唐莉鴻 張愛華 張洪娟

(首都醫(yī)科大學(xué)良鄉(xiāng)教學(xué)醫(yī)院婦產(chǎn)科 首都醫(yī)科大學(xué)婦產(chǎn)科學(xué)系，北京 102401)

·臨床研究·

宮腔鏡電切術(shù)改善剖宮產(chǎn)術(shù)后輕中度子宮切口憩室臨床癥狀的效果分析

唐莉鴻 張愛華 張洪娟*

(首都醫(yī)科大學(xué)良鄉(xiāng)教學(xué)醫(yī)院婦產(chǎn)科 首都醫(yī)科大學(xué)婦產(chǎn)科學(xué)系，北京 102401)

目的探討宮腔鏡治療剖宮產(chǎn)術(shù)后輕中度子宮切口憩室的效果。方法2010年9月～2014年9月，對102例輕中度剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室行B超監(jiān)護(hù)下宮腔鏡電切術(shù)。結(jié)果手術(shù)均順利完成，無手術(shù)并發(fā)癥。術(shù)后1年療效評價(jià)，治愈89例(87.3%，癥狀完全消失，月經(jīng)恢復(fù)正常)，好轉(zhuǎn)7例(6.9%，經(jīng)期縮短5～7 d，有或無下腹部隱痛，經(jīng)期加重)，無效6例(5.9%，癥狀無改善或輕微改善)。結(jié)論對輕中度剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室患者，無生育要求而僅要求改善臨床癥狀者，宮腔鏡電切術(shù)是一項(xiàng)安全、有效、微創(chuàng)的治療方法。

剖宮產(chǎn)； 子宮切口憩室； 宮腔鏡； B超

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室(previous cesarean scar defect,PCSD)是剖宮產(chǎn)手術(shù)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥。指剖宮產(chǎn)子宮切口由于愈合缺陷出現(xiàn)凸向漿膜層的凹陷，除了導(dǎo)致不規(guī)則陰道出血、慢性盆腔痛等癥狀外，經(jīng)血持續(xù)淤積，影響宮頸黏液栓，阻礙精子通過宮頸管，妨礙胚胎種植，可導(dǎo)致繼發(fā)不孕[1]。2010年9月～2014年9月，我們對102例無生育要求的經(jīng)B超及宮腔鏡檢查診斷的剖宮產(chǎn)術(shù)后輕中度子宮切口憩室行宮腔鏡電切術(shù)，觀察其緩解臨床癥狀的效果。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組102例，年齡28～45歲，平均37.7歲。剖宮產(chǎn)史1次93例(91.2%)，2次8例，3次1例。末次剖宮產(chǎn)前月經(jīng)均正常，無痛經(jīng)。末次剖宮產(chǎn)至出現(xiàn)癥狀8個(gè)月～7年。月經(jīng)周期及月經(jīng)量無改變，月經(jīng)期延長至10～20 d，平均13.2 d，淋漓不盡，77例月經(jīng)間期不規(guī)則陰道出血，65例僅在月經(jīng)第1天輕微痛經(jīng)，無需口服藥物治療，16例在月經(jīng)第1～3天痛經(jīng)明顯，需口服止痛藥物治療。病程6個(gè)月～8年，平均37.8月。均行經(jīng)陰道子宮彩色超聲檢查，提示子宮下段前壁憩室，頂端上方肌層距離漿膜層厚度2.5～9 mm，平均4.2 mm，其中6例<3 mm，96例>3 mm。術(shù)前均經(jīng)宮腔鏡檢查，提示宮腔內(nèi)未見占位病變，雙側(cè)輸卵管開口可見，子宮前壁下段切口處擴(kuò)大，增寬憩室狀改變，憩室腔內(nèi)可見陳舊積血，沖洗憩室腔可見子宮內(nèi)膜及異常粗大的血管。術(shù)中同時(shí)取內(nèi)膜病理，均未提示內(nèi)膜病變。均經(jīng)B超、宮腔鏡、診斷性刮宮、TCT和血hCG等檢查，除外黏膜下肌瘤、內(nèi)膜息肉、胚物殘留、子宮內(nèi)膜病變及宮頸病變。均經(jīng)抗炎、止血等對癥治療，治療效果欠佳，無口服激素類藥物史。均無生育要求。

按石琦等[2]的方法根據(jù)臨床表現(xiàn)及陰道超聲檢查將剖宮產(chǎn)子宮切口憩室分為3度：輕度(圖1)，表現(xiàn)為子宮下段切口處肌壁的裂隙狀缺損，多如“V”形改變，一側(cè)與宮腔相通，另一側(cè)可見薄層內(nèi)膜與肌壁，漿肌層連續(xù)，臨床表現(xiàn)輕，僅有少量陰道淋漓出血或腰痛與下腹脹痛，最多見；中度，子宮前壁下段切口肌壁缺損達(dá)漿膜層，肌層甚薄，但漿膜層尚平整、連續(xù)，此型多表現(xiàn)為經(jīng)期延長、經(jīng)血過多或伴隨月經(jīng)周期而加重的下腹脹痛不適；重度，病情延續(xù)與發(fā)展，可因傷口愈合不佳導(dǎo)致子宮下段薄弱，切口處可見內(nèi)膜肌層及漿肌層呈疝囊樣向外突出，形成明顯的憩室改變，常見剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道持續(xù)出血、月經(jīng)量時(shí)多時(shí)少及產(chǎn)婦體溫升高等，臨床表現(xiàn)重。本組輕度35例(34.3%)，中度67例(65.7%)，無重度病例。

