賈波

2015年濟源市非傳染性輸血不良反應(yīng)聯(lián)動處置與分析*

賈波

目的 對輸血不良反應(yīng)聯(lián)動處置成效進行分析。方法 統(tǒng)計2015年不良反應(yīng)發(fā)生率，從多環(huán)節(jié)多因素分析原因，包括用血量與反應(yīng)例數(shù)，質(zhì)量核查，反應(yīng)類型、輸血史、妊娠史，復(fù)核驗證結(jié)果和救治效果。結(jié)果 2015年不良反應(yīng)發(fā)生率0.51%（38/7 484），高于2013、2014年的0.25%（12/4 798）、0.17%（14/8 393），χ2=15.62，P＜0.01；輸血不良反應(yīng)多發(fā)科室、醫(yī)院用血量分別占3.10%（2 883/93 004）、12.81%（11 937/93 004），反應(yīng)例數(shù)分別占42.11%（16/38）、39.47%（15/38）；質(zhì)量核查符合；非溶血性發(fā)熱反應(yīng)占47.37%（18/38），過敏反應(yīng)占34.21%（13/38），其他占18.42%（7/38）；有輸血史占73.68%（28/38），無輸血史女性（有妊娠史）占60%（6/10）；血型血清學(xué)結(jié)果符合率100.00%（38/38）；受者HLA-Ab陽性70.00%（7/10），HNA-Ab陽性20.00%（2/10）；供者HLA-Ab陽性10.00%（1/10）；救治有效率100.00%（38/38）。結(jié)論 聯(lián)動機制應(yīng)用于不良反應(yīng)的分析、鑒別、處置和防控過程，對減少漏報、規(guī)避風(fēng)險、提高療效、保障安全具有重要意義。

聯(lián)動 非傳染性 輸血不良反應(yīng)

“血液安全性”是輸血醫(yī)學(xué)關(guān)注的首要問題，采供血機構(gòu)（簡稱血站）引入核酸檢測技術(shù)，進一步縮短了“窗口期”，降低了經(jīng)血傳播相關(guān)性疾病輸血后感染風(fēng)險[1]，血液安全性得到進一步提高；“輸血安全性”涉及“血管到血管”全過程，在重視血液安全性前提下，還要嚴密注意輸血各環(huán)節(jié)和步驟，其中非傳染性輸血不良反應(yīng)是影響輸血安全性、有效性的主要因素。所以，輸血工作重點潛移默化發(fā)生兩個轉(zhuǎn)移，即“血液安全性”向“輸血安全性”轉(zhuǎn)移，“血站”向“臨床”轉(zhuǎn)移[2]。筆者探討“供血一體化[3]”管理模式下建立輸血不良反應(yīng)聯(lián)動機制，在反應(yīng)的快速分析、鑒定、處置和防控等方面取得初步成效，現(xiàn)報告如下。

材料與方法

1 材料 2015年全市臨床醫(yī)療機構(gòu)反饋的輸血不良反應(yīng)發(fā)生的相關(guān)數(shù)據(jù)。

2 方法 參考文獻[4]制定《輸血不良反應(yīng)反饋單》，內(nèi)容包括11類臨床提示和18類輸血不良反應(yīng)癥狀、鑒別、診斷要點等，隨血液制品一同發(fā)放，臨床一旦出現(xiàn)輸血不良反應(yīng)立即啟動“臨床-血庫-血站”聯(lián)動機制，即臨床在采取快速鑒別和救治措施的同時填寫《輸血不良反應(yīng)反饋單》反饋到血庫及血站，共同分析制定后續(xù)輸血策略和防范措施，并定期開展多環(huán)節(jié)的原因分析。

2.1 輸血不良反應(yīng)發(fā)生率：統(tǒng)計2015年輸血不良反應(yīng)發(fā)生率，與2013年、2014年發(fā)生率比較。

2.2 用血量和反應(yīng)例數(shù)：對比分析輸血不良反應(yīng)多發(fā)科室、醫(yī)院的用血量和反應(yīng)例數(shù)。

2.3 關(guān)鍵環(huán)節(jié)質(zhì)量核查：對采供血關(guān)鍵環(huán)節(jié)進行質(zhì)量核查，是否因質(zhì)量問題導(dǎo)致輸血不良反應(yīng)。

