王曉燕，李家麗，樊元春△

1.成都醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院 病理科(成都 610500)；2.益陽市婦幼保健院 病理科(益陽 413000)

·論著·

影響乳腺癌術中冰凍結果的因素分析

王曉燕1，李家麗2，樊元春1△

1.成都醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院 病理科(成都 610500)；2.益陽市婦幼保健院 病理科(益陽 413000)

目的探討影響乳腺癌術中冰凍結果診斷準確性的因素，提高乳腺癌的診斷準確率，降低誤診率。方法回顧性分析成都醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院于2015年1月至2017年1月收治的96例乳腺癌患者的臨床資料，通過手術中冰凍切片技術以及術后石蠟病理對乳腺癌組織進行腫瘤病理分級，比較其一致性并分析影響因素。結果組織學大小≤3 cm腫塊中，符合率為84.42%(65/77)；組織學大小>3 cm的腫塊符合率為94.74%(18/19)，二者比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；隨著組織學級別的升高，乳腺冰凍切片及術后病理學分級的符合率升高；術中冰凍診斷乳腺癌組織學級別及組織學大小的準確性并不高，其影響因素是絕經(jīng)后出現(xiàn)乳腺腫塊、X線鉬靶顯示多發(fā)鈣化點減少，組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論術中冰凍切片診斷乳腺癌存在一定局限性，診斷準確性受到較多復雜因素影響，在臨床診斷工作中需綜合考慮，提高診斷準確率，降低誤診率，為乳腺癌患者選擇臨床治療方案提供參考依據(jù)。

乳腺癌；術中冰凍；石蠟病理

乳腺癌是我國常見的女性惡性腫瘤之一，近年來，乳腺癌發(fā)病率及致死率均明顯升高，且呈現(xiàn)出年輕化趨勢，外科手術仍是其主要治療方法[1]?？焖俦鶅銮衅±韺W檢查能夠對腫瘤的良惡性、組織學類型、病理學分級進行快速分類，其對于臨床醫(yī)師術中采取何種手術方式有著重要的參考價值[2]。冰凍切片病理檢查需在短時間內(nèi)進行，不可避免受到某些外界因素(如腫瘤大小、完整性及患者情況等)的影響，導致其準確性下降[3]及患者存在治療不足或過度治療的現(xiàn)象。本研究擬對乳腺癌術中冰凍及術后石蠟病理的一致性及其影響因素作如下分析，以期提高術中冰凍病理檢查的準確性。

1 資料與方法

1.1臨床資料

選取成都醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院于2015年1月至2017年1月收治的女性乳腺癌患者96例，納入標準：術前均未進行過放化療；未發(fā)生遠處轉移。排除標準：術前進行過放和/或化療；遠距離轉移?；颊吣挲g24～77(43.7±7.7)歲；乳腺腫塊發(fā)現(xiàn)時間為1月～4年；送檢組織大小為1.3 cm×1.0 cm×1.0 cm至5.0 cm×4.0 cm×4.0 cm；乳腺腫塊分布：左側56例，右側34例，雙側6例。分析每例患者詳細的術中冰凍切片及術后石蠟病理資料。

1.2設備及材料

Cryotome FE冷凍切片機、Feather一次性刀片(英國賽默飛世爾公司)，丙酮固定液(成都金山化學試劑有限公司)，蘇木紫染色液(珠海貝索生物技術有限公司)，普通膠水(浙江廣博集團股份有限公司)，水溶性伊紅(珠海貝索生物技術有限公司)，梯度乙醇(四川蓉康世圣藥業(yè)有限責任公司)。

1.3方法

將術中送達病理科的乳腺標本每間隔4～5 mm依次切開，肉眼觀察包膜完整性，切面色澤、硬度，刻度尺測量尺寸，對病變核心區(qū)進行重點取材：預先將膠水均勻涂布于冷凍托上，在-30～-18 ℃低溫條件下，將組織置于膠水中間位置，膠水注入組織周邊封好后，置于冰凍臺上冰凍。組織切片厚度5～7 μM，將其展平后貼于載玻片上，70 ℃預熱丙酮固定液，切片置于固定液固定2 min 后，進行常規(guī)HE染色。由2位主治以上病理科醫(yī)師對切片進行病理診斷，依據(jù)《WHO 2003 新版乳腺腫瘤組織學分類》乳腺癌組織學分類標準[4]，記錄病理組織學類型及組織學分級。30 min內(nèi)發(fā)出冰凍報告后，將冰凍剩余乳腺組織做常規(guī)石蠟切片，并與快速冰凍切片結果做比較。腫瘤直徑≤3 cm，一般選擇保乳手術；腫瘤直徑>3 cm，則一般采取乳腺癌根治改良術切除。

1.4觀察指標

比較分析冰凍切片與術后石蠟病理在腫瘤組織學級別及組織學大小方面的符合率，同時針對影響冰凍診斷準確性的臨床病理因素進行分析。

1.5統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用2檢驗，以率(%)表示，檢驗水準α除特別說明外均設定為0.05。