圖1 輕度子宮切口憩室

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：B超檢查輕度或中度剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室，患者迫切要求改善月經(jīng)延長、痛經(jīng)等癥狀。

1.2 方法

月經(jīng)干凈后3～7天手術(shù)，術(shù)前晚宮頸管內(nèi)置海藻棒以擴(kuò)張宮頸口。靜脈全身麻醉，膀胱截石位，整個(gè)手術(shù)過程均以B超監(jiān)護(hù)，避免子宮穿孔甚至損傷膀胱。消毒外陰及陰道，暴露宮頸，再次消毒陰道及宮頸管，擴(kuò)宮棒擴(kuò)張宮頸4.5號至10.5號，以生理鹽水作為膨?qū)m介質(zhì)，膨?qū)m壓力80～100 mm Hg，流速200～400 ml/min，置宮腔電切鏡，等離子電切環(huán)切除憩室下緣瘢痕組織，使憩室引流通暢，以利于經(jīng)血外流。清除憩室腔積血及壞死內(nèi)膜，滾球電極電凝憩室內(nèi)增生血管、出血點(diǎn)及內(nèi)膜組織。

1.3 隨訪及療效評價(jià)

術(shù)后1、3、6、9、12個(gè)月復(fù)查，B超檢查了解憩室內(nèi)液性暗區(qū)變化，術(shù)后第1個(gè)月行宮腔鏡檢查，了解憩室清除、憩室內(nèi)內(nèi)膜、憩室周圍血管及切除瘢痕處內(nèi)膜生長情況，詢問月經(jīng)改善情況。

采用李瑞英等[3]的療效判斷標(biāo)準(zhǔn)分為治愈、好轉(zhuǎn)、無效3個(gè)等級：治愈，癥狀完全消失，月經(jīng)恢復(fù)至剖宮產(chǎn)術(shù)前；好轉(zhuǎn)，經(jīng)期縮短5～7 d，有或無下腹部隱痛，經(jīng)期加重；無效，癥狀無改善或輕微改善。

2 結(jié)果

102例手術(shù)均順利完成，未發(fā)生子宮穿孔、稀釋性低鈉血癥等手術(shù)并發(fā)癥。手術(shù)時(shí)間17～39 min，平均25.6 min，術(shù)中出血<30 ml。術(shù)后常規(guī)預(yù)防應(yīng)用抗生素24 h，術(shù)后3 d出院。102例均按計(jì)劃完成隨訪，術(shù)后1年評價(jià)治療效果，治愈89例(87.3%)，好轉(zhuǎn)7例(6.9%)，無效6例(5.9%)。其中90例經(jīng)陰道彩超檢查提示子宮下段液性暗區(qū)消失，12例仍有液性暗區(qū)。復(fù)查宮腔鏡檢查提示86例子宮切口憩室凹陷基本消失，憩室內(nèi)無內(nèi)膜生長，7例憩室凹陷變淺，憩室內(nèi)可見少量內(nèi)膜生長，9例憩室凹陷較前無明顯改變，憩室內(nèi)仍有內(nèi)膜生長，可見少量積血。

3 討論

剖宮產(chǎn)切口憩室發(fā)生原因很多，Thurmond等[4]認(rèn)為切口位于子宮下段，宮體邊緣厚于宮頸邊緣，切口兩端收縮強(qiáng)度有差異，收縮力不同的兩端復(fù)舊引起子宮憩室形成。陳美紅等[5]報(bào)道其病因與子宮下段剖宮產(chǎn)時(shí)選取切口部位過高或過低，切口縫合過密，切口感染，子宮切口內(nèi)膜異位等有關(guān)。

目前關(guān)于剖宮產(chǎn)切口憩室的治療方法尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。保守治療包括口服避孕藥、中成藥物、止血藥及抗生素等，有效率低，不良反應(yīng)較多，停藥后復(fù)發(fā)率高。手術(shù)治療包括陰式手術(shù)、宮腔鏡電切術(shù)、宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)。陰式手術(shù)經(jīng)陰道前穹隆切開并切除子宮瘢痕，手術(shù)在陰道內(nèi)進(jìn)行，視野較小，暴露困難，要求術(shù)者有較好的陰式手術(shù)技巧及臨床經(jīng)驗(yàn)。宮、腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)中宮腔鏡可明確憩室部位，引導(dǎo)術(shù)者經(jīng)腹腔鏡對憩室進(jìn)行準(zhǔn)確的切除修補(bǔ)。Donnez等[6]認(rèn)為憩室上方殘存子宮肌層厚度≤2.5 mm或憩室深度≥80%鄰近子宮肌壁厚度為腹腔鏡修補(bǔ)的手術(shù)指征。但宮、腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)難度大，對術(shù)者腔鏡下操作技術(shù)水平要求高，需要較高水平的團(tuán)隊(duì)配合，術(shù)中需要全麻。

