唐 英 羅 紅 母得志 楊太珠 朱 琦 鮑 珊

·論著·

雙胎輸血綜合征胎兒和生后2天腦損傷的隊(duì)列研究

唐 英 羅 紅 母得志 楊太珠 朱 琦 鮑 珊

目的 驗(yàn)證雙胎輸血綜合征(TTTS)新生兒腦損傷起源于宮內(nèi)還是宮外。方法 前瞻性隊(duì)列研究設(shè)計(jì)，在同一醫(yī)院以超聲作為TTTS、顱內(nèi)出血和腦室周圍白質(zhì)軟化的診斷工具，納入孕34周前分娩的接受雙胎兒顱腦超聲和生后2 d內(nèi)新生兒顱腦超聲檢查的TTTS孕婦。排除雙胎兒均宮內(nèi)死亡和雙胎之一嚴(yán)重結(jié)構(gòu)異?；蛉旧w異常。結(jié)果 47例TTTS孕婦的94例胎兒進(jìn)入本文分析，孕婦中位年齡31 (18～46) 歲，TTTS診斷孕周16～28周，終止妊娠孕周28～33+5周。QuinteroⅠ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ和Ⅴ期分別為7、9、17、8和6例。Ⅴ期6例胎兒期死亡,6例存活胎兒均發(fā)生顱內(nèi)出血合并腦白質(zhì)軟化。88例胎兒超聲發(fā)現(xiàn)19例腦損傷(21.6%)，受血兒5例，供血兒14例，受血兒26.3%vs供血兒 73.6%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。TTTS的Ⅲ～Ⅴ級(jí)腦損傷17例，Ⅰ～Ⅱ級(jí)2例，Ⅲ～Ⅴ級(jí)30.3%vsⅠ～Ⅱ6.2%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。孕19～28周接受羊水減量術(shù)治療13/47例(27.7%)，均未在治療后新發(fā)現(xiàn)腦損傷。88例均為早產(chǎn)兒，胎齡(30.5±4.5)周。受血兒體重(1 607±438)g，供血兒體重(1 257±403)g，生后24 h因新生兒窒息死亡4例。84例早產(chǎn)兒中頭顱超聲發(fā)現(xiàn)24例腦損傷(28.6%)，受血兒9例，供血兒15例，受血兒37.5%vs供血兒 62.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。顱內(nèi)出血Ⅰ級(jí)5例，均為生后診斷且不合并腦白質(zhì)軟化。顱內(nèi)出血Ⅱ級(jí)中，胎兒階段11例，新生兒階段增加了4例顱內(nèi)出血Ⅱ級(jí)，其中1例合并腦白質(zhì)軟化，3例轉(zhuǎn)為顱內(nèi)出血Ⅲ級(jí)伴腦白質(zhì)軟化，無(wú)死亡。顱內(nèi)出血Ⅲ級(jí)中，胎兒階段5例均合并腦白質(zhì)軟化，新生兒階段5例，3例由顱內(nèi)出血Ⅱ級(jí)進(jìn)展，死亡1例。顱內(nèi)出血Ⅳ級(jí)中，胎兒階段3例均合并腦白質(zhì)軟化，新生兒階段2例均由顱內(nèi)出血Ⅲ級(jí)進(jìn)展，均死亡。結(jié)論 TTTS胎兒產(chǎn)前腦受損已出現(xiàn)，與早產(chǎn)共同造成腦損傷，以腦室出血、腦室白質(zhì)軟化為多見(jiàn)。對(duì)于所有存活兒都應(yīng)該進(jìn)行產(chǎn)前規(guī)范的超聲監(jiān)測(cè)及生后及時(shí)的新生兒頭顱超聲篩查。

超聲； 雙胎輸血綜合征； 腦損傷； 預(yù)后； 早產(chǎn)兒

雙胎腦損傷是單胎的7倍，而單絨毛膜雙胎發(fā)生的腦白質(zhì)受損、顱內(nèi)出血以及由此導(dǎo)致的遠(yuǎn)期腦損傷是雙絨毛膜雙胎的7倍[1-3]。特別引起廣大研究者關(guān)注的是雙胎輸血綜合征(TTTS)，20%～30%的單絨毛膜雙胎會(huì)發(fā)生TTTS，其中約15%發(fā)生宮內(nèi)死亡，未經(jīng)適時(shí)治療80%～90%存活兒發(fā)生心血管和神經(jīng)系統(tǒng)致殘[4-6]。 TTTS腦損傷的發(fā)生機(jī)制不明，有學(xué)者認(rèn)為TTTS腦損傷在宮內(nèi)已經(jīng)發(fā)生，由于雙胎胎盤的異常血管吻合，導(dǎo)致雙胎間發(fā)生異常的血液輸送，尤其當(dāng)一胎宮內(nèi)死亡，其風(fēng)險(xiǎn)立刻增加18%[7]。然而，TTTS常發(fā)生早產(chǎn)，早產(chǎn)本身或低出生體重也會(huì)導(dǎo)致新生兒發(fā)生顱內(nèi)損傷或加重顱內(nèi)損傷。目前，國(guó)外對(duì)TTTS腦損傷的研究較多[8-10]，并且通過(guò)早產(chǎn)新生兒階段影像學(xué)檢查來(lái)推測(cè)TTTS宮內(nèi)損傷狀態(tài)。有研究報(bào)道，TTTS胎兒宮內(nèi)腦損傷情況，但未連續(xù)觀察至新生兒階段。本文連續(xù)觀察TTTS胎兒宮內(nèi)及出生后顱腦影像學(xué)表現(xiàn)，以了解腦損傷起源和情況。

