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        經(jīng)皮埋頭加壓螺釘內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端B1型骨折的臨床效果

        2017-09-25 09:49:56宏,雷芳,唐
        臨床誤診誤治 2017年9期
        關(guān)鍵詞:腕關(guān)節(jié)橈骨遠(yuǎn)端

        張 宏,雷 芳,唐 明

        經(jīng)皮埋頭加壓螺釘內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端B1型骨折的臨床效果

        張 宏,雷 芳,唐 明

        目的總結(jié)經(jīng)皮埋頭加壓螺釘內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端B1型骨折的臨床效果。方法選擇我院收治的橈骨遠(yuǎn)端B1型骨折20例,均采用閉合復(fù)位后經(jīng)皮埋頭加壓螺釘內(nèi)固定,觀察骨折愈合程度及關(guān)節(jié)面復(fù)位情況,測(cè)量橈骨遠(yuǎn)端掌傾角、尺偏角、橈骨莖突長(zhǎng)度及尺骨變異。術(shù)后2個(gè)月、6個(gè)月及末次隨訪觀察患側(cè)握力及腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度,攝X線片觀察有無(wú)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生,評(píng)價(jià)腕關(guān)節(jié)功能。結(jié)果所有患者均順利完成手術(shù),手術(shù)時(shí)間約1.5 h,術(shù)中出血<5 ml。1例術(shù)后1個(gè)月出現(xiàn)肌腱粘連,經(jīng)康復(fù)訓(xùn)練后好轉(zhuǎn)。術(shù)后患側(cè)橈骨掌傾角4~20°,橈骨尺偏角18~30°;橈骨莖突長(zhǎng)度差10~16 mm(較健側(cè)差<2 mm),關(guān)節(jié)面平整度差<1 mm,尺骨變異平均-0.6 mm。隨訪12~18個(gè)月,所有患者骨折均愈合,平均時(shí)間8周,無(wú)移位、腕關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生。術(shù)后2個(gè)月腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯好轉(zhuǎn),術(shù)后6個(gè)月握力明顯改善。腕關(guān)節(jié)功能評(píng)定為優(yōu)18例,良、可各1例,優(yōu)良率95.0%。結(jié)論采用經(jīng)皮埋頭加壓螺釘內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端B1型骨折安全、有效,臨床可推廣應(yīng)用。

        橈骨骨折;經(jīng)皮埋頭加壓螺釘內(nèi)固定;治療效果

        橈骨遠(yuǎn)端骨折是臨床常見的上肢骨折,以AO/ASIF分型的B1型骨折占橈骨遠(yuǎn)端部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的57.94%,占成人橈骨遠(yuǎn)端骨折的4.49%[1]。與其他類型的橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折相比,B1型骨折相對(duì)少見,臨床面臨關(guān)節(jié)面塌陷、骨折不穩(wěn)定及復(fù)位困難等問(wèn)題。隨著外科治療技術(shù)的提高,對(duì)累及關(guān)節(jié)內(nèi)的橈骨遠(yuǎn)端骨折越來(lái)越強(qiáng)調(diào)關(guān)節(jié)面復(fù)位的重要性[2]。我科2012年1月—2013年12月收治20例橈骨遠(yuǎn)端B1型骨折,均行閉合復(fù)位后經(jīng)皮埋頭加壓螺釘內(nèi)固定治療,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

        1 資料與方法

        1.1一般資料 本組男12例,女8例;年齡17~60歲,平均42歲;受傷至入院時(shí)間0.5~36 h;骨折原因:摔傷15例,車禍傷5例;左側(cè)骨折8例,右側(cè)12例;按AO/ASIF分型,B1.1型骨折8例,B1.2型6例,B1.3型6例。所有患者均為新鮮骨折,且均為閉合性損傷,術(shù)前行腕關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片及腕關(guān)節(jié)CT檢查確診為橈骨遠(yuǎn)端B1型骨折,骨折塊累及腕關(guān)節(jié)面致關(guān)節(jié)面錯(cuò)位均大于2 mm,測(cè)量橈骨掌傾角平均13°(0~20°),橈骨尺偏角平均10°(4~30°)。

