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兒科中心靜脈導(dǎo)管移除的最佳證據(jù)應(yīng)用

傅唯佳，金蕓，顧鶯，張慧文

[目的]建立切實(shí)有效的兒童中心靜脈導(dǎo)管維護(hù)的培訓(xùn)方案,提高護(hù)士依據(jù)證據(jù)進(jìn)行中心靜脈維護(hù)的執(zhí)行力及相關(guān)知識(shí)知曉率,避免因?qū)Ч芤瞥划?dāng)導(dǎo)致的相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。[方法]遵循JBI循證護(hù)理中心的臨床證據(jù)實(shí)踐應(yīng)用系統(tǒng)(JBI-PACES)的標(biāo)準(zhǔn)程序,包括證據(jù)應(yīng)用前基線審查、證據(jù)的臨床應(yīng)用和證據(jù)應(yīng)用后的再審查，在JBI在線臨床治療及護(hù)理證據(jù)網(wǎng)絡(luò)(COnNECT+)數(shù)據(jù)庫(kù)中獲取中心靜脈置管移除的相關(guān)證據(jù)并制定相應(yīng)審查標(biāo)準(zhǔn)，分析每條證據(jù)應(yīng)用存在的障礙因素并擬定可獲得的解決方法。以護(hù)士對(duì)每條審查標(biāo)準(zhǔn)的執(zhí)行率評(píng)價(jià)證據(jù)應(yīng)用的有效性。[結(jié)果]證據(jù)應(yīng)用前后納入192例次接受中心靜脈導(dǎo)管的患兒,參與質(zhì)量審查的護(hù)士30人。第1輪質(zhì)量審查后,基線審查中第1條體位的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行率由證據(jù)應(yīng)用前的12.5%升至75.0%；第2條查看血小板計(jì)數(shù)在證據(jù)應(yīng)用后護(hù)士執(zhí)行率達(dá)到33.0%；第3條Valsalva呼吸指導(dǎo)在證據(jù)應(yīng)用后護(hù)士執(zhí)行率達(dá)到40.0%；第4條檢查導(dǎo)管完整性執(zhí)行率由基線審查84.3%上升至93.0%，第5條應(yīng)用閉合性敷料和第6條細(xì)菌培養(yǎng)執(zhí)行率均為100.0%。第2輪質(zhì)量審查后,第2條查看血小板計(jì)數(shù)在證據(jù)應(yīng)用后護(hù)士執(zhí)行率達(dá)到95.0%；第3條Valsalva呼吸指導(dǎo)在證據(jù)應(yīng)用后護(hù)士執(zhí)行率達(dá)到93.0%，其余4條執(zhí)行率均達(dá)到100.0%。[結(jié)論]兒科中心靜脈置管移除最佳證據(jù)的臨床應(yīng)用,可規(guī)范護(hù)士移除中心靜脈導(dǎo)管的護(hù)理行為,并提高臨床護(hù)理質(zhì)量。

