徐進 沈楊

·論著·

聯(lián)合檢測血清血管內皮生長因子和β-HCG對早期異位妊娠的診斷意義*

徐進 沈楊

目的 探討聯(lián)合檢測血清血管內皮生長因子（VEGF）和β-HCG對早期異位妊娠的鑒別診斷價值。方法 收集南京市雨花醫(yī)院140例妊娠患者，其中異位妊娠60例（孕周＜7周）作為異位妊娠組，選擇同期正常宮內妊娠80例為正常妊娠組。采用ELISA法對兩組血清VEGF和β-HCG水平進行測定，根據受試者工作曲線（ROC）計算臨床診斷界值，并對結果進行統(tǒng)計分析。結果 異位妊娠組中VEGF表達顯著高于正常妊娠組，β-HCG表達低于正常妊娠組，差異均有統(tǒng)計學意義（VEGF pg/ml：270.35±111.55 vs. 125.94±42.38，P＜0.001；β-HCG U/ml：9 790.35±1620.79 vs. 12 888.13± 2 544.4，P＜0.001）。VEGF取202.50pg/ml時，AUC值為0.945，診斷異位妊娠的敏感度、特異度和準確性分別為75.0%、97.5%、90.2%。β-HCG取10 950.30U/ml時，AUC值為0.855，診斷異位妊娠的敏感度、特異度和準確性分別為76.3%、76.7%、83.1. %。二者聯(lián)合檢測的敏感度、特異度和準確性為91.3%、95.0%和85.5%。結論 早期異位妊娠時，血清中VEGF顯著增高、β-HCG下降，二者對異位妊娠有一定的診斷價值。聯(lián)合檢測VEGF和β-HCG可進一步提高早期異位妊娠診斷敏感度。

異位妊娠 血管內皮生長因子 β-HCG 診斷

異位妊娠是孕卵在子宮腔外著床發(fā)育的異常妊娠過程。異位妊娠是妊娠早期最常見的急腹癥和最主要的死亡原因。異位妊娠破裂后表現(xiàn)為急性劇烈腹痛，反復發(fā)作，陰道出血，嚴重者可引起休克甚至死亡。通常情況下，異位妊娠患者經明確的病史、婦科檢查、β-人絨毛膜促性腺激素（β-human chorionic gonadotropin，β-HCG）測定和超聲檢查，即可對早期異位妊娠做出明確診斷，對于部分診斷困難者，可在腹腔鏡直視下檢查。然而，對于早期異位妊娠患者，目前尚無敏感性和特異性均令人滿意的標志物。因此，尋找新的早期異位妊娠診斷標志物，對于早期診斷和降低死亡率具有重要意義。血管內皮生長因子（vascular endothelial growth factor ，VEGF）是血管內皮細胞特異性的肝素結合生長因子，可在體內誘導血管新生。有研究表明VEGF在異位妊娠患者的血清中增高，而β-HCG作為妊娠標志物已廣泛應用于臨床。本文擬通過聯(lián)合檢測VEGF和β-HCG在早期異位妊娠患者血清中的表達情況，探討其對早期異位妊娠的診斷價值。

對象與方法

1 對象 選擇2014年1月～2016年9月在南京市雨花醫(yī)院婦科門診就診的60例異位妊娠患者作為異位妊娠組，年齡21～40歲（28.58±5.36），孕次（2.55±0.96）次，產次（1.52±0.69），孕周（6.3±1.5）周；血HCG（1255.1±398.7）U / ml，盆腔包塊（4.5±1.4）cm；伴腹痛57 例。選取同期正常妊娠婦女 80 例為正常妊娠組，年齡20～39（28.62±5.18）歲；孕次（2.52±0.81）次；產次（1.59±0.85）次；孕周（6.5 ±1.4）周。兩組年齡、孕次、產次及孕周差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2 異位妊娠的納入、排除及診斷標準

