中國醫(yī)師協(xié)會器官移植分會移植免疫學(xué)組， 中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會手術(shù)學(xué)組，廣東省醫(yī)師協(xié)會器官移植醫(yī)師分會

加速康復(fù)外科優(yōu)化重型肝炎肝移植圍手術(shù)期管理臨床實踐的專家共識

中國醫(yī)師協(xié)會器官移植分會移植免疫學(xué)組， 中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會手術(shù)學(xué)組，廣東省醫(yī)師協(xié)會器官移植醫(yī)師分會

為了更好地將加速康復(fù)外科(ERAS)的理念用于優(yōu)化重型肝炎的肝移植圍手術(shù)期管理，達(dá)到減少并發(fā)癥、促進(jìn)患者快速康復(fù)的目的，中國醫(yī)師協(xié)會器官移植分會移植免疫學(xué)組、中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會手術(shù)學(xué)組、廣東省醫(yī)師協(xié)會器官移植醫(yī)師分會組織專家制訂了《加速康復(fù)外科優(yōu)化重型肝炎肝移植圍手術(shù)期管理臨床實踐的專家共識》。該共識從ERAS優(yōu)化重型肝炎肝移植術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后治療策略3個方面，總結(jié)各移植中心的臨床經(jīng)驗，提出相應(yīng)的專家共識，希望為臨床優(yōu)化重型肝炎肝移植圍手術(shù)期管理提供參考方案。

加速康復(fù)外科； 重癥肝炎； 肝移植； 手術(shù)期間； 共識

加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)也稱“快速康復(fù)外科”(fast track surgery，F(xiàn)TS)，是指采用一系列有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期優(yōu)化措施，以阻斷或減輕機體的應(yīng)激反應(yīng)、促進(jìn)患者術(shù)后快速康復(fù)、縮短患者住院時間、降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率以及降低再入院風(fēng)險和死亡風(fēng)險。ERAS最早應(yīng)用于結(jié)直腸手術(shù)，在肝臟外科特別是肝移植領(lǐng)域的應(yīng)用仍處于臨床探索階段。

各種病因?qū)е碌闹匦透窝资俏覈我浦裁媾R的難治病種之一，其早期主要表現(xiàn)為嚴(yán)重乏力及消化道癥狀，大量腹腔積液，黃疸迅速加深(血清膽紅素>171 μmol/L)，凝血功能紊亂(凝血酶原活動度≤40%～30%)等。隨著疾病進(jìn)展會出現(xiàn)多器官系統(tǒng)的并發(fā)癥如肝腎綜合征、肝肺綜合征、消化道大出血、嚴(yán)重出血傾向、嚴(yán)重感染、難以糾正的電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂以及 Ⅱ 度以上肝性腦病、腦水腫，臨床處理棘手。利用ERAS的理念可以優(yōu)化重型肝炎肝移植圍手術(shù)期的治療策略，達(dá)到減少并發(fā)癥、促進(jìn)患者快速康復(fù)的目的。

1 ERAS優(yōu)化重型肝炎肝移植術(shù)前治療策略

1.1 術(shù)前宣教及術(shù)前心理護(hù)理 重型肝炎患者一旦列入肝移植等待名單，應(yīng)立即對其開展肝移植相關(guān)知識的宣教工作，增強患者對肝移植知識的了解，消除焦慮，減少心理及生理應(yīng)激反應(yīng)。病情危急的重型肝炎患者需行急診肝移植，要盡快完成上述宣教及心理護(hù)理，對于已經(jīng)并發(fā)肝性腦病的患者，對患者家屬的宣教則尤為重要。

1.2 重要臟器功能的改善和優(yōu)化

重型肝炎患者由于受長期肝功能不全的影響，易于合并心、腦、肺、腎等多臟器功能不全甚至衰竭，重視術(shù)前對這些重要臟器功能的改善是重型肝炎肝移植ERAS的術(shù)前處理要點[1]。

1.2.1 心肺功能 術(shù)前常規(guī)行動脈血氣分析和肺功能檢測來評估患者心肺功能儲備以及是否存在嚴(yán)重的肝肺綜合征。心臟功能評估主要包括心電圖和超聲心動圖，可疑冠狀動脈粥樣硬化性心臟病者，可行無創(chuàng)的冠狀動脈CT血管造影術(shù)(computed tomography angiography，CTA)檢查。制訂呼吸鍛煉計劃，指導(dǎo)患者進(jìn)行正確的呼吸鍛煉方法，并指導(dǎo)患者掌握有效咳嗽、體位引流及胸背部拍擊等方法，以幫助患者保持呼吸道通暢，及時清除呼吸道分泌物。

推薦1：重型肝炎患者肝移植術(shù)前全身重要器官功能的評估至關(guān)重要，心肺儲備功能的監(jiān)測應(yīng)作為基本要求。

1.2.2 腎功能不全的防治 通過尿量、尿比重、尿蛋白、血清肌酐、腎小球濾過率等準(zhǔn)確評估腎臟功能狀況，并分析腎功能不全的原因，針對不同病因給予合適的治療。準(zhǔn)確診斷肝腎綜合征，準(zhǔn)確評估肝腎聯(lián)合移植的適應(yīng)證。避免應(yīng)用腎毒性藥物。術(shù)前持續(xù)性血液凈化(continuous blood purification，CBP)對糾正內(nèi)環(huán)境紊亂、改善腎臟功能、減輕心臟前負(fù)荷有重要價值[2-3]，避免使用間歇性血液透析，因其并發(fā)的低血壓會導(dǎo)致腦灌注壓下降及加重腦水腫。