兒科；循證護(hù)理；最佳證據(jù)；中心靜脈導(dǎo)管；拔管；空氣栓塞；并發(fā)癥

隨著臨床醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展,中心靜脈導(dǎo)管(central venous catheter,CVC)在臨床得到了廣泛應(yīng)用,已成為重癥監(jiān)護(hù)病房最常見(jiàn)的用藥途徑,但隨之而來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)也不容忽視,導(dǎo)管移除相關(guān)的并發(fā)癥雖然罕見(jiàn),但卻致命。Kim等[1]提出了中心靜脈拔管綜合征這個(gè)概念,一些病人在移除中心靜脈導(dǎo)管后出現(xiàn)了難以用病情解釋的心律失常、昏迷、呼吸衰竭和休克等癥狀,并認(rèn)為導(dǎo)管移除后的空氣栓塞為主要原因。國(guó)內(nèi)也有學(xué)者報(bào)道了6例中心靜脈導(dǎo)管移除后導(dǎo)致的空氣栓塞[2]。在移除中心靜脈導(dǎo)管時(shí)病人的體位不當(dāng)會(huì)造成空氣栓塞,且較多發(fā)生在病人取坐位或半臥位時(shí),可能是因?yàn)楫?dāng)靜脈穿刺的位置高于心臟水平時(shí),導(dǎo)管拔出致穿刺點(diǎn)開(kāi)放,空氣便會(huì)夾帶入靜脈導(dǎo)管內(nèi),形成空氣栓塞,導(dǎo)致病人心肺功能障礙甚至死亡[3]。另外，導(dǎo)管移除時(shí)深吸氣,拔管后立即咳嗽、打噴嚏、穿刺點(diǎn)使用非密閉性敷料覆蓋也是發(fā)生空氣栓塞的因素。中心靜脈導(dǎo)管移除不當(dāng)?shù)牧硪恍┎l(fā)癥包括拔除時(shí)的導(dǎo)管斷裂、凝血功能異常導(dǎo)致拔管后出血不止形成血腫以及靜脈血栓等。盡管陸續(xù)有文獻(xiàn)報(bào)道因中心靜脈導(dǎo)管移除不當(dāng)引起的相應(yīng)并發(fā)癥,但臨床對(duì)此并未引起足夠的重視[4]。在現(xiàn)行的許多操作性的指南和實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)中較多見(jiàn)的是關(guān)于中心靜脈留置和留置完畢后維護(hù)的標(biāo)準(zhǔn),許多臨床的醫(yī)護(hù)人員也認(rèn)為拔除導(dǎo)管是一個(gè)很簡(jiǎn)單的動(dòng)作,它的重要性往往被忽視。事實(shí)證明正是這樣一個(gè)簡(jiǎn)單的動(dòng)作,由于缺少相應(yīng)的證據(jù)推廣和對(duì)臨床醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn),越來(lái)越多的因?qū)Ч芤瞥划?dāng)產(chǎn)生的一系列并發(fā)癥已經(jīng)在臨床顯現(xiàn),并嚴(yán)重危及到了病人的生命。因此,有學(xué)者提出希望在現(xiàn)行的中心靜脈實(shí)踐指南中加入中心靜脈導(dǎo)管移除的步驟,使之更完善[5]。本研究將中心靜脈導(dǎo)管移除的最佳證據(jù)應(yīng)用于兒科臨床護(hù)理工作,旨在促進(jìn)護(hù)士依據(jù)循證護(hù)理實(shí)踐進(jìn)行護(hù)理實(shí)踐的行為,提高中心靜脈導(dǎo)管移除的護(hù)理質(zhì)量。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 本次證據(jù)應(yīng)用的臨床場(chǎng)景為上海市某三級(jí)甲等綜合性兒童醫(yī)院心臟監(jiān)護(hù)室,證據(jù)應(yīng)用前后分別納入接受中心靜脈導(dǎo)管穿刺的心胸外科疾病患兒192例次和臨床責(zé)任護(hù)士30名。

1.2 研究方法 遵循澳大利亞Joanna Briggs Institute(JBI)的最佳證據(jù)臨床應(yīng)用程序,于2016年4月—2016年11月,使用JBI在線工具“臨床證據(jù)實(shí)踐應(yīng)用系統(tǒng)(Practical Application of Clinical Evidence System,PACES)”及“臨床轉(zhuǎn)化系統(tǒng) (Getting Researchinto Practice,GRIP)”進(jìn)行審查,分為證據(jù)應(yīng)用前的基線審查、證據(jù)臨床應(yīng)用和證據(jù)應(yīng)用后再審查3個(gè)階段。本研究進(jìn)行了兩輪證據(jù)應(yīng)用后再審查,充分強(qiáng)化護(hù)士對(duì)審查標(biāo)準(zhǔn)的執(zhí)行率。

1.2.1 證據(jù)應(yīng)用前的基線審查

1.2.1.1 確定臨床問(wèn)題 基于循證的中心靜脈導(dǎo)管移除的最佳證據(jù)是否與現(xiàn)行的臨床實(shí)踐相符合。

1.2.1.2 組建證據(jù)應(yīng)用項(xiàng)目小組 小組成員共6人,來(lái)自JBI循證護(hù)理中心的導(dǎo)師1人,項(xiàng)目質(zhì)量控制及協(xié)調(diào)；接受過(guò)臨床實(shí)證應(yīng)用項(xiàng)目系統(tǒng)培訓(xùn)的組長(zhǎng)1人,項(xiàng)目協(xié)作者、查找證據(jù)、書寫計(jì)劃、設(shè)計(jì)審查、教育實(shí)施、設(shè)計(jì)調(diào)查表、數(shù)據(jù)分析及撰寫報(bào)告；證據(jù)實(shí)施所在病區(qū)的護(hù)士4人,包括護(hù)士長(zhǎng)、?？谱o(hù)士、科研護(hù)士及骨干護(hù)士各1人,分別負(fù)責(zé)相關(guān)部門及人員溝通、項(xiàng)目實(shí)施及反饋、護(hù)士培訓(xùn)和數(shù)據(jù)收集等。