1 方法

1.1 研究設(shè)計(jì) 以前瞻性隊(duì)列研究設(shè)計(jì)，納入TTTS孕婦，對(duì)宮內(nèi)胎兒和生后2 d早產(chǎn)兒以超聲為檢測(cè)手段，驗(yàn)證TTTS新生兒腦損傷是起源于宮內(nèi)還是宮外。

1.2 研究對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn) ①孕婦于產(chǎn)前在四川大學(xué)華西第二醫(yī)院(我院)接受雙胎兒顱腦超聲檢查、生后2 d內(nèi)接受新生兒顱腦超聲檢查；②于孕34周前分娩的TTTS孕婦，產(chǎn)后胎盤檢查確診為TTTS。

1.3 研究對(duì)象排除標(biāo)準(zhǔn) ①雙胎兒均宮內(nèi)死亡；②雙胎之一或全部嚴(yán)重結(jié)構(gòu)異常(如嚴(yán)重的開放性神經(jīng)管缺陷、肢體缺如、嚴(yán)重唇腭裂、嚴(yán)重先天性心臟病等)或染色體異常；③孕18周前引產(chǎn)孕婦；④孕婦合并嚴(yán)重全身臟器疾病或有重大家族遺傳病史；⑤失訪病例。

1.4 倫理、知情同意 本研究通過(guò)了倫理委員會(huì)的審核(JS-833)，行胎兒和新生兒顱腦超聲均與受檢孕婦簽署書面知情同意書。

1.5 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.5.1 絨毛膜性的判斷 孕14周前，超聲檢查判斷雙胎為單絨毛膜雙羊膜囊。

1.5.2 TTTS診斷和分期 Quintero[6]分期：Ⅰ期:羊水過(guò)多或過(guò)少(深度>8 cm或<2 cm)；Ⅱ期: 供血兒膀胱未顯示； Ⅲ期: 多普勒超聲檢查異常(下列情況之一：①臍動(dòng)脈舒張末期血流反流或缺失，②靜脈導(dǎo)管血流a波反向，③臍靜脈出現(xiàn)搏動(dòng)征)；Ⅳ期：胎兒水腫；Ⅴ期：胎兒宮內(nèi)死亡。

1.5.3 胎兒及新生兒顱內(nèi)出血(PIVH)診斷和分級(jí) 依據(jù)Ghi等[11]分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ級(jí)：出血僅限于室管膜區(qū)；Ⅱ級(jí)：明顯的腦室內(nèi)出血，但范圍≤一側(cè)側(cè)腦室的 50%，不伴腦室擴(kuò)張，腦室寬度<15 mm；Ⅲ級(jí)：腦室內(nèi)出血范圍≥一側(cè)側(cè)腦室的一半或累及雙側(cè)腦室，腦室寬度≥15 mm；Ⅳ級(jí)：在Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ級(jí)基礎(chǔ)上伴腦室周圍實(shí)質(zhì)內(nèi)出血。

1.5.4 胎兒及新生兒腦室周圍白質(zhì)軟化分級(jí)(PVL)[12]胎兒期雙側(cè)腦室周圍局部強(qiáng)回聲或囊性回聲持續(xù)或>7 d，范圍可廣泛遍布腦部，也可局限在側(cè)腦室旁。新生兒PVL分為 4 級(jí)，Ⅰ級(jí)：雙側(cè)腦室周圍局部強(qiáng)回聲，持續(xù)或>7 d，其后無(wú)囊腔出現(xiàn)；Ⅱ級(jí)：雙側(cè)腦室周圍局部強(qiáng)回聲，數(shù)周后轉(zhuǎn)變?yōu)樾∧仪桓淖?多位于頂枕部)，不伴神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；Ⅲ級(jí)：雙側(cè)腦室周圍廣泛強(qiáng)回聲，數(shù)周后轉(zhuǎn)變?yōu)閺V泛囊腔改變；Ⅳ級(jí)：雙側(cè)腦室周圍廣泛性強(qiáng)回聲，并涉及皮質(zhì)下淺表白質(zhì)，轉(zhuǎn)變?yōu)槟X室周圍和皮質(zhì)下淺表白質(zhì)彌漫性囊腔改變。

1.5.5 新生兒腦損傷診斷和分度 ①輕度腦損傷包括：Ⅰ、Ⅱ級(jí)PIVH和室管膜下假性囊腫。②嚴(yán)重腦損傷：Ⅲ、Ⅳ級(jí)PIVH 、腦室旁出血性梗死、PVLⅡ級(jí)以上、腦穿通性囊腫、動(dòng)脈栓塞、側(cè)腦室嚴(yán)重?cái)U(kuò)張中的一或多項(xiàng)。

