任同力 王武慶

復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院耳神經(jīng)顱底外科

上海市聽覺(jué)醫(yī)學(xué)臨床中心（上海200031）

·耳內(nèi)鏡專輯·

內(nèi)鏡下鼓膜穿孔修復(fù)材料的比較

任同力 王武慶

復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院耳神經(jīng)顱底外科

上海市聽覺(jué)醫(yī)學(xué)臨床中心（上海200031）

目的比較內(nèi)鏡下修復(fù)鼓膜穿孔不同材料的操作難度、成功率和術(shù)后聽力。方法總結(jié)42例內(nèi)鏡下采用不同修復(fù)材料的鼓膜穿孔修復(fù)手術(shù)，9例耳屏軟骨膜，17例削薄軟骨+軟骨膜復(fù)合體，9例全厚軟骨，7例人工硬腦膜，這4種穿孔修復(fù)材料的操作難度、術(shù)后穿孔修復(fù)成功率，聽力結(jié)果。結(jié)果9例耳屏軟骨膜患者中有1例術(shù)后穿孔，其他材料組無(wú)術(shù)后穿孔。全厚軟骨和人工硬腦膜鋪設(shè)時(shí)間短，容易操作。人工硬腦膜有較好的生物相容性。術(shù)后聽力重建成功率77.8%-100%，不同材料都有極佳的效果，各組之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。結(jié)論耳內(nèi)鏡下修復(fù)鼓膜穿孔，全厚軟骨和人工硬腦膜是較好的選擇，人工硬腦膜可以達(dá)到最佳的微創(chuàng)效果和術(shù)后成功率。

內(nèi)鏡；鼓膜修補(bǔ)術(shù)；軟骨；筋膜；生物膜

目前鼓膜修補(bǔ)術(shù)中用于鼓膜修復(fù)的材料眾多，比如顳肌筋膜、脂肪、軟骨膜和軟骨等[1-2]，其中軟骨膜和軟骨有更好的穩(wěn)定性[3-4]。軟骨的優(yōu)點(diǎn)是它的剛性和代謝緩慢的特征，讓它可以用在比較困難的中耳手術(shù)條件，比如大穿孔、粘連性中耳炎、再次手術(shù)的病例。耳內(nèi)鏡下修復(fù)鼓膜穿孔，操作在耳道內(nèi)進(jìn)行，基于微創(chuàng)和美觀的原則，一般采用耳道內(nèi)切口，取耳屏軟骨膜或者耳屏軟骨進(jìn)行鼓膜穿孔修復(fù)。有作者研究，當(dāng)耳屏軟骨的厚度不超過(guò)0.5mm時(shí)，不會(huì)影響聲音的傳導(dǎo)[5]。如果使用合適厚度和硬度的人工材料修復(fù)鼓膜穿孔，將會(huì)使耳內(nèi)鏡手術(shù)更加微創(chuàng)，不需取自身組織，不需要做切口取軟骨或筋膜。本文我們將比較軟骨膜、軟骨+軟骨膜復(fù)合體、全厚軟骨、人工硬腦膜，內(nèi)鏡下修復(fù)鼓膜穿孔的手術(shù)難度和聽力效果。

