張金山 李 龍 李 頎 刁 美 李 旭 管考平 陳 震

(首都兒科研究所普外科，北京 100020)

·臨床研究·

小兒腹腔鏡下腹膜后腫物切除術(shù)14例報(bào)告*

張金山 李 龍**李 頎 刁 美 李 旭 管考平 陳 震

(首都兒科研究所普外科，北京 100020)

目的探討小兒腹腔鏡下腹膜后腫物切除術(shù)的安全性和有效性。方法2009年8月～2016年5月對(duì)14例小兒腹膜后腫物采用腹腔鏡手術(shù)切除，其中右上腹膜后腫物采用懸吊肝右葉暴露腫瘤的方法，用Hem-o-lok夾閉腫瘤動(dòng)脈和靜脈分支，斷離血管后將腫物完整切除；左上腹膜后腫物，將結(jié)腸韌帶游離，脾臟和胰腺掀起，暴露腫瘤，用Hem-o-lok夾閉腫瘤動(dòng)脈和靜脈分支后切除腫瘤。1例右側(cè)髂血管表面腫瘤，將腫物與髂靜脈分離后完整切除。1例左側(cè)結(jié)腸旁溝內(nèi)囊性腫物，沿邊界將腫物完整切除。結(jié)果12例成功完成腹腔鏡腹膜后腫物切除術(shù)，2例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)。手術(shù)時(shí)間60～230 min，平均126 min;術(shù)中出血量10～100 ml，平均41 ml，無(wú)輸血者。術(shù)后住院時(shí)間1～7 d，平均4 d。術(shù)后病理：節(jié)細(xì)胞神經(jīng)母細(xì)胞瘤5例，成熟性畸胎瘤3例，腎上腺囊腫2例，囊性淋巴管瘤1例，囊性肉芽腫1例，消化道畸形1例，節(jié)細(xì)胞膠質(zhì)瘤1例。14例隨訪1～82個(gè)月(中位數(shù)32.5月)，未見(jiàn)復(fù)發(fā)。結(jié)論腹腔鏡腹膜后腫物切除術(shù)是治療腹膜后腫瘤安全而有效的方法。

腹腔鏡； 腹膜后腫瘤； 小兒； 神經(jīng)母細(xì)胞瘤

腹膜后是小兒腫瘤的主要發(fā)病部位之一，包括神經(jīng)源性腫瘤(神經(jīng)母細(xì)胞瘤、節(jié)細(xì)胞神經(jīng)母細(xì)胞瘤和節(jié)細(xì)胞瘤)、畸胎瘤和淋巴管瘤等。隨著腹腔鏡技術(shù)的應(yīng)用和發(fā)展，腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)已經(jīng)成為成熟的技術(shù)[1～3]，甚至有采用單切口腹腔鏡手術(shù)治療腎上腺腫瘤的報(bào)道[4]，但對(duì)于腹腔鏡手術(shù)治療小兒腹膜后腫瘤的報(bào)道較少。2009年8月～2016年5月我們采用經(jīng)腹腔途徑腹腔鏡手術(shù)治療小兒腹膜后腫瘤14例，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組14例，男9例，女5例。年齡2個(gè)月～14歲(中位年齡2.6歲)。因腹痛、嘔吐等不適于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行超聲檢查發(fā)現(xiàn)腹膜后腫物，為進(jìn)一步治療收住我院。入院后完善腹部CT和超聲，診斷為腹膜后腫物，其中病變位于右上腹膜后6例(右側(cè)腎上腺腫物4例)，左上腹膜后6例(左側(cè)腎上腺腫物3例，位于脾腎之間3例)，右下腹膜后腫物1例(位于右髂血管表面)，左下腹膜后腫物1例(位于左側(cè)結(jié)腸旁溝)。1例為左腹膜后畸胎瘤于外院行腔鏡手術(shù)治療術(shù)后復(fù)發(fā)，再次接受腹腔鏡腹膜后腫物切除術(shù)。14例一般情況見(jiàn)表1。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①既往無(wú)開(kāi)腹手術(shù)史或腹腔粘連不嚴(yán)重；②腹膜后局灶性病變，未侵襲周?chē)M織，未包裹腹腔大血管者；③腫瘤包膜完整，與周?chē)M織分界清楚，無(wú)粘連或粘連少；④無(wú)腹腔及全身轉(zhuǎn)移。