1.2.1.3 獲取證據(jù) 檢索JBI在線臨床治療及護(hù)理證據(jù)網(wǎng)絡(luò)(Clinical Online Network of Evidence for Care and Therapeutics,JBI COnNECT+)數(shù)據(jù)庫(kù),并獲得關(guān)于中心靜脈導(dǎo)管移除的證據(jù)總結(jié)及最佳實(shí)踐推薦意見(jiàn)[5-6]。推薦意見(jiàn)匯總?cè)缦拢孩侔喂軙r(shí)病人應(yīng)平臥以免發(fā)生空氣栓塞(B級(jí)推薦)；②拔管之前應(yīng)監(jiān)測(cè)病人血小板計(jì)數(shù),保證血小板計(jì)數(shù)>50×109/L且凝血酶原時(shí)間的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)<1.5(B級(jí)推薦)；③移除導(dǎo)管時(shí)病人應(yīng)做Valsalva動(dòng)作或屏住呼吸防止空氣進(jìn)入(B級(jí)推薦)；④拔管后應(yīng)仔細(xì)檢查以確保移除的導(dǎo)管完整(B級(jí)推薦)；⑤拔管后應(yīng)在靜脈切開(kāi)處施加壓力并置閉合性敷料以避免空氣栓塞(B級(jí)推薦)；⑥如果因疑似感染而拔管,導(dǎo)管尖端應(yīng)剪下并送細(xì)菌培養(yǎng)(B級(jí)推薦)。

1.2.1.4 確定基于證據(jù)的審查標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)JBI證據(jù)推薦級(jí)別(2010版)[7],A級(jí)推薦為證據(jù)有力支持可以應(yīng)用,B級(jí)推薦為證據(jù)中度支持考慮應(yīng)用,C級(jí)推薦為證據(jù)不支持。采納上述證據(jù)中所有B級(jí)推薦的證據(jù),并轉(zhuǎn)化為審查標(biāo)準(zhǔn)共6條：標(biāo)準(zhǔn)1為每次操作前安置中心靜脈拔管病人于平臥位；標(biāo)準(zhǔn)2為每次操作前確認(rèn)病人血小板計(jì)數(shù)>50×109/L且INR<1.5；標(biāo)準(zhǔn)3為每次移除導(dǎo)管時(shí)病人應(yīng)做Valsalva動(dòng)作或屏住呼吸防止空氣進(jìn)入；標(biāo)準(zhǔn)4為每次拔管后仔細(xì)檢查導(dǎo)管完整性；標(biāo)準(zhǔn)5為每次拔管后在靜脈切開(kāi)處施加壓力并置閉合性敷料以避免空氣栓塞；標(biāo)準(zhǔn)6為疑似導(dǎo)管相關(guān)性血流感染病人拔管后,導(dǎo)管尖端細(xì)菌培養(yǎng)。

1.2.1.5 確定適合審查標(biāo)準(zhǔn)的數(shù)據(jù)收集方法 根據(jù)每條審查標(biāo)準(zhǔn)的特點(diǎn),選擇科學(xué)、可行的數(shù)據(jù)收集方法。①現(xiàn)場(chǎng)觀察法：采用單盲法由質(zhì)量審查小組中的固定人員觀察護(hù)士行為,包括是否取平臥位(標(biāo)準(zhǔn)1)、是否確認(rèn)血小板計(jì)數(shù)(標(biāo)準(zhǔn)2)、是否給予Valsalva呼吸指導(dǎo)(標(biāo)準(zhǔn)3)、是否檢查導(dǎo)管完整性(標(biāo)準(zhǔn)4)、是否用閉合性敷料(標(biāo)準(zhǔn)5)、是否給疑似感染者做培養(yǎng)(標(biāo)準(zhǔn)6)。②結(jié)果質(zhì)量審核：由病區(qū)?？谱o(hù)士和護(hù)士長(zhǎng)每天審查護(hù)士對(duì)中心靜脈導(dǎo)管移除行為的結(jié)果質(zhì)量,包括上述6個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。③護(hù)士訪談：補(bǔ)充收集護(hù)士是否執(zhí)行了6個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.1.6 實(shí)施證據(jù)應(yīng)用前的基線審查 2016年5月16日—6月16日,復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院心臟監(jiān)護(hù)室的30名護(hù)士及64例次接受中心靜脈導(dǎo)管移除的患兒納入基線審查。按上述資料收集方法由課題組專人逐條進(jìn)行質(zhì)量審查。將審查結(jié)果輸入JBI臨床證據(jù)實(shí)踐應(yīng)用系統(tǒng)(JBI-PACES)。