1.6 影像學(xué)檢查 本研究以超聲作為胎兒和生后2 d新生兒PIVH、PVL的影像學(xué)診斷工具，均在我院進(jìn)行，異常病例需要2位醫(yī)生共同診斷。2位醫(yī)生有異議的可疑病例，行胎兒或新生兒頭顱MRI檢查。

1.6.1 TTTS胎兒超聲檢查方法 采用Voluson 730、E8、IU22彩色多普勒超聲診斷儀(美國(guó)GE 公司和荷蘭PHLIPS公司生產(chǎn))經(jīng)腹(必要時(shí)聯(lián)合經(jīng)腔內(nèi))超聲掃查。包括一般掃查及胎兒器官系統(tǒng)掃查：掃查宮腔，檢查胎兒個(gè)數(shù)、是否存活，測(cè)量雙胎兒頭圍、雙頂徑、腹圍和股骨長(zhǎng)等生長(zhǎng)指標(biāo)；記錄胎盤厚度、實(shí)質(zhì)回聲、胎盤下緣位置、羊水量和臍帶插入情況。對(duì)胎兒各器官系統(tǒng)進(jìn)行細(xì)致掃查，詳細(xì)記錄各器官系統(tǒng)相關(guān)情況；注重雙胎兒頭顱掃查，包括顱骨結(jié)構(gòu)、骨化程度等。腦內(nèi)結(jié)構(gòu)包括大腦鐮、側(cè)腦室、第三腦室、第四腦室、大腦皮質(zhì)、丘腦、胼胝體、小腦、小腦蚓部和后顱窩池等結(jié)構(gòu)。

1.6.2 TTTS早產(chǎn)新生兒頭顱超聲檢查方法 采用床旁彩超(韓國(guó)三星公司麥迪遜M7)。由一位醫(yī)生專門進(jìn)行檢測(cè)，通過(guò)新生兒前囟、蝶囟和后囟進(jìn)行掃查，觀察腦室系統(tǒng)、腦實(shí)質(zhì)、溝回、脈絡(luò)叢、腦室周圍白質(zhì)、外側(cè)裂、小腦、胼胝體、丘腦尾狀核溝、基底節(jié)、顳葉后部、枕葉、第四腦室、小腦和小腦延髓池等，記錄診斷。

1.7 TTTS臨床診療常規(guī) 我院TTTS臨床診療常規(guī)如下：①超聲診斷TTTS孕婦，告知孕婦雙胎中供血兒和受血兒的可能風(fēng)險(xiǎn)，解釋期待治療(超聲密切監(jiān)測(cè)雙胎兒宮內(nèi)情況)和宮內(nèi)有創(chuàng)治療(羊水減量術(shù)及胎兒鏡下阻斷胎盤異常血管消融術(shù))的利與弊。②建議進(jìn)行胎兒染色體檢查。③在不違背法律及倫理前提下，由醫(yī)生和孕婦共同臨床決策。④有創(chuàng)或期待治療均由超聲科、產(chǎn)科、新生兒科和病理科醫(yī)生組成研究小組，進(jìn)行詳細(xì)評(píng)估及監(jiān)測(cè)后給出意見(jiàn)：每周進(jìn)行超聲檢查，監(jiān)測(cè)雙胎兒胎心、胎動(dòng)、羊水量和血流指標(biāo)(臍動(dòng)脈血流頻譜，臍靜脈血流頻譜、大腦中動(dòng)脈血流頻譜和靜脈導(dǎo)管血流頻譜)；每2周行雙胎兒生長(zhǎng)參數(shù)測(cè)量、頭顱和心臟評(píng)估；若出現(xiàn)異常情況，隨時(shí)進(jìn)行超聲評(píng)估。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。描述分類資料概況，行chi-square 檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 TTTS母親一般情況 2013年1月1日至2016年6月30日我院符合本文納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的47例孕婦(94例胎兒)進(jìn)入本文分析，納入和排除流程見(jiàn)圖1。陰道分娩3例，剖宮產(chǎn)44例。孕婦中位年齡31 (18～46)歲，孕次1～4次，產(chǎn)次0～3次。TTTS診斷孕周16～28周，終止妊娠孕周28～33+5周。

圖1 孕婦篩選流程圖

2.2 胎兒腦損傷情況 47例孕婦Quintero[6]分期：Ⅰ期7例(14.9%)，Ⅱ期9例(19.1%)，Ⅲ期17例(36.2%)，Ⅳ期8例(17.0%)，Ⅴ期6例(12.8%)； 6例胎兒死亡，均為Ⅴ期，其中4例供血兒，2例受血兒。88例胎兒超聲發(fā)現(xiàn)19例腦損傷(21.6%)，其中受血兒5例(26.3%)，供血兒14例(73.6%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.21，P<0.05)。QuinteroⅤ期6例存活兒均發(fā)生PIVH合并PVL。TTTSⅢ～Ⅴ級(jí)(晚期)孕婦胎兒腦損傷發(fā)生率30.3%(17/56)，較Ⅰ～Ⅱ級(jí)(早期) [6.2%(2/32)]差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=12.3，P<0.05)。

