蔡 成 龔小慧 裘 剛 沈云琳 顏崇兵 陳一歡 宋之君

上海市兒童醫(yī)院 上海交通大學(xué)附屬兒童醫(yī)院新生兒科（上海 200062）

非免疫性胎兒水腫10例臨床分析

蔡 成 龔小慧 裘 剛 沈云琳 顏崇兵 陳一歡 宋之君

上海市兒童醫(yī)院 上海交通大學(xué)附屬兒童醫(yī)院新生兒科（上海 200062）

目的探討非免疫性胎兒水腫（NIHF）的臨床特點、診斷及治療。方法回顧分析2011年1月—2016年12月新生兒重癥監(jiān)護病房中10例診斷NIHF新生兒的臨床資料，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)。結(jié)果10例NIHF中，男6例、女4例，出生胎齡32～42周，出生體質(zhì)量2.25～3.95 kg。其中感染性疾病3例（巨細(xì)胞病毒、無乳鏈球菌、微小病毒感染各1例），胎兒心血管異常2例，染色體異常2例，胸腔結(jié)構(gòu)異常1例，雙胎輸血綜合征1例，病因不明1例；臨床表現(xiàn)為2處及以上水腫（或積液）8例，僅皮膚水腫2例。最終治愈出院6例，自動出院2例，死亡2例。結(jié)論 產(chǎn)前超聲是診斷NIHF的可靠方法。孕早期胎兒水腫，尤其伴有先天畸形建議終止妊娠。出生后的NIHF應(yīng)及時診治，以避免或減少嚴(yán)重并發(fā)癥。

胎兒水腫； 產(chǎn)前超聲； 新生兒

胎兒水腫分為免疫性和非免疫性（nonim-munologic hydrops fetalis，NIHF）兩類。近年來，隨著產(chǎn)科診斷水平的提高及 Rh（D）免疫球蛋白的應(yīng)用，免疫性胎兒水腫顯著減少，隨之NIHF所占比例明顯上升，占到胎兒水腫的90%，發(fā)病率為 1/1 700～1/3 000[1，2]。NIHF病因眾多，預(yù)后多數(shù)較差?，F(xiàn)回顧10例NIHF的臨床資料，探討NIHF的臨床特點及診治方法，以利于及早診治NIHF，減少并發(fā)癥。

1 臨床資料

2011年1月—2016年12月在上海市兒童醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護病房（NICU）診斷為NIHF的新生兒10例，其中男6例、女4例，胎齡32～42周，出生體質(zhì)量2.25～3.95 kg；足月兒8例，早產(chǎn)兒2例（出生胎齡分別為32周、34+4周）。

10例NIHF中感染性疾病 3例（30%），分別為巨細(xì)胞（CMV）、無乳鏈球菌（GBS）及微小病毒B19（HPV-B19）感染；胎兒心血管異常2例（右心發(fā)育不良1例，房間隔缺損1例）染色體異常2例，為21-三體綜合征；胸腔結(jié)構(gòu)異常1例，為先天性乳糜胸；雙胎輸血綜合征1例；病因不明1例。

10例NIHF中臨床表現(xiàn)兩處及以上水腫（或積液）有8例，或伴有腹腔積液、胸腔積液、心包積液等；僅表現(xiàn)皮膚水腫2例，或有呼吸困難、抽搐、高膽紅素血癥及低血糖等相關(guān)表現(xiàn)。最終治愈出院6例，自動出院2例，死亡2例。

NIHF 產(chǎn)前診斷主要依據(jù)彩色超聲檢查及宮頸分泌物或血培養(yǎng)， 產(chǎn)后診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)及相關(guān)的輔助檢查，如超聲檢查和X線影像檢查。10例NIHF產(chǎn)前診斷2例，分別為GBS感染及雙胎輸血綜合征；產(chǎn)后診斷8例，為胎兒心血管異常2例、CMV感染1例、HPV-B19感染1例、染色體異常2例、胸腔結(jié)構(gòu)異常1例、病因不明1例。

