，

帕金森病病人的疲勞發(fā)生特點(diǎn)及睡眠行為干預(yù)對(duì)疲勞的影響

賈培蘭，任金紅

[目的]觀察帕金森病病人的疲勞發(fā)生特點(diǎn)及影響因素,探討睡眠行為干預(yù)對(duì)疲勞的影響。[方法]選擇2011年7月—2015年12月來我院就診帕金森病病人55例為研究對(duì)象,研究分為2個(gè)階段,第一階段(2011年7月—2015年12月)為觀察性橫斷面研究,采用統(tǒng)一帕金森病評(píng)分表(UPDRS)第3部分評(píng)價(jià)運(yùn)動(dòng)癥狀,采用修訂的Hoehn-Yahr量表評(píng)價(jià)疾病嚴(yán)重程度,采用非運(yùn)動(dòng)癥狀量表(NMSS)評(píng)估非運(yùn)動(dòng)癥狀,采用疲勞嚴(yán)重度量表(FSS)評(píng)價(jià)病人的疲勞程度。應(yīng)用Logistic多元回歸分析疲勞的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。第二階段(2016年1月—2016年6月)為干預(yù)性前瞻性研究。對(duì)研究對(duì)象行基線FFS評(píng)分和帕金森病睡眠量表(PDSS)評(píng)分后,給予睡眠行為干預(yù),3個(gè)月后再次行FFS評(píng)分和PDSS評(píng)分。[結(jié)果]帕金森病病人首次FSS評(píng)分為3.8分±1.8分,25例(45.5%)病人存在疲勞。Logistic多元回歸分析顯示,睡眠評(píng)分、情緒與認(rèn)知評(píng)分是影響疲勞的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。睡眠行為干預(yù)后FFS評(píng)分、疲勞發(fā)生率均降低,而PDSS評(píng)分升高。[結(jié)論]疲勞是帕金森病病人常見非運(yùn)動(dòng)癥狀,睡眠障礙、情緒與認(rèn)知障礙是其獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，睡眠行為干預(yù)能夠有效地降低疲勞水平。

帕金森??；疲勞；睡眠干預(yù)；非運(yùn)動(dòng)癥狀

帕金森病(Parkinson’s disease,PD)是一種以多巴胺能神經(jīng)元減少或缺失為病理、生理特征的漸進(jìn)性神經(jīng)退行性疾病,其典型表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)癥狀,包括運(yùn)動(dòng)遲緩、肌強(qiáng)直、靜止性震顫,因此,傳統(tǒng)上帕金森病一直歸屬于運(yùn)動(dòng)障礙疾病。然而,近年的研究注意到,運(yùn)動(dòng)障礙僅為帕金森病復(fù)雜癥狀的冰山一角,非運(yùn)動(dòng)癥狀包括神經(jīng)精神癥狀、自主神經(jīng)癥狀和感覺癥狀也十分普遍[1-2]。其中疲勞是帕金森病常見非運(yùn)動(dòng)癥狀之一,發(fā)生率波動(dòng)在37%～56%[3]。疲勞也是最能致殘的非運(yùn)動(dòng)癥狀之一。研究表明,在排除年齡、病程和疾病嚴(yán)重程度等因素后,疲勞仍對(duì)帕金森病病人的日常生活能力和總體生活質(zhì)量造成明顯的損害[4-5]。然而,由于疲勞缺乏特異性,醫(yī)務(wù)人員和家庭照顧者均對(duì)其認(rèn)識(shí)及干預(yù)不足[6]。并且,對(duì)于這種漸進(jìn)性神經(jīng)系統(tǒng)疾病自身所導(dǎo)致的疲勞,其處理也比較棘手。因此,本研究擬觀察帕金森病病人的疲勞發(fā)生特點(diǎn)及影響因素,并據(jù)此選擇其中易干預(yù)因素進(jìn)行干預(yù),探討其對(duì)帕金森病病人疲勞的效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇2011年7月—2015年12月來我院就診的帕金森病病人55例為研究對(duì)象,所有病人均符合1992年英國(guó)帕金森病腦庫(kù)制定的原發(fā)性帕金森病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：非典型性帕金森病、繼發(fā)性帕金森病、嚴(yán)重精神疾病，合并其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病如卒中、癲癇，合并其他可能與疲勞相關(guān)的嚴(yán)重疾病如惡性腫瘤、心肺疾病等病人。其中男35例,女20例,年齡49歲～84歲(67.5歲±11.6歲)。研究經(jīng)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),研究對(duì)象或其家屬均知情同意。