1.2.2 證據(jù)的臨床應(yīng)用 2016年6月17日—7月27日,根據(jù)JBI臨床證據(jù)實(shí)踐應(yīng)用系統(tǒng),將證據(jù)融入實(shí)踐程序,包括以下步驟：①根據(jù)證據(jù)應(yīng)用前的審查結(jié)果,了解護(hù)士中心靜脈導(dǎo)管移除行為對(duì)基于證據(jù)審查標(biāo)準(zhǔn)的依從性；②分析依從性不佳的原因和障礙；③尋求可獲取的資源如政策支持和培訓(xùn)資源等；④將現(xiàn)有的護(hù)理證據(jù)融入實(shí)踐變革過(guò)程中,促進(jìn)護(hù)士行為的轉(zhuǎn)變。護(hù)士對(duì)證據(jù)應(yīng)用依從性不佳的原因及實(shí)踐變革的對(duì)策包括以下幾個(gè)方面。

1.2.2.1 流程不健全 現(xiàn)行的《中心靜脈導(dǎo)管維護(hù)護(hù)理常規(guī)》中缺乏“中心靜脈導(dǎo)管移除”的相關(guān)規(guī)定。采取的對(duì)策為以所獲證據(jù)為標(biāo)準(zhǔn),在《中心靜脈導(dǎo)管維護(hù)護(hù)理常規(guī)》中增加“中心靜脈導(dǎo)管移除”的相關(guān)內(nèi)容,并對(duì)護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn),使用培訓(xùn)后測(cè)試和晨間提問(wèn)的方法來(lái)確認(rèn)培訓(xùn)效果并持續(xù)督查護(hù)士對(duì)新常規(guī)的依從性。

1.2.2.2 護(hù)士缺乏相關(guān)知識(shí) ①護(hù)士不知曉在移除導(dǎo)管前需要評(píng)估的血小板確切計(jì)數(shù)。采取的對(duì)策為移除導(dǎo)管前需有明確的醫(yī)囑,并與?？漆t(yī)生共同查閱患兒血常規(guī)及凝血指標(biāo)。②護(hù)士不知曉Valsalva動(dòng)作指導(dǎo)。采取的對(duì)策為通過(guò)相應(yīng)文獻(xiàn)介紹的Valsalva方法對(duì)護(hù)士施以培訓(xùn),對(duì)于無(wú)法呼吸配合的新生兒及嬰兒則在患兒呼氣相時(shí)移除導(dǎo)管；對(duì)于嬰幼兒則在移除導(dǎo)管時(shí)給予吹風(fēng)車、吹卷口哨游戲；對(duì)于學(xué)齡前、學(xué)齡兒童則給予Valsalva呼吸指導(dǎo)。

1.2.2.3 硬件設(shè)施不完備 在治療車上添置分隔明顯的閉合性敷料儲(chǔ)納盒,并在病房定點(diǎn)放置風(fēng)車和吹卷口哨等物品,強(qiáng)化并便于護(hù)士取用。

1.2.2.4 醫(yī)護(hù)溝通不良 先由護(hù)士長(zhǎng)和?？谱o(hù)士與科室醫(yī)生進(jìn)行溝通,推進(jìn)醫(yī)生開(kāi)具導(dǎo)管移除相關(guān)醫(yī)囑,以及同責(zé)任護(hù)士共同查看病人的血常規(guī)和凝血指標(biāo)。

1.2.3 證據(jù)應(yīng)用后的再審查

1.2.3.1 第1輪證據(jù)應(yīng)用后的再審查 經(jīng)過(guò)5周的證據(jù)應(yīng)用與實(shí)踐變革,于2016年7月27日—8月27日,納入與證據(jù)應(yīng)用前審查相同的樣本量(病區(qū)的30名護(hù)士及64例次接受中心靜脈導(dǎo)管移除的患兒),使用同樣的工具,以同樣的方法收集資料,并將審查結(jié)果輸入JBI-PACES系統(tǒng)。

