莊紅雨 彭 濤 姜永光

(首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院泌尿外科，北京 100029)

·臨床研究·

經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢術(shù)后經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)時機的探討*

莊紅雨**彭 濤 姜永光

(首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院泌尿外科，北京 100029)

目的探討經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢后經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(transurethral resection of prostate，TURP)的時機。方法2013年9月～2015年9月，經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢后行TURP 60例，按時間先后分為A、B組各30例，2組年齡、前列腺特異抗原(prostate specific antigen，PSA)、前列腺體積、血紅蛋白及國際前列腺癥狀評分(international prostate symptom score，IPSS)無統(tǒng)計學差異。A、B組分別于穿刺后1周及4周行TURP，記錄手術(shù)時間、切除前列腺重量、術(shù)中失血量、術(shù)后膀胱沖洗時間及術(shù)后3個月IPSS。結(jié)果B組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后膀胱沖洗時間及術(shù)后3個月IPSS均顯著低于A組[(58.3±6.0)min vs. (62.0±3.3)min，t=2.952，P=0.005；(154.1±15.8)ml vs. (167.4±29.5)ml，t=2.181,P=0.035；(19.2±0.8)h vs. (20.6±2.3)h，t=3.034，P=0.004；(18.3±2.5)分 vs. (20.3±2.0)分，t=3.419，P=0.001]，切除前列腺重量明顯高于A組[(37.1±4.0)g vs. (33.3±7.8)g，t=-2.341，P=0.024]。結(jié)論經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢術(shù)后4周再行TURP，可以顯著增加切除前列腺重量，減少術(shù)中出血量，縮短手術(shù)時間及術(shù)后膀胱沖洗時間，更顯著地改善排尿癥狀。如無特殊情況，建議穿刺后4周行TURP。

經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢； 經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)； 時機

前列腺癌的發(fā)病率因人口老齡化、飲食結(jié)構(gòu)改變以及醫(yī)療保健水平的提高等原因呈逐年增高的趨勢，其發(fā)病率和死亡率分別居全球男性惡性腫瘤的第2位和第6位[1]，目前經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢仍是診斷前列腺癌的主要手段，98%以上的局限前列腺癌是經(jīng)直腸穿刺活檢確診的[2，3]。前列腺增生是嚴重影響老年男性生活質(zhì)量的常見良性疾病，穿刺結(jié)果陰性(前列腺增生)中很多有嚴重的下尿路梗阻癥狀需行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(transurethral resection of prostate，TURP)。目前經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢術(shù)后TURP的時機沒有統(tǒng)一標準，主要有兩種選擇，一是穿刺后1周得到病理結(jié)果后馬上行TURP；另一種是根據(jù)前列腺癌根治手術(shù)的經(jīng)驗，穿刺后4周再行TURP。我們選擇2013年9月～2015年9月60例前列腺穿刺活檢結(jié)果陰性而需行TURP者，分別于穿刺后1周和4周行TURP各30例，比較2組的TURP結(jié)果，以探討經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢后TURP的時機。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢指征：①直腸指診可觸及硬結(jié)；②前列腺特異抗原(prostate specific antigen，PSA)水平異常，包括PSA>10 μg/L，或PSA 4～10 μg/L但游離與總PSA比值(F/T)<0.16；③影像學異常，如MRI、B超等發(fā)現(xiàn)異常信號。