1.2 研究方法 本研究分為兩個(gè)階段,第一階段(2011年7月—2015年12月)為觀察性橫斷面研究,第二階段(2016年1月—2016年6月)為干預(yù)性前瞻研究。

1.2.1 研究第一階段

1.2.1.1 運(yùn)動(dòng)癥狀評(píng)估 ①采用統(tǒng)一帕金森病評(píng)分表(Unified Parkinson’s Disease Rating Scale,UPDRS)第3部分(運(yùn)動(dòng)功能)評(píng)價(jià)運(yùn)動(dòng)癥狀,各亞癥狀得分計(jì)算方法如下：震顫20項(xiàng)～21項(xiàng),肌強(qiáng)直22項(xiàng),運(yùn)動(dòng)遲緩23項(xiàng)～26項(xiàng),中軸癥狀27項(xiàng)～30項(xiàng)。分值越高,運(yùn)動(dòng)功能越差。評(píng)分均在“關(guān)”期進(jìn)行,即評(píng)分時(shí)間距末次服用左旋多巴制劑時(shí)間必須達(dá)12 h或以上。②采用修訂的Hoehn-Yahr量表評(píng)價(jià)疾病嚴(yán)重程度(0級(jí)～5.0級(jí))。

1.2.1.2 非運(yùn)動(dòng)癥狀評(píng)估 應(yīng)用非運(yùn)動(dòng)癥狀量表(Non-Motor Symptoms Scale,NMSS)評(píng)估。該量表是專為評(píng)估帕金森病非運(yùn)動(dòng)癥狀而開發(fā)的量表,包含心血管系統(tǒng)癥狀、睡眠與疲勞、情緒與認(rèn)知、幻覺與妄想、注意力與記憶力、胃腸道癥狀、泌尿系統(tǒng)癥狀、性功能癥狀和其他癥狀9個(gè)維度,共30項(xiàng),能客觀描述非運(yùn)動(dòng)癥狀的進(jìn)展情況和療效反應(yīng)。得分越高表示癥狀越嚴(yán)重。

1.2.1.3 首次疲勞評(píng)估 采用疲勞嚴(yán)重度量表(Fatigue Severity Scale,FSS)評(píng)價(jià)病人近2周的疲勞程度。FSS是臨床應(yīng)用最廣泛的疲勞自評(píng)量表,被推薦用于帕金森病病人疲勞的篩選和嚴(yán)重程度評(píng)估,由9個(gè)條目組成,每個(gè)條目評(píng)分為1分(非常不同意)到7分(非常同意),FSS得分為總分/9,>4分評(píng)定為疲勞,并據(jù)此將研究對(duì)象分為疲勞組和非疲勞組。

1.2.2 研究第二階段

1.2.2.1 基線評(píng)估 第一階段結(jié)束后,聯(lián)系所有研究對(duì)象和家屬,聯(lián)系方式包括門診隨訪聯(lián)系、電話聯(lián)系、QQ聯(lián)系、微信聯(lián)系,必要時(shí)至病人家里聯(lián)系。所有研究對(duì)象再次進(jìn)行疲勞評(píng)估,方法同前。同時(shí)采用帕金森病睡眠量表(Parkinson’s Disease Scale,PDSS)評(píng)價(jià)睡眠狀況,此量表由15項(xiàng)組成,每項(xiàng)計(jì)0分～10分,得分越高,提示睡眠質(zhì)量越好。

