李 琦， 吳海濱

(延安市人民醫(yī)院 肝膽外科， 陜西 延安 716000)

經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)與傳統(tǒng)三孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)的療效比較

李 琦， 吳海濱

(延安市人民醫(yī)院 肝膽外科， 陜西 延安 716000)

目的探討經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)與傳統(tǒng)三孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)的效果。方法選取2015年1月-2016年12月延安市人民醫(yī)院收治的膽囊結(jié)石和膽囊息肉患者62例，按住院?jiǎn)坞p號(hào)分為2組，三孔組(n=32)采用三孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)，單孔組(n=30)采用單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)。對(duì)比分析2組患者手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，腹壁美容度評(píng)分，術(shù)前和術(shù)后1、3 d的視覺(jué)模擬量表(VAS)評(píng)分，鎮(zhèn)痛藥使用情況，術(shù)前和術(shù)后24 h肝功能指標(biāo)ALT、AST、ALP水平，住院費(fèi)用及隨訪1個(gè)月并發(fā)癥發(fā)生情況。計(jì)量資料組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，2組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料2組間比較采用χ2檢驗(yàn)。結(jié)果單孔組患者術(shù)后腹壁美容度評(píng)分高于三孔組[(4.89±0.10)分 vs (3.15±0.34)分，t=4.910，P=0.039]，術(shù)后住院時(shí)間短于三孔組[(2.58±0.53) d vs (4.35±0.24) d，t=-5.459，P=0.032]，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于三孔組[(78.15±4.21) min vs (50.84±5.12) min，t=4.455，P=0.047]，術(shù)后1、3 d的VAS評(píng)分低于三孔組[(4.72±0.58)分 vs (6.37±0.45)分，t=-7.060，P<0.001；(3.24±0.83)分 vs (5.45±0.94)分，t=-4.644，P<0.001]，術(shù)后使用鎮(zhèn)痛藥的比例低于三孔組(20.0% vs 37.5%，χ2=6.768，P=0.009)。2組患者術(shù)后24 h的ALT、AST、ALP水平均升高，且單孔組ALT、AST、ALP水平均低于三孔組(P值均<0.001)。隨訪1個(gè)月，2組并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后疤痕不明顯，患者痛覺(jué)感受輕，對(duì)手術(shù)皮膚外觀效果較滿意，并且該手術(shù)方式不會(huì)增加并發(fā)癥，對(duì)肝功能影響較小。但與三孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)相比，所需手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)。

膽囊結(jié)石??； 息肉； 膽囊切除術(shù)， 腹腔鏡； 治療結(jié)果

膽囊結(jié)石和膽囊息肉均是普外科的常見(jiàn)疾病，發(fā)病率較高，一般采取腹腔鏡膽囊切除術(shù)進(jìn)行治療[1]。腹腔鏡膽囊切除術(shù)自1987年問(wèn)世以來(lái)，在臨床外科治療中已累積了大量的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，而且也由三孔法逐漸過(guò)渡到單孔[2]。術(shù)后手術(shù)切口部位無(wú)疤痕不僅是患者的追求，也是當(dāng)前腹壁無(wú)痕手術(shù)的研究熱點(diǎn)[3]。與三孔法手術(shù)相比，單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)最突出的特點(diǎn)即微創(chuàng)與美觀[4]。筆者對(duì)單孔與傳統(tǒng)三孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)的療效及安全性進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2015年1月-2016年12月本院收治的膽囊結(jié)石和膽囊息肉患者。按入院?jiǎn)坞p號(hào)將患者分為2組，單號(hào)為三孔組，給予傳統(tǒng)三孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)；雙號(hào)為單孔組，給予單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前均經(jīng)B超、CT檢查確診；(2)經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情并同意開(kāi)展研究。排除：心血管疾病、肝腎功能不全、上腹部手術(shù)史、自身免疫性疾病患者。

1.2 手術(shù)器械及方法

1.2.1 手術(shù)器械 30°電子腹腔鏡、10 mm Trocar、5 mm Trocar、5 mm無(wú)損傷抓鉗、5 mm分離鉗、5 mm電凝鉤、5 mm超聲刀、5 mm 剪刀、5 mm 鈦夾。