1.2.3.2 護(hù)士行為轉(zhuǎn)變障礙因素分析及措施改良 第1輪的質(zhì)量審查結(jié)果顯示,護(hù)士對(duì)標(biāo)準(zhǔn)2和標(biāo)準(zhǔn)3的執(zhí)行率仍然較低,分析原因如下：①審查標(biāo)準(zhǔn)2不適用于臨床情境,基于心臟?？萍膊〉奶厥庑?研究小組對(duì)審查標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行修改,將審查標(biāo)準(zhǔn)2改為“評(píng)估病人有無(wú)穿刺處滲血和全身有無(wú)出血點(diǎn)”；②培訓(xùn)不到位,護(hù)士雖然知曉審查標(biāo)準(zhǔn)3的理論知識(shí),卻無(wú)法正確對(duì)患兒進(jìn)行Valsalva呼吸指導(dǎo),少部分護(hù)士無(wú)法判斷新生兒及嬰兒的呼氣相,研究組采用床旁及視頻示教的方法進(jìn)一步強(qiáng)化護(hù)士培訓(xùn)；③操作時(shí)信息遺漏,護(hù)士反映臨床工作繁忙時(shí),會(huì)遺漏1條或2條審查標(biāo)準(zhǔn),為減少護(hù)士工作負(fù)擔(dān)和壓力,研究組制作形象簡(jiǎn)易的提示牌,并將其置于科室醒目位置,便于強(qiáng)化護(hù)士記憶。

1.2.3.3 第2輪證據(jù)應(yīng)用后的再審查 于2016年10月9日—2016年11月9日開(kāi)始第2輪證據(jù)應(yīng)用后的再審查,納入與證據(jù)應(yīng)用前審查相同的樣本量(病區(qū)的30名護(hù)士及64例次接受中心靜脈導(dǎo)管移除的患兒),使用同樣的工具,以同樣的方法收集資料,并將審查結(jié)果輸入JBI-PACES系統(tǒng)。

1.3 評(píng)價(jià)方法 護(hù)士對(duì)基于循證的中心靜脈導(dǎo)管移除證據(jù)的依從性：以每例中心靜脈導(dǎo)管移除操作為1個(gè)樣本,審查護(hù)士執(zhí)行中心靜脈導(dǎo)管移除時(shí)每條標(biāo)準(zhǔn)的執(zhí)行情況，符合審查標(biāo)準(zhǔn)計(jì)為“是”,不符合計(jì)為“否”,計(jì)算護(hù)士行為符合標(biāo)準(zhǔn)的百分比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 以頻數(shù)和例數(shù)對(duì)資料進(jìn)行描述性分析護(hù)士在證據(jù)應(yīng)用前后對(duì)審查標(biāo)準(zhǔn)的依從性。

2 結(jié)果

第1輪護(hù)士在各項(xiàng)審查指標(biāo)的執(zhí)行率均有提高,但護(hù)士在“標(biāo)準(zhǔn)2”和“標(biāo)準(zhǔn)3”的執(zhí)行率仍然較低,均不超過(guò)50%；第2輪護(hù)士在各項(xiàng)審查指標(biāo)的執(zhí)行率均有明顯提高,護(hù)士在各標(biāo)準(zhǔn)的執(zhí)行率均超過(guò)90%。見(jiàn)表1。所有患兒均未出現(xiàn)穿刺點(diǎn)滲血、空氣栓塞、中心靜脈導(dǎo)管不完整現(xiàn)象，導(dǎo)管尖端培養(yǎng)顯示患兒無(wú)導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生。

表1 證據(jù)應(yīng)用前后護(hù)士對(duì)中心靜脈導(dǎo)管移除證據(jù)的執(zhí)行率 %

3 討論

3.1 證據(jù)應(yīng)用的臨床意義、可行性和適宜性 本次證據(jù)應(yīng)用項(xiàng)目共納入JBI關(guān)于中心靜脈導(dǎo)管移除實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)6條,在利益相關(guān)人群對(duì)6個(gè)實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)討論后一致認(rèn)為具有很高的臨床意義,能有效避免中心靜脈導(dǎo)管移除后患兒所面臨的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。兒科心血管監(jiān)護(hù)室需要商榷。通過(guò)基線調(diào)查后,對(duì)執(zhí)行情況較差的3條標(biāo)準(zhǔn)“每次操作時(shí)安置中心靜脈拔管病人于平臥位”“每次操作前確認(rèn)病人血小板計(jì)數(shù)>50×109/L,INR<1.5”“護(hù)士接受Valsalva動(dòng)作的相關(guān)培訓(xùn)/指導(dǎo)病人行Valsalva動(dòng)作,或屏氣時(shí)移除導(dǎo)管”進(jìn)行了詳細(xì)的障礙因素分析,將證據(jù)本土化,經(jīng)過(guò)1輪評(píng)價(jià),取得了良好的效果。因此6條實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)其可行性和適宜性均能符合兒科心血管監(jiān)護(hù)室臨床情景。