1 資料和方法

1.1患者資料

總結(jié)2013年1月-2017年3月在我科接受內(nèi)鏡下鼓膜修復(fù)手術(shù)的42例慢性中耳炎患者，隨訪時(shí)間大于4個(gè)月。其中男性患者16例，女性26例，年齡在20～68歲之間，病程10～60年不等。中耳炎病變類型包括單純化膿性慢性中耳炎靜止期13例和活動(dòng)期29例，排除粘連性中耳炎，中耳膽脂瘤，膽固醇肉芽腫，排除需要聽骨鏈重建的病例。慢性中耳炎靜止期指手術(shù)時(shí)鼓室粘膜無(wú)明顯充血、增厚，鼓室無(wú)粘液或膿液，鼓室無(wú)肉芽；活動(dòng)期指手術(shù)時(shí)鼓室粘膜明顯充血增厚，鼓室潮濕或有膿液，鼓室肉芽生長(zhǎng)。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)在全麻下進(jìn)行，由同一位耳科醫(yī)生完成所有手術(shù)內(nèi)鏡下處理穿孔邊緣，去除鼓膜穿孔邊緣1mm上皮和粘膜，產(chǎn)生新鮮創(chuàng)面，距離鼓環(huán)8mm處，做6點(diǎn)到12點(diǎn)半環(huán)形切口，翻起鼓耳道皮瓣，去除鼓室內(nèi)肉芽和炎癥組織，清除鈣化灶和聽骨周圍疤痕粘連。鼓室內(nèi)放置明膠海綿做移植材料的支撐。選擇軟骨膜9例、削薄軟骨+軟骨膜復(fù)合體17例、全厚軟骨9例、人工硬腦膜7例進(jìn)行鼓膜穿孔修復(fù)，選擇何種修復(fù)材料不考慮患者的病變情況。如果選用軟骨膜或者軟骨，在內(nèi)鏡下做耳屏內(nèi)側(cè)切口，軟骨和軟骨膜取自于耳屏軟骨。軟骨膜和削薄軟骨+軟骨膜復(fù)合體植于鼓膜和錘骨柄內(nèi)側(cè)，全厚軟骨剪楔形口后放置于錘骨柄外側(cè)和鼓環(huán)內(nèi)側(cè)。人工硬腦膜采用冠昊生物科技股份有限公司的生物型硬腦膜補(bǔ)片，厚度0.5mm，以豬的胸膜經(jīng)組織交聯(lián)制成，放置于鼓膜穿孔內(nèi)側(cè)，毛面朝向外耳道側(cè)，光面朝向鼓室側(cè)。外耳道內(nèi)放置明膠海綿紅霉素油紗條固定鼓耳道皮瓣。

1.3 術(shù)后隨訪

術(shù)后一周抽出耳道口油紗條，術(shù)后一個(gè)月取出耳道內(nèi)明膠海綿。術(shù)后每月隨訪一次到4個(gè)月，4個(gè)月后根據(jù)病情變化不定期隨訪，術(shù)后檢查耳內(nèi)鏡、純音聽閾。比較0.5，1，2KHz的術(shù)前術(shù)后改變，術(shù)后聽力以最后一次測(cè)聽為準(zhǔn)。

1.4療效判定標(biāo)準(zhǔn)

鼓膜愈合成功的標(biāo)準(zhǔn)是不遺留鼓膜穿孔，鼓膜形態(tài)良好，完成上皮化。聽力重建成功標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后純音測(cè)聽0.5，1，2KHz氣導(dǎo)平均聽閾小于等于20分貝，或者術(shù)后氣骨導(dǎo)差小于等于15分貝。計(jì)算術(shù)前及術(shù)后言語(yǔ)頻率500kHz、1000Hz、2000Hz的純音聽閾數(shù)值。

2 結(jié)果

2.1術(shù)中筋膜鋪設(shè)成功所需時(shí)間

軟骨膜和削薄軟骨+軟骨膜復(fù)合體成功鋪設(shè)需要的時(shí)間較長(zhǎng)，兩者之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。全厚軟骨和人工腦膜的鋪設(shè)時(shí)間較短，與軟骨膜和削薄軟骨+軟骨膜復(fù)合體相比，分別分析都有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，t檢驗(yàn)P值小于0.05，但全厚軟骨和人工腦膜之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。當(dāng)軟骨削薄后，非常容易發(fā)生卷曲，鋪設(shè)難度較大。另外，剝?nèi)≤浌悄ず拖鞅≤浌?，比切取全厚軟骨，需要更長(zhǎng)的準(zhǔn)備時(shí)間。所以，使用軟骨膜和削薄軟骨實(shí)際花費(fèi)的時(shí)間，遠(yuǎn)多于使用全厚軟骨和人工腦膜。

2.2術(shù)后鼓膜愈合情況

使用軟骨膜的患者中，有1例術(shù)后遺留較大鼓膜穿孔，為炎癥靜止期病例，可能的原因是軟骨膜面積過(guò)小，與鼓膜穿孔邊緣重疊不足。其他所有病例，愈合鼓膜均形態(tài)良好。人工腦膜有極佳的生物相容性，術(shù)后筋膜周圍無(wú)肉芽形成，鼓膜光整，血管和上皮在表面生長(zhǎng)。人工腦膜術(shù)后最長(zhǎng)隨訪時(shí)間為6個(gè)月。

圖2 人工硬腦膜補(bǔ)片作為鼓膜修復(fù)材料，血管和上皮生長(zhǎng)良好AW-EAC:Anterior Wall of ExternalAuditory Canal,NV:New Vessels,NTM:NewTympanicMembrane.MM:MalleusManubrium.PF:ParsFlaccid.Fig.2 Artificial dura as the repairing material for tympanic membraneperforation.Thevesselsandepitheliagrewwell.

