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ICU機械通氣病人呼吸機相關(guān)性肺炎的危險因素分析

韓明星，商臨萍，李偉，李淑花，袁麗榮，趙瑞娜

[目的]探討引起ICU機械通氣病人呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP)的危險因素及相關(guān)預防措施。[方法] 選擇2015年4月—2016年10月我院神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科和呼吸科ICU收治的進行有創(chuàng)機械通氣病人192例。對可能引起VAP發(fā)生的相關(guān)因素進行單因素檢驗及Logistic回歸分析。[結(jié)果]觀察期間共有12例(6.3%)病人發(fā)生了VAP,機械通氣期間手術(shù)和住院時間長是VAP發(fā)生的兩個獨立危險因素(P<0.05)。[結(jié)論]ICU病人病情危重,影響因素復雜,應對可能引起VAP發(fā)生的高危因素做好預防性保護措施,從而縮短住院時間,降低VAP的發(fā)生率。

重癥監(jiān)護室;呼吸機相關(guān)性肺炎;機械通氣；危險因素;Logistic回歸

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展,呼吸機在臨床上得到了廣泛的應用,而呼吸機相關(guān)性肺炎(ventilator-associated pneumonia,VAP)是機械通氣病人最常見且嚴重的并發(fā)癥之一,VAP的發(fā)生不僅增加病人的住院天數(shù)和醫(yī)療費用,還會帶來高病死率。VAP是指氣管插管或氣管切開病人在接受機械通氣48 h后發(fā)生的肺炎,包括撤機、拔管48 h內(nèi)出現(xiàn)的肺炎,是ICU最常見的醫(yī)院感染之一[1-2]。根據(jù)診斷標準和病人群體的不同,機械通氣病人VAP的發(fā)生率可達5.0%～25.0%[3]。本研究通過探討引起ICU機械通氣病人VAP發(fā)生的危險因素,針對性地采取相關(guān)預防性保護措施,從而降低VAP的發(fā)生率。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2015年4月—2016年10月我院神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科和呼吸科ICU收治的進行有創(chuàng)機械通氣病人192例。其中男133例,女59例；年齡18歲～91歲(60.60歲±16.89歲)；重癥肺炎14例,慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)17例,慢性肺源性心臟病急性加重期9例,呼吸衰竭9例,腦梗死25例,腦出血63例,顱腦損傷8例,癲癇7例,吉蘭-巴雷綜合征6例,其他34例；氣管插管155例,氣管切開15例,插管后再切開22例；機械通氣時間3 d～85 d。納入標準：年齡≥18歲；有創(chuàng)機械通氣時間≥48 h。排除標準：從外院或本院其他科室轉(zhuǎn)入,已經(jīng)接受機械通氣>24 h。

1.2 研究方法 依據(jù)中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會制定的《呼吸機相關(guān)性肺炎診斷、預防和治療指南》(2013)[1]和下呼吸道標本定量培養(yǎng)結(jié)果進行診斷,將病人分為VAP組與非VAP組,對性別、年齡、所在科室、疾病診斷、機械通氣前炎性指標等一般資料和機械通氣期間是否手術(shù)、通氣方式、呼吸機管路更換時間、抗生素和制酸劑使用情況、多重耐藥菌感染以及其他可能與VAP發(fā)生相關(guān)的因素進行單因素檢驗和Logistic回歸分析。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料采用t檢驗(正態(tài)分布)或Kruskal-Wallis檢驗(偏態(tài)分布),計數(shù)資料采用χ2檢驗(正態(tài)分布)或Mann-Whitney檢驗(偏態(tài)分布),對單因素檢驗中P<0.05的變量進一步進行非條件Logistic回歸分析,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 VAP發(fā)生的單因素分析(見表1)

表1 VAP發(fā)生的單因素分析

2.2 VAP發(fā)生的多因素Logistic回歸分析 將單因素檢驗中P<0.05的8個變量進行非條件Logistic回歸分析,結(jié)果顯示病人機械通氣期間進行手術(shù)和住院時間延長是引起VAP發(fā)生的兩個獨立危險因素,見表2。