2.4 反應(yīng)類別、影響因素：分析反應(yīng)類別、疾病分布、輸血史、妊娠史等。

2.5 復(fù)核、驗證試驗：征得受血者或其監(jiān)護人同意，重新采集血液標本進行復(fù)核驗證試驗。HLA檢測委托上級科研協(xié)作部門，血型血清學(xué)復(fù)核由血庫完成，發(fā)生高熱反應(yīng)（＞40℃）受血者的血液細菌培養(yǎng)由臨床檢驗部門完成，發(fā)生反應(yīng)后未輸注完畢的供者血液的細菌培養(yǎng)由血站質(zhì)控部門完成。

2.6 救治措施和效果：分析反應(yīng)癥狀、救治措施、處置結(jié)果、防范效果等。

3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用χ2檢驗。

結(jié) 果

1 輸血不良反應(yīng)發(fā)生率統(tǒng)計分析結(jié)果見表1。2015年發(fā)生率高于2013年和2014年，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 2013～2015年輸血不良反應(yīng)發(fā)生率

2 2015年血液用量、反應(yīng)例數(shù)對比分析見表2。反應(yīng)多發(fā)科室（血液病科）、醫(yī)院（血液病科所在醫(yī)院）用血量分別占3.10%、12.81%，反應(yīng)例數(shù)分別占42.11%、39.47%；其他醫(yī)院合計用血量占84.09%，反應(yīng)例數(shù)占總反應(yīng)例數(shù)18.42%。

3 采供血關(guān)鍵環(huán)節(jié)質(zhì)量核查分析結(jié)果見表3。從人、機、料、法、環(huán)等環(huán)節(jié)進行核查分析，影響輸血安全的質(zhì)量控制關(guān)鍵過程滿足預(yù)期要求。

表2 血液用量、反應(yīng)例數(shù)對比分析

表3 采供血關(guān)鍵環(huán)節(jié)質(zhì)量核查分析

4 38例反應(yīng)類別主要為發(fā)熱、過敏反應(yīng)，分別占47%、34%（圖1）；疾病分布（圖2）為血液病科占42%；既往有輸血史占74%（圖3）；10例無輸血史者女性（有妊娠史）占60%（圖4）。

圖1 38例不良反應(yīng)類別

圖2 38例不良反應(yīng)疾病分布

圖3 38例不良反應(yīng)者輸血史

圖4 10例無輸血者史性別比

5 復(fù)核、驗證結(jié)果見表4，血型血清學(xué)結(jié)果符合率100%；對血液病科10例反復(fù)受血者驗證，9例受血者、1例供者檢出HLA/HNA抗體；對1例高熱反應(yīng)（＞40℃）受血者血液和13例發(fā)生發(fā)熱反應(yīng)后血袋剩余血液細菌培養(yǎng)均為陰性。

6 常見反應(yīng)聯(lián)動處置效果分析見表5。參照典型癥狀提示進行快速鑒別，采取措施及時有效，反應(yīng)癥狀消退時間（min）分別為30～180、10～140，8例患者后續(xù)輸血采取選擇性血液成分應(yīng)用/藥物預(yù)防措施，未再次發(fā)生反應(yīng)。

表4 血型血清學(xué)及部分特殊項目復(fù)核、驗證結(jié)果

表5 本地區(qū)常見反應(yīng)癥狀、采取措施、救治效果、輸血建議和防控效果分析

討 論

輸血是臨床治療的重要措施之一，是搶救急危重患者生命行之有效的手段。但輸血存在一定風(fēng)險，可能發(fā)生輸血反應(yīng)及感染經(jīng)血傳播疾病[5]。發(fā)生輸血不良反應(yīng)常牽動多方面，包括受血者及其家屬，臨床、血庫、血站等。簽署《輸血治療同意書》是規(guī)避輸血風(fēng)險的首要措施，而發(fā)生輸血不良反應(yīng)后，有效的快速鑒別處置和后續(xù)輸血的風(fēng)險防范非常重要，這也是建立本地區(qū)輸血不良反應(yīng)聯(lián)動機制的重要原因之一。