2.1 納入標準：受孕方式均為自然受孕，且孕周小于7周；月經周期規(guī)整，停經周期不超過40 d；所有患者均經腹腔鏡確診：可見一側輸卵管腫大，表面紫藍色，腹腔內無血液或有少量血液；入組患者均被詳細告知本次研究目的、意義及詳細過程，均簽署知情同意書。

2.2 排除標準：伴有惡性腫瘤性疾病患者；合并急、慢性婦科炎癥患者；通過腹腔鏡檢查最終排除異位妊娠患者；有精神障礙、不能配合者。

2.3 異位妊娠的診斷標準：對于檢查過程中懷疑有異位妊娠者，進行血β-HCG測定，同時行超聲檢查、陰道后穹隆穿刺，腹腔鏡檢查視為異位妊娠診斷的金標準，既可確診又有治療作用。適用于原因不明的急腹癥鑒別及輸卵管妊娠尚未破裂或流產的早期。

3 試劑與方法 在患者確診為異位或正常妊娠后，簽署知情同意書。在異位妊娠患者接受手術治療前，清晨空腹抽取靜脈血5 ml，在4℃以1 500 r/min離心10 min，收集上清液保存于-80℃冰箱備用。采用ELISA試劑盒（武漢USCN生物公司）檢測血清中VEGF和β-HCG的表達。所用樣本都由經驗豐富的實驗人員按照試劑盒說明書進行操作。

4 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 19.0軟件進行分析，計量資料采用±s表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗。根據受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC）確定診斷的敏感度、特異度和準確性，以及血清VEGF診斷異位妊娠的最佳臨界值。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

圖1a 異位妊娠組和正常妊娠組血清中VEGF濃度

圖1b 異位妊娠組和正常妊娠組血清中β-HCG的表達

1 異位妊娠組和正常妊娠組中VEGF和β-HCG的表達水平 實驗研究表明，異位妊娠組中VEGF（pg/ml）的表達水平高于正常妊娠組，差異有統(tǒng)計學意義（VEGF：270.35±111.55 vs. 125.94±42.38，P＜0.001），見圖1a。異位妊娠組中β-HCG（U/ml）均低于正常妊娠組，差異有統(tǒng)計學意義（9 790.35±1 620.79 vs. 12 888.13±2 544.4，P＜0.001），見圖1b。2 血液中VEGF和β-HCG對鑒別異位妊娠和正常妊娠的價值 通過ROC曲線分析不同診斷界值時，計算血液中VEGF和β-HCG診斷異位妊娠的敏感性和特異性。繪制ROC曲線發(fā)現(xiàn)，當最佳截斷值取202.50pg/ml（最佳臨界值）時，VEGF擁有最大的ROC曲線下面積（AUC為0.945），見圖2。VEGF 95%的可信區(qū)間為0.910～0.980，VEGF診斷異位妊娠的靈敏度和特異度為75.0%和97.5%。當最佳截斷值取10950.30U/ml（最佳臨界值）時，β-HCG擁有最大的ROC曲線下面積（AUC為0.855），見圖2。β-HCG 95%的可信區(qū)間為0.794～0.917，β-HCG診斷異位妊娠的靈敏度和特異度為76.3%和76.7%。

圖2 VEGF、β-HCG及二者聯(lián)合對異位妊娠的診斷價值

3 二者聯(lián)合檢測診斷早期異位妊娠的價值 共有38例（63.3%）異位妊娠患者VEGF和β-HCG同時降低。VEGF和β-HCG聯(lián)合檢測時，先用logistic回歸進行分析，做出概率預測值，并以此值繪制ROC曲線。二者聯(lián)合診斷異位妊娠的靈敏度較單一檢測明顯增高（89.5%），特異度略有下降（90.3%），而準確性稍有下降（見表1）。VEGF取202.50pg/ml時，AUC值為0.945，診斷異位妊娠的敏感度、特異度和準確性分別為75.0%、97.5%、90.2%。β-HCG取10950.30U/ml時，AUC值為0.855，診斷異位妊娠的敏感度、特異度和準確性分別為76.3%、76.7%、83.1%。二者聯(lián)合檢測的敏感度、特異度和準確性為91.3%、95.0%和85.5%。