2.3 TTTS胎兒干預(yù)情況 47例孕婦中，無(wú)孕婦選擇胎兒鏡手術(shù)，孕19～28周接受羊水減量術(shù)治療13例(27.7%)，期待治療34例，均未在治療后新發(fā)現(xiàn)胎兒腦損傷。

2.4 TTTS早產(chǎn)兒一般情況 88例胎齡(30.5±4.5)周。受血兒體重(1 607±438) g，供血兒體重(1 257±403)g，Apgar 評(píng)分(1 min)≤7 分 13 例， ≤3 分 5 例。生后根據(jù)病情需要，予保暖、吸氧、防治出血、抗感染、胃腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)和機(jī)械通氣等對(duì)癥支持治療。生后24 h因新生兒窒息死亡4例。

2.5 TTTS早產(chǎn)兒腦損傷情況 84例早產(chǎn)兒中頭顱超聲發(fā)現(xiàn)24例腦損傷(28.6%)，其中受血兒9例(37.5%)，供血兒15例(62.5%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.32，P<0.05)。

2.6 胎兒和新生兒腦損傷比較情況 ①PIVHⅠ級(jí)5例，均為生后診斷且不合并PVL，Quintero Ⅱ期1例，Quintero Ⅲ期4例，無(wú)死亡。②PIVHⅡ級(jí)中，胎兒階段11例，Quintero Ⅱ期2例，Quintero Ⅲ期7例，Quintero Ⅳ期2例，無(wú)死亡；新生兒階段受血兒新增3例PIVHⅡ級(jí)(Quintero Ⅲ期3例)，未合并PVL，1例轉(zhuǎn)為PIVH Ⅲ級(jí)伴PVL，無(wú)死亡；供血兒新增1例PIVHⅡ級(jí)，伴PVL(Quintero Ⅲ期1例)；2例胎兒期PIVHⅡ出生后轉(zhuǎn)至PIVH Ⅲ級(jí)合并PVL，無(wú)死亡。③PIVH Ⅲ級(jí)胎兒階段5例均合并PVL， Quintero Ⅳ期2例，Quintero Ⅴ期3例，無(wú)死亡胎兒；新生兒階段5例，受血兒1例由胎兒期PIVHⅡ級(jí)進(jìn)展而來(lái)，供血兒2例由胎兒期PIVHⅡ級(jí)進(jìn)展而來(lái)(Quintero Ⅳ期2例)；死亡1例為供血兒。④PIVH Ⅳ級(jí)胎兒階段3例均合并PVL，為QuinteroⅤ期3例，家屬均放棄治療；新生兒階段2例，供血兒、受血兒各1例，均由PIVH Ⅲ級(jí)進(jìn)展(QuinteroⅤ期2例)，均死亡。

表1 TTTS胎兒及新生兒頭顱超聲檢查比較

注 括號(hào)內(nèi)為例數(shù)為診斷合并腦室周圍白質(zhì)軟化

2.7 胎兒MRI情況 胎兒期MRI 檢查共4例，Quintero Ⅳ期1例，QuinteroⅤ期3例；1例PIVH Ⅲ級(jí)合并PVL和2例PIVH Ⅳ級(jí)合并PVL，均證實(shí)產(chǎn)前超聲的診斷；1例PIVH Ⅱ級(jí)MRI發(fā)現(xiàn)PVL。新生兒PIVH Ⅲ級(jí)1例于生后2周內(nèi)行MRI檢查，PIVH Ⅲ級(jí)發(fā)現(xiàn)PVL，合并胼胝體部分發(fā)育異常、大腦皮質(zhì)發(fā)育異常。

3 討論

目前，不同研究報(bào)道的TTTS雙胎腦損傷發(fā)生率不一致(3%～41%)，其原因可能是由于研究的方法、超聲檢查時(shí)間、研究者對(duì)腦損傷的定義和超聲檢查技術(shù)的不同[13-15]。大多數(shù)研究利用生后48 h內(nèi)新生兒頭顱超聲檢查來(lái)了解TTTS產(chǎn)前發(fā)生腦損傷的情況，沒(méi)有區(qū)分是宮內(nèi)因素還是早產(chǎn)對(duì)于腦損傷的影響。了解TTTS圍生兒腦損傷，對(duì)于早期宮內(nèi)干預(yù)、生后干預(yù)及改善神經(jīng)功能預(yù)后至關(guān)重要。