TURP指征：前列腺穿刺病理結(jié)果為良性前列腺增生，因梗阻癥狀嚴重影響生活質(zhì)量，或有相關(guān)合并癥(如結(jié)石、感染、血尿等)。

排除術(shù)前留置尿管、服用非那雄胺等縮小前列腺體積的藥物及抗凝藥物者。

根據(jù)目前國內(nèi)手術(shù)現(xiàn)狀，經(jīng)我院倫理委員會同意(2013002)，按入院時間先后編號分組，單號者為A組，穿刺術(shù)后1周內(nèi)行TURP(穿刺后5～7天確定穿刺結(jié)果)，雙號者為B組，穿刺后4周行TURP(根據(jù)穿刺后行前列腺癌根治術(shù)的經(jīng)驗)。術(shù)者同為一名有200例TURP經(jīng)驗的副主任醫(yī)師。2組年齡、前列腺體積、術(shù)前國際前列腺癥狀評分(international prostate symptom score,IPSS)、PSA、血紅蛋白的比較見表1，有可比性。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢 術(shù)前清潔灌腸。側(cè)臥位，屈膝抱腿，充分消毒后肛門注入利多卡因凝膠黏膜麻醉。超聲探頭涂抹耦合劑后套入無菌乳膠套，插入直腸觀察前列腺。采用Bard第3代自動穿刺槍(18G活檢針)穿刺，常規(guī)穿刺12針，左右葉各6針，無菌碘伏棉球塞入壓迫止血，結(jié)合參考文獻及臨床經(jīng)驗，圍穿刺期常規(guī)靜脈給予喹諾酮類抗生素1～3天[4，5]。

1.2.2 TURP 硬膜外麻醉，截石位，使用Wolf電切鏡，觀察尿道、精阜、前列腺及膀胱情況，自膀胱頸6點處始，逐次切除增生腺體至外科被膜，電切功率140 W，電凝功率70 W。收集前列腺組織碎片精確稱重。

1.2.3 觀察指標 TURP術(shù)中收集所有沖洗液，精確測量其體積。采用微量游離血紅蛋白測定法測定沖洗液血紅蛋白濃度，根據(jù)血紅蛋白濃度計算術(shù)中出血量，出血量V(ml)=1000×V1×ρ1/ρ2(ρ1=沖洗液中血紅蛋白濃度，V1=沖洗液體積，ρ2=術(shù)前血紅蛋白濃度)[6]。2組術(shù)后均留置導尿管4～6天，視情況做膀胱沖洗，沖洗液無紅色時停止沖洗。術(shù)后均靜脈使用喹諾酮類抗生素3天。記錄2組手術(shù)時間、切除前列腺重量、術(shù)中出血量、術(shù)后膀胱沖洗時間。

2 結(jié)果

前列腺穿刺活檢及TURP手術(shù)均順利完成，無并發(fā)癥發(fā)生。A組無輸血，B組輸血1例。TURP術(shù)后病理結(jié)果均為良性前列腺增生，術(shù)后無尿失禁。

B組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后膀胱沖洗時間及術(shù)后3個月IPSS均顯著低于A組，切除前列腺重量明顯高于A組，見表2。A組術(shù)后發(fā)熱3例，1例血培養(yǎng)陽性(大腸埃希菌)；B組術(shù)后發(fā)熱1例，細菌學結(jié)果陰性，對癥治療均痊愈。

3 討論

前列腺癌早期無特異性表現(xiàn)，很多患者是在前列腺增生的診治過程中確診為前列腺癌。穿刺活檢是目前確診前列腺癌的金標準[7]。我院的統(tǒng)計數(shù)字顯示總體陽性率約為11.5%(130/1127)[8]。穿刺結(jié)果陰性(前列腺增生)患者中很多存在嚴重的梗阻癥狀甚至有相關(guān)合并癥，需進一步行TURP。目前關(guān)于前列腺穿刺獲得陽性結(jié)果后行根治性切除手術(shù)時機的研究較多，如Park等[9]提出前列腺穿刺術(shù)后4～6周行前列腺癌根治術(shù)，可以減少因穿刺所致的感染和出血，術(shù)中更好地分離各解剖平面，降低手術(shù)難度，減少并發(fā)癥的發(fā)生。而Eggener等[10]認為這與過去進展性前列腺癌比例過多有關(guān)，根據(jù)他們的統(tǒng)計，只有體重指數(shù)影響術(shù)中失血和手術(shù)時間。很多國內(nèi)外作者也都提出穿刺后間隔時間與手術(shù)時間、失血量、手術(shù)難度及術(shù)后并發(fā)癥無關(guān)[11，12]。但類似研究未見于穿刺與TURP的關(guān)系，術(shù)者往往根據(jù)自己的主觀經(jīng)驗做出決定，因此我們在這方面進行初步探討。本研究結(jié)果表明，在患者年齡、術(shù)前PSA水平、IPSS、前列腺體積及穿刺方法方面無明顯差異的前提下，穿刺術(shù)后1周和4周行TURP的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切除前列腺重量及術(shù)后IPSS均存在統(tǒng)計學差異。