表1 14例一般情況

*中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)

1.2 方法

仰臥位，全麻氣管插管。臍部置入5 mm trocar，上腹部腹膜后腫物于左右上腹置入另外3枚5 mm trocar(圖1)，下腹部腹膜后腫物于左右下腹置入另外2枚5 mm trocar(圖2)。

右上腹膜后腫物切除：懸吊牽引線將肝右葉抬起暴露腫瘤，斷離肝結(jié)腸韌帶及右肝三角韌帶，到達(dá)后腹膜外脂肪層，充分暴露腫瘤(圖3)。將腫瘤包膜與周?chē)M織分離，注意腫瘤與下腔靜脈的關(guān)系，Hem-o-lok夾閉腫瘤動(dòng)脈和靜脈分支，檢查無(wú)出血后，斷離血管(圖4)，將腫物完整游離切除。

左上腹膜后腫物切除：將結(jié)腸韌帶游離，脾臟和胰腺掀起，暴露腫瘤(圖5)。腫物若為囊性，可穿刺抽出囊液，使腫瘤縮小。超聲刀將腫瘤與周?chē)M織游離，注意腫瘤與腹主動(dòng)脈、腎動(dòng)靜脈的關(guān)系。Hem-o-lok夾閉腫瘤動(dòng)脈和靜脈分支，檢查無(wú)出血后，斷離血管(圖6)。將腫物完整游離，裝入標(biāo)本袋取出腹腔。

1例右側(cè)髂血管表面腫瘤，在髂靜脈的后外側(cè)方，界限清楚，與周?chē)M織粘連不重，將腫物與髂靜脈分離，無(wú)出血。1例左側(cè)結(jié)腸旁溝內(nèi)囊性腫物，下至內(nèi)環(huán)口，上至左腎下極。術(shù)中穿刺減張，抽出較多陳舊血，腫瘤縮小。腫物與周?chē)M織界限清楚，沿邊界將腫物完整切除。

腫瘤切除后均將腫瘤裝入標(biāo)本袋，擴(kuò)大臍部切口將裝有腫瘤的標(biāo)本袋取出腹腔。術(shù)后根據(jù)腫物的病理結(jié)果接受進(jìn)一步治療，惡性腫瘤于腫瘤科進(jìn)行規(guī)律化療；良性腫瘤定期隨訪。隨訪內(nèi)容包括腹部超聲及CT明確腫物有無(wú)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移等。

2 結(jié)果

14例腹腔鏡腹膜后腫物切除術(shù)成功，2例因腫瘤較大(分別是直徑12.6 cm的囊實(shí)性腫物和直徑10.7 cm的囊性腫物)，分離過(guò)程中出血較多中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)。手術(shù)時(shí)間60～230 min，平均126 min；術(shù)中出血量10～100 ml，平均41 ml，無(wú)輸血者。術(shù)后住院時(shí)間1～7 d，平均4 d。實(shí)性腫瘤6例(直徑3.0～7.6 cm，平均4.6 cm)，囊性腫瘤4例(直徑5.2～10.7 cm，平均6.4 cm)，囊實(shí)性腫瘤4例(直徑5.2～12.6 cm，平均7.8 cm)。術(shù)后病理診斷：節(jié)細(xì)胞神經(jīng)母細(xì)胞瘤5例，成熟性畸胎瘤3例，腎上腺囊腫2例，囊性淋巴管瘤1例，囊性肉芽腫1例，消化道畸形1例，節(jié)細(xì)胞膠質(zhì)瘤1例。14例隨訪1～82個(gè)月(中位數(shù)32.5月)，均存活，B超、CT檢查無(wú)復(fù)發(fā)(圖7)。