推薦2：術(shù)前準(zhǔn)確評估腎臟功能狀態(tài)，針對腎功能不全的原因進(jìn)行治療，并行持續(xù)腎臟替代治療。

1.2.3 糾正凝血障礙及預(yù)防出血 嚴(yán)重肝病所致凝血功能障礙，表現(xiàn)為肝臟合成的凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ減少，病理性纖維蛋白原和血小板減少癥。主要措施包括：(1)腸外補充維生素K，促進(jìn)凝血因子合成。(2)用血制品改善凝血功能障礙，應(yīng)注意容量超負(fù)荷的風(fēng)險、輸血相關(guān)的急性肺損傷以及加重腦水腫的風(fēng)險，一般應(yīng)僅限于治療嚴(yán)重出血或?qū)τ谟酗B內(nèi)壓監(jiān)測裝置的患者進(jìn)行預(yù)防出血。一般情況下，新鮮冰凍血漿常用劑量15～20 ml/kg，血小板<30×109/L和纖維蛋白原水平<100 mg/dl時予以輸注血小板和冷沉淀。(3)重型肝炎患者要控制膠體溶液的輸注，合并嚴(yán)重門靜脈高壓時不宜短期輸注大量白蛋白，以避免上消化道出血。

推薦3：重型肝炎患者需補充維生素K及血制品(血小板和冷沉淀)，控制膠體液的輸注。

1.2.4 神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的防治 肝性腦病是重型肝炎的常見并發(fā)癥，一旦懷疑或診斷為肝性腦病，應(yīng)立即查找并治療各種誘因和病因，如消化道出血、電解質(zhì)紊亂、腎功能不全、感染、鎮(zhèn)靜催眠藥物的應(yīng)用、便秘等。糾正血容量不足，減輕腸道氮負(fù)荷，降低血氨。對于快速進(jìn)展的肝性腦病需要重點監(jiān)測顱內(nèi)壓，并行頭顱CT或MRI以及腦電圖檢查了解腦水腫程度和腦功能狀態(tài)，以評估肝移植手術(shù)禁忌證，肝性腦?、蠖纫陨险咝枰g(shù)前積極脫水，限制鈉鹽的輸注，避免過多血漿的輸注以降低顱內(nèi)壓[4]。

推薦4：對于合并肝性腦病的患者，需查找誘因和病因，降低血氨，Ⅲ度以上者需要術(shù)前積極降低顱內(nèi)壓。

1.3 適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)治療 重型肝炎患者普遍存在慢性營養(yǎng)不良的問題。營養(yǎng)支持對于等待肝移植的患者通常包含脂肪、蛋白質(zhì)、碳水化合物以及一些肝臟特殊的營養(yǎng)配方如支鏈氨基酸、ω3脂肪酸和精氨酸的供給。

肝移植前要糾正營養(yǎng)不良狀態(tài)優(yōu)先選擇經(jīng)口或腸內(nèi)營養(yǎng)。營養(yǎng)支持治療要根據(jù)患者營養(yǎng)狀況設(shè)定每日營養(yǎng)目標(biāo)，要循序漸進(jìn)，尤其對于重度營養(yǎng)不良患者，不僅要避免再喂養(yǎng)綜合征，更要重視肝臟分解及合成功能，營養(yǎng)劑是否加重肝臟負(fù)擔(dān)，甚至誘發(fā)肝性腦病[5]。術(shù)前7～10 d聯(lián)合腸外營養(yǎng)，補充維生素和微量元素，并糾正水電解質(zhì)失衡?；颊咭坏┏霈F(xiàn)消化道出血、胃腸道功能紊亂，則應(yīng)給予腸外營養(yǎng)。

推薦5：對需行肝移植的患者，尤其對于重度營養(yǎng)不良者，建議術(shù)前給予腸內(nèi)營養(yǎng)，有利于患者的康復(fù)。

1.4 感染的預(yù)防和治療 恰當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)、維持接近正常的血糖水平、細(xì)致的口腔護(hù)理、機械通氣患者床頭抬高30°、侵入性操作和日常使用靜脈置管時嚴(yán)格無菌及進(jìn)行流程化臨床檢查和監(jiān)督是有效的控制感染措施。這些能夠有效減少和延遲醫(yī)院獲得性細(xì)菌(主要是革蘭陰性菌)感染[6]。對病程長、長期應(yīng)用抗生素者，需要警惕肺部和腸道真菌感染。有真菌感染證據(jù)時應(yīng)積極使用抗真菌藥物。

推薦6：重型肝炎患者肝移植術(shù)前需有效控制感染。

1.5 人工肝 人工肝可以在一定程度上替代病變肝臟的功能，為等待適宜供肝贏得寶貴時間，也可為術(shù)前多器官功能的改善創(chuàng)造條件。人工肝的使用時機宜在重型肝炎的早中期進(jìn)行，經(jīng)皮血管腔內(nèi)血管成形術(shù)介于20%～40%和血小板計數(shù)>50×109/L時效果較好。介入時間過晚，相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率越高。

推薦7：人工肝是肝移植前的過渡治療，人工肝的介入時機宜在重型肝炎的早中期進(jìn)行。

2 ERAS優(yōu)化重型肝炎肝移植術(shù)中治療策略

2.1 麻醉方式及麻醉藥物選擇

2.1.1 麻醉方法 一般選用靜吸復(fù)合全身麻醉。

2.1.2 麻醉藥物 充分的術(shù)前氧儲備，一般采用常規(guī)誘導(dǎo)。麻醉維持可選擇靜脈或吸入全麻藥物及阿片類藥物。肌松藥可以選擇使用阿曲庫銨和順阿曲庫銨。避免使用經(jīng)肝臟代謝的羅庫溴銨等藥物。如果計劃術(shù)后早期拔管，推薦使用短效藥物[7]。