表1 VEGF和β-HCG及二者聯(lián)合異位妊娠的診斷效能評價（%）

討 論

異位妊娠是指孕卵著床發(fā)育部位在子宮腔以外，如腹腔、宮頸、輸卵管及卵巢等，其中以輸卵管發(fā)生異位妊娠最高，占95%以上，其中尤以壺腹部最常見[1]。異位妊娠發(fā)病常與輸卵管炎癥、輸卵管手術、盆腔炎癥等因素有關。其原因在于輸卵管管腔或周圍炎癥引起輸卵管腔通暢不佳，阻礙孕卵正常運行，使之在輸卵管內停留、著床、發(fā)育，導致輸卵管妊娠流產或破裂。近年來隨著流產史、不孕癥治療及下腹部手術史的增高，異位妊娠發(fā)病隨之增高[2-5]。若不能及時有效的診斷及處理異位妊娠，囊胚突破性發(fā)生破裂或流產后可引起腹痛、陰道出血、腹腔內大出血甚至休克，嚴重者危及生命[6，7]。因此，異位妊娠是婦產科孕早期常見的危急重癥之一，也是孕早期孕婦死亡的首要原因，需要及早診斷及治療[8]。目前臨床上對于異位妊娠的診斷主要依靠明確的病史、婦科檢查、β-HCG測定和超聲檢查[9]，對于有明確停經史、不能解釋的下腹痛癥狀及低血壓的女性應警惕異位妊娠的發(fā)生。然而，對于部分早期異位妊娠患者，β-HCG改變不明顯，臨床常誤診為急性盆腔炎或闌尾炎等急腹癥。因此，尋找新的早期異位妊娠診斷標志物，對于早期診斷和降低死亡率具有重要意義[10]。

血管內皮生長因子是血管內皮細胞特異性的肝素結合生長因子，可在體內誘導血管新生，是血管新生的正性調控因子[11]。人VEGF基因定位于染色體6p21.3，為單一基因，全長14 kb，由8個外顯子、7個內顯子組成，編碼產物為34～45 kD的同源二聚體糖蛋白[12]。它由血管內皮細胞、滋養(yǎng)細胞和炎性巨噬細胞和某些腫瘤細胞分泌，通過與血管內皮上的相應受體結合促進內皮細胞增殖，同時可增加血管通透性使內皮細胞遷移，誘導腫瘤血管生成，維持腫瘤的繼續(xù)生長，是目前發(fā)現(xiàn)的最強烈的血管生成因子，與諸多生理及病理過程有關[13]。病理狀態(tài)下，在愈合中的皮膚傷口、銀屑病、遲發(fā)性過敏反應、類風濕性關節(jié)炎的滑膜層細胞中均有VEGF的過度表達[14]。

妊娠是胎兒從受精、著床、胎盤血管形成到生長發(fā)育的過程，需要豐富的營養(yǎng)供應，并有相應的新生血管和通透性的改變。Krussel等[15]研究表明在胚胎及卵泡液中可檢測到VEGF蛋白及其mRNA的存在，這些成分表明VEGF在人胚胎發(fā)育過程的血管形成中發(fā)揮重要作用。近年來研究表明：由于異位妊娠部位存在管壁較薄、不能形成完整蛻膜等因素，使得異位生長的胚胎組織比正常宮內孕更加缺氧、局部血流供應不足，不能滿足機體生長需要，進而代償性地引起內皮細胞產生更多的VEGF，因此引起后者在異位妊娠患者中表達增高[16]。