表2 VAP發(fā)生的多因素Logistic回歸分析

3 討論

本研究結(jié)果顯示：ICU機械通氣病人有12例病人發(fā)生了VAP,發(fā)生率為6.3%，ICU機械通氣病人VAP的發(fā)生影響因素復雜,通過Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)機械通氣期間手術(shù)(OR=8.77)和住院時間延長(OR=1.07)是引起VAP發(fā)生的兩個獨立危險因素。ICU病人病情較為嚴重,建立人工氣道破壞了呼吸道正常防御機制,機械通氣狀態(tài)會使其能量消耗急劇增加,手術(shù)治療后機體免疫功能受損進一步加重,將增加感染的風險,更容易發(fā)生VAP,這與Kasuya等[4-5]研究的VAP危險因素不同。因此，病人實施手術(shù)前要完善相關(guān)的檢查工作,評估病人的心肺功能,判斷是否存在VAP發(fā)生的高危因素,并采取預防性保護措施以降低VAP發(fā)生的風險,若病人存在基礎(chǔ)肺部疾病,要在病情控制在穩(wěn)定期后再進行手術(shù)。手術(shù)后把這類病人列為易感人群進行全面監(jiān)測,病情允許的情況下床頭抬高30°～45°,防止胃內(nèi)容物反流造成誤吸,同時采取適當?shù)逆?zhèn)痛以減少膈肌的抑制,改善病人通氣質(zhì)量。機械通氣病人術(shù)后早期康復訓練不足是增加VAP發(fā)生風險的又一原因,病人長期臥床導致肢體活動障礙,咳嗽反射和吞咽功能減弱或消失,導致氣道分泌物不能有效排出,加重呼吸道感染。所以應該及時評估病人生命體征,根據(jù)自主呼吸功能的改善設置適當?shù)臋C械通氣模式和參數(shù),保證氣道有效的溫濕化,盡早撤機或拔管,選擇無創(chuàng)正壓通氣序貫治療或其他氧療裝置。病人咳痰無力時可給予翻身、叩背及肺部理療,加強早期的主動或被動康復訓練,促使氣道分泌物的清除,提高機體免疫功能。VAP的發(fā)生易造成病人脫機困難,從而延長住院時間,而住院時間的延長也會增加VAP的發(fā)生率,兩者相互作用,與周立芹等[6-8]研究結(jié)果一致。住院時間長的病人病情危重,感染的發(fā)生率較高。嚴格執(zhí)行VAP集束化預防措施,并對ICU醫(yī)務人員進行專業(yè)知識技能培訓,在遵守無菌技術(shù)操作規(guī)范的同時提高侵入性操作的熟練程度。ICU定期環(huán)境微生物檢測以保證侵入性器械和物品的消毒滅菌效果,減少組織損傷和降低病人之間交叉感染發(fā)生的機會。

綜上所述,ICU病人病情危重,引起VAP發(fā)生的影響因素復雜,應在保障病人安全的情況下縮短住院時間,做好醫(yī)院感染防控工作,降低病人發(fā)生VAP的風險,改善病人的預后和生存質(zhì)量。

[1] 中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會.呼吸機相關(guān)性肺炎診斷、預防和治療指南(2013)[J].中華內(nèi)科雜志,2013,52(6):524-543.

[2] Rouze A,Nseir S.Continuous control of tracheal cuff pressure for the prevention of ventilator-associated pneumonia in critically ill patients:where is the evidence?[J].Curr Opin Crit Care,2013,19(5):440-447.

[3] 吳俊麗,肖波,許建豐，等.ICU呼吸機相關(guān)性肺炎危險因素研究[J].黑龍江醫(yī)藥科學,2015,38(1):52-53.

[4] Kasuya Y,Hargett JL,Lenhardt R,etal.Ventilator-associated pneumonia in critically ill stroke patients:frequency,risk factors,and outcomes[J].J Crit Care,2011,26(3):273-279.

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[6] 周立芹,李樹彥,高春枝.心臟外科ICU呼吸機相關(guān)性肺炎危險因素分析[J].中華醫(yī)院感染學雜志,2014,24(5):1223-1224.

[7] 陳仁輝,陶福正,陳英姿，等.呼吸機相關(guān)性肺炎的危險因素與病原菌分析[J].中華醫(yī)院感染學雜志,2014,24(24):6042-6044.

[8] 徐月,楊晶,來純云，等.高齡患者呼吸機相關(guān)性肺炎危險因素分析[J].解放軍醫(yī)學院學報,2016,37(9):933-936.

(本文編輯蘇琳)

Analysis of risk factors of ventilator - associated pneumonia in ICU patients with mechanical ventilation

HanMingxing,ShangLinping,LiWei,etal
(Nursing College of Shanxi Medical University，Shanxi 030001 China)

山西省科技攻關(guān)項目，編號：20140313012-6。

韓明星，碩士研究生在讀，單位：030001，山西醫(yī)科大學護理學院；商臨萍(通訊作者)、李偉、李淑花、袁麗榮、趙瑞娜單位：030001，山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院。

信息韓明星，商臨萍，李偉，等.ICU機械通氣病人呼吸機相關(guān)性肺炎的危險因素分析[J].護理研究，2017，31(27)：3441-3443.

R472

：Bdoi:10.3969/j.issn.1009-6493.2017.27.026

：1009-6493(2017)27-3441-03

2016-11-06;

2017-08-21)