.49%[1]。與其他類型的橈骨遠端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折相比，B1型骨折相對少見，臨床面臨關(guān)節(jié)面塌陷、骨折不穩(wěn)定及復位困難等問題。隨著外科治療技術(shù)的提高，對累及關(guān)節(jié)內(nèi)的橈骨遠端骨折越來越強調(diào)關(guān)節(jié)面復位的重要性[2]。我科2012年1月—2013年12月收治20例橈骨遠端B1型骨折，均行閉合復位后經(jīng)皮埋頭加壓螺釘內(nèi)固定治療，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組男12例，女8例；年齡17～60歲，平均42歲；受傷至入院時間0.5～36 h；骨折原因：摔傷15例，車禍傷5例；左側(cè)骨折8例，右側(cè)12例；按AO/ASIF分型，B1.1型骨折8例，B1.2型6例，B1.3型6例。所有患者均為新鮮骨折，且均為閉合性損傷，術(shù)前行腕關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片及腕關(guān)節(jié)CT檢查確診為橈骨遠端B1型骨折，骨折塊累及腕關(guān)節(jié)面致關(guān)節(jié)面錯位均大于2 mm，測量橈骨掌傾角平均13°(0～20°)，橈骨尺偏角平均10°(4～30°)。

1.2治療方法

1.2.1手術(shù)方法：受傷至手術(shù)時間為2～72 h，其中1例因傷后腫脹明顯，予消腫48 h后行擇期手術(shù)，余患者均行急診手術(shù)治療。所有患者均采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，患肢置于側(cè)方手術(shù)臺，肩關(guān)節(jié)外展60～90°，根據(jù)骨折移位情況，牽引患肢行閉合手法復位，以初步恢復橈骨長度、掌傾角及尺偏角，其中10例關(guān)節(jié)面未復位者利用直徑1.5 mm的克氏針撬撥復位，復位后屈曲尺偏腕關(guān)節(jié)并維持牽引。在C型臂X線透視下選擇橈骨頸突為進針點，于橈腕關(guān)節(jié)面下2～3 mm處置入導針，以維持關(guān)節(jié)面復位，根據(jù)骨折復位情況置入另一枚導針，以防止置入螺釘后旋轉(zhuǎn)移位，并對骨折斷端形成加壓，進而切開皮膚，分離皮下組織，置入空心鉆套筒擴髓后擰入直徑3.0 mm的埋頭加壓螺釘，尾端與橈骨皮質(zhì)平齊，防止螺釘尾端對肌腱及神經(jīng)造成激惹。行C型臂X線透視檢查腕關(guān)節(jié)被動背伸、掌屈及尺偏、橈偏運動下骨折斷端穩(wěn)定程度，滿意后全層縫合皮膚切口。

1.2.2術(shù)后處理：術(shù)后72 h內(nèi)抬高患肢以消除水腫，鼓勵早期行肘關(guān)節(jié)及肩關(guān)節(jié)主被動功能鍛煉，腕關(guān)節(jié)支具固定1周后開始手指及腕關(guān)節(jié)主動屈伸運動，逐漸非負重腕關(guān)節(jié)功能被動鍛煉，術(shù)后定期復查腕關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片至骨折愈合(圖1)，根據(jù)具體情況逐步恢復腕關(guān)節(jié)負重。

1.3功能評價及統(tǒng)計學處理 術(shù)后復查X線片及CT觀察骨折愈合程度及關(guān)節(jié)面復位情況，同時測量橈骨遠端掌傾角、尺偏角、橈骨莖突長度及尺骨變異。術(shù)后2個月、6個月及末次隨訪觀察患側(cè)握力及腕關(guān)節(jié)活動度，如屈伸、橈偏、尺偏及旋前、旋后角度。末次隨訪觀察有無創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，采用Gartland-Werley標準評價腕關(guān)節(jié)功能。