本研究通過選擇60例早期異位妊娠患者和80例正常宮內孕，分別用ELISA法檢測血清VEGF和β-HCG表達。結果表明，血清VEGF在異位妊娠患者中表達顯著高于正常宮內孕組，兩組差異有統(tǒng)計學意義。這些結果表明VEGF是潛在的早期異位妊娠標志物，與國內研究一致[17，18]。血清β-HCG在異位妊娠患者中表達顯著低于正常宮內孕組，兩組差異有統(tǒng)計學意義，與國內研究一致[17]。為探討VEGF和β-HCG的診斷價值，本研究進一步通過ROC曲線來計算最佳cut-off值。當VEGF取202.50pg/ml時，AUC值為0.945，診斷異位妊娠的敏感度和特異度分別為75.0%、97.5%，說明VEGF診斷早期異位妊娠有一定的準確性。從ROC曲線得到的β-HCG的臨界值為10950.30U/ ml，診斷異位妊娠的敏感度為76.3%，特異度為76.7%，準確度為83.1%，與文獻一致[9]。兩者聯(lián)合檢測時，敏感度上升至91.3%，特異性可達95.0%。本研究結果表明，聯(lián)合測定血清中VEGF和β-HCG水平，可提高早期異位妊娠的診斷敏感率，對異位妊娠的早期診斷具有重要的意義。

綜上所述，早期異位妊娠時患者血清VEGF顯著增高、β-HCG顯著降低，血清VEGF和β-HCG的聯(lián)合檢測可提高診斷敏感性，且易于臨床應用和操作，可作為診斷早期異位妊娠的實驗室指標。

1 Berry J，Davey M，Hon MS，et al. A 5-year experience of the changing management of ectopic pregnancy [J].J ObstetGynaecol，2016，36（5）：631-634.

2 Berry J，Davey M，Hon MS，et al. Optimising the diagnosis of ectopic pregnancy[J]. J ObstetGynaecol，2016，36（4）：437-439.

3 周燕，郭銀花，王慧紅，等. 體外受精-胚胎移植后異位妊娠相關因素分析[J]. 醫(yī)學研究雜志，2014，43（5）： 110-112.

4 韋啟鵬，辛志敏，金海霞，等. 輔助生殖技術助孕移植胚胎發(fā)育時期與異位妊娠的關系[J]. 實用婦產科雜志，2014，30（10）： 784-787.

5 謝海霞，常淑芳，孫江川. 緊急避孕藥與異位妊娠關系的Meta分析[J]. 實用婦產科雜志，2014，30（5）：373-376.

6 張?zhí)N紅. 68例異位妊娠大出血致休克患者的救治分析[J]. 中國危重病急救醫(yī)學，2009，21（5）： 277.

7 朱燕琴，蒲玉華. 異位妊娠腹腔內大出血150例臨床分析[J]. 實用婦產科雜志，2014，30（9）： 698-700.

8 劉彩云，劉嬌蘭，華海紅. 重復異位妊娠78例臨床分析[J]. 中華婦產科雜志，2014，49（12）： 938-939.

9 王玉東，趙文霞，陸琦，等.腹腔血與靜脈血hCG比值在診斷異位妊娠中的價值[J].中華婦產科雜志，2013，48（3）：177-179.

10 高淑鳳，姬明杰，楊小杰，等. 血清妊娠相關蛋白A對可疑異位妊娠早期診斷的價值[J]. 中國實用婦科與產科雜志，2008，24（7）：543-544.

11 AzizzadehDelshad A，JalaliNadoushan M，Davati A，et al.Expression of Vascular Endothelial Growth Factor in Nasal Polyp and Chronic Rhinosinusitis[J].Iran J Pathol，2016，11（3）：231-237.

12 Gupta B，Chandra S，Raj V，et al. Immunohistochemical expression of vascular endothelial growth factor in orofacial lesions-A review[J].J Oral BiolCraniofac Res，2016，6（3）：231-236.