2013年，美國(guó)辛辛那提兒童醫(yī)院[16]前瞻性觀察22例TTTS胎兒，通過(guò)產(chǎn)前超聲及MRI發(fā)現(xiàn)約23%胎兒發(fā)生腦損傷(PIVH和PVL)，較客觀地報(bào)告了產(chǎn)前TTTS腦損傷情況。中國(guó)武漢[17]回顧性研究發(fā)現(xiàn)，TTTS宮內(nèi)一胎死亡后另一胎顱腦受損的主要形式是PVL，但沒(méi)有說(shuō)明產(chǎn)后存活兒情況。Lopriore團(tuán)隊(duì)[8]前瞻性研究觀察胎兒鏡術(shù)后TTTS存活兒神經(jīng)系統(tǒng)受損情況，存活兒住院期間嚴(yán)重顱腦損傷發(fā)生率為14%。匈牙利[18]臨床觀察發(fā)現(xiàn)，新生兒的腦損傷主要受宮內(nèi)不良因素影響。上述研究忽略了宮內(nèi)胎兒情況以及出生后48 h這個(gè)時(shí)間段的影響因素和早產(chǎn)本身的危害。本研究觀察TTTS胎兒及早產(chǎn)新生兒階段腦損傷的情況，發(fā)現(xiàn)TTTS 胎兒腦損傷發(fā)生率為21.6%，表現(xiàn)為PIVH(主要類型為Ⅱ級(jí))和PVL，與文獻(xiàn)[16]報(bào)道一致，說(shuō)明由于TTTS特殊的雙胎間異常循環(huán)吻合，吻合支動(dòng)脈側(cè)為供血兒，靜脈側(cè)為受血兒，供血兒循環(huán)容量減少、極度貧血，受血兒循環(huán)容量增加、血液淤滯，都導(dǎo)致顱內(nèi)血供異常，腦組織損傷在宮內(nèi)發(fā)生并逐漸進(jìn)展。

PVL是由于腦組織缺血、缺氧，導(dǎo)致少突膠質(zhì)細(xì)胞丟失，軸突斷裂 ，軟化灶形成并分布于側(cè)腦室的周邊，軟化灶的形態(tài)大小不一致[19]。本研究產(chǎn)前診斷9例PVL，除4例新生兒死亡外，5例存活TTTS新生兒保持和產(chǎn)前超聲一致的發(fā)現(xiàn)，說(shuō)明早產(chǎn)兒發(fā)生PVL多為宮內(nèi)已經(jīng)發(fā)生，并且延續(xù)至生后。新出現(xiàn)1例PVL，是通過(guò)生后MRI診斷，推測(cè)可能宮內(nèi)已經(jīng)受損，由于多種原因，產(chǎn)前超聲未能發(fā)現(xiàn)，說(shuō)明MRI對(duì)腦白質(zhì)損傷更加敏感，是超聲檢查的有力補(bǔ)充。

Hillman[19]發(fā)現(xiàn)，當(dāng)TTTS發(fā)生一胎宮內(nèi)死亡，存活兒嚴(yán)重顱內(nèi)受損的發(fā)生率(34%，95%CI：28.8～46.1)高于其他雙胎存活兒(16%，95%CI：7.8～23.5)。O'Donoghue 等[20]和van Klink等[21]的研究提示，當(dāng)一胎宮內(nèi)死亡發(fā)生在孕28周前，存活胎兒腦損傷的主要形式是PIVH和PVL。本研究報(bào)道6例TTTS發(fā)生一胎宮內(nèi)死亡，均為孕28周前，存活胎兒均出現(xiàn)的PVL且伴PIVH，說(shuō)明孕28周前腦白質(zhì)易受不良因素影響，尤其是缺氧，認(rèn)為TTTS一胎死亡，血壓下降為零，存活兒血液一過(guò)性流向死亡兒，發(fā)生一過(guò)性低氧血癥，腦血流下降，顱內(nèi)血液重新分配 , 腦白質(zhì)血流減少，發(fā)生PVL。血栓學(xué)說(shuō)認(rèn)為，死胎中高凝物質(zhì)豐富，經(jīng)胎盤的異常血管吻合流入存活兒體內(nèi)，形成血栓，造成重要器官損害，尤其是腦，形成PVL[22]。所以TTTS一旦發(fā)生一胎宮內(nèi)死亡，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)存活胎的監(jiān)管，盡早發(fā)現(xiàn)可能存在的腦損傷，適時(shí)終止妊娠。

Lopriore團(tuán)隊(duì)[8]對(duì)48例TTTS和60例正常單絨毛膜雙胎進(jìn)行對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，受血兒和供血兒腦損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是一致的(15%vs16%，P=0.51)。另有研究[23]發(fā)現(xiàn)，供血兒與受血兒的顱內(nèi)受損情況是不相同的，供血兒稍高于受血兒，并且Quintero分期愈晚，腦損傷愈嚴(yán)重。本研究中供血兒腦損傷發(fā)生率較受血兒明顯增高(26.3%vs73.6%，P<0.05)，供血兒由于長(zhǎng)期的缺氧狀態(tài)導(dǎo)致其較受血兒顱內(nèi)受損出現(xiàn)早而嚴(yán)重，而受血兒的高血容量導(dǎo)致高心輸出量，在心臟最先受累的基礎(chǔ)上，顱內(nèi)血供逐漸發(fā)生改變，腦組織受損相對(duì)晚和輕。同時(shí)，本研究顯示，Quintero分期越晚，TTTS顱內(nèi)損傷越明顯(30.3%vs6%，P<0.05)，說(shuō)明Quintero分期是基于器官受損制定，Ⅲ～Ⅴ期胎兒體內(nèi)循環(huán)系統(tǒng)嚴(yán)重異常，導(dǎo)致器官嚴(yán)重受損甚至胎兒死亡。