3.2 護(hù)士依從性及病人結(jié)局改變 護(hù)士在培訓(xùn)過(guò)程中逐漸明確各項(xiàng)審查指標(biāo)的概念和臨床意義,并逐漸熟練應(yīng)用于中心靜脈導(dǎo)管拔管的實(shí)際操作中。本研究結(jié)果顯示：實(shí)施證據(jù)應(yīng)用前12.5%護(hù)士在拔管前置患兒予平臥位,至兩輪審查后,護(hù)士在體位改變方面的執(zhí)行率達(dá)到100.0%；實(shí)施證據(jù)應(yīng)用前,護(hù)士在拔除中心靜脈導(dǎo)管前不查看患兒的血小板計(jì)數(shù)情況,第1輪審查后,33.0%的護(hù)士在拔管前會(huì)關(guān)注患兒的凝血情況；實(shí)施證據(jù)應(yīng)用前,護(hù)士在拔管前不指導(dǎo)患兒進(jìn)行Valsalva呼吸訓(xùn)練,護(hù)士明確Valsalva呼吸訓(xùn)練的方法和意義后,第1輪審查結(jié)果中40.0%的護(hù)士開(kāi)始執(zhí)行該項(xiàng)指標(biāo)。整體而言,護(hù)士在證據(jù)應(yīng)用過(guò)程中的依從性逐漸提高。在第1輪的證據(jù)應(yīng)用過(guò)程中,護(hù)士初次接觸循證證據(jù)活動(dòng)以及證據(jù)應(yīng)用的概念,對(duì)于整個(gè)證據(jù)應(yīng)用過(guò)程比較陌生,初次被告知移除中心靜脈導(dǎo)管的注意點(diǎn),護(hù)士對(duì)拔除中心靜脈導(dǎo)管前的患兒體位改變、查看血小板計(jì)數(shù)以及Valsalva呼吸訓(xùn)練方面缺乏認(rèn)識(shí),通過(guò)知識(shí)培訓(xùn),護(hù)士對(duì)拔管的安全性知識(shí)有了深刻的認(rèn)知,但是在行為方面仍然缺乏訓(xùn)練,尤其對(duì)Valsalva呼吸訓(xùn)練不熟悉。大量信息的沖擊及行為的改變給護(hù)士帶來(lái)心理上的壓力,使護(hù)士存在排斥心理,加上工作忙碌,也使護(hù)士改變行為的意識(shí)比較薄弱。同時(shí),在最初實(shí)施證據(jù)應(yīng)用時(shí),我科主要通過(guò)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、紙質(zhì)信息和早會(huì)傳達(dá)的方式對(duì)護(hù)士進(jìn)行理論培訓(xùn)；操作培訓(xùn)采用先培訓(xùn)各組組長(zhǎng),再由組長(zhǎng)培訓(xùn)組員的方式,這樣的培訓(xùn)方式可能會(huì)導(dǎo)致信息傳達(dá)不到位以及操作的不規(guī)范,使護(hù)士在執(zhí)行過(guò)程中的信息獲得不一致。雖然已經(jīng)制定了中心靜脈導(dǎo)管拔除的標(biāo)準(zhǔn)流程,但第1輪的審查結(jié)果中護(hù)士的依從性并不理想,提示需要進(jìn)一步改善流程細(xì)節(jié)。進(jìn)一步征詢護(hù)士的意見(jiàn)及建議后,在第2輪的審查過(guò)程中將拔除中心靜脈導(dǎo)管的流程放置于護(hù)士易看到的地方,并制作形象的卡片,以提示護(hù)士拔除中心靜脈導(dǎo)管的注意點(diǎn),同時(shí)拍攝操作視頻并通過(guò)微信平臺(tái)傳達(dá)給大家,讓護(hù)士更直觀地去學(xué)習(xí)。同時(shí),經(jīng)過(guò)第1個(gè)階段的培訓(xùn),護(hù)士們已經(jīng)認(rèn)識(shí)到規(guī)范拔除中心靜脈導(dǎo)管的重要性,并在長(zhǎng)時(shí)間的行為適應(yīng)下,以及?？谱o(hù)士隨時(shí)抽檢的監(jiān)督下,很快適應(yīng)了行為模式的改變。因此，第2輪的審查結(jié)果顯示護(hù)士的依從性較高,操作的執(zhí)行率均達(dá)到90%以上。在證據(jù)應(yīng)用的整個(gè)過(guò)程中,所有患兒均未出現(xiàn)穿刺點(diǎn)滲血、空氣栓塞、中心靜脈導(dǎo)管不完整,所有導(dǎo)管尖端培養(yǎng)也均顯示患兒無(wú)導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生。規(guī)范的拔管流程可以預(yù)防和遏制致命并發(fā)癥的發(fā)生,避免醫(yī)源性不良事件的發(fā)生。同時(shí),患兒在游戲中完成導(dǎo)管移除,減少孩子的恐懼感,提高了滿意度。