圖1 上腹部腹膜后腫物trocar位置：鏡頭trocar(A)，術(shù)者操作孔(B和C)，助手操作孔(D)。a.右腹膜后腫物；b.左腹膜后腫物 圖2 下腹部腹膜后腫物trocar位置：鏡頭trocar(A)，術(shù)者操作孔(B和C)。a.右腹膜后腫物;b.左腹膜后腫物 圖3 分離肝結(jié)腸韌帶和右肝三角韌帶，懸吊肝臟，暴露腫瘤 圖4 用Hem-o-lok結(jié)扎腎上腺中央靜脈并離斷。a：結(jié)扎前；b：結(jié)扎后；c：離斷后 圖5 將胰腺懸吊暴露腫瘤 圖6 Hem-o-lok結(jié)扎腫瘤滋養(yǎng)動(dòng)脈并離斷。a.結(jié)扎前；b.結(jié)扎后；c.離斷后 圖7 a. CT顯示腹膜后囊實(shí)性腫物，術(shù)后病理診斷成熟性畸胎瘤；b.術(shù)后3個(gè)月CT顯示腫瘤無(wú)復(fù)發(fā)

3 討論

微創(chuàng)腎上腺切除術(shù)已被應(yīng)用于治療小兒良惡性腎上腺腫瘤[5，6]，包括嗜鉻細(xì)胞瘤、腎上腺外副神經(jīng)節(jié)瘤、畸胎瘤和神經(jīng)母細(xì)胞瘤等。神經(jīng)母細(xì)胞瘤是小兒最常見(jiàn)的腹部實(shí)體腫瘤，其中40%起源于腎上腺。Kelleher等[7]比較腹腔鏡手術(shù)和開(kāi)腹手術(shù)治療小兒腎上腺神經(jīng)母細(xì)胞瘤的效果：36%低危組接受腹腔鏡手術(shù)，僅有14%高危組接受微創(chuàng)治療；腹腔鏡治療的低危組患兒術(shù)后無(wú)事件生存率和總體生存率是100%，開(kāi)放手術(shù)組無(wú)事件和總體5年生存率是97.5%。由此表明，腹腔鏡治療腎上腺神經(jīng)母細(xì)胞瘤是可行的，術(shù)后復(fù)發(fā)率和死亡率在低危病人和選擇性高危病人中是相同的。另外，與開(kāi)放手術(shù)相比，腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)具有術(shù)后進(jìn)食早、術(shù)后住院時(shí)間短和術(shù)中出血少的優(yōu)點(diǎn)[8，9]。盡管有報(bào)道采用腹腔鏡切除超過(guò)7 cm腹膜后腫瘤的報(bào)道，但腹腔鏡主要被用于治療<4 cm的易切除腫瘤[6，10]。本研究實(shí)性腫瘤直徑為3.0～7.6 cm，平均4.6 cm，腫瘤與周?chē)M織分界清楚，無(wú)血管及周?chē)M織侵犯，行腹腔鏡切除是可行的。

原發(fā)性腹膜后畸胎瘤占所有腹膜后腫瘤的1%～11%，大部分在新生兒和青春期發(fā)現(xiàn)[11～13]，是繼神經(jīng)母細(xì)胞瘤和腎母細(xì)胞瘤之后的小兒第3位腹膜后腫瘤，占所有小兒畸胎瘤的2%～5%[14，15]，大部分位于左腎上極。腹腔鏡切除是治療小兒腹膜后良性畸胎瘤的可行性方法[16，17]，但均為個(gè)案報(bào)道。本研究采用腹腔鏡成功治療3例腹膜后成熟性畸胎瘤，其中1例為外院采用腹腔鏡切除術(shù)后復(fù)發(fā)患兒，表明腹腔鏡切除腹膜后良性畸胎瘤是一種可行和有效的手術(shù)方法。