研究結(jié)果顯示：2015年輸血不良反應(yīng)發(fā)生率0.51%，高于2013年、2014年的0.25%、0.17%（χ2=15.62，P＜0.01）（表1），分析原因為：①2015年伴“非傳染性輸血不良反應(yīng)快速鑒定法的研究與應(yīng)用”項目實施，臨床、血庫、血站進一步強化了不良反應(yīng)的分析、處置、報告、防范等聯(lián)動機制，輸血不良反應(yīng)認知逐步增強，降低了反應(yīng)漏報率；②隨血液制品同時發(fā)放的“輸血不良反應(yīng)反饋單”涵蓋18類反應(yīng)特點和鑒別要點，起到了較好的提示指導(dǎo)作用；③科研協(xié)作部門提供新的檢測手段，包括HLA、IgA、鐵蛋白等，在一定程度上佐證了輸血不良反應(yīng)的診斷和存在；④血液制品搭配使用，38例反應(yīng)中有15例（39.5%）采用紅細胞搭配血漿輸注，除大量輸血時紅細胞需配比血漿輸注以外，其他指征少見，在今后的輸血實踐中應(yīng)引起注意。

多部門參與的多環(huán)節(jié)、多因素調(diào)查分析顯示：反應(yīng)多發(fā)科室（血液病科）、醫(yī)院（血液病科所在醫(yī)院）用血量分別占3.10%、12.81%，反應(yīng)例數(shù)分別占42.11%、39.47；其他醫(yī)院合計用血量占84.09%，反應(yīng)例數(shù)占18.42%（表2），提示反應(yīng)率與用血量無直接聯(lián)系，結(jié)合采供血關(guān)鍵環(huán)節(jié)質(zhì)量核查分析結(jié)果（表3），可初步排除因質(zhì)量問題引起不良反應(yīng)發(fā)生率增高；進一步對反應(yīng)者進行復(fù)核驗證（表4），血型血清學(xué)結(jié)果符合率100%，排除血型不合導(dǎo)致輸血不良反應(yīng)；對1例高熱反應(yīng)（＞40℃）受血者血液和13例發(fā)生發(fā)熱反應(yīng)后血袋剩余血液細菌培養(yǎng)均為陰性，排除細菌污染反應(yīng)；對血液病科10例反復(fù)受血并發(fā)生反應(yīng)者驗證，9例受血者、1例供者檢出HLA/HNA抗體，證實與白細胞抗體有關(guān)，對該例供者追蹤顯示為女性，孕2產(chǎn)2，提示女性有生育史供者的血漿使用應(yīng)謹慎。

38例反應(yīng)（圖1）主要以非溶血性發(fā)熱反應(yīng)和過敏反應(yīng)為主，分別占47%、34%。前者是在輸注全血或血液成分期間，或輸血后1～2 h內(nèi)，體溫升高1℃以上，以發(fā)熱、寒戰(zhàn)為主要臨床表現(xiàn)，大多數(shù)與多次輸入HLA不相合的白細胞、血小板有關(guān)；輸血次數(shù)與反應(yīng)發(fā)生率呈線性關(guān)系，由于多次輸血或妊娠（圖2、3、4間接佐證），受血者產(chǎn)生白細胞、血小板等抗體，再次接受輸血發(fā)生抗原抗體反應(yīng)，激活補體，進一步引起白細胞、血小板溶解，釋放致熱源導(dǎo)致非溶血性發(fā)熱反應(yīng)；另外血液儲存過程中白細胞產(chǎn)生多種細胞因子（IL-1、IL-2、TNF-α等）[6]，以及血漿中免疫球蛋白和結(jié)合珠蛋白個體間差異，能激發(fā)產(chǎn)生同種抗體，也可引起發(fā)熱反應(yīng)。引起過敏反應(yīng)的原因常見于受者多次輸血產(chǎn)生抗-IgA抗體/同種異型抗-Gm抗體，或受者屬于過敏體質(zhì)，供者有過敏性抗體隨血液轉(zhuǎn)移給受者等[7]。由此可見，即使是最常見不良反應(yīng)其誘因也較復(fù)雜，單純依靠確診實驗進行鑒別診斷，無論在時間還是技術(shù)上都存在很大困難，而參考不良反應(yīng)典型癥狀進行快速鑒別和處置相比較更容易實現(xiàn)，也更具現(xiàn)實意義。