GBS感染診斷依據(jù)為，分娩前其母有發(fā)熱、胎膜早破等，宮頸分泌物和新生兒血培養(yǎng)均為GBS陽性；新生兒血CMV-IgM陽性診斷CMV感染1例；酶聯(lián)免疫法（ELISA）測定新生兒血IgM陽性診斷HPV-B19感染1例。2例胎兒心血管異常NIHF新生兒分娩前其母沒有正規(guī)產(chǎn)前檢查，未作胎兒心臟超聲檢查。2例染色體異常NIHF新生兒為21-三體綜合征，具明顯特殊面容體征，如眼距寬、鼻根低平、眼外側(cè)上斜、眼裂小、內(nèi)眥贅皮、外耳小、舌胖、舌常伸出口外、流涎多。1例雙胎輸血綜合征表現(xiàn)為羊水過多、兩胎兒出生體質(zhì)量相差20%。

10例NIHF出生時有窒息者予復(fù)蘇搶救；伴有呼吸困難者予以呼吸支持治療；8例NIHF予胸腔引流治療；GBS感染者根據(jù)血培養(yǎng)及藥物敏感試驗結(jié)果，針對性使用抗生素治療，HPV-B19感染引起NIHF尚無有效特異的抗病毒治療。2例染色體異常引起NIHF予胎兒水腫常規(guī)治療。1例先天性乳糜胸NIHF予禁食、引流、呼吸支持、補液、腸道外營養(yǎng)支持，及抗感染、生長抑素（如奧曲肽）等治療。2例胎兒心血管異常的NIHF治療為胎兒水腫常規(guī)治療及小兒心胸外科會診協(xié)助診療，1例右心發(fā)育不良家長放棄治療自動出院，1例房間隔缺損水腫治愈出院外科門診隨訪以便后期手術(shù)治療（表1）。

表1 10例非免疫性胎兒水腫患兒的診治情況

2 討論

隨著圍生醫(yī)學(xué)的迅速發(fā)展，免疫性胎兒水腫的發(fā)病率逐漸下降，NIHF占所有胎兒水腫的近90%[3]。據(jù)報道，在活產(chǎn)新生兒中NIHF的病死率高達(dá)60%[4]。當(dāng)NIHF伴有相關(guān)的畸形，則將近2/3無法存活。美國母胎醫(yī)學(xué)會在《美國婦產(chǎn)科學(xué)雜志》發(fā)布了胎兒NIHF臨床指南[5]。可見，NIHF的危害相當(dāng)嚴(yán)重。

NIHF的病因眾多而復(fù)雜。文獻(xiàn)報道，位于前5位的病因依次是：胎兒心血管異常17% ～35%，染色體異常7%～16%，血液疾病4%～12%，感染性疾病5%～7%及胸腔結(jié)構(gòu)異常6%[5]。但也有報道，宮內(nèi)感染和染色體異常是導(dǎo)致NIHF的主要病因[6]。本組10例NIHF的病因依次為，感染性疾病3例，胎兒心血管異常2例，染色體異常2例，胸腔結(jié)構(gòu)異常、雙胎輸血綜合征及胎兒水腫病因不明各1例。

盡管胎兒水腫的致病原因與發(fā)病機制不盡相同，但疾病生理病理機制還是涉及以下4種：毛細(xì)血管靜水壓增高、血漿滲透壓降低、血管通透性增加及淋巴靜脈回流受阻[7]。NIHF發(fā)病機制尚未完全闡明，可能部分取決原發(fā)基礎(chǔ)疾病。正如Starling方程所示，胎兒血管與間質(zhì)腔隙內(nèi)的液體平衡是由流體靜壓與滲透壓共同控制。其細(xì)胞層面的機制，包括細(xì)胞膜上水通道蛋白（膜蛋白）和細(xì)胞外糖蕚的存在，二者能夠調(diào)節(jié)液體移動并促使產(chǎn)生“Starling力”。而NIHF則是由血管內(nèi)與間質(zhì)間隙之間的凈液體移動調(diào)節(jié)異常所致[8]。因此，NIHF是上述病生理病理中一項或多項異常導(dǎo)致的結(jié)果[9]。

分娩前高度懷疑或確定診斷NIHF，應(yīng)作相關(guān)檢查確定NIHF的病因。NIHF的產(chǎn)前診斷主要靠彩色超聲檢查，超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)為至少探及胎兒兩處出現(xiàn)液體積聚或一處漿膜腔積液且伴全身皮膚水腫（皮下組織厚度 ＞0.5 cm）才能診斷。超聲具體表現(xiàn)為胎兒腹腔積液和胎盤水腫、肝臟腫大、胸腔積液，部分胎兒有心臟增大，常合并胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、胎兒肢體短小、羊水過少等。產(chǎn)前診斷實驗室檢查包括血型和抗體篩選、血清學(xué)檢查、先天宮內(nèi)感染全套檢查（TORCH）、葡萄糖耐量試驗、超聲圖像及胎兒超聲心動圖[10，11]。血型和完整的抗體篩選實驗以鑒別免疫性和非免疫性水腫，超聲圖像對發(fā)現(xiàn)與水腫相關(guān)的解剖學(xué)畸形起重要作用。