        1.2治療方法

        1.2.1手術(shù)方法:受傷至手術(shù)時(shí)間為2~72 h,其中1例因傷后腫脹明顯,予消腫48 h后行擇期手術(shù),余患者均行急診手術(shù)治療。所有患者均采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉,患肢置于側(cè)方手術(shù)臺(tái),肩關(guān)節(jié)外展60~90°,根據(jù)骨折移位情況,牽引患肢行閉合手法復(fù)位,以初步恢復(fù)橈骨長(zhǎng)度、掌傾角及尺偏角,其中10例關(guān)節(jié)面未復(fù)位者利用直徑1.5 mm的克氏針撬撥復(fù)位,復(fù)位后屈曲尺偏腕關(guān)節(jié)并維持牽引。在C型臂X線透視下選擇橈骨頸突為進(jìn)針點(diǎn),于橈腕關(guān)節(jié)面下2~3 mm處置入導(dǎo)針,以維持關(guān)節(jié)面復(fù)位,根據(jù)骨折復(fù)位情況置入另一枚導(dǎo)針,以防止置入螺釘后旋轉(zhuǎn)移位,并對(duì)骨折斷端形成加壓,進(jìn)而切開皮膚,分離皮下組織,置入空心鉆套筒擴(kuò)髓后擰入直徑3.0 mm的埋頭加壓螺釘,尾端與橈骨皮質(zhì)平齊,防止螺釘尾端對(duì)肌腱及神經(jīng)造成激惹。行C型臂X線透視檢查腕關(guān)節(jié)被動(dòng)背伸、掌屈及尺偏、橈偏運(yùn)動(dòng)下骨折斷端穩(wěn)定程度,滿意后全層縫合皮膚切口。

        1.2.2術(shù)后處理:術(shù)后72 h內(nèi)抬高患肢以消除水腫,鼓勵(lì)早期行肘關(guān)節(jié)及肩關(guān)節(jié)主被動(dòng)功能鍛煉,腕關(guān)節(jié)支具固定1周后開始手指及腕關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸運(yùn)動(dòng),逐漸非負(fù)重腕關(guān)節(jié)功能被動(dòng)鍛煉,術(shù)后定期復(fù)查腕關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片至骨折愈合(圖1),根據(jù)具體情況逐步恢復(fù)腕關(guān)節(jié)負(fù)重。

        1.3功能評(píng)價(jià)及統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 術(shù)后復(fù)查X線片及CT觀察骨折愈合程度及關(guān)節(jié)面復(fù)位情況,同時(shí)測(cè)量橈骨遠(yuǎn)端掌傾角、尺偏角、橈骨莖突長(zhǎng)度及尺骨變異。術(shù)后2個(gè)月、6個(gè)月及末次隨訪觀察患側(cè)握力及腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度,如屈伸、橈偏、尺偏及旋前、旋后角度。末次隨訪觀察有無(wú)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生,采用Gartland-Werley標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)腕關(guān)節(jié)功能。

        圖1男,53歲,橈骨遠(yuǎn)端B1型骨折X線檢查

        1a為術(shù)前X線檢查見關(guān)節(jié)面塌陷;1b為經(jīng)皮埋頭加壓螺釘內(nèi)固定術(shù)后X線檢查示關(guān)節(jié)面恢復(fù)良好