3.3 護(hù)理系統(tǒng)的改變 為了使證據(jù)應(yīng)用的結(jié)果具有可持續(xù)性，本研究進(jìn)一步將審查指標(biāo)進(jìn)行流程化和系統(tǒng)化，將導(dǎo)管移除步驟加入中心靜脈護(hù)理流程中,使整套護(hù)理流程更明確和完整，同時(shí)將導(dǎo)管移除整合入中心靜脈維護(hù)培訓(xùn)體系。為了確保護(hù)士的操作執(zhí)行率,建立導(dǎo)管移除提示卡,不需要護(hù)士背誦,所要掌握的流程可以在提示卡中獲得,使證據(jù)應(yīng)用更加清晰和便捷；完善了靜脈治療車內(nèi)的相關(guān)物品如無(wú)菌敷料等,使護(hù)士取用更加便捷。

3.4 證據(jù)、情景因素之間的裁剪和調(diào)試 本研究共獲得6項(xiàng)審查指標(biāo),依據(jù)目前臨床情況,對(duì)所有中心靜脈置管的患兒均進(jìn)行導(dǎo)管尖端的培養(yǎng),所有護(hù)士在拔除中心靜脈置管后均會(huì)用無(wú)菌紗布按壓穿刺點(diǎn),至穿刺點(diǎn)無(wú)出血時(shí)用無(wú)菌敷料覆蓋,因此這兩項(xiàng)指標(biāo)的執(zhí)行率在證據(jù)應(yīng)用前均為100%,故不是此項(xiàng)目的實(shí)施重點(diǎn)。由于專科的特殊性,大部分患兒均為半臥位狀態(tài),這就要求護(hù)士在拔除靜脈導(dǎo)管前主動(dòng)改變患兒的體位于平臥位,該操作簡(jiǎn)單易行,可以完全實(shí)施。對(duì)于拔除靜脈導(dǎo)管前病人的血小板計(jì)數(shù)>50×109/L、INR<1.5這條標(biāo)準(zhǔn),進(jìn)行了適當(dāng)?shù)恼{(diào)整,主要因?yàn)橐驅(qū)？萍膊⌒枨罂赡苁褂酶嗡剽c等抗凝藥物,可能使患兒凝血相關(guān)指標(biāo)不能達(dá)到要求,但是只要患兒無(wú)凝血功能障礙,無(wú)全身出血點(diǎn),仍可以移除中心靜脈,因此，將該項(xiàng)指標(biāo)調(diào)整為拔除中心靜脈導(dǎo)管前觀察患兒有無(wú)全身散在出血點(diǎn),這樣的調(diào)整更加符合臨床情景,也更具有可操作性。針對(duì)移除導(dǎo)管時(shí)病人應(yīng)做Valsalva動(dòng)作或屏住呼吸防止空氣進(jìn)入這條標(biāo)準(zhǔn),因?yàn)閂alsalva動(dòng)作或屏住呼吸這樣的行為需要患兒的配合,但是臨床中有很多患兒因?yàn)槟挲g較小無(wú)法配合操作,因此進(jìn)行如下調(diào)整及細(xì)化：對(duì)于新生兒及小嬰兒,要求護(hù)士觀察患兒呼吸狀況,并在呼氣時(shí)移除導(dǎo)管；對(duì)于幼兒,指導(dǎo)其吹風(fēng)車或吹哨子使其處于呼氣狀態(tài),易于護(hù)士抓準(zhǔn)時(shí)機(jī)移除導(dǎo)管；對(duì)于較大可以溝通的患兒,指導(dǎo)進(jìn)行吸氣、呼氣、屏氣訓(xùn)練,護(hù)士可在患兒屏氣狀態(tài)下移除導(dǎo)管,這樣的調(diào)整可以明確護(hù)士的具體操作行為,利于方案的實(shí)施。

