王淑英 周文輝 李新穎 張揚麗 牛國濤 馮艷青

·論著·

肝病患者血小板輸注情況調(diào)查分析

王淑英 周文輝 李新穎 張揚麗 牛國濤 馮艷青

目的 調(diào)查肝病?？漆t(yī)院患者血小板臨床應用的現(xiàn)狀，為進一步分析血小板在肝病患者的臨床輸注研究提供基礎。方法 收集某醫(yī)院2015年1～3月機采血小板輸注的所有肝病患者的臨床和輸血資料，對血小板的輸注原因、輸注劑量、方式及效果等進行統(tǒng)計分析。 結(jié)果 該院輸注血小板的疾病多數(shù)為乙肝肝硬化和肝癌，主要輸注原因為預防性輸注（86.5%），其中介入術前改善凝血功能占30.75%；治療輸注僅占20.31%。輸注閾值多為（10～40）×109/L，血小板的輸注效果與肝硬化分級無關，介入術前預防性輸注劑量增加，術后血小板計數(shù)增加，但出血率無明顯下降。結(jié)論 血小板輸注存在不合理現(xiàn)象，急需進一步研究肝病患者預防性輸注血小板的閾值和劑量。

預防性血小板輸注 治療性血小板輸注 療效 肝病

肝病患者常伴有血小板減少癥，在慢性肝炎和肝硬化患者中發(fā)生率約為76%[1]，在重型肝炎和暴發(fā)性肝衰竭患者中約為50%。肝病患者發(fā)生血小板減少的原因主要有：脾功能亢進、病毒感染后骨髓抑制、TPO水平下降、血小板抗體產(chǎn)生等[2]。目前臨床常采用輸注血小板來預防和治療因血小板減少或血小板功能缺陷引起的出血[3]，但血小板輸注的臨床研究多為血液病患者，肝病方面的較少見，如AABB制定的血小板輸注規(guī)范中僅提到輸注適應證之一為肝病，但是具體治療方案并未明確給出[4]。因此肝病患者的血小板輸注方案及效果尚缺乏大規(guī)模、高質(zhì)量的臨床隨機對照試驗及循證醫(yī)學證據(jù)?，F(xiàn)采用回顧性調(diào)查某院肝病患者血小板輸注情況，旨在評價輸注劑量、方式及肝硬化分級對輸注效果的影響。

對象與方法

1 對象 2015年1月1日～2015年3月31日某院輸注血小板肝病患者；排除檢驗信息或臨床資料不完整的患者。

2 方法 制定《肝病患者臨床血小板輸注狀況回顧性調(diào)查表》進行資料收集，包括：①一般情況：性別、年齡、血型、入院診斷、病因、肝硬化級別、體重、體表面積；②輸注前后24 h 血小板計數(shù)。見表1。

3 血小板輸注 機采血小板全部由北京市紅十字血液中心提供，符合質(zhì)量標準。每袋血小板為1個治療量，含血小板數(shù)≥2.5×1011/L，血小板保存條件為22℃±2℃振蕩保存。

4 血小板輸注無效 （platelet transfusion refractoriness，PTR）的判斷標準 血小板糾正指數(shù)（corrected count increment，CCI）＝（輸注后血小板計數(shù)－輸注前血小板計數(shù)）（×109/L）×體表面積（m2）÷輸入血小板總數(shù)（×1011），其中體表面積＝0.006 1×身長（cm）＋0.012 8×體重（kg）－0.015 29。輸注血小板后1 h CCI＜7.5，18～24 h CCI＜4.5，即認為PTR[5]；血小板恢復百分率（percent platelet recovery，PPR）%＝（輸注后血小板計數(shù)－輸注前血小板計數(shù)）×全血容量（L）×100%÷輸注血小板數(shù)目÷2／3，其中全血容量＝體表面積（m2）×2.5＝體重（kg）×0.075，輸注血小板后1 hPPR%＜30%，18～24 hPPR%＜20%，即認為PTR[5]。

5 統(tǒng)計學處理 PLT輸注患者的基本特征、輸注原因及輸注前閾值采用描述性統(tǒng)計方法，應用EXCLE2007。計量資料用±s表示，2組間比較采用t檢驗，3組間比較采用F檢驗，率的比較采用Pearson卡方檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。應用SPSS18.0軟件。