2.2 麻醉管理

2.2.1 麻醉后置管

推薦8：麻醉后安置尿管和胃管，減輕患者應(yīng)激性創(chuàng)傷，有利于術(shù)后恢復(fù)。

2.2.2 呼吸管理 控制吸入氧濃度，保證動脈血氧分壓與氧飽和度正常即可，盡可能避免長時間高濃度氧(FiO2>80%)吸入；采用肺保護(hù)性機械通氣策略；對于術(shù)前痰多或合并肺炎的患者，建議術(shù)前或術(shù)中即開始給予大劑量的氨溴索治療。

推薦9：呼吸管理采用肺保護(hù)性機械通氣策略。

2.2.3 血流動力學(xué)調(diào)控 無肝前期切除肝臟、無肝期、新肝開放即刻及新肝后期因大出血、下腔靜脈阻斷或酸性、毒性物質(zhì)入血對心臟損害等因素常常會導(dǎo)致重型肝炎肝移植術(shù)中發(fā)生嚴(yán)重低血壓或低灌注等情況。在目標(biāo)導(dǎo)向液體治療策略基礎(chǔ)上常常需要使用部分血管活性藥物。特別注意無肝期和新肝期的血流動力學(xué)調(diào)控。依據(jù)情況單次靜脈注射和持續(xù)泵注多巴胺；使用阿拉明、腎上腺素、去甲腎上腺素；當(dāng)血壓過高時，可用硝酸甘油調(diào)控。同時進(jìn)行血氣及電解質(zhì)監(jiān)測，保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定和酸堿平衡，注意離子鈣的補充。在開放前尤其要關(guān)注血鉀濃度，以防開放即刻高鉀心跳驟停。

推薦10：無肝期注意內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，尤其要關(guān)注血鉀變化。

2.2.4 凝血功能調(diào)控 重型肝炎患者常合并嚴(yán)重的凝血功能障礙。圍手術(shù)期需進(jìn)行床旁凝血監(jiān)測，進(jìn)行目標(biāo)導(dǎo)向凝血功能糾正，重點關(guān)注手術(shù)開始前，新肝早期、新肝2 h后凝血功能，當(dāng)有紊亂時推薦使用“沖擊療法”補充外源性凝血物質(zhì)以改善凝血功能，即盡量在30～60 min內(nèi)至少補充到接近或達(dá)到正常凝血物質(zhì)30%以上。評價標(biāo)準(zhǔn)是床旁或?qū)嶒炇业哪δ苤笜?biāo)?？墒褂眯迈r冰凍血漿、冷沉淀、凝血酶原復(fù)合物、纖維蛋白原及重組凝血因子Ⅶ等[8]。

推薦11：凝血紊亂的糾正應(yīng)盡量在30～60 min內(nèi)至少補充到接近或達(dá)到正常凝血物質(zhì)30%以上。

2.2.5 術(shù)中保溫 術(shù)中監(jiān)測體溫，可采用預(yù)加溫、提高手術(shù)室室溫、使用液體加溫裝置、加溫毯、暖風(fēng)機等多種措施維持患者術(shù)中中心體溫>36 ℃。建議開放前調(diào)控體溫>36.5 ℃。

推薦12：多模式體溫保護(hù)，開放前調(diào)控體溫>36.5 ℃。

2.2.6 液體管理 液體治療的目的是通過優(yōu)化循環(huán)容量以改善組織灌注，采用“目標(biāo)導(dǎo)向液體治療”策略，完善監(jiān)測，特別強調(diào)在無肝期不能單純依靠快速輸液維持血液動力學(xué)的穩(wěn)定，而是在適當(dāng)補液的前提下，配合血管活性藥物維持血液動力學(xué)的穩(wěn)定，避免新肝早期因液體過負(fù)荷而出現(xiàn)肝臟腫脹、心力衰竭、肺水腫等并發(fā)癥，影響患者術(shù)后的康復(fù)。在術(shù)前已經(jīng)存在肝性腦病和腦水腫的患者，術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格控制液體入量，避免含鈉液體的輸注[9-10]。

推薦13：無肝期適當(dāng)補液+血管活性藥物維持血液動力學(xué)的穩(wěn)定，避免液體過負(fù)荷。

2.2.7 低鈉血癥的處理原則 重型肝炎肝移植患者，術(shù)前常合并低鈉血癥。低鈉血癥的處理應(yīng)該依據(jù)如下原則：(1)治療應(yīng)以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為依據(jù)而不是以血鈉的絕對值為依據(jù)。(2)無癥狀且神經(jīng)系統(tǒng)未受累的患者無論血鈉多少均不應(yīng)輸注高張液體。有些重型肝炎患者術(shù)前存在的慢性低鈉血癥，這類患者術(shù)中應(yīng)嚴(yán)控鈉的補充，不宜快速糾正，血鈉糾正可按0.2 mmol/L速度緩慢進(jìn)行；同時應(yīng)糾正低鎂血癥，低鎂血癥可加重免疫抑制劑的神經(jīng)毒性[11]。

2.2.8 合理使用胰島素，控制高血糖 除非有明確的低血糖，術(shù)中應(yīng)避免使用含葡萄糖液體。高血糖可以加重腦損害，形成惡性循環(huán)，有必要對術(shù)中的高血糖進(jìn)行積極處理，以減少乳酸的生成。此外，胰島素還有中樞神經(jīng)系統(tǒng)的直接保護(hù)作用[12]。

2.3 術(shù)中器官功能保護(hù)