本研究在產(chǎn)前未發(fā)現(xiàn)孤立的生發(fā)層基質(zhì)的出血，而在新生兒頭顱超聲檢查中發(fā)現(xiàn)5例新出現(xiàn)的生發(fā)層基質(zhì)出血，早產(chǎn)兒的Ⅰ級(jí)PIVH有增多趨勢(shì)，說(shuō)明可能這5例新生兒的出血不是TTTS直接導(dǎo)致，而是早產(chǎn)本身導(dǎo)致生發(fā)層基質(zhì)出血，亦或者TTTS加重了早產(chǎn)兒的不耐受狀態(tài)，所以觀察到更多的Ⅰ級(jí)PIVH，提示早產(chǎn)所致的腦損傷是存在的。本研究中有3例Ⅳ級(jí)PIVH，1例Ⅲ級(jí)PIVH，家屬均放棄治療。新生兒診斷的另2例新增Ⅳ級(jí)PIVH，由Ⅲ級(jí)進(jìn)展而來(lái)，均生后1 d發(fā)生呼吸窘迫綜合征。說(shuō)明宮內(nèi)循環(huán)異常腦損傷聯(lián)合早產(chǎn)腦損傷導(dǎo)致存活兒不良預(yù)后[24]。

TTTS治療手段包括期待治療、羊水減量術(shù)和胎兒鏡激光消融吻合術(shù)。用胎兒鏡激光消融吻合血管后，仍有殘留的血流動(dòng)力學(xué)紊亂，導(dǎo)致近10%存活兒發(fā)生神經(jīng)損傷[25]。Senat等[26]比較了羊水減量術(shù)和胎兒鏡激光治療TTTS后胎兒發(fā)生顱腦損傷的情況，發(fā)現(xiàn)羊水減量術(shù)后存活胎兒PVL發(fā)生率增加(6%vs14%,P=0.02)。本研究中13例TTTS孕婦在孕19～28周行羊水減量術(shù)，術(shù)后胎兒腦損傷率和期待治療無(wú)明顯差異。

美國(guó)胎兒影像指南指出，超聲檢查是產(chǎn)前胎兒影像學(xué)檢查的首選和主要篩查方法，MRI作為超聲檢查的輔助和補(bǔ)充[17,27]。本研究在該指南指導(dǎo)下，結(jié)合中國(guó)醫(yī)療狀況，對(duì)部分TTTS胎兒及早產(chǎn)兒行聯(lián)合影像學(xué)檢查，以盡可能發(fā)現(xiàn)腦損傷。1例早產(chǎn)新生兒MRI檢查結(jié)果為PIVHⅢ級(jí)合并PVL，合并胼胝體部分發(fā)育異常和大腦皮質(zhì)發(fā)育異常，MRI可以發(fā)現(xiàn)超聲不能準(zhǔn)確診斷的其他顱內(nèi)發(fā)育異常，提供更多信息，有利于臨床決策，同文獻(xiàn)[17,27,28]研究結(jié)果一致。在中國(guó)醫(yī)療資源相對(duì)缺乏的情況下，合理安排早產(chǎn)新生兒MRI檢查有待進(jìn)一步研究。

本研究前瞻性納入 TTTS，觀察了疾病進(jìn)展、治療過(guò)程以及疾病轉(zhuǎn)歸，清晰顯示 TTTS宮內(nèi)腦損傷情況，便于臨床醫(yī)生制定合理的治療策略；在分娩當(dāng)日或次日進(jìn)行新生兒顱腦超聲篩查，避免新生兒的選擇偏倚；對(duì)于低出生體重兒、早產(chǎn)兒和相關(guān)高危因素兒直接進(jìn)入新生兒病房監(jiān)護(hù)，提供了良好的醫(yī)療救治模式。本研究發(fā)現(xiàn)，TTTS胎兒宮內(nèi)腦損傷已經(jīng)出現(xiàn)，同早產(chǎn)共同造成進(jìn)一步腦損害，供血兒腦損傷發(fā)生率高于受血兒。對(duì)于TTTS存活兒都應(yīng)該進(jìn)行產(chǎn)前規(guī)范的超聲監(jiān)測(cè)及生后及時(shí)的新生兒頭顱超聲篩查，加強(qiáng)臨床隨訪，MRI檢查是超聲檢查的重要補(bǔ)充。

本研究局限性：樣本量較少，納入病例未全部進(jìn)行MRI檢查，未對(duì)PVL進(jìn)行分級(jí)，未比較新生兒出院時(shí)顱腦損傷情況及后期神經(jīng)發(fā)育情況等，需要在今后的研究中繼續(xù)深入，并通過(guò)設(shè)計(jì)大樣本量的對(duì)照研究更進(jìn)一步反映TTTS存活兒神經(jīng)系統(tǒng)實(shí)際情況，出生后的神經(jīng)系統(tǒng)影像學(xué)檢查及神經(jīng)系統(tǒng)的長(zhǎng)期觀察需要更深入研究。

[1]Blickstein I.Cerebral palsy in multifoetal pregnancies. Dev Med Child Neurol,2002, 44(5):352-355 .

