萬(wàn)經(jīng)磊， 石耀璞， 王 彬， 龔志文， 楊 杭， 楊永生

(1 吉林大學(xué)第二醫(yī)院 肝膽胰外科， 長(zhǎng)春 130041；2 吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 肝膽胰外科， 長(zhǎng)春 130033)

論著/胰腺疾病

腹腔鏡胰腺假性囊腫內(nèi)引流術(shù)的療效觀察

萬(wàn)經(jīng)磊1， 石耀璞1， 王 彬2， 龔志文1， 楊 杭1， 楊永生1

(1 吉林大學(xué)第二醫(yī)院 肝膽胰外科， 長(zhǎng)春 130041；2 吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 肝膽胰外科， 長(zhǎng)春 130033)

目的對(duì)比分析腹腔鏡胰腺假性囊腫內(nèi)引流術(shù)(LIDP)與開腹胰腺假性囊腫內(nèi)引流術(shù)(OSIDP)的臨床療效，評(píng)價(jià)LIDP的可行性、安全性及優(yōu)越性。方法回顧性分析2011年6月-2016年8月就診于吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院和吉林大學(xué)第二醫(yī)院行內(nèi)引流術(shù)的46例胰腺假性囊腫(PPC)患者的臨床資料，其中22例行LIDP(LIDP組)，24例行OSIDP(OSIDP組)。比較并分析2組患者的術(shù)前一般情況(性別、年齡、囊腫大小)、術(shù)中情況(手術(shù)時(shí)間、出血量)及術(shù)后情況(排氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用及并發(fā)癥)等。符合正態(tài)分布且方差齊性的計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)，方差不齊采用t′檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。結(jié)果LIDP組和OSIDP組患者在術(shù)中出血量[(87.72±24.48)ml vs (103.75±26.83)ml，t=-2.109,P=0.041]、術(shù)后排氣時(shí)間[(3.00±1.02)d vs (3.79±1.10)d，t=-2.517,P=0.016]、術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間[(3.09±0.97)d vs (3.87±0.99)d，t=-2.705,P=0.010]、術(shù)后住院天數(shù)[(4.90±1.54)d vs (8.66±3.71)d，t=-4.548,P<0.001]和住院費(fèi)用[(43 402.06±6424.47)元 vs (37 668.45±11 249.01)元，t=2.097，P=0.042]方面差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。LIDP組發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥2例(9.09%)，均為生化漏；OSIDP組術(shù)后并發(fā)癥4例(16.67%)，生化漏2例，B級(jí)胰瘺2例，其中2例合并出血。結(jié)論LIDP具有創(chuàng)傷小、視野清晰直觀、術(shù)中出血量少、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短、并發(fā)癥發(fā)生率低的優(yōu)勢(shì)；較OSIDP沒(méi)有增加手術(shù)時(shí)間，但平均住院費(fèi)用較傳統(tǒng)開腹內(nèi)引流術(shù)有所增加；該術(shù)式簡(jiǎn)單易行，對(duì)手術(shù)設(shè)備及器械要求不高，具有推廣應(yīng)用價(jià)值。