2.3.1 心肺功能保護(hù) 在重型肝炎患者肝移植手術(shù)中，許多因素可加重心肺功能障礙，如肝硬化心肌病、容量超負(fù)荷、大出血后輸血、血管阻斷和開放后血流動力學(xué)劇變及毒性物質(zhì)的作用等。術(shù)中應(yīng)注意心力衰竭、肺水腫、嚴(yán)重的心律失?；蛐奶E停的發(fā)生。常用的保護(hù)措施包括：(1)心功能保護(hù)，維持有效灌注壓，使用心肌營養(yǎng)藥物，避免容量超負(fù)荷，在保證有效灌注下維持較低中心靜脈壓。(2)肺功能保護(hù)，重型肝炎患者部分術(shù)前已合并肺部感染甚至肝肺綜合征導(dǎo)致肺通氣效率低下，圍手術(shù)期應(yīng)在保證有效循環(huán)灌注下避免容量過多，維持較低中心靜脈壓；術(shù)前及術(shù)中可使用氨溴索等保護(hù)性藥物治療；合并有肺動脈高壓患者及新肝早期發(fā)生肺動脈壓中度以上增高患者可使用前列地爾等治療；呼吸管理使用保護(hù)性肺通氣策略；圍手術(shù)期避免過多紅細(xì)胞輸注導(dǎo)致或加重急性肺損傷的發(fā)生[13]。

推薦14：重型肝炎患者部分術(shù)前已合并肺部感染甚至肝肺綜合征導(dǎo)致肺通氣效率低下，圍手術(shù)期應(yīng)在保證有效循環(huán)灌注下避免容量過多，維持較低中心靜脈壓。

2.3.2 腎功能保護(hù) 肝移植圍手術(shù)期出現(xiàn)急性腎損傷的情況并不少見，部分患者甚至可發(fā)展為急性腎功能不全，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后。術(shù)中注意維持血流動力學(xué)的穩(wěn)定，保證腎臟的灌注，避免長時間的低血壓是圍手術(shù)期保護(hù)腎功能最重要、最有效的措施。主要方法包括：(1)術(shù)中應(yīng)盡量縮短無肝期并可先行開放下腔靜脈回流，對于術(shù)前已經(jīng)存在腎功能損傷的患者可視情況采用不阻斷下腔靜脈的經(jīng)典背駝式肝移植或采用體外靜脈轉(zhuǎn)流技術(shù)，維持無肝期血液動力學(xué)穩(wěn)定，保證腎臟的灌注，避免造成腎功能進(jìn)一步惡化。(2)術(shù)中可以使用增加腎灌注的藥物如特利加壓素來改善腎功能。(3)對于術(shù)前已經(jīng)出現(xiàn)少尿或無尿患者，酌情采用術(shù)中CBP治療，以改善患者的內(nèi)環(huán)境，為術(shù)后腎功能的恢復(fù)創(chuàng)造機會[14-15]。

推薦15：術(shù)中可以使用增加腎灌注的藥物如特利加壓素來改善腎功能。

推薦16：對于術(shù)前已經(jīng)出現(xiàn)少尿或無尿患者，酌情采用術(shù)中CBP治療。

2.4 術(shù)中監(jiān)測措施 肝移植術(shù)中監(jiān)測措施包括：(1)術(shù)中常規(guī)全身麻醉相關(guān)監(jiān)測，包括心電圖、脈搏血氧飽和度、呼氣末二氧化碳、尿量(精密尿袋)。(2)呼吸力學(xué)及潮氣量監(jiān)測、麻醉深度監(jiān)測等。(3)右頸內(nèi)靜脈(8 F漂浮導(dǎo)管鞘管)和右鎖骨下靜脈(血液透析管)穿刺置管，并妥善固定，用于輸血、補液和放置漂浮導(dǎo)管監(jiān)測心功能。(4)左側(cè)橈動脈穿刺置管，用于檢測動脈血壓和FlowTrac檢測體循環(huán)和肺循環(huán)容量。(5)術(shù)中床旁監(jiān)測患者凝血功能，以便調(diào)整外源性凝血物質(zhì)的使用。

推薦17：術(shù)中全面進(jìn)行心肺功能和凝血功能監(jiān)測，及時精準(zhǔn)調(diào)整液體和外源性凝血物質(zhì)的使用。

3 ERAS優(yōu)化重型肝炎肝移植術(shù)后治療策略

3.1 術(shù)后心理干預(yù) 醫(yī)護(hù)人員應(yīng)為患者提供良好環(huán)境，提供相應(yīng)的心理支持，鼓勵患者釋放心中壓力和表達(dá)心中情緒，引導(dǎo)患者及時和家屬、主治醫(yī)師、護(hù)理人員進(jìn)行溝通，消除患者后顧之憂，提高患者戰(zhàn)勝疾病的信心[17]。

推薦18：醫(yī)護(hù)人員應(yīng)幫助患者克服身體及心理的各種不良反應(yīng)，使患者的機體在移植術(shù)后達(dá)到最佳狀態(tài)。

3.2 術(shù)后鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛及睡眠管理 重癥監(jiān)護(hù)室鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜制度針對需要持續(xù)鎮(zhèn)痛和(或)鎮(zhèn)靜的患者，為其提供有效的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方案。由于腎上腺皮質(zhì)激素的使用，肝移植術(shù)后患者多不需要常規(guī)鎮(zhèn)痛處理。對于需要鎮(zhèn)痛的患者，可以考慮阿片類藥物等，必要時可以輔助其他類藥物鎮(zhèn)痛；并在病程記錄中記錄鎮(zhèn)痛治療原因、治療藥物、鎮(zhèn)痛效果及有否不良反應(yīng)等。

重型肝炎患者術(shù)后早期易發(fā)生失眠、譫妄等精神異常，應(yīng)適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜藥物，保證患者充分休息。首選丙泊酚、右美托咪定，并注意藥物不良反應(yīng)，對使用1周以上患者注意緩慢停藥，警惕譫妄發(fā)生。