腹腔鏡腹膜后腫物切除術(shù)已被成功應(yīng)用于各種腎上腺腫瘤的治療[5，6]，以往認(rèn)為腫瘤直徑>6 cm由于其潛在惡性程度和瘤體血供豐富，與周?chē)姓尺B，分離切除難度大，不適于腹腔鏡下手術(shù)，但近年來(lái)不斷有腹腔鏡應(yīng)用于腹膜后巨大腫物切除的報(bào)道[18]。本組6例患兒腫瘤直徑>6 cm，表明腫瘤直徑>6 cm已經(jīng)不是腹腔鏡腹膜后腫物切除術(shù)的禁忌證。本組2例患兒因腫瘤較大(直徑>10 cm)，粘連重，術(shù)中出血多，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)治療，表明腹腔鏡切除巨大腹膜后腫瘤仍有難度，對(duì)于腫瘤粘連重，術(shù)中出血多者應(yīng)適時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)。盡管腫瘤直徑已經(jīng)不是決定腹腔鏡與否的重要因素，但巨大腫瘤通常與周?chē)芎徒M織粘連較重，分離腫瘤增加手術(shù)難度和出血風(fēng)險(xiǎn)，如果不能安全完整切除腫瘤，應(yīng)放棄使用腹腔鏡技術(shù)切除。另外，侵犯周?chē)M織的腫瘤因粘連重，惡性度高，不能徹底切除風(fēng)險(xiǎn)大，也應(yīng)謹(jǐn)慎開(kāi)展腹腔鏡手術(shù)[19]。綜上所述，腹腔鏡腹膜后腫瘤切除適應(yīng)證包括：①既往無(wú)腹腔手術(shù)病史；②術(shù)前行CT和超聲評(píng)估腫瘤大小及與周?chē)M織關(guān)系，腫瘤直徑<10 cm，無(wú)侵襲周?chē)M織；③術(shù)前檢測(cè)腫瘤標(biāo)記物(甲胎蛋白、癌胚抗原、神經(jīng)元烯醇化酶)，若高度懷疑惡性腫瘤，應(yīng)選擇局灶性腫瘤，與周?chē)M織及血管關(guān)系不密切者；④腫瘤包膜完整，與周?chē)M織分界清楚，無(wú)粘連或粘連少。禁忌證：①既往腹腔手術(shù)，腹腔粘連重；②腫瘤巨大(直徑>10 cm)，與周?chē)尺B重，不易手術(shù)分離；③惡性腫瘤伴有廣泛轉(zhuǎn)移，與血管關(guān)系密切。

手術(shù)的成功實(shí)施需要注意以下幾點(diǎn)。①病例的選擇很重要，最好選擇腫瘤包膜完整，與周?chē)M織分界清楚，無(wú)粘連或粘連少的患兒行該手術(shù)。術(shù)前需要完善腹部增強(qiáng)CT和超聲，明確腫瘤的位置、大小及與周?chē)M織血管的關(guān)系，使術(shù)中做到有的放矢。本組2例患兒因腫瘤直徑較大(>10 cm)，與周?chē)尺B重，分離困難，出血多，中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)，其他患兒成功完成腹腔鏡手術(shù)。②充分暴露腫瘤：手術(shù)入路和trocar位置是決定腫瘤能否充分暴露的關(guān)鍵因素。首先，trocar的放置應(yīng)遵循菱形法則，即手術(shù)區(qū)、操作孔、鏡頭應(yīng)形成菱形。因此，我們根據(jù)不同的病變部位采取的不同的trocar放置方法(圖1、2)。③懸吊技術(shù)：我們采用懸吊肝臟和胃及胰腺的方式，利于充分暴露手術(shù)視野。為將腫瘤與周?chē)浞钟坞x，左腹膜后腫物首先游離結(jié)腸韌帶，將脾臟和胰腺掀起，暴露腫瘤，然后將腫瘤與腎分離開(kāi)，最后結(jié)扎腎上腺內(nèi)側(cè)的中央靜脈，此為“順時(shí)針”路徑。右腹膜后腫瘤首先斷離肝結(jié)腸韌帶及右肝三角韌帶，然后將腫瘤與腎分離開(kāi)，最后結(jié)扎腎上腺內(nèi)側(cè)的中央靜脈，此為“逆時(shí)針”路徑。另外，為增加手術(shù)空間，對(duì)于較大的囊性腫瘤，可選擇穿刺抽液的方式，縮小腫瘤體積，增加手術(shù)空間，利于腫瘤的游離和暴露。當(dāng)然，對(duì)于惡性腫瘤，該方法也有潛在的風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)腹腔囊性占位以良性腫瘤居多，本組囊性占位均為良性腫瘤。④正確選擇手術(shù)器械：游離韌帶及周?chē)M織采用超聲刀游離，既有利于止血，又避免普通電鉤產(chǎn)生的大量煙霧影響視野；腫瘤與重要血管(下腔靜脈、腹主動(dòng)脈和腎血管)關(guān)系密切的部位，采用電鉤精細(xì)游離，避免血管損傷。Hem-o-lok用于主要血管的結(jié)扎，避免以往采用縫線結(jié)扎，方便又加快手術(shù)進(jìn)度。⑤把握中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的手術(shù)時(shí)機(jī)：手術(shù)的目的是保障病人的安全和腫瘤徹底干凈的切除。不管腫瘤的大小及位置，腹腔鏡若不能滿(mǎn)足以上兩點(diǎn)，應(yīng)開(kāi)腹手術(shù)。本組2例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，主要因腫瘤與周?chē)尺B密切，出血多，影響手術(shù)視野及腫瘤暴露。