1.2.2 手術(shù)方法 術(shù)前準(zhǔn)備及麻醉與常規(guī)腹腔鏡膽囊切除術(shù)相同。(1)單孔組：患者氣管插管全麻，仰臥分腿位，術(shù)者站于患者左側(cè)，助手站于右側(cè)，經(jīng)臍上緣做20～22 mm弧形切口，逐層切開(kāi)皮下組織、腹白線、腹橫筋膜、腹膜逐層進(jìn)腹，于切口下緣中央氣孔直接插入1.0 cm Trocar觀察腹腔情況，于第一個(gè)Trocar左上側(cè)插入5 mm Trocar，右上側(cè)插入5 mm Trocar，呈倒“品”字形，皮下3個(gè)孔道不互通，利用腹直肌和腹直肌鞘防漏氣。左側(cè)5 mm作為主操作孔，右側(cè)5 mm作為副操作孔，10 mm作為觀察孔。置入腹腔鏡，通過(guò)5 mm Trocar放入超聲刀和剪刀。用抓鉗提起哈氏袋使膽囊三角露出。超聲刀切開(kāi)膽囊三角前漿膜，抓鉗分離出膽囊管，鈦鉗結(jié)扎膽囊管并將其剪斷，近端留2枚鈦夾，解剖出膽囊動(dòng)脈，上鈦夾后電凝鉤離斷。沿膽囊床剝離膽囊，沖洗創(chuàng)面后徹底止血，沖洗液洗凈，拔除Trocar，檢查切口無(wú)出血后，常規(guī)縫合腹膜與皮下組織。(2)三孔組：分別經(jīng)臍下緣、劍突下與右鎖骨中線肋緣下切口穿刺，置入腹腔鏡、牽引器與電鉤等，其余操作步驟與單孔組相同。

1.3 觀察指標(biāo) (1)手術(shù)情況：觀察并記錄2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用。腹壁美容度評(píng)分采用自主設(shè)計(jì)的調(diào)查問(wèn)卷，用于術(shù)后患者對(duì)于腹壁手術(shù)效果的滿意度評(píng)分，非常不滿意計(jì)1分，不滿意計(jì)2分，一般計(jì)3分，滿意計(jì)4分，非常滿意計(jì)5分；(2)采用視覺(jué)模擬量表(VAS)評(píng)分對(duì)術(shù)前，術(shù)后1、3 d的痛覺(jué)感受進(jìn)行評(píng)分，分值越低，痛覺(jué)感受越輕；記錄兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的使用情況；(3)采用全自動(dòng)生化分析儀對(duì)患者術(shù)前、術(shù)后24 h的ALT、AST、ALP水平進(jìn)行檢測(cè)；(4)術(shù)后隨訪1個(gè)月，觀察2組患者是否有皮下氣腫、腹壁血腫、切口感染等并發(fā)癥發(fā)生。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 共納入膽囊結(jié)石和膽囊息肉患者62例，其中三孔組32例，男21例，女11例，平均年齡(52.3±8.5) 歲，膽囊結(jié)石26例，膽囊息肉6例；單孔組30例，男18例，女12例，平均年齡(53.6±9.8)歲，膽囊結(jié)石25例，膽囊息肉5例。2組患者一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)，具有可比性。

2.2 手術(shù)情況比較 單孔組患者手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于三孔組，術(shù)后患者腹壁美容度評(píng)分高于三孔組，術(shù)后住院時(shí)間短于三孔組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)(表1)。2組患者手術(shù)均獲得成功，無(wú)1例中轉(zhuǎn)。

2.3 痛覺(jué)感受和鎮(zhèn)痛藥使用情況比較 術(shù)后 1、3 d，單孔組患者VAS評(píng)分明顯低于三孔組，術(shù)后使用鎮(zhèn)痛藥的比例亦低于三孔組(P值均<0.05)(表2)。