對于已經(jīng)發(fā)生譫妄的患者，應(yīng)積極尋找原因，移植患者多是由于內(nèi)環(huán)境變化，滲透壓升高，夜間睡眠欠佳等原因引起，可減少聲、光刺激，減少不必要的護(hù)理操作，夜間充分鎮(zhèn)靜，使患者有充分的睡眠，對躁動型譫妄可選擇氟哌啶醇肌內(nèi)注射治療，對于內(nèi)環(huán)境紊亂患者予以糾正，必要時可采用CBP治療[18]。

推薦19：應(yīng)保證移植患者有充足的睡眠，對內(nèi)環(huán)境紊亂者可行CBP治療。

3.3 術(shù)后患者隔離的管理 管理內(nèi)容包括：(1)重視醫(yī)院感染管理，加強對環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測和保證日常清潔消毒措施落實。(2)應(yīng)加強對醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識的培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的認(rèn)識。(3)病房布局合理，有條件者盡可能安排單間病房，應(yīng)配備有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)施，醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。(4)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，特別是在實施各種侵入性操作時，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，避免污染。(5)合理使用抗菌藥物。(6)建議應(yīng)對患者進(jìn)行多重耐藥菌的篩查和監(jiān)測，對確定或高度懷疑多重耐藥菌感染患者或定植患者，應(yīng)當(dāng)在標(biāo)準(zhǔn)治療的基礎(chǔ)上，實施接觸隔離措施，預(yù)防傳播[19]。

推薦20：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范及無菌操作規(guī)范，對確定或高度懷疑多重耐藥菌感染患者或定植患者，應(yīng)當(dāng)在標(biāo)準(zhǔn)治療的基礎(chǔ)上，實施接觸隔離措施，預(yù)防傳播。

3.4 術(shù)后液體及內(nèi)環(huán)境管理 輸液原則：堅持精準(zhǔn)輸液和目標(biāo)導(dǎo)向液體治療策略，術(shù)后早期采用限制性液體策略，對于有效循環(huán)容量不足的患者，在補液的同時應(yīng)結(jié)合應(yīng)用小劑量去甲腎上腺素維持有效灌注[20]。

液體種類選擇：對于凝血功能欠佳，術(shù)后有滲血的患者，予輸注紅細(xì)胞、血漿等血制品；無明顯出血、凝血功能基本正常時應(yīng)慎用血漿；無明顯出血時，血紅蛋白≥70～90 g/L應(yīng)避免輸注紅細(xì)胞。術(shù)后早期24～36 h內(nèi)糾正患者低血容量狀態(tài)應(yīng)以輸注膠體為主。術(shù)后循環(huán)穩(wěn)定時應(yīng)盡快達(dá)到負(fù)平衡。

推薦21：術(shù)后實施精準(zhǔn)輸液和目標(biāo)導(dǎo)向液體治療，對循環(huán)不足患者，補液同時可應(yīng)用小劑量去甲腎上腺素維持灌注。

內(nèi)環(huán)境管理：(1)每日監(jiān)測電解質(zhì)、血尿素氮、血清肌酐、血清滲透壓水平。移植術(shù)后常見高鈉、低鉀、低磷、低鎂、低鈣血癥和高滲透壓，常采用適量限鹽、胃管注入滅菌注射用水降鈉、降滲透壓，同時補鉀、鎂、磷、鈣。嚴(yán)重高鈉、高滲透壓者或保守治療不佳者可予CBP。(2)每日查血氣分析評估酸堿平衡狀態(tài)，多數(shù)患者呈代謝性堿中毒，可能與術(shù)中大量血制品輸注有關(guān)，可予適量補充精氨酸，少數(shù)患者呈代謝性酸中毒，可能與循環(huán)灌注不足、腎功能不全等相關(guān)，嚴(yán)重的代謝性酸中毒(pH值<7.25)，可予補堿治療，術(shù)后酸堿紊亂的判斷應(yīng)根據(jù)患者容量狀態(tài)、腎功能和電解質(zhì)水平綜合評估，以糾正病因為主，謹(jǐn)慎補酸、補堿[21]。

推薦22：維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，必要時行CBP改善內(nèi)環(huán)境。

3.5 腎功能保護(hù) 術(shù)后腎功能保護(hù)方案包括非藥物干預(yù)和藥物干預(yù)。非藥物干預(yù)包括：容量治療、維持腎血流量和腎灌注壓、避免使用腎毒性藥物、嚴(yán)格控制血糖、缺血預(yù)處理或藥物預(yù)處理。藥物干預(yù)包括：血管舒張藥物，推遲鈣神經(jīng)蛋白抑制劑的使用，利尿藥、利鈉肽、抗氧化劑、其他如抗炎制劑可一定程度保護(hù)腎臟功能。

有以下情況可使用CBP治療：急性肺水腫、高鉀血癥、高容量性心力衰竭、無尿或少尿狀態(tài)、明顯尿毒癥癥狀、嚴(yán)重感染或膿毒癥、嚴(yán)重內(nèi)環(huán)境紊亂、高滲透壓血癥等[22]。

推薦23：使用藥物干預(yù)和非藥物干預(yù)保護(hù)腎功能，對急性肺水腫、高鉀血癥、高容量性心力衰竭、無尿或少尿狀態(tài)、明顯尿毒癥癥狀、嚴(yán)重感染或膿毒癥、嚴(yán)重內(nèi)環(huán)境紊亂、高滲透壓血癥等可施行CBP治療。