2.3 術(shù)后聽力情況

不同材料均有較好的術(shù)后聽力，卡方檢驗(yàn)各組數(shù)據(jù)之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P＞0.05。炎癥靜止期組和活動(dòng)期組各有兩例術(shù)后聽力未達(dá)到成功標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后聽力成功率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P＞0.05。

3 討論

在顯微鏡下進(jìn)行鼓膜穿孔修復(fù)手術(shù)，使用最多的修復(fù)材料是顳肌筋膜，然后是耳廓或者耳屏軟骨膜。由于軟骨相比其他膜性材料，具有較高的剛性，提供較好的支架作用，同時(shí)代謝緩慢的特點(diǎn)，能抵抗炎癥和防止鼓膜塌陷，在鼓膜修復(fù)材料的使用上，逐漸被更多的采用，尤其是在一些復(fù)雜的疾病條件，比如邊緣性大穿孔，鼓室粘連、咽鼓管功能不良和炎癥的病例中[2,6]。

內(nèi)鏡下開展鼓膜修復(fù)、鼓室成形的手術(shù)越來(lái)越普及。內(nèi)鏡下中耳手術(shù)，多數(shù)采用耳道內(nèi)切口，很少補(bǔ)充耳后切口切取顳肌筋膜修復(fù)穿孔，考慮美觀因素會(huì)更多地采用耳屏軟骨膜、耳屏軟骨或者耳屏軟骨軟骨膜復(fù)合體。人工材料替代軟骨膜或者軟骨，會(huì)使手術(shù)更加微創(chuàng)，也將會(huì)成為醫(yī)生和患者的新選擇。

取自耳屏的軟骨膜，面積有限，不適用于邊緣性大穿孔，當(dāng)軟骨膜和穿孔邊緣重疊不足時(shí)，膜性組織會(huì)退縮，造成大片軟骨膜得不到營(yíng)養(yǎng)支持而壞死。軟骨膜從軟骨上剝離時(shí)，有可能存在薄弱區(qū)域，可能造成術(shù)后遺留小穿孔。內(nèi)鏡下單手操作鋪設(shè)軟骨膜，因?yàn)椴牧先彳?，難度比軟骨高。我們的數(shù)據(jù)顯示，軟骨膜的成功鋪設(shè)時(shí)間比全厚軟骨和人工腦膜長(zhǎng)。如果將軟骨膜直接從穿孔內(nèi)鋪設(shè)，比翻起鼓耳道皮瓣鋪設(shè)手術(shù)成功率低[7]。

研究顯示軟骨修復(fù)鼓膜穿孔的成功率高于顳肌筋膜，軟骨+軟骨膜復(fù)合體逐漸被采用[8,9]，但削薄的軟骨+軟骨膜復(fù)合體，軟骨部分必然是一面有軟骨膜，一面無(wú)軟骨膜，不對(duì)稱的張力將會(huì)造成材料的卷曲，給鋪設(shè)帶來(lái)難度。軟骨削得越薄，越易卷曲。我們的經(jīng)驗(yàn)是如果采用削薄軟骨+軟骨膜復(fù)合體，適合于小的穿孔，這樣即使材料變形和卷曲也只是比較小的區(qū)域。相比軟骨膜，軟骨+軟骨膜復(fù)合體具有軟骨的結(jié)構(gòu)，會(huì)使其更加堅(jiān)固而不易移位和穿孔。

內(nèi)鏡下經(jīng)耳道進(jìn)行鼓膜重建，全厚軟骨具有明顯的優(yōu)勢(shì)，因?yàn)楣哪て矫婧屯舛乐休S成角較大，加上單手操作，鋪設(shè)鼓膜修復(fù)材料的難度遠(yuǎn)大于乳突切除的術(shù)式。全厚軟骨具有良好的剛性，容易通過(guò)外耳道，不會(huì)卷曲，形態(tài)固定，適合于單手鋪設(shè)。我們的數(shù)據(jù)顯示，放置全厚軟骨的時(shí)間明顯短于軟骨膜和軟骨軟骨膜復(fù)合體。另外，準(zhǔn)備全厚軟骨的時(shí)間也較短，術(shù)者在切取前準(zhǔn)確測(cè)量鼓膜穿孔大小和形狀即可。人類耳屏軟骨的平均厚度為1.016mm[10]，耳廓三角窩的軟骨厚度為0.775mm，耳甲艇軟骨的厚度為0.8mm，雖然軟骨有一定的厚度，但是78%的患者術(shù)后可以獲得A型或C型的鼓室圖[11]。