綜上所述，腹腔鏡腹膜后腫物切除術(shù)是治療小兒腹膜后腫瘤安全、可靠而有效的治療手段，為提高手術(shù)成功率需選擇合適的病例開(kāi)展，掌握手術(shù)指征。

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LaparoscopicResectionofRetroperitonealTumorsinChildren:Reportof14Cases

ZhangJinshan,LiLong,LiQi,etal.

DepartmentofGeneralSurgery,CapitalInstituteofPediatrics,Beijing100020,China

Correspondenceauthor:LiLong,E-mail:lilong23@126.com

ObjectiveTo investigate the safety and feasibility of laparoscopic resection for retroperitoneal tumors in children.MethodsFourteen children aged from 2 months to 14 years old with retroperitoneal tumors underwent laparoscopic resection between August 2009 and May 2016. The right liver lobe was suspended to expose the upper right retroperitoneal tumor, and the tumor was resected after Hem-o-lok ligation of the tumor’s vessels. The colon, spleen and pancreas were dissected to expose the upper left retroperitoneal tumor, and the tumor was removed after ligation of the blood vessels. The lower right retroperitoneal tumor was on the surface of right iliac blood vessels, which was resected after dissection of the right iliac vein. The lower left retroperitoneal tumor was located in the left paracolic sulcus, and was removed after dissection of surrounding tissue.ResultsTwelve patients underwent the laparoscopic resection successfully and two patients were converted into open surgery. The time required for surgery was 60-230 min (mean, 126 min), and the blood loss was 10-100 ml (mean, 41 ml) without necessity for blood transfusion. The hospital stay period after the operation was 1-7 days (mean, 4 days). The postoperative pathological results included 5 cases of ganglioneuroblastoma, 3 cases of mature teratoma, 2 cases of adrenal cyst, 1 case of cystic lymphangioma, 1 case of cystic granuloma, 1 case of congenital malformation of digestive tract and 1 case of ganglioglioma. The patients survived with no evidence of recurrence during the follow-up period for 1-82 months (median, 32.5 months).ConclusionLaparoscopic resection of retroperitoneal tumor for children is safe and effective.

Laparoscope; Retroperitoneal tumor; Children; Neuroblastoma

A

：1009-6604(2017)09-0783-05

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.09.006

2016-08-29)

(

2016-11-23)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

北京市自然科學(xué)基金(7164242)；北京市屬醫(yī)院科研培育項(xiàng)目(PX2016003)；首都衛(wèi)生發(fā)展科研專(zhuān)項(xiàng)(首發(fā)2016-4-2104)

**通訊作者，E-mail：lilong23@126.com