3.6 控制肺部感染及保護(hù)肺功能

3.6.1 呼吸道管理 (1)氣管導(dǎo)管套囊的管理，套囊內(nèi)氣量一般注入5 ml左右，以輔助或控制呼吸時不漏氣，氣囊內(nèi)壓力一般為2.7～4.0 kPa。(2)呼吸機管道的管理，呼吸機管道內(nèi)的冷凝水應(yīng)及時清除，在離斷管道、變換體位及處理冷凝水原液之前應(yīng)戴手套，之后更換手套并消毒手，濕化罐、霧化器內(nèi)裝液體應(yīng)每24 h全部傾倒更換滅菌用水，用后終末消毒。(3)機械通氣患者的細(xì)菌監(jiān)控，對患者的痰液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。(4)按需吸痰，建議采用聲門下吸痰管進(jìn)行持續(xù)聲門下吸引并盡可能使用封閉式吸痰管。(5)呼吸道濕化，加強呼吸道濕化是保證呼吸道通暢、促進(jìn)排痰、預(yù)防呼吸道感染的重要措施。(6)預(yù)防呼吸機相關(guān)肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)的發(fā)生，將床頭抬高30°～40°，可有效減少或避免反流與誤吸。(7)口腔護(hù)理，口腔護(hù)理能減少細(xì)菌數(shù)，防止其向下移行而發(fā)生VAP，對存在高危因素的患者建議使用氯已定2～6 h沖洗1次。(8)每日評估是否具備撤離機械通氣的條件，以及留置氣管插管的必要性，如有可能應(yīng)盡早拔除氣管導(dǎo)管，盡量縮短通氣時間，減少細(xì)菌在生物膜內(nèi)定殖，降低VAP的發(fā)生率。(9)預(yù)防消化性潰瘍，預(yù)防深靜脈血栓，從而減少VAP的發(fā)生[23]。

推薦24：預(yù)防VAP的發(fā)生，盡早拔除氣管導(dǎo)管。

3.6.2 抗感染措施 對于有感染跡象的病例可以在實驗室檢查結(jié)果回報前經(jīng)驗性選用抗生素及抗真菌藥物預(yù)防及治療，選用的抗生素應(yīng)主要針對革蘭陰性桿菌，兼顧革蘭陽性球菌。不應(yīng)一味地依賴X線胸片、斷層掃描和病原體的檢查，以免喪失早期治療的良好時機。盡早留取標(biāo)本，進(jìn)行病原檢查，重視早期反復(fù)、多次、多部位的致病微生物的檢測，盡快明確病原菌，盡早針對性用藥。一旦感染得到控制及時停用抗生素，避免二重感染[24]。

推薦25：經(jīng)驗性選用抗生素及抗真菌藥物預(yù)防及治療，盡早留取標(biāo)本，進(jìn)行病原檢查，盡早針對性用藥。

3.6.3 肺功能保護(hù)措施 肝移植術(shù)中創(chuàng)傷較大，術(shù)中可能出現(xiàn)液體入量過多，術(shù)后出現(xiàn)肺水腫或急性肺損傷，肺部彌散功能障礙，術(shù)后補液需實行目標(biāo)導(dǎo)向性治療，盡量達(dá)到負(fù)平衡，對于發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征的患者更應(yīng)執(zhí)行限制補液，小潮氣量通氣等保護(hù)肺功能措施。機械通氣期間貫徹VAP預(yù)防策略，降低VAP發(fā)生率[25]。

推薦26：推薦目標(biāo)導(dǎo)向性補液治療和小潮氣量通氣保護(hù)肺功能。

3.7 促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)

3.7.1 促進(jìn)胃腸蠕動 圍手術(shù)期可留置胃管或空腸營養(yǎng)管予少量滋養(yǎng)型腸內(nèi)營養(yǎng)配合穴位針灸、腸道運動藥物、保留灌腸、加強患者早期自主運動等方法促進(jìn)腸道蠕動，保持腸道通暢，避免便秘、脹氣及腹瀉。

3.7.2 早期腸內(nèi)營養(yǎng) 術(shù)后24～48 h內(nèi)予少量滋養(yǎng)型腸內(nèi)營養(yǎng)，胃潴留嚴(yán)重時可選擇經(jīng)留置空腸營養(yǎng)管進(jìn)行營養(yǎng)，腸內(nèi)營養(yǎng)液的溫度應(yīng)保持在37 ℃左右。剛開始建議采用低濃度、低速度的喂養(yǎng)方式，患者若無明顯腹瀉、腹脹等并發(fā)癥，可逐步增量[26]。

3.7.3 維持腸道菌群穩(wěn)定 定期行腸道菌群及細(xì)菌球桿比例檢測，視病情及時調(diào)整抗生素與免疫抑制劑的用量，可經(jīng)腸道補充益生菌。

3.7.4 營養(yǎng)管道管理 胃管留置深度應(yīng)為見黃色或黃綠色胃液后再持續(xù)推進(jìn)至長度達(dá)55～60 cm，確保胃管尖端于胃底，管路的體外部分應(yīng)妥善固定，日間定期沖洗，保證引流通暢。每日評估是否具有留置胃管的必要性，患者通氣通便后若每日引流胃液小于100 ml時選擇拔除?？漳c管尖端延伸過屈氏韌帶5～10 cm，管路的體外部分應(yīng)反復(fù)妥善固定；日間定期沖洗管理；空腸營養(yǎng)管僅用于全液體的腸內(nèi)營養(yǎng)，避免藥物及顆粒狀物質(zhì)經(jīng)空腸管輸注[27]。

推薦27：術(shù)后24～48 h內(nèi)予腸內(nèi)營養(yǎng)，對危重患者可停留空腸營養(yǎng)管行早期腸內(nèi)營養(yǎng)，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)。

3.8 術(shù)后管道管理

3.8.1 中心靜脈導(dǎo)管置入及置入部位的選擇 包括：(1)穿刺前權(quán)衡感染與機械損傷的利弊，成人應(yīng)避免選擇股靜脈作為穿刺點。(2)血液透析或終末期腎病應(yīng)避免選擇鎖骨下靜脈，以防鎖骨下靜脈狹窄。(3)應(yīng)在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行中心靜脈導(dǎo)管(central venous catheter，CVC)置管(如果條件允許)。(4)每日進(jìn)行評估，盡早拔出所有血管內(nèi)導(dǎo)管。