        2 結(jié)果

        所有患者均順利完成手術(shù),手術(shù)時(shí)間約1.5 h,術(shù)中出血<5 ml。1例術(shù)后1個(gè)月出現(xiàn)肌腱粘連,經(jīng)康復(fù)訓(xùn)練后好轉(zhuǎn),余未見相關(guān)手術(shù)并發(fā)癥。 術(shù)后復(fù)查腕關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片及CT檢查,測(cè)量橈骨掌傾角為4~20°,橈骨尺偏角18~30°;橈骨莖突長(zhǎng)度10~16 mm(較健側(cè)差<2 mm),關(guān)節(jié)面平整度差<1 mm;尺骨變異-4 mm~+3 mm,平均-0.6 mm,與未次隨訪比較未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),見表1。隨訪12~18個(gè)月,平均12.5個(gè)月,所有患者骨折均愈合,時(shí)間為6~12周,平均8周,未發(fā)生移位、腕關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。

        表1 行經(jīng)皮埋頭加壓螺釘內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端B1型骨折20例不同時(shí)間X線測(cè)量指標(biāo)比較

        術(shù)后2個(gè)月腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯好轉(zhuǎn),隨著時(shí)間延長(zhǎng),腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度不斷改善;術(shù)后2個(gè)月握力改善不明顯,術(shù)后6個(gè)月及末次隨訪改善明顯,見表2。根據(jù)Gartland-Werley標(biāo)準(zhǔn),腕關(guān)節(jié)功能評(píng)定為優(yōu)18例,良、可各1例,優(yōu)良率為95.0%。

        表2 行經(jīng)皮埋頭加壓螺釘內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端B1型骨折20例不同時(shí)間患側(cè)腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度及握力一覽表

        3 討論

        臨床治療橈骨遠(yuǎn)端骨折,特別是成人嚴(yán)重不穩(wěn)定骨折常見固定方式有經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定、外固定架固定及切開復(fù)位鎖定加壓鋼板內(nèi)固定[3-7]。閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定是治療橈骨遠(yuǎn)端骨折最常見的手術(shù)方式,但其內(nèi)固定作用較弱。有研究表明,閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定術(shù)后去除克氏針的平均時(shí)間為6周,限制了腕關(guān)節(jié)的早期功能鍛煉,可激惹皮膚等軟組織,增加了針道感染、克氏針斷裂、骨折再移位等風(fēng)險(xiǎn),并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)44%[8]。因此,越來(lái)越多的報(bào)道傾向于采用切開復(fù)位鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端骨折。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為鎖定加壓鋼板內(nèi)固定可提高固定強(qiáng)度,與經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定比較能更早、更為舒適的進(jìn)行腕關(guān)節(jié)功能鍛煉,但15%~25%的患者術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不良[9-10]。

        隨著外科技術(shù)的不斷進(jìn)步,越來(lái)越多的患者傾向于切口小、出血少的微創(chuàng)手術(shù),且隨著骨折固定材料的發(fā)展和影像學(xué)技術(shù)的提高,空心螺釘逐漸應(yīng)用于上肢骨折和橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療[11]。空心螺釘治療成人不穩(wěn)定型橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折的臨床效果與掌側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定治療效果無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[3]。胡玉明等[12]通過(guò)建立橈骨遠(yuǎn)端骨折模型,對(duì)掌側(cè)鎖定接骨板、空心加壓螺釘和克氏針3種固定方式進(jìn)行生物力學(xué)研究,發(fā)現(xiàn)掌側(cè)鎖定接骨板的強(qiáng)度最大,穩(wěn)定性最好,而克氏針?lè)€(wěn)定性最差,空心加壓螺釘則介于兩者之間。因此,采用掌側(cè)鎖定接骨板進(jìn)行固定的患者可嘗試使用空心加壓螺釘固定,因其切口小,對(duì)腕部軟組織生物力學(xué)無(wú)影響,可在適當(dāng)保護(hù)下進(jìn)行合適的功能鍛煉,從而最大限度地恢復(fù)腕關(guān)節(jié)功能。隨著腕關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展,使橈骨遠(yuǎn)端骨折對(duì)位更加精確,同時(shí)可修復(fù)腕關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨及韌帶損傷[13-15],療效明顯提高。