NIHF的產(chǎn)后診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)，如腹腔積液、胸腔積液、心包積液，和/或皮膚水腫等，以及相關(guān)的輔助檢查，如超聲檢查和X線影像檢查。產(chǎn)后診斷NIHF亦需完善相關(guān)實驗室檢查以確定水腫病因，如血常規(guī)、血型和抗人球蛋白試驗、血清學(xué)檢查、IgM、TORCH、肝腎功能、心電圖、超聲心動圖、染色體分析、細(xì)菌和病毒培養(yǎng)、X線檢查、診斷性胸腔或腹腔穿刺及胎盤的組織學(xué)和解剖學(xué)檢查[11，12]。如感染性疾病引起NIHF要有產(chǎn)婦感染依據(jù)及NIHF新生兒血培養(yǎng)或相應(yīng)病毒IgM陽性等。胎兒心血管異常NIHF有心臟超聲診斷依據(jù)。染色體異常NIHF有染色體檢查報告支持等。

NIHF出生前的治療視病因而定，伴有明顯先天性畸形、水腫出現(xiàn)早，尤其孕周＜26周者建議終止妊娠，盡可能給予治療性干預(yù)，對繼續(xù)妊娠者，應(yīng)給予母親及胎兒密切監(jiān)測和產(chǎn)婦對因治療。如宮內(nèi)輸血可糾正胎兒嚴(yán)重貧血，孕母洋地黃化治療胎兒快速性心律失常等[13]，孕早期胎兒水腫尤其伴有嚴(yán)重先天性畸形建議終止妊娠。

NIHF出生后治療原則包括[14]，窒息復(fù)蘇：NIHF新生兒出生時都可能發(fā)生窒息缺氧，必須提前做好窒息復(fù)蘇準(zhǔn)備，并按照新生兒窒息復(fù)蘇流程搶救；重癥監(jiān)護：NIHF新生兒出生后常規(guī)需要進NICU監(jiān)護治療；呼吸支持：伴有明顯呼吸困難，應(yīng)予呼吸機機械通氣治療，高呼吸頻率（40～60次/min）、高吸氣峰壓（PIP）（25～35 cmH2O）以及高吸入氧濃度（≥40%），甚至高頻振蕩通氣（HFOV）；胸腔引流：盡可能避免胸腔或腹腔穿刺引流，但為了改善氧合狀態(tài)，確實需要引流放液時須注意緩慢速度，以免出現(xiàn)低血容量；補液和利尿：NIHF新生兒出生后可能需要限制液體和利尿劑等；營養(yǎng)支持與補充白蛋白：禁食期間加強腸道外營養(yǎng)支持，伴有低蛋白血癥予補充白蛋白；其他對癥處理，如高膽紅素血癥、低鈣血癥、低血糖及窒息并發(fā)癥如抽搐等及時對癥處理[14]。

NIHF出生后的針對性治療：感染性疾病引起NIHF治療，依據(jù)血培養(yǎng)及藥物敏感試驗結(jié)果，針對性使用抗感染治療，病毒感染引起NIHF尚無有效特異抗病毒治療；心血管異常NIHF除了胎兒水腫常規(guī)治療，建議小兒心胸外科會診，視畸形情況予相應(yīng)外科治療；染色體異常引起NIHF予胎兒水腫常規(guī)治療，目前無法基因干預(yù)治療；先天性乳糜胸NIHF的治療原則為禁食、引流乳糜、呼吸支持、補充丟失液體、腸道外營養(yǎng)支持，必要時予抗感染、生長抑素（如奧曲肽），甚至外科治療。

NIHF的轉(zhuǎn)歸與預(yù)后取決于病因、確診時的孕周。大多數(shù)情況下水腫發(fā)生越早，預(yù)后越差[15]。尤其在妊娠20周之前出現(xiàn)的胸腔積液和羊水過多，提示預(yù)后較差，原因在于這兩種情況分別增加肺發(fā)育不良和早產(chǎn)或胎膜早破的風(fēng)險[16]。染色體正常、沒有重大結(jié)構(gòu)畸形則提示預(yù)后較好[17]。本組10例NIHF新生兒轉(zhuǎn)歸情況為6例治愈出院，2例自動出院，2例死亡。提示出生后NIHF經(jīng)積極治療，大多數(shù)能明顯改善轉(zhuǎn)歸與預(yù)后。