[2] Adegbite AL, Castille S, Ward S,et al. Neuromorbidity in preterm twins in relation to chorionicity and discordant birth weight. Am J Obstet Gynecol, 2004, 190(1):156-163 .

[3] Adegbite AL, Castille S, Ward S, et al. Prevalence of cranial scan abnormalities in preterm twins in relation to chorionicity and discordant birth weight. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2005,119(1):47-55 .

[4] Feldstein VA, Filly RA. Complications of monochorionic twins. Radiol Clin North Am, 2003, 41(4):709-727 .

[5] Trevett T, Johnson A. Monochorionic twin pregnancies. Clin Perinatol,2005,32(2):475-494, viii .

[6] Harkness UF, Crombleholme TM. Twin-twin transfusion syndrome: where do we go from here? Semin Perinatol, 2005, 29(5):296-304 .

[7] Ong SS, Zamora J, Khan KS et al. Prognosis for the co-twin following single-twin death: a systematic review. BJOG, 2006, 113(9):992-998 .

[8] Lopriore E, van Wezel-Meijler G, Middeldorp JM,et al. Incidence, origin, and character of cerebral injury in twin-to-twin transfusion syndrome treated with fetoscopic laser surgery. Am J Obstet Gynecol, 2006, 194(5):1215-1220 .

[9] Quarello E, Molho M, Ville Y. Incidence, mechanisms, and patterns of fetal cerebrallesions in twin-to-twin transfusion syndrome. J Matern Fetal Neonatal Med, 2007, 20(8):589-597 .

[10] Denbow ML, Battin MR, Cowan F, et al. Neonatal cranial ultrasonographic findings in preterm twins complicated by severe fetofetal transfusion syndrome. Am J Obstet Gynecol, 1998, 178(3):479-483 .

[11] Ghi T, Simonazzi G, Perolo A, et al. Outcome of antenatally diagnosed intracranial hemorrhage: case series and review of the literature. Ultrasound Obstet Gynecol, 2003, 22(2):121-130 .

[12] de Vries LS, Eken P, Dubowitz LM. The spectrum of leukomalacia using cranial ultrasound. Behav Brain Res,1992, 49(1):1-6 .

[13] Lenclen R, Paupe A, Ciarlo G, et al. Neonatal outcome in preterm monochorionic twins with twin-to-twin transfusion syndrome after intrauterine treatment with amnioreduction or fetoscopic laser surgery: comparison with dichorionic twins. Am J Obstet Gynecol, 2007,196(5):450.e1-7 .

[14] Li X, Morokuma S, Fukushima K, et al. Prognosis and long-term neurodevelopmental outcome in conservatively treated twin-to-twin transfusion syndrome. BMC Pregnancy Childbirth, 2011, 11:32 .

[15] Breysem L, Naulaers G, Deprest J, et al.Postnatal cranial ultrasonographic findings in feto-fetal transfusion syndrome. Eur Radiol, 2002, 12(12):2926-2932 .

[16] Merhar SL, Kline-Fath BM, Meinzen-Derr J,et al. Fetal and postnatal brain MRI in premature infants with twin-twin transfusion syndrome. J Perinatol, 2013, 33(2):112-118 .

[17] 段明娟,黃君紅,陳欣林.產(chǎn)前超聲診斷雙胎妊娠胎兒腦損傷的探討. 中國(guó)產(chǎn)前診斷雜志(電子版) , 2011 , 3 (1) :9-12 .

[18] Gávai M, Hargitai B, Váradi V, et al . Prenatally diagnosed fetal brain injuries with known antenatal etiologies. Fetal Diagn Ther, 2008, 23(1):18-22 .

[19] Hillman SC, Morris RK, Kilby MD. Co-twin prognosis after single fetal death: a systematic review and meta-analysis. Obstet Gynecol, 2011,118(4):928-940 .

[20] O'Donoghue K, Rutherford MA, Engineer N, et al. Transfusional fetal complications after single intrauterine death in monochorionic multiple pregnancy are reduced but not prevented by vascular occlusion. BJOG, 2009,116(6):804-812 .

[21] van Klink JM, van Steenis A, Steggerda SJ, et al. Single fetal demise in monochorionic pregnancies: incidence and patterns of cerebral injury. Ultrasound Obstet Gynecol, 2015, 45(3):294-300 .

[22] Saadani-Makki F, Kannan S, Makki M, et al. Intrauterine endotoxin administration leads to white matter diffusivity changes in newborn rabbits. J Child Neurol, 2009, 24(9):1179-1189 .

[23] Volpe J. Intracranial hemorrhage: germinal matrix-ntraventricular hemorrhage of the premature infant. In: Neurology of the Newborn. WB Saunders: Philadelphia, PA, USA, 2008, pp 517-573 .

[24] Khwaja O, Volpe JJ. Pathogenesis of cerebral white matter injury of prematurity. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed, 2008, 93(2):F153-161 .