3.8.2 手衛(wèi)生與無菌操作 包括：(1)在接觸插管部位前后，以及插入、重置、觸碰、護(hù)理導(dǎo)管及更換敷料前后都應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。(2)進(jìn)行動脈導(dǎo)管、CVC置管時嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程。(3)放置管道或更換導(dǎo)絲時都應(yīng)采用最大無菌屏障措施，患者全身覆蓋無菌巾。

3.8.3 皮膚消毒 在行中心靜脈置管、動脈置管和更換敷料前，應(yīng)用含有氯己定濃度>0.5%乙醇溶液進(jìn)行穿刺皮膚消毒。使用2%氯己定每日清潔皮膚1次以減少導(dǎo)管相關(guān)血流感染。

3.8.4 插管部位敷料應(yīng)用 CVC置管應(yīng)至少每7 d更換透明敷料一次，有穿刺口滲血、滲液或敷料卷邊等情況應(yīng)及時更換敷料。

3.8.5 CVC的更換 無需常規(guī)更換CVC以預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)感染，切勿僅因單純發(fā)熱而拔除CVC，應(yīng)綜合考慮；如懷疑CVC導(dǎo)致發(fā)熱，應(yīng)當(dāng)立即拔除導(dǎo)管并進(jìn)行導(dǎo)管與外周血標(biāo)本的培養(yǎng)。

3.8.6 動脈導(dǎo)管置入部位的選擇、導(dǎo)管管理及壓力監(jiān)測裝置 包括：(1)成人應(yīng)選擇橈、肱、足背動脈，兒童不應(yīng)選用肱動脈，無需常規(guī)更換動脈導(dǎo)管，僅在有臨床指征時才更換動脈導(dǎo)管，不再需要時盡早拔除導(dǎo)管。(2)盡量選擇一次性密閉式壓力傳感系統(tǒng)，并將壓力監(jiān)測系統(tǒng)和液體輸注途徑分開。(3)禁止通過壓力系統(tǒng)輸液及輸注營養(yǎng)液[28]。

推薦28：每日進(jìn)行評估，盡早拔出所有血管內(nèi)導(dǎo)管。

3.8.7 尿管及引流管管理 重型肝炎肝移植患者均在術(shù)后留置尿管、腹腔引流管監(jiān)測術(shù)后尿量及引流量，對所有置管每日需進(jìn)行評估，若患者情況允許應(yīng)盡早拔除尿管及各種引流管，促進(jìn)早期活動[29]。

推薦29：對所有置管每日需進(jìn)行評估，若患者情況允許應(yīng)盡早拔除尿管及各種引流管，促進(jìn)早期活動。

3.9 患者術(shù)后早期活動

肝移植術(shù)后患者長期臥床增加肺功能損害、組織氧合不全、下肢靜脈血栓等風(fēng)險。應(yīng)積極鼓勵患者從術(shù)后第1日開始活動，每日對患者的意識、肌力、配合能力進(jìn)行評估并為患者制訂鍛煉計劃和目標(biāo)，完成每日制訂的活動目標(biāo)[30]。

3.9.1 患者術(shù)后早期活動的原則 包括：(1)先確?；颊甙踩妥陨戆踩?2)改善患者的功能障礙要分主次、先后。(3)意識清楚者以肺部功能恢復(fù)、坐位、站位等為目標(biāo)。(4)意識不清者以預(yù)防肺部感染、壓瘡、深靜脈血栓、關(guān)節(jié)攣縮、肌肉萎縮等并發(fā)癥為目標(biāo)。

3.9.2 患者術(shù)后早期活動的重點 包括呼吸功能鍛煉、肢體肌力鍛煉、關(guān)節(jié)活動鍛煉。

3.9.3 制訂個體化活動計劃 應(yīng)每日對患者的意識、肌力、配合能力進(jìn)行全面評估并制訂個體化活動目標(biāo)和計劃，完成每日制訂的活動目標(biāo)。

3.9.4 關(guān)注重癥監(jiān)護(hù)室患者早期活動潛在風(fēng)險的發(fā)生 因患者術(shù)后較虛弱、留置管道較多等原因，患者進(jìn)行早期活動及功能鍛煉過程要預(yù)防管道非計劃性拔管、跌倒、壓瘡等風(fēng)險的發(fā)生，做好評估、安全措施和人力安排[31]。