表1 2組患者手術(shù)指標(biāo)比較

表2 2組患者VAS評(píng)分及鎮(zhèn)痛藥使用情況比較

2.4 肝功能指標(biāo)比較 2組患者術(shù)后24 h的ALT、AST、ALP水平均升高，且單孔組的ALT、AST、ALP水平均明顯低于三孔組(t值分別為36.30、23.00、13.90，P值均<0.001)(表3)。

表3 2組患者肝功能指標(biāo)比較

注：與單孔組術(shù)后24 h相比，1)P<0.001

2.5 術(shù)后并發(fā)癥情況 隨訪1個(gè)月，單孔組出現(xiàn)1例皮下氣腫，1例腹壁血腫，并發(fā)癥發(fā)生率為6.7%；三孔組出現(xiàn)1例切口感染，1例皮下氣腫，1例腹壁血腫，并發(fā)癥發(fā)生率為9.4%。2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

腹腔鏡手術(shù)具有切口小、創(chuàng)傷小和術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，是治療膽囊良性病變的常用術(shù)式[5-7]?，F(xiàn)今社會(huì)，人們尤其是女性對(duì)皮膚外觀的要求日益增高，術(shù)后無(wú)瘢痕或瘢痕極小是患者和醫(yī)師共同追求的目標(biāo)[8]。隨著腹腔鏡器械和操作技術(shù)的逐漸發(fā)展，腹腔鏡膽囊切除術(shù)也從原來(lái)的三孔發(fā)展為單孔，更符合微創(chuàng)手術(shù)的理念[9]。單孔腹腔鏡手術(shù)是在傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)基礎(chǔ)之上發(fā)展而來(lái)，由于其更加微創(chuàng)并具有美容的優(yōu)勢(shì)，故已被廣泛應(yīng)用[10-12]。

本研究結(jié)果顯示，單孔組患者術(shù)后腹壁美容度評(píng)分高于三孔組，術(shù)后住院時(shí)間短于三孔組(P值均<0.05)，2組術(shù)中出血量和住院費(fèi)用差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，單孔組手術(shù)操作時(shí)間長(zhǎng)于三孔組(P<0.05)，2組患者手術(shù)均獲得成功，無(wú)中轉(zhuǎn)。經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除手術(shù)因手術(shù)創(chuàng)口小，并且能利用臍部天然凹陷隱藏切口瘢痕，故腹壁美容度評(píng)分較高。手術(shù)切口的大小與患者住院時(shí)間呈正相關(guān)，切口越小，患者出院時(shí)間越早。腹腔鏡手術(shù)所需儀器設(shè)備費(fèi)用高昂，二者在住院費(fèi)用方面相比，無(wú)明顯區(qū)別。值得注意的是，經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)所需手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，這與單孔腹腔鏡手術(shù)在臨床推廣不久，手術(shù)經(jīng)驗(yàn)積累不足有關(guān)。而傳統(tǒng)三孔法腹腔鏡手術(shù)經(jīng)過(guò)多年臨床實(shí)踐，充分避免了單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)在視野及操作三角方面存在的問(wèn)題，故其所需手術(shù)時(shí)間較短。

單孔腹腔鏡手術(shù)只有1個(gè)手術(shù)切口，無(wú)劍突下及右側(cè)肋緣切口，避免了術(shù)中損傷表皮神經(jīng)及腹壁神經(jīng)。故單孔腹腔鏡手術(shù)后可無(wú)需鎮(zhèn)痛藥止痛，隨著創(chuàng)口愈合，痛覺(jué)感受顯著下降。本研究結(jié)果證實(shí)，術(shù)后1、3 d單孔組患者VAS評(píng)分明顯低于三孔組，術(shù)后使用鎮(zhèn)痛藥的比例低于三孔組(P值均<0.05)。

術(shù)后24 h 2組患者ALT、AST、ALP水平均增高，且單孔組ALT、AST、ALP水平低于三孔組(P值均<0.001)，說(shuō)明單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)對(duì)肝功能影響較小。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，隨訪1個(gè)月，2組均有少數(shù)并發(fā)癥發(fā)生，并發(fā)癥發(fā)生率比較無(wú)明顯差別，但三孔組有1例切口感染，這提示單孔腹腔鏡手術(shù)術(shù)后切口感染風(fēng)險(xiǎn)較低。