[25] Quarello E, Stirnemann J, Nassar M, et al. Outcome of anaemic monochorionic single survivors following early intrauterine rescue transfusion in cases of feto-fetal transfusion syndrome. BJOG, 2008, 115(5):595-601 .

[26] Senat MV, Deprest J, Boulvain M,et al. Endoscopic laser surgery versus serial amnioreduction for severe twin-to-twin transfusion syndrome. N Engl J Med, 2004, 351(2):136-144 .

[27] Reddy UM, Abuhamad AZ, Levine D, et al. Fetal imaging: executive summary of a joint Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development, Society for Maternal-Fetal Medicine, American Institute of Ultrasound in Medicine, American College of Obstetricians and Gynecologists, American College of Radiology, Society for Pediatric Radiology, and Society of Radiologists in Ultrasound Fetal Imaging workshop. Obstet Gynecol, 2014, 123(5):1070-1082 .

[28] Genedi EAS, Osman NM, El-Deeb MT. Magnetic resonance imaging versus transcranial ultrasound in early identification of cerebral injuries in neonatal encephalopathy. Egyptian Journal of Radiology & Nuclear Medicine, 2016, 47(1):297-304

A cohort study on the brain injury of the fetus and the newborn 2 days after birth with twin-twin transfusion syndrome

TANGYing,LUOHong,MUDe-zhi,YANGTai-zhu,ZHUQi,BAOShan

(UltrasonographyDepartment,WestChinaSecondUniversityHospital,Chengdu610041,China)

LUO Hong, E-mail:luohongcd1969@163.com

ObjectiveTo verify the source of brain injury in premature infants with twin-twin transfusion syndrome (TTTS) from fetal period or postnatal factors. MethodsA prospective cohort study with TTTS twins was performed whose mothers

fetal ultrasound before the delivery at 34 weeks, and postnatal brain ultrasound was performed within 2 d at the same hospital by ultrasound to diagnose intracranial hemorrhage and(PIVH) cystic periventricular leukomalacia (PVL). The brain injury was scored on fetal and postnatal ultrasounds. The pregnant women with twins died and chromosomal abnormality of one of the twins were excluded.ResultsA total of 94 fetuses of the 47 pregnant women with TTTS were analyzed in the study. The median age of the pregnant women was 31 (18-46) years old, and the TTTS were diagnosed between 16 and 28 weeks of gestational age, and the gestational age of 28 ～ 33+ 5weeks was terminated. 7, 9, 17, 8 and 6 cases were in Quintero Ⅰ, Ⅱ, Ⅲ, Ⅳ and Ⅴ periods respectively, in stage Ⅴ 6 cases of fetal death happened, the partners of 6 cases occurred PIVH and PVL. In all, 19/88 (21.6%) fetuses had brain injury seen on fetal ultrasound, 5 recipients, 14 donors(26.3%vs73.6 %,P< 0.05). 17 fetuses were with Quintero Ⅲ, Ⅳand Ⅴ brain injury and 2 fetuses with Quintero Ⅰ,Ⅱbrain injury (30.3%vs6.2 %,P< 0.05). Twins of 13/47 cases(27.7%) were not found new patients with brain injury after the treatment of amniotic fluid reduction at 19 ～ 28 weeks of gestation. The gestational age of all 88 cases was (30.5± 4.5) weeks. Recipients weight was (1 607±438) g, donors (1 257±403) g, 4 cases died caused by neonatal asphyxia. In all, 24/84 infants (28.6%) had brain injury seen on postnatal ultrasound. 9 recipients, 15 donors were found (37.5%vs62.5 %,P< 0.05). There were 5 cases with PIVH Ⅰ, all of them were diagnosed without PVL. PIVH Ⅱ, 11 cases involved fetal stage, and in neonatal stage 4 cases were increased ,including 1 case with PVL. 3 cases developed to PIVH Ⅲ with soften cerebral white matter, no death case. During PIVH Ⅲ, 5 cases in fetal stage were combined with PVL, there were 5 cases at neonatal stage, 3 cases developed from PIVH Ⅱ , and 1 case died. All of the 3 fetuses involved PIVH Ⅳ were with PVL, and 2 cases in neonatal stage were caused by PVIH Ⅲ with PVL, and died.Conclusion The risk of cerebral injury and neurologic morbidity increased in fetuses and infants TTTS. Severe cerebral lesions detected in TTTS included cystic periventricular leukomalacia (PVL), severe intraventricular hemorrhage (IVH). In view of the increased risk of cerebral injury, cranial ultrasound scans should be performed routinely in all TTTS survivors at birth.

Ultrasonography; Twin-twin transfusion syndrome; Brain injuries; Prognosis; Premature infants

2017-07-21

2017-08-21)

(本文編輯：張崇凡，孫晉楓)

成都市科技局科技惠民技術(shù)研發(fā)項(xiàng)目：2014-HM01-00049-SF；四川省應(yīng)用基礎(chǔ)研究項(xiàng)目：2017JY0263

四川大學(xué)華西第二醫(yī)院超聲科 四川成都，610041

羅紅，E-mail: luohongcd1969@163.com

10.3969/j.issn.1673-5501.2017.04.001