圖1男，53歲，橈骨遠端B1型骨折X線檢查

1a為術(shù)前X線檢查見關(guān)節(jié)面塌陷；1b為經(jīng)皮埋頭加壓螺釘內(nèi)固定術(shù)后X線檢查示關(guān)節(jié)面恢復良好

2 結(jié)果

所有患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時間約1.5 h，術(shù)中出血<5 ml。1例術(shù)后1個月出現(xiàn)肌腱粘連，經(jīng)康復訓練后好轉(zhuǎn)，余未見相關(guān)手術(shù)并發(fā)癥。 術(shù)后復查腕關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片及CT檢查，測量橈骨掌傾角為4～20°，橈骨尺偏角18～30°；橈骨莖突長度10～16 mm(較健側(cè)差<2 mm)，關(guān)節(jié)面平整度差<1 mm;尺骨變異-4 mm～+3 mm，平均-0.6 mm,與未次隨訪比較未見統(tǒng)計學差異(P>0.05)，見表1。隨訪12～18個月，平均12.5個月，所有患者骨折均愈合，時間為6～12周，平均8周，未發(fā)生移位、腕關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。

表1 行經(jīng)皮埋頭加壓螺釘內(nèi)固定治療橈骨遠端B1型骨折20例不同時間X線測量指標比較

術(shù)后2個月腕關(guān)節(jié)活動度明顯好轉(zhuǎn)，隨著時間延長，腕關(guān)節(jié)活動度不斷改善；術(shù)后2個月握力改善不明顯，術(shù)后6個月及末次隨訪改善明顯，見表2。根據(jù)Gartland-Werley標準，腕關(guān)節(jié)功能評定為優(yōu)18例，良、可各1例，優(yōu)良率為95.0%。

表2 行經(jīng)皮埋頭加壓螺釘內(nèi)固定治療橈骨遠端B1型骨折20例不同時間患側(cè)腕關(guān)節(jié)活動度及握力一覽表

3 討論

臨床治療橈骨遠端骨折，特別是成人嚴重不穩(wěn)定骨折常見固定方式有經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定、外固定架固定及切開復位鎖定加壓鋼板內(nèi)固定[3-7]。閉合復位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定是治療橈骨遠端骨折最常見的手術(shù)方式，但其內(nèi)固定作用較弱。有研究表明，閉合復位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定術(shù)后去除克氏針的平均時間為6周，限制了腕關(guān)節(jié)的早期功能鍛煉，可激惹皮膚等軟組織，增加了針道感染、克氏針斷裂、骨折再移位等風險，并發(fā)癥發(fā)生率高達44%[8]。因此，越來越多的報道傾向于采用切開復位鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療橈骨遠端骨折。多數(shù)學者認為鎖定加壓鋼板內(nèi)固定可提高固定強度，與經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定比較能更早、更為舒適的進行腕關(guān)節(jié)功能鍛煉，但15%～25%的患者術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能恢復不良[9-10]。

隨著外科技術(shù)的不斷進步，越來越多的患者傾向于切口小、出血少的微創(chuàng)手術(shù)，且隨著骨折固定材料的發(fā)展和影像學技術(shù)的提高，空心螺釘逐漸應用于上肢骨折和橈骨遠端骨折的治療[11]?？招穆葆斨委煶扇瞬环€(wěn)定型橈骨遠端關(guān)節(jié)外骨折的臨床效果與掌側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定治療效果無統(tǒng)計學差異[3]。胡玉明等[12]通過建立橈骨遠端骨折模型，對掌側(cè)鎖定接骨板、空心加壓螺釘和克氏針3種固定方式進行生物力學研究，發(fā)現(xiàn)掌側(cè)鎖定接骨板的強度最大，穩(wěn)定性最好，而克氏針穩(wěn)定性最差，空心加壓螺釘則介于兩者之間。因此，采用掌側(cè)鎖定接骨板進行固定的患者可嘗試使用空心加壓螺釘固定，因其切口小，對腕部軟組織生物力學無影響，可在適當保護下進行合適的功能鍛煉，從而最大限度地恢復腕關(guān)節(jié)功能。隨著腕關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，使橈骨遠端骨折對位更加精確，同時可修復腕關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨及韌帶損傷[13-15]，療效明顯提高。