2 結果

2.1術后石蠟切片病理診斷的組織學類型

96例術中冰凍切片診斷為乳腺惡性腫瘤后的慢速石蠟切片，經(jīng)2位以上高年資病理主治醫(yī)師診斷，可分為以下6種類型：浸潤性導管癌、導管內(nèi)原位癌、浸潤性小葉癌、粘液癌、髓樣癌、透明細胞癌，其中浸潤性導管癌數(shù)量最多，占84.38%(81/96)，其發(fā)病率遠高于其他類型(表1)。

表1 術后石蠟切片病理診斷的組織學類型及數(shù)量比較

2.2術中冰凍切片及術后病理診斷的組織學大小比較

術后病理標本共有77例組織學大小≤3 cm，其中65例患者的組織學大小是一致的，符合率為84.42%(65/77)；組織學大小>3 cm的19例患者中，有18例患者術中與術后診斷相符，符合率為94.74%(18/19)，二者比較差異有統(tǒng)計學意義(2=44.440，P<0.001)；整體符合率為86.46%(83/96)(表2)。

2.3術中冰凍切片與術后石蠟病理切片在腫瘤組織學級別的診斷符合率比較

隨著組織學級別的升高，術中冰凍以及術后石蠟病理分級的符合率升高，Ⅰ級符合率為71.43%(15/21)，Ⅱ級符合率為76.36%(42/55)，Ⅲ級符合率為85.00%(17/20)，整體符合率為77.08%(74/96)。相比于術后石蠟病理，有16例術中冰凍病理級別升高， 占16.67%(16/96)，僅有6.25%(6/96)患者分級下降，二者比較，差異有統(tǒng)計學意義(2=92.686，P<0.001)(表3)。

表2 術中冰凍切片及術后病理診斷的組織學大小比較[n(%)]

表3 術中冰凍診斷及術后石蠟病理組織學分級診斷標準比較[n(%)]

2.4影響術中冰凍切片診斷準確性的臨床因素分析

根據(jù)乳腺癌病理診斷標準，術中冰凍以及術后病理的組織學級別符合率為77.08%，將96例患者分為相符和不相符兩組，結果表明，術中冰凍診斷乳腺癌組織學級別及組織學大小的準確性影響因素為：絕經(jīng)后出現(xiàn)乳腺腫塊、X線鉬靶顯示多發(fā)鈣化點減少，且組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(表4，表5)。

表4 影響術中冰凍診斷乳腺癌組織學大小準確性的因素分析

表5 影響術中冰凍診斷乳腺癌組織學級別準確性的因素分析

3 討論

術中冰凍切片是臨床診斷乳腺癌必不可少的檢查，能夠減少患者的額外經(jīng)濟負擔和避免2次手術。乳腺癌的臨床體征多種多樣，80%的乳腺癌患者以乳腺腫塊首診，同時乳頭溢液，乳房皮膚橘皮樣或酒窩樣改變，腋窩淋巴結腫大等均應引起高度重視[5]。乳腺癌的發(fā)病機制復雜多樣，研究主要圍繞內(nèi)分泌因素及遺傳因素展開，目前仍未完全闡明，同時乳腺癌發(fā)病時間年輕化，女性自檢及乳腺腫塊的病理檢查顯得尤為重要，早期發(fā)現(xiàn)乳腺癌能夠有效改善患者預后，提高生存率和生活質量。臨床采用多普勒超聲和X線鉬靶等影像學檢查對乳腺腫塊進行初診[6]，但以上檢測均不能確定疾病性質，病理活檢結果是確診乳腺癌的金指標。病理診斷方式較多，目前許多醫(yī)院采用細針穿刺活檢組織行細胞學檢查，但其準確性受取材數(shù)量及醫(yī)師經(jīng)驗程度等因素的影響[7-8]，容易出現(xiàn)假陽性或假陰性情況，導致誤診。

術中快速冰凍切片是快速判斷腫瘤良惡性的重要方法之一，能夠為手術方式提供有效的指導，尤其對具有保乳條件的患者，更加具有臨床意義。但是，術中冰凍切片與術后石蠟病理相比，準確率仍有待提高，其局限性為：1)冷凍技術使得切片質量較差；2)取材局限，有時局部小組織不能代表整個標本等情況造成冰凍切片的診斷與石蠟切片的診斷不一致；3)鑒別乳腺原位癌還是浸潤癌時，必須結合免疫組化表型(SMA、Calponin、CK5/6、P63等)結果，因此需要延遲診斷，等待術后石蠟病理；4)病理醫(yī)生工作經(jīng)驗不足，對術中冰凍乳腺標本大體觀察不仔細，存在取材不當、漏取、誤診的可能。實踐中應注意：外科醫(yī)生需充分了解冰凍切片的適應癥；保持送檢標本的完整性；加強臨床醫(yī)生和病理醫(yī)生的相互溝通，必要時再取組織術中冰凍切片檢查。雖然冰凍切片的局限性易導致臨床誤診及漏診的風險[9]，但冰凍結果的準確率仍高于除石蠟切片診斷以外的其他檢查手段，因快捷、高效等優(yōu)點廣泛應用于乳腺包塊切除手術。