1.2.2.2 睡眠干預(yù) 由研究人員對(duì)病人和家庭主要照顧者進(jìn)行專門的培訓(xùn)。①一般措施：創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境和條件,如室溫和光線適宜；床褥不宜太軟,以免翻身困難等；進(jìn)行睡眠衛(wèi)生教育,如指導(dǎo)病人養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣和方式,建立比較規(guī)律的活動(dòng)和休息時(shí)間表。②睡眠行為干預(yù)：采用刺激控制療法[7],其是一套幫助病人減少與睡眠無(wú)關(guān)的行為和建立規(guī)律性睡眠-覺醒模式的程序,可減少藥物治療的用量。包括：只在有睡意時(shí)才上床；床及臥室只用于睡眠,不能在床上閱讀、看電視或工作；若上床15 min～20 min不能入睡,則應(yīng)考慮換別的房間,僅在又有睡意時(shí)才上床(目的是重建臥室與睡眠間的關(guān)系)；無(wú)論夜間睡多久,清晨應(yīng)準(zhǔn)時(shí)起床；白天不打瞌睡。每個(gè)月電話隨訪1次,監(jiān)督病人及其主要照顧者的睡眠干預(yù)執(zhí)行情況,交流在實(shí)際操作中的問題,并提出解決方案。睡眠行為干預(yù)時(shí)間為3個(gè)月。

1.2.2.3 干預(yù)后評(píng)估 睡眠行為干預(yù)3個(gè)月后,聯(lián)系病人進(jìn)行疲勞評(píng)估和睡眠評(píng)估,方法同前。

2 結(jié)果

2.1 帕金森病病人首次疲勞評(píng)分和疲勞發(fā)生情況 研究對(duì)象的FSS評(píng)分為3.8分±1.8分,其中25例(45.5%)病人存在疲勞。單因素分析見表1，Logistic多元回歸分析顯示,睡眠評(píng)分、情緒與認(rèn)知評(píng)分是影響疲勞的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,見表2。

表1 疲勞組和非疲勞組的臨床指標(biāo)比較

表2 帕金森病病人疲勞得分的Logistic多元回歸分析

2.2 睡眠行為干預(yù)對(duì)帕金森病病人疲勞的影響 研究第一階段結(jié)束后有4例病人失訪,因此,研究第二階段共有51例病人納入干預(yù)性研究。干預(yù)后FSS評(píng)分、疲勞發(fā)生率均降低,而PDSS評(píng)分升高,見表3。

表3 帕金森病病人干預(yù)前后疲勞和睡眠情況比較

3 討論

疲勞是病人個(gè)人的一種主觀感覺和經(jīng)驗(yàn)。目前仍無(wú)關(guān)于帕金森病疲勞的準(zhǔn)確而標(biāo)準(zhǔn)的定義,國(guó)外有學(xué)者將其定義為一種體力缺乏、疲憊的感覺,對(duì)軀體功能和社會(huì)生活產(chǎn)生干擾,有別于精神上的疲憊、悲傷、失眠,繼帕金森病的運(yùn)動(dòng)癥狀(肌強(qiáng)直、震顫)進(jìn)一步對(duì)其運(yùn)動(dòng)功能造成損害[8]。有研究對(duì)170例帕金森病病人進(jìn)行研究,結(jié)果顯示,疲勞的發(fā)生率在所有非運(yùn)動(dòng)癥狀中位居第5位[9]。國(guó)外研究報(bào)道帕金森病病人的疲勞發(fā)生率為37%～56%[3],國(guó)內(nèi)研究報(bào)道為42.7%～76.7%[10-12],本研究中帕金森病病人疲勞發(fā)生率為45.5%,與國(guó)內(nèi)外的研究結(jié)果一致。目前,對(duì)疲勞的病理生理機(jī)制尚不明確。Pavese等[13]應(yīng)用PET對(duì)帕金森病疲勞者和非疲勞者進(jìn)行了比較,發(fā)現(xiàn)帕金森病伴疲勞者的基底節(jié)及邊緣結(jié)構(gòu)的5-羥色胺轉(zhuǎn)運(yùn)體結(jié)合率低于無(wú)疲勞者,而紋狀體多巴的攝取則無(wú)明顯改變,反映非多巴胺能機(jī)制可能更多地參與了病理生理進(jìn)程。有研究應(yīng)用心肌123I-芐基胍閃爍顯像評(píng)價(jià)帕金森病病人的心交感神經(jīng)功能,發(fā)現(xiàn)123I-芐基胍的心臟/縱隔攝取率與疲勞評(píng)分呈負(fù)相關(guān),認(rèn)為帕金森病的疲勞可能與心交感神經(jīng)變性、心肌收縮力降低有關(guān)[14]?？傊?帕金森病病人的疲勞可能既涉及中樞性疲勞,又涉及周圍性疲勞。