4 小結(jié)

第1輪證據(jù)應(yīng)用后,護(hù)士對(duì)基于循證的中心靜脈導(dǎo)管移除證據(jù)的執(zhí)行率均有所提高,但仍然沒(méi)有達(dá)到預(yù)期目標(biāo),進(jìn)一步改善流程細(xì)節(jié),開(kāi)展第2輪審查。該證據(jù)應(yīng)用項(xiàng)目的實(shí)施,使護(hù)士認(rèn)識(shí)了解了證據(jù)應(yīng)用,從無(wú)到有,從有到精,帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)真正進(jìn)入循證領(lǐng)域,使臨床操作流程更加規(guī)范化和科學(xué)化,使患兒在接受治療中更加安全。同時(shí),該項(xiàng)目的實(shí)施訓(xùn)練了護(hù)士的臨床評(píng)判性思維,促進(jìn)了團(tuán)隊(duì)合作精神,拓展了知識(shí)領(lǐng)域。但是,由于團(tuán)隊(duì)初次接觸循證應(yīng)用項(xiàng)目,經(jīng)驗(yàn)不足,在證據(jù)的理解方面把控度不夠,證據(jù)源于成人領(lǐng)域相關(guān)研究,在兒科專科臨床實(shí)施過(guò)程中存在一定局限。在今后的工作中可以將循證思維引入臨床各項(xiàng)實(shí)踐操作中,以達(dá)到護(hù)理操作行為的科學(xué)化。

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(本文編輯蘇琳)

Applicationofbestevidenceofpediatriccentralvenouscathetersremoval

FuWeijia,JinYun,GuYing,etal
(Children’s Hospital of Fudan University,Shanghai 200233 China)

Objective:To establish the training program for effective maintenance in children with central venous catheter,so as to improve nurses’implementation on central venous maintenance based on evidences and their awareness rate of related knowledge,so as to avoid related complications caused by incorrect catheter removal.Methods:The standard practice of Practical Application Clinical Evidence System(PACES) in JBI evidence-based care center was followed,including the baseline review before evidence application,clinical application of evidences,and reexamination after the application of evidences.The relevant evidences of the central venous catheter removal were obtained,and to formulate the corresponding examination standards in the JBI Clinical Online Network of Evidence for Care and Therapeutics(COnNECT+) database,to analyze the existing obstacle factors in each evidence apply and drawing up the available solutions.The effectiveness of the evidence application was evaluated in terms of the rate of implementation of each review standard by the nurses.Results:Before and after the application of the evidences,a total of 192 children with central venous catheterization were enrolled,and 30 nurses participated in the quality examination.After the first round of quality reviews in baseline review,first,the execution rate of position standard increased to 75.0% from 12.5% before the evidences were applied.Second,the executive rate of checking platelet count after the application of evidences reached 33.0%.Third,the executive rate of Valsalva breathing instructions after the application of evidences reached 40.0%.Fourth,the executive rate of checking catheters integrity increased from 84.3% to 93.0%.Both fifth and sixth,the execution rate of both closed dressings application and bacterial cultures was 100.0%.After the second round of quality review,the execution rate of checking platelet count reached to 95.0%.Third,the execution rate of Valsalva breathing instructions reached 93.0%.The execution rate of the remaining 4 items reached 100.0%.Conclusions:The clinical application of the best evidences for best evidence of pediatric central venous catheters removal could regulate nurses’care behaviors of central venous catheter removal and improve the quality of clinical care.

pediatrics;evidence-based nursing;best evidences;central venous catheter;extubation;air embolism;complications

2016年復(fù)旦大學(xué)臨床護(hù)理特色專科建設(shè)項(xiàng)目，編號(hào)：FNSF201601。

傅唯佳,護(hù)師,本科,單位：200233，復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院；金蕓、顧鶯(通訊作者)、張慧文單位：200233，復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院。

信息傅唯佳，金蕓，顧鶯，等.兒科中心靜脈導(dǎo)管移除的最佳證據(jù)應(yīng)用[J].護(hù)理研究，2017，31(27)：3388-3392.

R473.72

：Adoi:10.3969/j.issn.1009-6493.2017.27.011

：1009-6493(2017)27-3388-05

2017-02-06;

2017-08-21)