我們的數(shù)據(jù)顯示，不同材料的術(shù)后聽力沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，都能獲得良好的聽力效果。對(duì)于軟骨修復(fù)的聽力效果，有不同的報(bào)告。Lee經(jīng)過(guò)生物力學(xué)分析，認(rèn)為對(duì)于大穿孔，軟骨0.1到0.2mm的厚度，對(duì)于小穿孔，軟骨1mm的厚度都可以獲得良好的機(jī)械穩(wěn)定性和聲傳導(dǎo)[12]。有作者用尸頭進(jìn)行軟骨修復(fù)鼓膜穿孔聲學(xué)測(cè)量，認(rèn)為厚度小于0.5mm的軟骨，當(dāng)軟骨不觸及鼓環(huán)時(shí)，聽力效果較好[13-14]。但Aarnisalo的研究顯示，不管多少厚度的軟骨，不管軟骨是否觸及鼓環(huán)，都不會(huì)影響聽力，Aarnisalo認(rèn)為前兩人的研究沒(méi)有考慮到聽骨和耳蝸的功能[15]。相對(duì)于顳肌筋膜和軟骨膜，軟骨的缺點(diǎn)是無(wú)法觀察鼓室內(nèi)的情況。如果有殘留病變或者病變復(fù)發(fā)無(wú)法觀察。

表1 不同材料修復(fù)鼓膜穿孔術(shù)后聽力成功數(shù)據(jù)Table 1 The success rate of post-operation hearing in different materials for repairing tympanic membrane perforation

人工材料用于鼓膜修復(fù)已有多年的研究和應(yīng)用，以及安全性評(píng)估[16,17]。人工硬腦膜補(bǔ)片的主要成分是膠原蛋白，已去除細(xì)胞結(jié)構(gòu)。我們選用的材料是硬質(zhì)材料，可縫合，厚度為0.5mm，材料的韌性適合內(nèi)鏡下進(jìn)行操作，可以自由修剪大小和形狀，無(wú)需擔(dān)心面積不夠，材料平整光滑，優(yōu)于人體自身材料，可最大程度地做到微創(chuàng)手術(shù)。我們的結(jié)果顯示，這種膠原蛋白材料有極好的生物相容性，術(shù)后鼓膜光滑平整，血管和上皮生長(zhǎng)良好，術(shù)后聽力極佳。目前我們?nèi)斯つX膜的術(shù)后最長(zhǎng)隨訪時(shí)間為6個(gè)月，需要更長(zhǎng)的時(shí)間觀察其長(zhǎng)期的效果和不良反應(yīng)。

綜上所述，內(nèi)鏡下修復(fù)鼓膜穿孔，全厚軟骨和人工硬腦膜補(bǔ)片具有很大的優(yōu)勢(shì)。本研究的缺陷是回顧性研究，觀察病例數(shù)量不多，有待于更多的病例觀察和更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪。

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Utility of Different Grafting Materials in Endoscopic Myringoplasty

REN Tongli,WANG Wuqing
Department of Neurotology Skull Base Surgery,Shanghai Clinical Center of Hearing Medicine,Shanghai,200031

WANG Wuqing Email:wwuqing@eent.shmu.edu.cn

Objective To report difficulties,success rate and postoperative hearing in endoscopic myringoplasty with different grafting materials.Methods The study included 42 cases of endoscopic myringoplasty using different grating materials,including tragus perichondrium(n=9),thin cartilage and perichondrium complex(n=17),full-thickness cartilage(n=9),and artificial dura mater(n=7).These grafting materials were compared regarding operation difficulties,perforation repair success rate and postoperative hearing results.Results Postoperative re-perforation occurred in one of the nine cases using tragus perichondrium,but none among cases using the other three types of grafting materials.The time needed to place the graft was shorter with full thickness cartilage and artificial dura mater than with the other two types of grafting materials.Artificial dura showed good bio-compatibility.The rate of hearing improvement after surgery was 77.8%-100%.All grafting materials produced good outcomes with no significant differences among the four types of materials.Conclusions Full-thickness cartilage and artificial dura are good grafting materials for endoscopic myringoplasty,with artificial dura allowing minimally invasive operation and best postoperative result.

Endoscopy;Myringoplasty;Cartilage;Fascia;Biological Membrane

R764

A

1672-2922（2017）04-412-4

10.3969/j.issn.1672-2922.2017.04.005

任同力，碩士，研究方向:耳科學(xué)

王武慶，Email:wwuqing@eent.shmu.edu.cn