由于納入標(biāo)準(zhǔn)、病情輕重、研究人種和評(píng)價(jià)工具的不同,關(guān)于帕金森病疲勞的危險(xiǎn)因素的研究結(jié)果并不一致。Herlfson等[15]認(rèn)為疲勞屬于疾病的獨(dú)立癥狀。Karlsen等[16]研究結(jié)果表明,抑郁水平是帕金森病疲勞的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。樓躍等[12]研究發(fā)現(xiàn),UPDRS第二部分評(píng)分及抑郁情緒是疲勞的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究經(jīng)過單因素和多因素分析之后,發(fā)現(xiàn)非運(yùn)動(dòng)癥狀與疲勞的關(guān)系更為密切,尤其是睡眠障礙、情緒與認(rèn)知障礙為疲勞的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。這與董青等[10]研究結(jié)果基本一致，該研究采用17項(xiàng)漢密爾頓抑郁量表評(píng)價(jià)抑郁狀況,采用帕金森病睡眠量表評(píng)價(jià)睡眠狀況,結(jié)果顯示,漢密爾頓抑郁量表評(píng)分和PDSS評(píng)分是帕金森病病人疲勞的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。意大利的一項(xiàng)研究結(jié)果也提示,帕金森病病人的疲勞與睡眠障礙、情感障礙關(guān)系密切[17]。

國(guó)內(nèi)的一項(xiàng)調(diào)查表明,疲勞嚴(yán)重影響帕金森病病人的生活質(zhì)量,其中有近25%的病人認(rèn)為疲勞是最嚴(yán)重的致殘癥狀,50%以上的病人認(rèn)為疲勞影響工作和日常生活,并且這種疲勞感在性質(zhì)和程度上與以往不同[12]。因此,采取有效的措施降低疲勞水平具有重要的實(shí)用意義。左旋多巴雖然能夠有效改善運(yùn)動(dòng)癥狀,但是對(duì)疲勞沒有明顯效果[8]。本研究基于第一階段的研究結(jié)果對(duì)病人進(jìn)行了睡眠干預(yù),結(jié)果發(fā)現(xiàn),干預(yù)后PDSS評(píng)分升高,而疲勞評(píng)分和疲勞發(fā)生率下降,提示改善睡眠行為能夠降低疲勞水平。帕金森病具有一定的異質(zhì)性,姿勢(shì)不穩(wěn)、行走困難型的帕金森病病人較震顫型和中間型病人更易出現(xiàn)疲勞,非震顫為主型帕金森病病人快速眼球運(yùn)動(dòng)睡眠期行為障礙發(fā)生率高于震顫型[18-20],提示帕金森病病人疲勞和睡眠障礙在病理機(jī)制上可能也存在重疊。因此,改善睡眠有助于降低疲勞水平。Alves等[21]對(duì)233例帕金森病病人長(zhǎng)達(dá)8年的隨訪研究顯示,疲勞與晝間睡眠過多呈正相關(guān)。本研究采用的睡眠行為干預(yù)方法的一個(gè)重要原則是減少白天睡眠時(shí)間,這可能是病人疲勞水平下降的另一個(gè)原因。此外,睡眠作為最有效的休息方式,也必然有利于病人體力和精神的恢復(fù),對(duì)于軀體疲勞和精神疲勞均會(huì)有一定的緩解作用。本研究針對(duì)第一階段的研究結(jié)果進(jìn)行睡眠行為干預(yù),主要是因?yàn)榕c情緒與認(rèn)知領(lǐng)域如抑郁、體驗(yàn)困難相比,改善睡眠似乎要相對(duì)簡(jiǎn)單,并且干預(yù)措施的專業(yè)性較弱,無(wú)須專業(yè)人員,由家庭主要照顧者即可完成。采用的方法主要是行為干預(yù),無(wú)額外費(fèi)用,無(wú)須特殊儀器和藥物,非常適合病人在家中長(zhǎng)期應(yīng)用。并且,一旦好的習(xí)慣養(yǎng)成,可能會(huì)取得事半功倍的效果。