以AO/ASIF分型的B1型骨折，骨折線位于矢狀面，自橈骨莖突通過骨折線至橈骨尺側(cè)皮質(zhì)的加壓螺釘可有效固定骨折，創(chuàng)傷小，是治療橈骨遠端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的一種新方法。本研究利用直徑3.0 mm的埋頭空心加壓螺釘前后兩頭螺紋不等距，擰入過程對骨折斷端形成良好的加壓作用，增加了骨折穩(wěn)定性，促進早期愈合，同時釘尾埋入骨皮質(zhì)下方，減少了對肌腱及軟組織激惹，可早日行腕關(guān)節(jié)康復訓練[15]。本研究顯示，術(shù)后2個月腕關(guān)節(jié)活動度明顯改善，但握力改善不明顯，考慮與術(shù)后早期骨折未完全愈合，上肢肌力無法通過腕關(guān)節(jié)縱向負荷正常傳遞，進而進行較大程度的主動肌力鍛煉有關(guān)。本研究測量術(shù)后橈骨掌傾角、尺偏角、橈骨莖高度、尺骨變異數(shù)值與末次隨訪比較無明顯統(tǒng)計學差異，證明骨折無移位，直徑3.0 mm的埋頭加壓螺釘固定強度大。

經(jīng)皮埋頭加壓螺釘內(nèi)固定治療橈骨遠端骨折較切開復位內(nèi)固定創(chuàng)傷相對較小，故術(shù)前需對骨折類型進行分析，對于其他類型骨折，特別是C型骨折，因存在固定不牢的風險,術(shù)中可應用直徑1.5 mm的克氏針撬撥復位關(guān)節(jié)面，埋頭加壓螺釘多置于橈腕關(guān)節(jié)面下2～3 mm處，以期對關(guān)節(jié)面下骨折塊進行支撐，維持關(guān)節(jié)面復位，且術(shù)中應在C型臂X線透視下檢查腕關(guān)節(jié)被動背伸、掌屈及尺偏、橈偏運動下骨折斷端穩(wěn)定程度，如仍存在不穩(wěn)定骨折塊可在X線透視下置入1～2枚螺釘。

本研究不足之處是樣本量小，無法提供此術(shù)式的準確療效，且患者平均年齡42歲，無嚴重骨質(zhì)疏松。對于嚴重骨質(zhì)疏松患者，埋頭加壓螺釘內(nèi)固定對骨折的固定強度較內(nèi)固定鋼板弱，可能存在骨折斷端松動致手術(shù)失敗的可能。有研究顯示，隨著患者年齡增大，埋頭加壓螺釘內(nèi)固定臨床治療效果下降[16]。此外，本研究未與其他手術(shù)方式進行隨機對照試驗，可作為臨床下一步的研究方向。

綜上，橈骨遠端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折需通過手術(shù)來恢復橈骨遠端的解剖結(jié)構(gòu)已成為臨床醫(yī)生的共識[17-19]。根據(jù)骨折類型選擇合適的內(nèi)固定方式可減少創(chuàng)傷，提高療效，而采用經(jīng)皮埋頭加壓螺釘內(nèi)固定治療橈骨遠端B1型骨折是一種微創(chuàng)、安全、有效的治療方法，臨床可推廣應用。

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R683.41

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1002-3429(2017)09-0054-03

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.09.021

2017-04-17 修回時間：2017-05-19)

石家莊市科學技術(shù)研究與發(fā)展計劃課題(131461193)

050011 石家莊，石家莊市第一醫(yī)院骨一科

雷芳，E-mail：iamleifang@163.com