結(jié) 果

1 輸注血小板肝病患者基本特征 2015年1月1日～2015年3月31日該院輸注血小板患者共有220例，其中16例患者的臨床或檢驗資料不完整，納入計算的共有204例。PLT輸注肝病患者平均年齡（51.81±11.71）歲；男女比例為3.08∶1，疾病主要為肝硬化和肝癌，占94.12%。

2 肝病患者PLT輸注原因分析 204例肝病患者共輸注血小板384例次，原因為治療性輸注78例次，占20.31%；預防性輸注306例次，占79.69%。預防性輸注中肝癌介入術前預防性輸注251例次，占45.23%。

3 肝病患者輸注前PLT計數(shù)值分布 204例肝病患者共輸注PLT 384次，輸注前PLT計數(shù)值主要分布在10～20、20～30、30～40范圍內(nèi)，見表2。

4 不同Child-Pugh分級肝硬化患者PLT使用情況204例肝病患者中有180例為肝硬化或肝硬化并發(fā)肝癌患者，共接受280次PLT治療，輸注306 U 。根據(jù)肝硬化Child-Pugh分級標準，對患者入院時肝功能狀況進行分級。結(jié)果顯示，肝臟儲備功能以B、C級為主。Child-Pugh B級患者每例輸注量最高為1.9個治療量，每例輸PLT次數(shù)最高者為Child-PughB 級患者（平均 1.7 次），見表3。

表1 輸注PLT肝病患者基本特征

表2 輸注前不同PLT值分布

5 不同Child-Pugh分級肝硬化患者輸注效果比較 對180例肝硬化患者接受的280例次血小板輸注，根據(jù)Child-Pugh分級分為3組，分別計算各組24 h PPR和CCI。由于2次Child-Pugh 分級不詳，80次血小板在輸注后24 h內(nèi)未計數(shù)，因此有198次納入計算。結(jié)果顯示Child-Pugh 分級對血小板輸注效果即24 h PPR和CCI的影響無統(tǒng)計學意義（F=0.306 6，0.479 3；P=0.736 3，0.619 9）。6 肝病患者2種不同PLT輸注方式下輸注效果比較調(diào)查發(fā)現(xiàn)151例患者在肝癌介入術前輸注了血小板，其中20例未在24 h內(nèi)檢測血小板計數(shù)，因此共有131例輸注214例次納入計算。輸注方式主要有3種：介入術前48 h輸注1 U，24 h輸注1 U；介入術前24 h內(nèi)輸注2 U，介入術前24 h內(nèi)輸注1 U。不同輸注方式術前輸注2 U血小板，術后血小板變化值的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（見表4）；以上3種輸注方式中總輸注劑量顯著影響術后24 h內(nèi)PLT變化有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（見表5），三種輸注方式患者基本情況見表6，3組術中出血率的差異無統(tǒng)計學意義（見表7）（P＞0.05）。

表3 不同Child-Pugh 分級肝硬化患者PLT使用情況

表4 兩種不同輸注方式的輸注效果比較

表5 輸注不同劑量后PLT計數(shù)的變化

表6 三種輸注方式患者基本情況比較

表7 介入術中及術后7 d內(nèi)出血率的比較

討 論

本次回顧性調(diào)查發(fā)現(xiàn)輸注PLT的原因主要為預防性輸注，約占80%，主要用于肝硬化合并肝癌患者介入術前有關，肝硬化合并肝癌患者血小板計數(shù)一般較低，為保證介入手術順利進行，術前必須輸注血小板。本院輸注閾值多數(shù)為（10～40）×109/L，符合我國臨床輸血技術規(guī)范［6］（血小板計數(shù)＞50×109/L，一般不需輸注；血小板計數(shù)（10～50）×109/L，根據(jù)臨床出血情況決定，可考慮輸注；血小板計數(shù)＜5×109/L，應立即輸注血小板以防止出血）。國外預防性輸注血小板的閾值一般為血小板計數(shù)＜20×109/L，研究證明血液病患者輸注閾值＜10×109/L時也不會增加出血的幾率[7]，至于肝病患者尤其是介入術前預防性輸注的合理閾值有待進一步研究。

