張 宏，雷 芳，唐 明

經(jīng)皮埋頭加壓螺釘內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端B1型骨折的臨床效果

張 宏，雷 芳，唐 明

目的總結(jié)經(jīng)皮埋頭加壓螺釘內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端B1型骨折的臨床效果。方法選擇我院收治的橈骨遠(yuǎn)端B1型骨折20例，均采用閉合復(fù)位后經(jīng)皮埋頭加壓螺釘內(nèi)固定，觀察骨折愈合程度及關(guān)節(jié)面復(fù)位情況，測(cè)量橈骨遠(yuǎn)端掌傾角、尺偏角、橈骨莖突長(zhǎng)度及尺骨變異。術(shù)后2個(gè)月、6個(gè)月及末次隨訪觀察患側(cè)握力及腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度，攝X線片觀察有無(wú)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，評(píng)價(jià)腕關(guān)節(jié)功能。結(jié)果所有患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間約1.5 h，術(shù)中出血<5 ml。1例術(shù)后1個(gè)月出現(xiàn)肌腱粘連，經(jīng)康復(fù)訓(xùn)練后好轉(zhuǎn)。術(shù)后患側(cè)橈骨掌傾角4～20°，橈骨尺偏角18～30°；橈骨莖突長(zhǎng)度差10～16 mm(較健側(cè)差<2 mm)，關(guān)節(jié)面平整度差<1 mm，尺骨變異平均-0.6 mm。隨訪12～18個(gè)月，所有患者骨折均愈合，平均時(shí)間8周，無(wú)移位、腕關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生。術(shù)后2個(gè)月腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯好轉(zhuǎn)，術(shù)后6個(gè)月握力明顯改善。腕關(guān)節(jié)功能評(píng)定為優(yōu)18例，良、可各1例，優(yōu)良率95.0%。結(jié)論采用經(jīng)皮埋頭加壓螺釘內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端B1型骨折安全、有效，臨床可推廣應(yīng)用。

橈骨骨折；經(jīng)皮埋頭加壓螺釘內(nèi)固定；治療效果

橈骨遠(yuǎn)端骨折是臨床常見的上肢骨折，以AO/ASIF分型的B1型骨折占橈骨遠(yuǎn)端部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的57.94%，占成人橈骨遠(yuǎn)端骨折的4.49%[1]。與其他類型的橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折相比，B1型骨折相對(duì)少見，臨床面臨關(guān)節(jié)面塌陷、骨折不穩(wěn)定及復(fù)位困難等問(wèn)題。隨著外科治療技術(shù)的提高，對(duì)累及關(guān)節(jié)內(nèi)的橈骨遠(yuǎn)端骨折越來(lái)越強(qiáng)調(diào)關(guān)節(jié)面復(fù)位的重要性[2]。我科2012年1月—2013年12月收治20例橈骨遠(yuǎn)端B1型骨折，均行閉合復(fù)位后經(jīng)皮埋頭加壓螺釘內(nèi)固定治療，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組男12例，女8例；年齡17～60歲，平均42歲；受傷至入院時(shí)間0.5～36 h；骨折原因：摔傷15例，車禍傷5例；左側(cè)骨折8例，右側(cè)12例；按AO/ASIF分型，B1.1型骨折8例，B1.2型6例，B1.3型6例。所有患者均為新鮮骨折，且均為閉合性損傷，術(shù)前行腕關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片及腕關(guān)節(jié)CT檢查確診為橈骨遠(yuǎn)端B1型骨折，骨折塊累及腕關(guān)節(jié)面致關(guān)節(jié)面錯(cuò)位均大于2 mm，測(cè)量橈骨掌傾角平均13°(0～20°)，橈骨尺偏角平均10°(4～30°)。

1.2治療方法

1.2.1手術(shù)方法：受傷至手術(shù)時(shí)間為2～72 h，其中1例因傷后腫脹明顯，予消腫48 h后行擇期手術(shù)，余患者均行急診手術(shù)治療。所有患者均采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，患肢置于側(cè)方手術(shù)臺(tái)，肩關(guān)節(jié)外展60～90°，根據(jù)骨折移位情況，牽引患肢行閉合手法復(fù)位，以初步恢復(fù)橈骨長(zhǎng)度、掌傾角及尺偏角，其中10例關(guān)節(jié)面未復(fù)位者利用直徑1.5 mm的克氏針撬撥復(fù)位，復(fù)位后屈曲尺偏腕關(guān)節(jié)并維持牽引。在C型臂X線透視下選擇橈骨頸突為進(jìn)針點(diǎn)，于橈腕關(guān)節(jié)面下2～3 mm處置入導(dǎo)針，以維持關(guān)節(jié)面復(fù)位，根據(jù)骨折復(fù)位情況置入另一枚導(dǎo)針，以防止置入螺釘后旋轉(zhuǎn)移位，并對(duì)骨折斷端形成加壓，進(jìn)而切開皮膚，分離皮下組織，置入空心鉆套筒擴(kuò)髓后擰入直徑3.0 mm的埋頭加壓螺釘，尾端與橈骨皮質(zhì)平齊，防止螺釘尾端對(duì)肌腱及神經(jīng)造成激惹。行C型臂X線透視檢查腕關(guān)節(jié)被動(dòng)背伸、掌屈及尺偏、橈偏運(yùn)動(dòng)下骨折斷端穩(wěn)定程度，滿意后全層縫合皮膚切口。