在分析反應(yīng)癥狀、措施、救治效果的同時，結(jié)合不良反應(yīng)誘因和特點，提出后續(xù)輸血治療建議：①應(yīng)用藥物積極治療糾正貧血，盡量減少輸血頻次；②針對性去除/減除血液制劑中反應(yīng)成分，如對供者血漿反應(yīng)，輸注紅細胞制品時去除血漿；對供者白細胞反應(yīng)，輸注紅細胞制品時去除白細胞；③有輸血史、妊娠史者發(fā)生不良反應(yīng)幾率上升，應(yīng)在輸血全程嚴密監(jiān)控，多次輸血患者，既往發(fā)生過反應(yīng)，再次輸血考慮藥物預(yù)防措施；④選擇性應(yīng)用血液制品，如既往反應(yīng)者糾正缺氧首選洗滌紅細胞，可避免再次引起同種異型白細胞抗體和輸入血漿中某些成分（如補體、凝集素、蛋白質(zhì)等）。上述措施經(jīng)過臨床實踐已收到較好效果，8例患者后續(xù)輸血采取選擇性血液成分應(yīng)用/藥物預(yù)防措施，未發(fā)生反應(yīng)（表5）。有關(guān)多次輸血產(chǎn)生HLA/HNA抗體的配合性輸血及既往輸血/妊娠史HLA/HNA抗體陽性供者血液安全性有待下一步探討。

廣大輸血工作者追求的目標是輸血100%安全。由于血液來源于千千萬萬愛心捐獻者，每一袋血液都是獨一無二的，其紅細胞、白細胞、血小板和血漿蛋白型的不同，加之經(jīng)血傳播相關(guān)性疾病的感染風(fēng)險和輸血前三項試驗的局限性等，都是可能影響輸血安全有效的因素，也是不良反應(yīng)種類繁多、不能完全避免的主要原因，所以工作重點在于不良反應(yīng)的識別、分析、鑒別、處置和后續(xù)防控。對于基層，困難更多來自技術(shù)上的壁壘（確診實驗限制，更多的是依靠臨床經(jīng)驗）。聯(lián)動機制建立以來，取得初步成效：①進一步提高輸血工作者對不良反應(yīng)的安全防范意識，促進臨床合理用血水平不斷提升；②輸血不良反應(yīng)綜合防控體系逐步形成，規(guī)范化、程序化快速分析處置不良反應(yīng)的方法得到推廣應(yīng)用；③有利于優(yōu)勢互補，血庫為橋梁紐帶，臨床充分發(fā)揮在輸血不良反應(yīng)監(jiān)測、救治方面的專長，血站則發(fā)揮特殊血液制品制備和供給的作用，相互配合，相互支持，科學(xué)制定后續(xù)合理化輸血方案和風(fēng)險防控策略；④爭取更多部門參與協(xié)作，人才、設(shè)備、技術(shù)等優(yōu)勢資源共享，外送外檢常見輸血不良反應(yīng)病例，進一步佐證診斷結(jié)果，提高基層處置和綜合防控輸血不良反應(yīng)的能力、水平和信心?？傊ㄟ^不斷完善適宜本地區(qū)“供血一體化”特點的輸血不良反應(yīng)聯(lián)動機制，對減少漏報、規(guī)避風(fēng)險、提高療效、保障安全具有重要意義。

1 楊忠思，馬維娟，馮秋霞.兩種核酸檢測模式檢測結(jié)果分析[J].中國輸血雜志，2016，29（1）：83-85.

2 吳國光.論非傳染性的輸血反應(yīng)和其危險性[J].中國輸血雜志，2006，19（增刊）：28-30.

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4 蘭炯采，陳靜嫻，蔡玲君，等.推薦非傳染性輸血并發(fā)癥三步分析診斷法[J].中國輸血雜志，2010，23（5）：333-335.

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7 劉景漢，汪德清.臨床輸血學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：399-400.

R457.1+3

A

1671-2587（2017）04-0332-04

2017-02-10）

（本文編輯：王虹）

10.3969/j.issn.1671-2587.2017.04.006

﹡本課題受濟源市科技發(fā)展計劃項目（No.15013042）資助

459000 河南省濟源市中心血站

賈波（1973–），男，河南濟源人，副主任技師，學(xué)士，主要從事血液質(zhì)量管理工作，（Tel）18539820599（E-mail）937931065@qq.com。