胰腺假囊腫； 腹腔鏡; 引流術(shù); 治療結(jié)果

胰腺假性囊腫(pancreatic pseudocyst, PPC)多因急慢性胰腺炎、胰腺外傷及手術(shù)創(chuàng)傷等引起，其囊壁缺乏上皮細(xì)胞內(nèi)襯[1]。由于PPC的病因、病程、解剖位置、大小及并發(fā)癥等的不同，其治療也遵循個(gè)體化的治療方案，其中內(nèi)引流術(shù)在PPC的治療中依然起著舉足輕重的作用，傳統(tǒng)內(nèi)引流術(shù)主要以開腹手術(shù)治療為主，該方法雖然能夠改善患者癥狀并獲得良好的臨床效果，但創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)慢、并發(fā)癥相對(duì)較多。隨著腹腔鏡技術(shù)在胰腺外科中的廣泛開展，其優(yōu)勢(shì)也越發(fā)明顯。腹腔鏡在PPC治療中的應(yīng)用始于1994年Way等實(shí)施的胰腺假性囊腫-胃吻合術(shù)，此后國(guó)內(nèi)外學(xué)者逐步對(duì)腹腔鏡PPC內(nèi)引流術(shù)(laparoscopic internal drainage of pancreatic pseudocysts，LIDP)進(jìn)行了臨床試驗(yàn)研究和案例報(bào)道，但是缺乏LIDP與開腹PPC內(nèi)引流術(shù)(open surgical internal drainage of pancreatic pseudocysts, OSIDP)的臨床療效對(duì)比研究。為了進(jìn)一步評(píng)估腹腔鏡在PPC內(nèi)引流術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值，本研究對(duì)比分析了兩種術(shù)式的療效，探討和評(píng)價(jià)腹腔鏡在PPC內(nèi)引流術(shù)中的可行性、安全性以及優(yōu)越性。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2011年6月-2016年8月吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院和吉林大學(xué)第二醫(yī)院肝膽胰外科收治的因PPC行手術(shù)治療的患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)術(shù)前均行常規(guī)檢查且術(shù)后病理或術(shù)中快速病理證實(shí)為PPC的患者；(2)已行傳統(tǒng)OSIDP或LIDP的患者，包括囊腫-胃吻合術(shù)及囊腫-空腸Roux-en-Y吻合術(shù)；(3)依從性較好且未失訪的患者。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)聯(lián)合多臟器切除(如同時(shí)切除膽囊)的患者；(2)腹腔鏡中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)的患者；(3)既往有腹部手術(shù)史的患者；(4)已失訪的患者。根據(jù)手術(shù)方式將患者分為L(zhǎng)IDP組和OSIDP組。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)中根據(jù)囊腫的位置、大小和術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)選擇內(nèi)引流的方式[2],位置較高、靠近胃后壁的囊腫選擇囊腫-胃吻合術(shù)[3-4]；與胃距離較遠(yuǎn)的囊腫選擇囊腫-空腸Roux-en-Y吻合術(shù)[5-6]。

1.2.1 腹腔鏡胰腺假性囊腫-胃吻合術(shù) (1)探查肝臟、腹壁、盆腔等是否有明顯異常;(2)超聲刀離斷胃結(jié)腸韌帶，打開小網(wǎng)膜囊，顯露胰腺;(3)游離部分囊壁與胃壁之間的黏連，確認(rèn)胃壁與囊腫壁擬吻合區(qū)域內(nèi)無(wú)脾血管、胃短血管等重要結(jié)構(gòu)走形，打開囊腫前壁長(zhǎng)約2 cm切口抽出囊液及內(nèi)容物，注意吸引時(shí)不要吸住囊腫內(nèi)壁以免出血，進(jìn)鏡查看囊壁內(nèi)有無(wú)結(jié)節(jié)、突起或腫瘤樣改變，切取部分囊壁送病理檢查;(4)打開與囊腫前壁切口處對(duì)應(yīng)位置的胃后壁約1 cm切口，插入Endo GIA切割閉合器，吻合口長(zhǎng)約5 cm，確認(rèn)吻合口內(nèi)無(wú)出血，縫合胰腺囊腫及胃后壁開口，吻合口旁留置引流管。