總之，NIHF的病因復(fù)雜且危害嚴(yán)重，產(chǎn)前超聲是診斷NIHF最可靠、最重要的檢查方法。孕早期胎兒水腫尤其伴有先天畸形建議終止妊娠，出生后NIHF新生兒要及時診治，從而避免或減少發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，降低出生缺陷和圍生兒的死亡率。

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（本文編輯： 梁 華）

《臨床兒科雜志》舉辦2018年度繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育函授班通告

經(jīng)《臨床兒科雜志》編委會討論決定，從2017年下半年起舉辦2018年度繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育函授班，具體方法如下。

一、2017年第7期起開設(shè)2018年度函授繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育專欄。每期刊登1講，共10講，2018年第5期刊登考試題，第6期刊登正確答案。要求學(xué)員認(rèn)真閱讀講座后答題，并將答案寄至編輯部（復(fù)印無效）。合格者授予繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育Ⅱ類學(xué)分10分，學(xué)會證書由上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院繼續(xù)教育學(xué)院、《臨床兒科雜志》編輯部頒發(fā)。

二、參加對象為所有正在從事醫(yī)學(xué)技術(shù)工作的衛(wèi)生技術(shù)人員。欲參加者請寫好本人姓名、年齡、性別、身份證號碼、職稱、單位名稱地址及郵政編碼、電話等寄往本編輯部報名，同時寄上函授教育注冊費，匯款單請注明“2018年度函授”。編輯部收到學(xué)員報名和函授教育注冊費后編號登記注冊，并按時寄上每期刊物。

三、學(xué)員每人收費200元，贈送相應(yīng)12期雜志。編輯部依據(jù)學(xué)員報名登記注冊編號、交費記錄和考試成績，于2018年8月30日以前寄發(fā)學(xué)分證書及注冊費發(fā)票。

四、為保證函授教育的質(zhì)量，編委會邀請有關(guān)專家進行出題、閱卷工作，編輯部設(shè)專人負(fù)責(zé)。咨詢電話：021-25076489，021-25076485；地址：上海市控江路1665號，郵編：200092；電子信箱：jcperke@sina.com。歡迎廣大醫(yī)務(wù)人員踴躍參加。

Clinical analysis of non-immune hydrops in 10 fetuses

CAI Cheng, GONG Xiaohui, QIU Gang, SHEN Yunlin, YAN Chongbing, CHEN Yihuan, SONG Zhijun （Department of Neonatology, Shanghai Children’s Hospital, Shanghai Jiao Tong University, Shanghai 200062, China）

ObjectiveTo explore the clinical features, diagnosis, and treatment of non-immunologic hydrops fetalis(NIHF).MethodsThe clinical data of 10 cases of NIHF in neonatal intensive case unit during January 2011 to December 2016 were analyzed retrospectively. The related literatures were reviewed.ResultsIn 10 cases of NIHF (6 males and 4 females).the gestational age were 32－42 weeks, and the birth weight was 2.25－3.95 kg. Among them, there were 3 cases of infectious diseases (cytomegalovirus, Streptococcus agalactiae, and parvovirus infection, one case each), 2 cases of fetal cardiovascular abnormalities, 2 cases of chromosomal abnormalities, 1 case of abnormal thoracic structures, 1 case of twin transfusion syndrome,and 1 case of etiology unknown of fetal hydrops. The clinical manifestations showed that there were 8 cases with 2 or more areas of edema (or hydrops), and only 2 cases with skin edema. Finally, 6 cases were cured and discharged, 2 cases were discharged by themself, and 2 cases died.ConclusionsPrenatal ultrasound is a reliable method for the diagnosis of NIHF. Fetal edema in early pregnancy, especially with congenital malformations, is recommended for termination of pregnancy. After birth, NIHF should be diagnosed promptly so as to avoid or reduce severe complications.

non-immunity hydrops fetalis; prenatal ultrasound; neonatal

2017-03-13）

10.3969/j.issn.1000-3606.2017.09.006

龔小慧 電子信箱：gongxh@shchildren.com.cn