乳腺癌組織學分級根據(jù)腺管和腺體的形成，核異型性及核分裂象多少分為Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級[4]。本研究結果顯示，96例術中冰凍切片診斷乳腺癌的病理類型中，以浸潤性導管癌數(shù)量最多，術中冰凍切片診斷與術后石蠟病理診斷在乳腺癌組織學分級上存在較大的差異。二者的診斷一致率隨著腫瘤級別的升高而升高，其中Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級乳腺癌診斷符合率分別為 71.43%、76.36%、85.00%，總符合率為77.08%；術中送檢冰凍切片檢查的組織大小也是影響術后診斷符合率的重要因素，癌組織大小>3 cm 診斷符合率為 94. 74%，與癌腫組織學大小≤3 cm 診斷符合率比較，差異有統(tǒng)計學意義。結果表明，隨著患者腫瘤組織的增大，腫瘤組織學級別升高，術中冷凍切片檢查與術后石蠟切片病理檢查診斷乳腺癌的符合率升高。本研究對不同因素的相符和不相符兩組患者的臨床資料進行對比分析后發(fā)現(xiàn)，術中冰凍診斷乳腺癌組織學級別及組織學大小準確性的影響因素為：絕經(jīng)后患者及X線鉬靶示多發(fā)性鈣化點減少患者。術中冰凍結果和術后石蠟病理組織學大小及組織學級別的相符率較高，組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，均與相關文獻結果相符[10]。

研究[11-12]發(fā)現(xiàn)，保乳手術與改良根治術比較，患者遠期無病生存率、總生存率比較，差異無統(tǒng)計學意義；術后若行輔助放化療，能夠降低復發(fā)率，故保乳手術仍是部分患者的首選治療方式，而選擇手術適應癥時需計算患者的預后指數(shù)(NPI值)，本研究中所選取的組織學大小及組織學分級則是NPI指數(shù)計算公式中的兩個重要參數(shù)，故能夠為選擇手術方式提供一定的參考價值。

綜上所述，術中冰凍以及術后病理診斷乳腺癌結果不完全相符，因此實施乳腺癌術中冰凍切片檢查時，需綜合考慮患者腫物組織學大小、絕經(jīng)時間、X線鉬靶檢查結果等因素，以提升臨床診斷準確率。

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AnalysisofFactorsAffectingtheResultsofFrozenSectionExaminationinBreastCancer

WangXiaoyan1,LiJiali2,FanYuanchun1△.

1.DepartmentofPathology,TheFirstAffiliatedHospitalofChengduMedicalCollege,Chengdu610500,China;2.DepartmentofPathology,TheMaternalandChildHealthCareHospitalofYiyangCity,Yiyang413000,China

ObjectiveTo investigate the factors affecting the diagnostic accuracy of the frozen section examination in breast cancer so as to improve the diagnostic accuracy of breast cancer and reduce the misdiagnosis rate.MethodsThe clinical data of the96patients with breast cancer treated in The First Affiliated Hospital of Chengdu Medical College from January of2015to January of2017were analyzed retrospectively. The pathologic grading of the breast cancer tissues was made according to the examination results of the intraoperative frozen section and the postoperative paraffin section respectively. Then the consistency of the pathologic grading results was examined and the influencing factors were analyzed.ResultsThe consistency rate was84.42% (65/77) in the lumps with the histological size of no more than3cm and that was94.74% (18/19) in the lumps with the histological size of more than3cm, and there were significant differences between the lumps with different histological sizes (P<0.05). The higher histological grades showed higher consistency between the examination results of the intraoperative frozen section and the postoperative paraffin section. The accuracy of the histological grades and sizes was not high in the examination of the intraoperative frozen section and the influencing factors involved the postmenopausal breast mass and the decreased multiple calcification showed by X-ray mammography, and there were significant differences between the two groups (P<0.05).ConclusionThe examination of the intraoperative frozen section has some limitations in the diagnosis of breast cancer and its diagnostic accuracy is affected by a variety of complex factors, so the comprehensive consideration should be taken in the clinical diagnosis of breast cancer in order to improve the diagnostic accuracy, reduce the misdiagnosis rate and provide a reference for the selection of the clinical treatment program.

Breast cancer; Intraoperative frozen section; Paraffin pathology

http://kns.cnki.net/kcms/detail/51.1705.R.20170901.0925.012.html

10.3969/j.issn.1674-2257.2017.04.023

：樊元春，E-mail:1521124905@qq.com

R737.9

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