1.2.2 腹腔鏡胰腺假性囊腫-空腸Roux-en-Y吻合術(shù) 利用Endo-GIA切割閉合距Treitz韌帶15～20 cm處空腸。將遠(yuǎn)端空腸襻提至囊腫最低處，超聲刀在距空腸斷端4～5 cm處打開對(duì)系膜緣約3 cm。于囊腫最低點(diǎn)處切開囊腫壁約3～4 cm，吸凈囊液，必要時(shí)需清除囊內(nèi)壞死組織，同時(shí)囊腫上下切緣各取小塊囊壁送快速病理檢查以證實(shí)是假性囊腫，與遠(yuǎn)端上提空腸吻合。距吻合口約30～40 cm以Endo-GIA行空腸輸入、輸出襻間的側(cè)側(cè)吻合，殘端小口以3-0可吸收線間斷縫合關(guān)閉，間斷縫合關(guān)閉空腸系膜孔。確認(rèn)無(wú)活動(dòng)性出血。吻合口旁留置引流管。切除囊壁送檢病理。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 詳細(xì)統(tǒng)計(jì)患者的性別、年齡、病因、病史、囊腫位置及大小、手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間、出血量、住院費(fèi)用、排氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)、有無(wú)并發(fā)癥等指標(biāo)。采用國(guó)際胰瘺研究小組[7]2016年提出的胰瘺定義與分級(jí)(表1)。

表1 國(guó)際胰瘺研究小組術(shù)后胰瘺的定義與分級(jí)系統(tǒng)2016修訂版

2 結(jié)果

共納入患者46例，所有患者均順利完成手術(shù)。其中LIDP組22例患者中18例行腹腔鏡囊腫-胃吻合術(shù)，4例行腹腔鏡囊腫-空腸Roux-en-Y吻合術(shù)；OSIDP組24例患者中14例行開腹囊腫-胃吻合術(shù)，10例行開腹囊腫-空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。2組患者在年齡、性別、囊腫大小、手術(shù)時(shí)間之間的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)；在術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)和住院費(fèi)用方面差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)(表2)。LIDP組出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥2例(9.09%)，均為生化漏；OSIDP組出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥4例(16.67%)，2例為生化漏，其中1例合并少量出血，術(shù)后5 d胃管內(nèi)有咖啡色液體，給予抑酸、抑酶、止血等對(duì)癥治療后痊愈；2例為B級(jí)胰瘺，其中1例合并出血，術(shù)后第8天開始嘔血，術(shù)后第9天因頻繁嘔血致多器官功能衰竭死亡。2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.376)。

3 討論

LIDP的適應(yīng)證與傳統(tǒng)開腹手術(shù)一致，主要包括：(1)囊腫直徑>6 cm，病程>6周，經(jīng)保守治療無(wú)效；(2) 繼發(fā)于慢性胰腺炎的囊腫;(3) 合并感染、出血、膽道梗阻或腸梗阻等并發(fā)癥;(4)與囊性腫瘤難以鑒別;(5)厚壁囊腫;(6)患者無(wú)嚴(yán)重的心、腦、肺功能障礙。禁忌證為：全身情況差、嚴(yán)重心肺功能障礙、不能耐受全麻及二氧化碳?xì)飧埂?/p>