        以AO/ASIF分型的B1型骨折,骨折線位于矢狀面,自橈骨莖突通過(guò)骨折線至橈骨尺側(cè)皮質(zhì)的加壓螺釘可有效固定骨折,創(chuàng)傷小,是治療橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的一種新方法。本研究利用直徑3.0 mm的埋頭空心加壓螺釘前后兩頭螺紋不等距,擰入過(guò)程對(duì)骨折斷端形成良好的加壓作用,增加了骨折穩(wěn)定性,促進(jìn)早期愈合,同時(shí)釘尾埋入骨皮質(zhì)下方,減少了對(duì)肌腱及軟組織激惹,可早日行腕關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練[15]。本研究顯示,術(shù)后2個(gè)月腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯改善,但握力改善不明顯,考慮與術(shù)后早期骨折未完全愈合,上肢肌力無(wú)法通過(guò)腕關(guān)節(jié)縱向負(fù)荷正常傳遞,進(jìn)而進(jìn)行較大程度的主動(dòng)肌力鍛煉有關(guān)。本研究測(cè)量術(shù)后橈骨掌傾角、尺偏角、橈骨莖高度、尺骨變異數(shù)值與末次隨訪比較無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,證明骨折無(wú)移位,直徑3.0 mm的埋頭加壓螺釘固定強(qiáng)度大。

        經(jīng)皮埋頭加壓螺釘內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端骨折較切開復(fù)位內(nèi)固定創(chuàng)傷相對(duì)較小,故術(shù)前需對(duì)骨折類型進(jìn)行分析,對(duì)于其他類型骨折,特別是C型骨折,因存在固定不牢的風(fēng)險(xiǎn),術(shù)中可應(yīng)用直徑1.5 mm的克氏針撬撥復(fù)位關(guān)節(jié)面,埋頭加壓螺釘多置于橈腕關(guān)節(jié)面下2~3 mm處,以期對(duì)關(guān)節(jié)面下骨折塊進(jìn)行支撐,維持關(guān)節(jié)面復(fù)位,且術(shù)中應(yīng)在C型臂X線透視下檢查腕關(guān)節(jié)被動(dòng)背伸、掌屈及尺偏、橈偏運(yùn)動(dòng)下骨折斷端穩(wěn)定程度,如仍存在不穩(wěn)定骨折塊可在X線透視下置入1~2枚螺釘。

        本研究不足之處是樣本量小,無(wú)法提供此術(shù)式的準(zhǔn)確療效,且患者平均年齡42歲,無(wú)嚴(yán)重骨質(zhì)疏松。對(duì)于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者,埋頭加壓螺釘內(nèi)固定對(duì)骨折的固定強(qiáng)度較內(nèi)固定鋼板弱,可能存在骨折斷端松動(dòng)致手術(shù)失敗的可能。有研究顯示,隨著患者年齡增大,埋頭加壓螺釘內(nèi)固定臨床治療效果下降[16]。此外,本研究未與其他手術(shù)方式進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),可作為臨床下一步的研究方向。

        綜上,橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折需通過(guò)手術(shù)來(lái)恢復(fù)橈骨遠(yuǎn)端的解剖結(jié)構(gòu)已成為臨床醫(yī)生的共識(shí)[17-19]。根據(jù)骨折類型選擇合適的內(nèi)固定方式可減少創(chuàng)傷,提高療效,而采用經(jīng)皮埋頭加壓螺釘內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端B1型骨折是一種微創(chuàng)、安全、有效的治療方法,臨床可推廣應(yīng)用。

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        R683.41

        B

        1002-3429(2017)09-0054-03

        10.3969/j.issn.1002-3429.2017.09.021

        2017-04-17 修回時(shí)間:2017-05-19)

        石家莊市科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展計(jì)劃課題(131461193)

        050011 石家莊,石家莊市第一醫(yī)院骨一科

        雷芳,E-mail:iamleifang@163.com

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