推薦30：每日對患者的意識、肌力、配合能力進(jìn)行全面評估并制訂個體化活動目標(biāo)和計劃，完成每日制訂的活動目標(biāo)。

3.10 營養(yǎng)及飲食的管理 主要管理措施包括：(1)推薦使用營養(yǎng)風(fēng)險篩查(nutritional risk screening，NRS)-2002評分或危重癥營養(yǎng)風(fēng)險(nutrition risk in the critically ill，NUTRIC)評分標(biāo)準(zhǔn)作為營養(yǎng)評估的標(biāo)準(zhǔn)，不要使用傳統(tǒng)的內(nèi)臟蛋白(血清白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白)水平作為營養(yǎng)指標(biāo)，營養(yǎng)評估還包括疾病狀態(tài)評估、胃腸道功能狀態(tài)評估、誤吸風(fēng)險評估。(2)NRS≥3分，NUTRIC≥5分即有營養(yǎng)風(fēng)險，重型肝炎肝移植患者可能均存在營養(yǎng)不良風(fēng)險。(3)在沒有因素干擾精確性的前提下，間接熱量計算給予104～125 kJ/kg，需要監(jiān)測蛋白供給量[1.2～2.0 g·kg-1·d-1)]。(4)腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)于腸外營養(yǎng)，術(shù)中留置空腸營養(yǎng)管，可于肝移植手術(shù)后24～48 h開始腸內(nèi)營養(yǎng)，盡快使食糜與腸道絨毛接觸，但當(dāng)血流動力學(xué)不穩(wěn)定時，先充分復(fù)蘇，撤升壓藥時，謹(jǐn)慎開始。(5)腸內(nèi)營養(yǎng)時應(yīng)該監(jiān)測腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性，并需監(jiān)測誤吸的風(fēng)險。采用連續(xù)腸內(nèi)營養(yǎng)輸注方式，必要時可使用胃腸動力藥(紅霉素、甲氧氯普胺)，喂養(yǎng)時床頭抬高30°～45°，患者出現(xiàn)腹瀉時應(yīng)積極尋找病因。(6)對NRS≥3分，NUTRIC≥5分或嚴(yán)重營養(yǎng)不良的患者，如果腸內(nèi)營養(yǎng)不能實施，腸外營養(yǎng)盡快開始，腸外營養(yǎng)時控制血糖在8～10 mmol/L。如果腸內(nèi)營養(yǎng)能部分實施，盡早實施腸內(nèi)營養(yǎng)[32]。

推薦31：可于術(shù)中留置空腸營養(yǎng)管，可于肝移植手術(shù)后24～48 h開始腸內(nèi)營養(yǎng) ，盡快使食糜與腸道絨毛接觸，如果腸內(nèi)營養(yǎng)不能實施，腸外營養(yǎng)盡快開始。

3.11 免疫抑制劑的使用原則 建議采用個性化藥物治療方案以達(dá)到抗排斥和發(fā)生不良事件之間的最佳平衡點，術(shù)中甲潑尼龍10 mg/kg靜脈滴注，術(shù)后逐步減量至停用；術(shù)中可應(yīng)用IL-2受體單克隆抗體，推遲鈣神經(jīng)蛋白抑制劑的使用，對腎臟有一定的保護(hù)作用。術(shù)后評估重型肝炎肝移植患者的感染風(fēng)險，在嚴(yán)密監(jiān)測肝功能的基礎(chǔ)上，盡量調(diào)控免疫抑制于較低的水平，減少排斥及感染的發(fā)生率。為利于盡早康復(fù)應(yīng)做到以下幾點[33]：(1)減少使用免疫抑制劑的種類。(2)盡量減少每種免疫抑制劑劑量。(3)盡量減少免疫抑制劑不良反應(yīng)。(4)根據(jù)受者的年齡、性別、肝功能等情況制訂個體化免疫抑制方案。

推薦32：根據(jù)受者的年齡、性別、肝功能等情況制訂個體化免疫抑制方案。

編寫委員會主任委員：陳規(guī)劃

編寫委員會成員(按漢語拼音字母排序)：陳規(guī)劃 陳小平 程 穎 黑子清 霍 楓 姜洪池

江 藝 蔣文濤 李 立 栗光明 梁廷波 呂國悅

明英姿 歐陽文 彭民浩 齊海智 冉江華 王健東

王文濤 吳忠均 徐 驍 楊廣順 楊家印 楊 揚

易慧敏 易述紅 臧運金 張 峰 張水軍 張 彤

甄作均 周光文 周 杰 鐘 林執(zhí)筆作者：易述紅 羅剛健 易慧敏

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引證本文：Study Group of Transplantation Immunology, Society of Organ Transplantation, Chinese Medical Doctor Association; Study Group of Surgery, Chinese Society of Surgery, Chinese Medical Association; Society of Organ Transplantation, Guangdong Medical Doctor Association. Expert consensus on the optimization of perioperative management of liver transplantation for severe hepatitis by enhanced recovery after surgery[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(9): 1646-1654. (in Chinese) 中國醫(yī)師協(xié)會器官移植分會移植免疫學(xué)組，中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會手術(shù)學(xué)組，廣東省醫(yī)師協(xié)會器官移植醫(yī)師分會. 加速康復(fù)外科優(yōu)化重型肝炎肝移植圍手術(shù)期管理臨床實踐的專家共識[J]. 臨床肝膽病雜志, 2017, 33(9): 1646-1654.

(本文編輯：朱 晶)

Expertconsensusontheoptimizationofperioperativemanagementoflivertransplantationforseverehepatitisbyenhancedrecoveryaftersurgery

StudyGroupofTransplantationImmunology,SocietyofOrganTransplantation,ChineseMedicalDoctorAssociation;StudyGroupofSurgery,ChineseSocietyofSurgery,ChineseMedicalAssociation;SocietyofOrganTransplantation,GuangdongMedicalDoctorAssociation

In order to apply the concept of enhanced recovery after surgery (ERAS) in the optimization of perioperative management of liver transplantation for severe hepatitis, reduce complications, and promote patients' fast recovery, Study Group of Transplantation Immunology, Society of Organ Transplantation, Chinese Medical Doctor Association, Study Group of Surgery, Chinese Society of Surgery, Chinese Medical Association, and Society of Organ Transplantation, Guangdong Medical Doctor Association have developed Expert consensus on the optimization of perioperative management of liver transplantation for severe hepatitis by enhanced recovery after surgery. This consensus summarizes the clinical experience in each transplantation center from the perspective of the role of ERAS in the optimization of preoperative, intraoperative, and postoperative treatment strategies for liver transplantation for severe hepatitis and puts forward related expert consensus, in order to provide a reference for clinical optimization of perioperative management of liver transplantation for severe hepatitis.

enhanced recovery after surgery; severe hepatitis; liver transplantation; intraoperative period; consensus

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.09.05

2017-07-25；

：2017-07-25。

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：1001-5256(2017)09-1646-09