LIDP包括囊腫-胃吻合術(shù)和囊腫-空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。術(shù)中應(yīng)保證囊腫的充分引流，以防繼發(fā)感染。囊腫-胃吻合術(shù)有前入路和后入路兩種方式，前入路方式經(jīng)胃時(shí)對(duì)于囊內(nèi)觀察不夠確切，術(shù)后容易發(fā)生吻合口出血及胰瘺，而且在清除囊內(nèi)壞死組織時(shí)較為困難，此外還需要囊腫胃吻合術(shù)和胃前壁造口術(shù)或縫合術(shù)，而后入路方式不存在上述問(wèn)題且避免了胃前壁的開口[8]，同時(shí)減少了出血的幾率。Barragan等[9]比較了兩種術(shù)式的優(yōu)缺點(diǎn)，認(rèn)為后入路方式不僅能夠避免損傷胃前壁，而且能夠提供更好的可視范圍。本研究中胰腺假性囊腫-胃吻合術(shù)均為后入路術(shù)式。腹腔鏡胰腺假性囊腫-空腸Roux-en-Y吻合術(shù)需要行腸腸吻合，因此要求更高的腹腔鏡技巧，較囊腫-胃吻合術(shù)應(yīng)用范圍窄，但是由于腸襻位置相對(duì)靈活，因此也是一種行之有效的內(nèi)引流方式，尤其是無(wú)法行囊腫-胃吻合術(shù)時(shí)[5]。Texeira等[10]對(duì)8例PPC患者行腹腔鏡囊腫-空腸Roux-en-Y吻合術(shù)，術(shù)后未出現(xiàn)膿毒癥、出血等并發(fā)癥，隨訪2年無(wú)殘余或復(fù)發(fā)囊腫。Palanivelu等[11]研究表明腹腔鏡胰腺假性囊腫-胃吻合術(shù)較囊腫-空腸Roux-en-Y吻合術(shù)手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少，但二者具有相似的手術(shù)成功率和手術(shù)效果。在本研究中，由于樣本量相對(duì)較少，故未進(jìn)行二者之間的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)合對(duì)LIDP治療的體會(huì)，認(rèn)為其操作簡(jiǎn)單易行，尤其是腹腔鏡囊腫-胃吻合術(shù)更能夠體現(xiàn)腹腔鏡的優(yōu)勢(shì)，同時(shí)該術(shù)式對(duì)設(shè)備器械的要求不高，也適合在基層醫(yī)院廣泛開展。

在手術(shù)時(shí)間方面，腹腔鏡手術(shù)相對(duì)于開腹手術(shù)需要更加精細(xì)的操作和更加?jì)故斓募挤?，但其可以顯著減少開關(guān)腹所耗費(fèi)的時(shí)間，總體時(shí)間二者差別不明顯。在術(shù)中出血量方面，腹腔鏡手術(shù)具有更加清晰的視野以及鏡下超聲刀能直接離斷細(xì)小的血管分支等優(yōu)勢(shì)，因此出血量更少。在術(shù)后恢復(fù)方面，腹腔鏡手術(shù)具有更小的切口，而且術(shù)中對(duì)機(jī)體的刺激較小，患者術(shù)后疼痛更輕，胃腸道功能恢復(fù)更快，有助于患者盡早排氣及進(jìn)食，同時(shí)縮短了術(shù)后住院時(shí)間。在本研究中，LIDP組在術(shù)后排氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間及術(shù)后住院天數(shù)方面均少于OSDIP組，LIDP組術(shù)后恢復(fù)較快，極大減少了術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持的費(fèi)用，縮短了術(shù)后住院時(shí)間，同時(shí)減少了術(shù)后并發(fā)癥所致的費(fèi)用，但是由于腹腔鏡設(shè)備及耗材價(jià)格昂貴，導(dǎo)致總住院費(fèi)用較開腹手術(shù)高。

PPC內(nèi)引流術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥為胰瘺和出血。大多數(shù)胰瘺可經(jīng)保守治療后痊愈，只有極少數(shù)需要行二次手術(shù)治療。出血是囊腫-胃吻合術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥[12]，其原因可能為：(1)胃酸及胰酶對(duì)囊壁上的小血管產(chǎn)生侵蝕破壞作用；(2)胰周假性血管瘤破裂出血流入囊內(nèi)；(3)術(shù)后應(yīng)激性潰瘍出血。出血可來(lái)自囊腫-胃吻合口，囊腫壁的腐蝕糜爛，以及脾動(dòng)脈、胃十二指腸動(dòng)脈及胰十二指腸下動(dòng)脈的動(dòng)脈瘤破裂。出血量少且癥狀輕微的患者多經(jīng)保守治療好轉(zhuǎn)；若患者出現(xiàn)嘔大量鮮血，病情危重則應(yīng)行急診手術(shù)治療[13]。