綜上所述，單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后疤痕不明顯，患者痛覺(jué)感受輕，對(duì)手術(shù)皮膚外觀效果較滿意，并且該手術(shù)方式不會(huì)增加并發(fā)癥，對(duì)肝功能影響較小。但與三孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)相比，所需手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)。

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引證本文：LI Q, WU HB. Clinical effect of transumbilical single-port laparoscopic cholecystectomy versus conventional three-trocar laparoscopic cholecystectomy with three holes: a comparative analysis[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(9): 1758-1761. (in Chinese) 李琦， 吳海濱. 經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)與傳統(tǒng)三孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)的療效比較[J]. 臨床肝膽病雜志, 2017, 33(9): 1758-1761.

(本文編輯：葛 俊)

Clinicaleffectoftransumbilicalsingle-portlaparoscopiccholecystectomyversusconventionalthree-trocarlaparoscopiccholecystectomywiththreeholes:acomparativeanalysis

LIQi,WUHaibin.

(DepartmentofHepatobiliarySurgery,Yan′anPeople′sHospital,Yan′an,Shaanxi716000,China)

ObjectiveTo investigate the clinical effect of transumbilical single-port laparoscopic cholecystectomy versus conventional three-trocar conventional laparoscopic cholecystectomy.MethodsA total of 62 patients with gallstones or gallbladder polyps who were admitted to Yan′an People′s Hospital from January 2015 to December 2016 were enrolled, and according to the admission number, these patients were divided into three-trocar group with 32 patients treated with laparoscopic cholecystectomy with three holes and single-port group with 30 patients treated with single-port laparoscopic cholecystectomy. The two groups were compared in terms of time of operation, intraoperative blood loss, abdominal wall beauty score, Visual Analogue Scale (VAS) score before surgery and at 1 and 3 days after surgery, application of analgesics, levels of liver function parameters alanine aminotransferase (ALT), aspartate aminotransferase (AST), and alkaline phosphatase (ALP) before surgery and at 24 hours after surgery, hospital costs, and complications during the 1-month follow-up. Thet-test was used for comparison of continuous data between groups, and the matchedt-test was used for comparison before and after treatment. The chi-square test was used for comparison of categorical data between groups.ResultsCompared with the three-trocar group, the single-port group had a significantly higher abdominal wall beauty score after treatment (4.89±0.10 vs 3.15±0.34,t=4.910,P=0.039), a significantly shorter length of postoperative hospital stay (2.58±0.53 d vs 4.35±0.24 d,t=-5.459,P=0.032), a significantly longer time of operation (78.15±4.21 min vs 50.84±5.12 min,t=4.455,P=0.047), a significantly lower VAS score at 1 and 3 days after surgery (at 1 day after surgery: 4.72±0.58 vs 6.37±0.45,t=-7.060,P<0.001; at 3 days after surgery: 3.24±0.83 vs 5.45±0.94,t=-4.644,P<0.001), and a significantly lower proportion of patients who used analgesics (20.0% vs 37.5%,χ2=6.768,P=0.009). Both groups had significant increases in the levels of ALT, AST, and ALP after surgery, and the single-port group had significantly lower levels than the three-trocar group (allP<0.001). During the 1-month follow-up, there was no significant difference in the incidence rate of complications between the two groups (P>0.05).ConclusionTransumbilical sing-port laparoscopic cholecystectomy has small surgical trauma and invisible scars after surgery. Patients feel little pain and are satisfied with the appearance of skin at the surgical site. This surgical procedure does not increase complications and has little influence on liver function. It needs a longer time of operation compared with three-trocar laparoscopic cholecystectomy.

cholecystolithiasis; polyps; cholecystectomy, laparoscopic; treatment outcome

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.09.026

2017-03-10；

2017-03-29。

李琦(1975-)，男，副主任醫(yī)師，主要從事肝膽外科研究。

R657.4

：A

：1001-5256(2017)09-1758-04