1.2.2術(shù)后處理：術(shù)后72 h內(nèi)抬高患肢以消除水腫，鼓勵(lì)早期行肘關(guān)節(jié)及肩關(guān)節(jié)主被動(dòng)功能鍛煉，腕關(guān)節(jié)支具固定1周后開始手指及腕關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸運(yùn)動(dòng)，逐漸非負(fù)重腕關(guān)節(jié)功能被動(dòng)鍛煉，術(shù)后定期復(fù)查腕關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片至骨折愈合(圖1)，根據(jù)具體情況逐步恢復(fù)腕關(guān)節(jié)負(fù)重。

1.3功能評(píng)價(jià)及統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 術(shù)后復(fù)查X線片及CT觀察骨折愈合程度及關(guān)節(jié)面復(fù)位情況，同時(shí)測(cè)量橈骨遠(yuǎn)端掌傾角、尺偏角、橈骨莖突長(zhǎng)度及尺骨變異。術(shù)后2個(gè)月、6個(gè)月及末次隨訪觀察患側(cè)握力及腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度，如屈伸、橈偏、尺偏及旋前、旋后角度。末次隨訪觀察有無(wú)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，采用Gartland-Werley標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)腕關(guān)節(jié)功能。

圖1男，53歲，橈骨遠(yuǎn)端B1型骨折X線檢查

1a為術(shù)前X線檢查見關(guān)節(jié)面塌陷；1b為經(jīng)皮埋頭加壓螺釘內(nèi)固定術(shù)后X線檢查示關(guān)節(jié)面恢復(fù)良好

2 結(jié)果

所有患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間約1.5 h，術(shù)中出血<5 ml。1例術(shù)后1個(gè)月出現(xiàn)肌腱粘連，經(jīng)康復(fù)訓(xùn)練后好轉(zhuǎn)，余未見相關(guān)手術(shù)并發(fā)癥。 術(shù)后復(fù)查腕關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片及CT檢查，測(cè)量橈骨掌傾角為4～20°，橈骨尺偏角18～30°；橈骨莖突長(zhǎng)度10～16 mm(較健側(cè)差<2 mm)，關(guān)節(jié)面平整度差<1 mm;尺骨變異-4 mm～+3 mm，平均-0.6 mm,與未次隨訪比較未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見表1。隨訪12～18個(gè)月，平均12.5個(gè)月，所有患者骨折均愈合，時(shí)間為6～12周，平均8周，未發(fā)生移位、腕關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。

表1 行經(jīng)皮埋頭加壓螺釘內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端B1型骨折20例不同時(shí)間X線測(cè)量指標(biāo)比較

術(shù)后2個(gè)月腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯好轉(zhuǎn)，隨著時(shí)間延長(zhǎng)，腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度不斷改善；術(shù)后2個(gè)月握力改善不明顯，術(shù)后6個(gè)月及末次隨訪改善明顯，見表2。根據(jù)Gartland-Werley標(biāo)準(zhǔn)，腕關(guān)節(jié)功能評(píng)定為優(yōu)18例，良、可各1例，優(yōu)良率為95.0%。

表2 行經(jīng)皮埋頭加壓螺釘內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端B1型骨折20例不同時(shí)間患側(cè)腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度及握力一覽表

3 討論

臨床治療橈骨遠(yuǎn)端骨折，特別是成人嚴(yán)重不穩(wěn)定骨折常見固定方式有經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定、外固定架固定及切開復(fù)位鎖定加壓鋼板內(nèi)固定[3-7]。閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定是治療橈骨遠(yuǎn)端骨折最常見的手術(shù)方式，但其內(nèi)固定作用較弱。有研究表明，閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定術(shù)后去除克氏針的平均時(shí)間為6周，限制了腕關(guān)節(jié)的早期功能鍛煉，可激惹皮膚等軟組織，增加了針道感染、克氏針斷裂、骨折再移位等風(fēng)險(xiǎn)，并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)44%[8]。因此，越來(lái)越多的報(bào)道傾向于采用切開復(fù)位鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端骨折。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為鎖定加壓鋼板內(nèi)固定可提高固定強(qiáng)度，與經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定比較能更早、更為舒適的進(jìn)行腕關(guān)節(jié)功能鍛煉，但15%～25%的患者術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不良[9-10]。