表2 2組觀察指標比較

經(jīng)直腸穿刺術(shù)后不可避免地會出現(xiàn)直腸損傷、穿刺部位出血、局部炎性反應(yīng)等情況，Eichler等[13]的研究顯示，77%(15 937/20 698)的患者穿刺術(shù)后會出現(xiàn)明顯的局部可視性出血，穿刺術(shù)后28 d穿刺部位局部出血才會明顯吸收。病理學基礎(chǔ)表明，創(chuàng)傷后第3天開始肉芽組織(富含小血管的纖維結(jié)締組織)生成，毛細血管增生，第5～6天成纖維細胞形成膠原纖維，1個月瘢痕完全形成[14]。新生血管生成是創(chuàng)傷愈合的重要組成部分，也就是說，穿刺后1周內(nèi)是新生血管高峰期，而TURP過程是層層切除腺體，每一刀都可能導致已封閉血管再次開放，在血管增生基礎(chǔ)上出血將進一步增多，從而使術(shù)中視野不清，止血時間延長，有效切除腺體時間縮短，切除腺體減少，充分支持本研究結(jié)論。也就是說，穿刺術(shù)后4周再行TURP可以明顯增加切除腺體重量，減少手術(shù)時間及術(shù)中出血量，縮短術(shù)后膀胱沖洗時間，改善排尿癥狀。

TURP術(shù)者的經(jīng)驗與切除腺體重量及術(shù)后效果關(guān)系密切，經(jīng)驗豐富的術(shù)者可以憑借手術(shù)技巧彌補術(shù)中條件的不足；而經(jīng)驗不算豐富的術(shù)者面對出血等困擾會明顯降低其手術(shù)效果。所以我們認為，如無特殊情況，經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢術(shù)后4周再行TURP可能給患者帶來實在的益處。

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14 宋玉林，主編.病理學.第8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013.36-41.

ADiscussionontheTURPOpportunityAfterTransrectalProstateBiopsy

ZhuangHongyu,PengTao,JiangYongguang.

DepartmentofUrology,BeijingAnzhenHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100029,China

Correspondingauthor:ZhuangHongyu,E-mail:zhyhxyax@sina.com

ObjectiveTo discuss the opportunity of transurethral resection of prostate (TURP) after transrectal prostate biopsy.MethodsWe analyzed 60 cases of benign prostatic hyperplasia(BPH) who underwent TURP after transrectal prostate biopsy from September 2013 to September 2015. All the patients were divided into either group A or group B in chronological order, with 30 cases in each group. There were no significant differences in age, prostate specific antigen (PSA), prostate volume, hemoglobin level, and international prostate symptom score (IPSS) between the two groups. The group A and group B were treated by TURP at 1 week and 4 weeks after transrectal prostate biopsy, respectively. The parameters including operation time, excised prostate weight, intraoperative total blood loss, bladder irrigation time, and IPSS at 3 months after operation were recorded.ResultsThe operation time, intraoperative total blood loss, bladder irrigation time, and IPSS in the group B were significantly lower than those in the group A [(58.3±6.0) min vs. (62.0±3.3) min,t=2.952,P=0.005; (154.1±15.8) ml vs. (167.4±29.5) ml,t=2.181,P=0.035; (19.2±0.8) h vs. (20.6±2.3) h,t=3.034,P=0.004; (18.3±2.5) points vs. (20.3±2.0) points,t=3.419,P=0.001]. The excised prostate weight in the group B was significantly higher than that in the group A [(37.1±4.0) g vs. (33.3±7.8) g,t=-2.341,P=0.024].ConclusionsTURP performed at 4 weeks after transrectal prostate biopsy can significantly increase the excised prostate weight, reduce intraoperative total blood loss volume, shorten the operation time and postoperative bladder irrigation time, and improve urinary symptoms. In brief, we recommend that TURP be executed at 4 weeks after transrectal prostate biopsy.

Transrectal prostate biopsy; Transurethral resection of prostate; Opportunity

A

：1009-6604(2017)09-0800-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.09.011

2016-06-06)

(

2017-01-11)

(責任編輯：王惠群)

北京市自然科學基金(No：7172068)

**通訊作者，E-mail:zhyhxyax@sina.com