綜上，LIDP具有創(chuàng)傷小、視野清晰、術(shù)中出血量少、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短、并發(fā)癥發(fā)生率低的優(yōu)勢(shì)；較OSIDP沒(méi)有增加手術(shù)時(shí)間，但平均住院費(fèi)用有所增加；該術(shù)式簡(jiǎn)單易行，對(duì)手術(shù)設(shè)備及器械要求不高，具有推廣應(yīng)用價(jià)值。

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引證本文：WAN JL, SHI YP, WANG B, et al. Clinical effect of laparoscopic internal drainage in treatment of pancreatic pseudocyst[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(9): 1762-1765. (in Chinese) 萬(wàn)經(jīng)磊， 石耀璞， 王彬, 等. 腹腔鏡胰腺假性囊腫內(nèi)引流術(shù)的療效觀察[J]. 臨床肝膽病雜志, 2017, 33(9): 1762-1765.

(本文編輯：林 姣)

Clinicaleffectoflaparoscopicinternaldrainageintreatmentofpancreaticpseudocyst

WANJinglei,SHIYaopu,WANGBin,etal.

(DepartmentofHepato-Biliary-PancreaticSurgery,TheSecondHospitalofJilinUniversity,Changchun130041,China)

ObjectiveTo investigate the clinical effect of laparoscopic internal drainage of pancreatic pseudocyst (LIDP) versus open surgical internal drainage of pancreatic pseudocyst (OSIDP) and the feasibility, safety, and superiority of LIDP.MethodsA retrospective analysis was performed for the clinical data of 46 patients with pancreatic pseudocyst (PPC) who underwent internal drainage in China-Japan Union Hospital of Jilin University and The Second Hospital of Jilin University from June 2011 to August 2016, and among these patients, 22 underwent LIDP (LIDP group) and 24 underwent OSIDP (OSIDP group). The two groups were compared in terms of preoperative general status (sex, age, and size of the cyst), intraoperative conditions (time of operation and intraoperative blood loss), and postoperative conditions (time to first flatus, time to first meal, length of postoperative hospital stay, hospital cost, and complications). Thet-test was used for comparison of normally distributed continuous data with homogeneity of variance between groups, and thet′ test was used for continuous data with heterogeneity of variance; the Pearson chi-square test or the Fisher′s exact test was used for comparison of categorical data between groups.ResultsThere were significant differences between the two groups in intraoperative blood loss (87.72±24.48 ml vs 103.75±26.83 ml,P<0.05), time to first flatus after surgery (3.00±1.02 d vs 3.79±1.10 d,t=-2.517,P=0.016), time to first meal after surgery (3.09±0.97 d vs 3.87±0.99 d,t=-2.705,P=0.010), length of postoperative hospital stay (4.90±1.54 d vs 8.66±3.71 d,t=-4.548,P<0.001), and hospital cost (43 402.06±6424.47 yuan vs 37 668.45±11 249.01 yuan,t=2.097,P=0.042). Of all 22 patients in the LIDP group, 2 (9.09%) experienced the postoperative complication of biochemical leakage; of all 24 patients in the OSIDP group, 4 (16.67%) experienced postoperative complications (2 patients with biochemical leakage and 2 with grade B pancreatic fistula), among whom 2 patients were complicated by bleeding.ConclusionLIDP has the advantages of small trauma, clear visual field, low intraoperative blood loss, fast postoperative recovery, short length of hospital stay, and low incidence of complications. Compared with OSIDP, LIDP does not increase the time of operation, but it leads to a significant increase in average hospital cost. This surgical procedure is simple and easy and does not have high requirements for surgical equipment, and therefore, it holds promise for clinical application.

pancreatic pseudocyst； laparoscopes; drainage; treatment outcome

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.09.027

2017-03-27；

2017-05-10。

萬(wàn)經(jīng)磊(1987-)，男，主要從事肝膽胰疾病的微創(chuàng)治療研究。

楊永生，電子信箱：yyswxt@126.com。

R657.52

：A

：1001-5256(2017)09-1762-04