與陰式手術(shù)、宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)相比，單純宮腔鏡手術(shù)觀察病灶準(zhǔn)確，手術(shù)時(shí)間短，出血少，無需全身麻醉，術(shù)中操作技術(shù)容易掌握，術(shù)后恢復(fù)快，術(shù)后臨床癥狀改善明顯，基層醫(yī)院更易開展。但單純宮腔鏡手術(shù)存在無法徹底切除病灶，術(shù)中可能發(fā)生子宮穿孔、稀釋性低鈉血癥的缺點(diǎn)。故行宮腔鏡電切術(shù)時(shí)，需在腹部B超監(jiān)測下，當(dāng)電極及電凝所形成的強(qiáng)回聲團(tuán)達(dá)憩室子宮肌層深部接近漿膜層時(shí)即停止局部操作，避免發(fā)生子宮穿孔或膀胱損傷。宮腔鏡電切術(shù)治療憩室失敗的原因可能是術(shù)中憩室的纖維組織切除不夠，電切環(huán)未沿著憩室頂部與宮頸平行方向電切，球形電極電凝憩室內(nèi)內(nèi)膜及增生的小血管不夠徹底所致。

通過本組病例分析，我們認(rèn)為對于術(shù)前經(jīng)陰道子宮彩色超聲提示憩室頂端上方肌層距離漿膜層厚度>3 mm，臨床分度為輕、中度，無再次生育要求，僅迫切需要改善臨床癥狀者，宮腔鏡電切術(shù)是一種安全、有效、微創(chuàng)的治療方法。

1 Florio P, Filippeschi M, Moncini I, et al.Hysteroscopic treatment of the cesarean-induced isthmocele in restoring infertility.Curr Opin Obstet Gynecol,2012,24(3):180-186.

2 石 琦，王渠源.剖宮產(chǎn)子宮切口憩室的臨床現(xiàn)狀及進(jìn)展.中國婦幼保健，2014,29(21):3530-3532.

3 李瑞英，李長東，馮 穎，等.宮腔鏡治療剖宮產(chǎn)切口憩室所致異常子宮出血的效果觀察.北京醫(yī)學(xué)，2015,37(7):623-625.

4 Thurmond AS,Harvey WJ,Smith SA.Cesarean section scar as a cause of abnormal vaginal bleeding: diagnosis by sonohysterography.J Ultrasound Med,1999,18(1):13-16.

5 陳美紅，張曉玲.宮腔鏡治療子宮切口憩室20例臨床療效分析.中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013,10(26):102-103.

6 Donnez O,Jadoul P,Squifflet J,et al.Laparoscopic repair of wide and deep uterine scar dehiscence after cesarean section.Fertil Steril,2008,89(4):974-980.

(修回日期：2017-05-13)

(責(zé)任編輯：王惠群)

ClinicalEffectsofHysteroscopicResectionforMild-to-moderateUterineIncisionDiverticulumAfterCesareanSection

TangLihong,ZhangAihua,ZhangHongjuan.

DepartmentofObstetricsandGynecology,LiangxiangTeachingHospitalofCapitalMedicalUniversity,Beijing102401,China

Correspondingauthor:ZhangHongjuan,E-mail:zhangyang8299@sina.com

ObjectiveTo investigate the effects of hysteroscopic resection for mild-to-moderate uterine incision diverticulum after cesarean section.MethodsFrom September 2010 to September 2014, hysteroscopic resection was performed under B-ultrasonography in 102 cases of mild-to-moderate uterine incision diverticulum after cesarean section.ResultsThe operation was completed successfully in all the cases, without surgical complications. Outcome evaluation at 1 year after surgery showed cured in 89 cases (87.3%, complete disappearance of symptoms and recovery of normal menstruation), improved in 7 cases (6.9%, menstrual period shortened by 5-7 d, with or without lower abdominal dull pain and menstrual exacerbation), and ineffective in 6 cases (5.9%, no or slight symptom improvement).ConclusionHysteroscopic resection is a safe, effective, and minimally invasive method for mild-to-moderate uterine incision diverticulum after cesarean section in patients demanding clinical symptom improvement without desire of fertility.

Cesarean section; Uterine incision diverticulum; Hysteroscopy; B-ultrasonography

A

：1009-6604(2017)09-0798-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.09.010

2016-12-29)

*通訊作者，E-mail：zhangyang8299@sina.com