本研究表明疲勞是帕金森病病人常見非運(yùn)動(dòng)癥狀,睡眠障礙、情緒與認(rèn)知障礙是其獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。睡眠行為干預(yù)能夠有效地降低疲勞水平。

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(本文編輯蘇琳)

CharacteristicsoffatigueinpatientswithParkinson’sdiseaseandinfluenceofsleepbehaviorinterventiononfatigue

JiaPeilan,RenJinhong

(Brain Hospital of Liaocheng City,Shandong 252000 China)

Objective：To observe the characteristics and influencing factors of fatigue in patients with Parkinson’s disease,and to probe into the influence of sleep behavior intervention on fatigue.Methods：A total of 55 cases of Parkinson’s disease in our hospital from July 2011 to December 2015 were selected as the study objects.The study was divided into 2 stages，The first phase(July 2011 - December 2015)was a observational cross-sectional study,Unified Parkinson’s Disease Rating Scale(UPDRS)was used to evaluate the motor symptoms in the third part,Non-Motor Symptoms Scale(NMSS)was used to assess non motor symptoms,Fatigue Severity Scale(FSS)was used to assess the patient’s fatigue.Independent risk factors of fatigue were analyzed by Logistic multiple regression analysis.The second phase(January 2016 - June 2016) was an intervention prospective study.The baseline FFS score and the Parkinson’s Disease Scale(PDSS)were used to score the subjects,and sleep behavioral intervention was given,3 months later,the FFS and PDSS scores were again scored.Results:The first FSS score of Parkinson’s disease was 3.8±1.8,and fatigue occurred in 25 patients(45.5%).Logistic regression analysis showed that sleep scores,emotional and cognitive scores were independent risk factors for fatigue.After sleep behavior intervention,the FFS score and fatigue rate decreased,while the PDSS score increased.Conclusions:Fatigue was a common non motor symptom in patients with Parkinson’s disease.Sleep disturbance,mood and cognitive impariment were independent risk factors.Sleep behavioral intervention could effectively reduce fatigue level.

Parkinson’s disease;fatigue;sleep intervention;non motor symptoms

賈培蘭,主管護(hù)師，本科，單位：252000，聊城市腦科醫(yī)院；任金紅單位：252000，聊城市腦科醫(yī)院。

信息賈培蘭，任金紅.帕金森病病人的疲勞發(fā)生特點(diǎn)及睡眠行為干預(yù)對(duì)疲勞的影響[J].護(hù)理研究，2017，31(27)：3410-3413.

R473.74

：Adoi:10.3969/j.issn.1009-6493.2017.27.016

：1009-6493(2017)27-3410-04

2016-12-29;

2017-08-21)