13 Tu DG，Chang WW，Lin ST，et al. Salmonella inhibits tumor angiogenesis by downregulation of vascular endothelial growth factor [J].Oncotarget，2016，7（25）：37513-37523.

14 Fittipaldi S，Pini R，Pasquinelli G，et al. High sensitivity C-reactive protein and vascular endothelial growth factor as indicators of carotid plaque vulnerability[J].J CardiovascSurg （Torino），2016，57（6）：861-871.

15 Krüssel JS，Behr B，Milki AA，et al.Vascular endothelial growth factor （VEGF） mRNA splice variants are differentially expressed in human blastocysts[J].Mol Hum Reprod，2001，7（1）：57-63.

16 Daniel Y，Geva E，Lerner-Geva L，et al.Levels of vascular endothelial growth factor are elevated in patients with ectopic pregnancy： is this a novel marker [J]? FertilSteril，1999，72（6）：1013-1017.

17 施曉，章波兒，侯海靜，等. 血管內皮生長因子、β-HCG和孕酮在鑒別早期異位妊娠中的作用[J]. 浙江實用醫(yī)學，2008，13（5）： 319-322.

18 湯洪. 血清血管內皮生長因子對異位妊娠患者的診斷價值探討[J]. 中華危重癥醫(yī)學雜志，2014，7（1）：50-51.

The Diagnose Value of Combining Determination Vascular Endothelial Growth Factor and β-HCG in Early Nontypical Ectopic Pregnancy

XU Jin，Shen Yang. Nanjing Yuhua hospital，
Nanjng 210012

Objective To determine the level of VEGF and β-HCG in early non-typical ectopic pregnancy （EP）and investigate the combining determination of diagnostic value of VEGF andβ-HCG for EP. Methods 140 pregnancy patients from Nanjing Yuhua hospital were enrolled into this study，of which 60 patients with EP （＜7-week）and 80 patients with intrauterinepregnancy. The VEGF andβ-HCG levels were tested by ELISA，ROC was used to cut-off value and all the results were analyzed by the statistical method. Results The levels of VEGF in EP was significantly higher than that in intrauterinepregnancy，while β-HCG was significantly lower than that in intrauterinepregnancy（VEGF：270.35±111.55pg/ml vs. 125.94±42.38 pg/ml，P=0.000；β-HCG：9 790.35±1 620.79 vs. 12888.13±2 544.41U/ml，P =0.000）. With a cut-off value of 202.50 pg/ml，the AUC value of VEGF is 0.945. The sensitivity of VEGF testing for diagnosing EP was 75.0%，the specificity was 97.5% and the accuracy was 90.2%.With a cut-off value of 10 950.30 U/ ml，the AUC value of VEGF is 0.855. The sensitivity of β-HCG testing for diagnosing EP was 76.3%，the specificity was 76.7%，and the accuracy was 83.1%. The sensitivity of the combined testing was 91.3%，the specificity was 95.0% and the overall accuracy was 85.5%. The sensitivity and the overall accuracy of combined testing were higher than those of β-HCG and ADAM12-S testing single. Conclusion EP presents higher VEGF and lower β-HCG concentration than those with intrauterinepregnancy and determination of VEGF and β-HCG is useful to differentiate EP from intrauterinepregnancy. The combined testing of VEGF and β-HCG can increase the sensitivity of diagnosis of EP.

Ectopic pregnancy Vascular endothelial growth factor β-HCG Diagnosis

R714.22 R446.11

A

1671-2587（2017）04-0375-05

2017-03-02）

（本文編輯：王敏）

10.3969/j.issn.1671-2587.2017.04.019

*本課題受江蘇省衛(wèi)生廳青年基金項目（No.Q201305）資助

210012 南京市雨花醫(yī)院婦產科（徐進），東南大學附屬中大醫(yī)院婦產科（沈楊）

（1978–），女，江蘇南京人，主治醫(yī)師，碩士，主要從事婦科的基礎與臨床研究，（E-mail）xujinlu@163.com。