在所有輸注PLT的肝病患者中以肝硬化患者居多（占88.2%），而肝硬化患者中又以Child-Pugh B 級為主，每例輸注量1.9 U和輸注次數(shù)1.7為最多。血小板輸注效率的影響因素有很多，包括年齡、輸注劑量、輸注次數(shù)、血小板制品種類及血小板抗體的產(chǎn)生[8-10]。本調(diào)查顯示，Child分級對血小板輸注效果沒有影響，與其他研究不同，可能與收集的病例數(shù)過少有關。介入術前臨床上以1或2個治療單位的血小板為主，輸注方式主要有3種，隨著介入術預防性輸注劑量增加，術后血小板計數(shù)會增加，但出血率并未明顯減少。輸注血小板劑量多，一般情況下，24 h內(nèi)血小板的計數(shù)值上升更多，但并未降低出血率，說明有些人可以不輸注或只輸注1 U就可以安全手術，即預防輸注過度，但多少合適呢？應該進一步研究，尤其需要同等情況下不輸注血小板的對照研究。盧發(fā)強等[11]研究指出血小板的輸注劑量根據(jù)患者的體表面積計算，血小板輸注劑量公式：2.2×1011/m2（體表面積）。因此1單位或2單位這種“粗放”式輸注方法，可能會造成血小板輸入超量或輸入不足。輸注劑量不足，起不到預防和治療出血的效果，反復輸注，易產(chǎn)生同種免疫；輸入超量，造成浪費，還會產(chǎn)生抗體，導致以后真正需要時輸注無效[12]。盡管圍繞臨床預防性血小板輸注最佳劑量和必要性問題，國內(nèi)外學者仍存在較大分歧[13]，但由過去的1或2個治療單位適用于所有臨床情況的輸注方案，改為根據(jù)患者的臨床癥狀、血小板計數(shù)及體表面積計算其輸注劑量的個體化方案，是當今臨床輸注血小板的新方向[14]。國外研究證實，住院患者輸注小劑量血小板，在不影響療效的同時也可減輕患者經(jīng)濟負擔[15]，因此，對于肝癌患者介入術前預防性輸注的劑量和閾值有待進一步研究。

作為單中心的回顧性調(diào)查，加上部分資料不完整，在研究輸注效果時，未考慮影響血小板藥物的應用，因此，本調(diào)查結(jié)果及呈現(xiàn)的信息存在一定的局限性。但是通過對肝病患者相關的流行病學資料及其PLT使用現(xiàn)況的分析，發(fā)現(xiàn)急需高質(zhì)量的前瞻性研究以確定肝病患者最佳的預防性輸注血小板的閾值和劑量，為今后制定肝病患者血小板輸注的研究方向及相關政策奠定基礎。

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Analysis of Platelet Transfusion in Liver Disease Patient

WANG Shu-ying，ZHOU Wen-hui，LI Xin-ying，
et al.302 Military Hospital of China，Beijing，100039

Objective To provide a basis for further study on platelet transfusion in patients with liver diseases. The status of platelet application was investigated in the liver special hospital. Methods Clinical and platelets transfusion data were collected for all patients who were transfused with aphaeresis platelet from Jan to Mar，2015.The indications，dosage，and effect of platelet transfusion were statistically analyzed. Results The primary diseases in platelets transfusion were liver cirrhosis and liver cancer in the hospital. Prophylactic transfusion was the main reason for platelets use，which accounted for 86.5 percent. 30.75% of platelets transfusion were performed for improving blood coagulation before intervention.Unexpectedly，infusions for treatment only accounted for 20.31%. The threshold of platelet transfusion mostly was （10～40）×109/L. The effect of platelet transfusion was not associated with cirrhosis progress. Conclusion It's suggested that the indication and dosage of prophylactic platelets transfusion should be optimized in the patients with hepatic diseases.

Prophylactic platelet transfusion Therapeutic platelet transfusion Curative effect Liver disease

R457.1

A

1671-2587（2017）04-0328-04

2017-02-25）

（本文編輯：王虹）

10.3969/j.issn.1671-2587.2017.04.005

100039 北京 中國人民解放軍302醫(yī)院輸血科（王淑英，張揚麗，牛國濤，馮艷青）；醫(yī)務部（周文輝）；生物治療科（李新穎）

王淑英（1984–），女，河北邢臺人，主管技師，主要從事肝病患者臨床輸血工作，（Tel）010-66933250（E-mail）1172371648@qq.com。

馮艷青，女，副主任技師，（Tel）010-66933357。