隨著外科技術(shù)的不斷進(jìn)步，越來(lái)越多的患者傾向于切口小、出血少的微創(chuàng)手術(shù)，且隨著骨折固定材料的發(fā)展和影像學(xué)技術(shù)的提高，空心螺釘逐漸應(yīng)用于上肢骨折和橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療[11]。空心螺釘治療成人不穩(wěn)定型橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折的臨床效果與掌側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定治療效果無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[3]。胡玉明等[12]通過(guò)建立橈骨遠(yuǎn)端骨折模型，對(duì)掌側(cè)鎖定接骨板、空心加壓螺釘和克氏針3種固定方式進(jìn)行生物力學(xué)研究，發(fā)現(xiàn)掌側(cè)鎖定接骨板的強(qiáng)度最大，穩(wěn)定性最好，而克氏針?lè)€(wěn)定性最差，空心加壓螺釘則介于兩者之間。因此，采用掌側(cè)鎖定接骨板進(jìn)行固定的患者可嘗試使用空心加壓螺釘固定，因其切口小，對(duì)腕部軟組織生物力學(xué)無(wú)影響，可在適當(dāng)保護(hù)下進(jìn)行合適的功能鍛煉，從而最大限度地恢復(fù)腕關(guān)節(jié)功能。隨著腕關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，使橈骨遠(yuǎn)端骨折對(duì)位更加精確，同時(shí)可修復(fù)腕關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨及韌帶損傷[13-15]，療效明顯提高。

以AO/ASIF分型的B1型骨折，骨折線位于矢狀面，自橈骨莖突通過(guò)骨折線至橈骨尺側(cè)皮質(zhì)的加壓螺釘可有效固定骨折，創(chuàng)傷小，是治療橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的一種新方法。本研究利用直徑3.0 mm的埋頭空心加壓螺釘前后兩頭螺紋不等距，擰入過(guò)程對(duì)骨折斷端形成良好的加壓作用，增加了骨折穩(wěn)定性，促進(jìn)早期愈合，同時(shí)釘尾埋入骨皮質(zhì)下方，減少了對(duì)肌腱及軟組織激惹，可早日行腕關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練[15]。本研究顯示，術(shù)后2個(gè)月腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯改善，但握力改善不明顯，考慮與術(shù)后早期骨折未完全愈合，上肢肌力無(wú)法通過(guò)腕關(guān)節(jié)縱向負(fù)荷正常傳遞，進(jìn)而進(jìn)行較大程度的主動(dòng)肌力鍛煉有關(guān)。本研究測(cè)量術(shù)后橈骨掌傾角、尺偏角、橈骨莖高度、尺骨變異數(shù)值與末次隨訪比較無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，證明骨折無(wú)移位，直徑3.0 mm的埋頭加壓螺釘固定強(qiáng)度大。

經(jīng)皮埋頭加壓螺釘內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端骨折較切開復(fù)位內(nèi)固定創(chuàng)傷相對(duì)較小，故術(shù)前需對(duì)骨折類型進(jìn)行分析，對(duì)于其他類型骨折，特別是C型骨折，因存在固定不牢的風(fēng)險(xiǎn),術(shù)中可應(yīng)用直徑1.5 mm的克氏針撬撥復(fù)位關(guān)節(jié)面，埋頭加壓螺釘多置于橈腕關(guān)節(jié)面下2～3 mm處，以期對(duì)關(guān)節(jié)面下骨折塊進(jìn)行支撐，維持關(guān)節(jié)面復(fù)位，且術(shù)中應(yīng)在C型臂X線透視下檢查腕關(guān)節(jié)被動(dòng)背伸、掌屈及尺偏、橈偏運(yùn)動(dòng)下骨折斷端穩(wěn)定程度，如仍存在不穩(wěn)定骨折塊可在X線透視下置入1～2枚螺釘。

本研究不足之處是樣本量小，無(wú)法提供此術(shù)式的準(zhǔn)確療效，且患者平均年齡42歲，無(wú)嚴(yán)重骨質(zhì)疏松。對(duì)于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者，埋頭加壓螺釘內(nèi)固定對(duì)骨折的固定強(qiáng)度較內(nèi)固定鋼板弱，可能存在骨折斷端松動(dòng)致手術(shù)失敗的可能。有研究顯示，隨著患者年齡增大，埋頭加壓螺釘內(nèi)固定臨床治療效果下降[16]。此外，本研究未與其他手術(shù)方式進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，可作為臨床下一步的研究方向。

綜上，橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折需通過(guò)手術(shù)來(lái)恢復(fù)橈骨遠(yuǎn)端的解剖結(jié)構(gòu)已成為臨床醫(yī)生的共識(shí)[17-19]。根據(jù)骨折類型選擇合適的內(nèi)固定方式可減少創(chuàng)傷，提高療效，而采用經(jīng)皮埋頭加壓螺釘內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端B1型骨折是一種微創(chuàng)、安全、有效的治療方法，臨床可推廣應(yīng)用。

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R683.41

B

1002-3429(2017)09-0054-03

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.09.021

2017-04-17 修回時(shí)間：2017-05-19)

石家莊市科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展計(jì)劃課題(131461193)

050011 石家莊，石家莊市第一醫(yī)院骨一科

雷芳，E-mail：iamleifang@163.com