楊 艷 陳麗芳云南省交通中心醫(yī)院消化科(65004) 西雙版納傣族自治州人民醫(yī)院消化科

根除幽門螺桿菌在腹瀉型腸易激綜合征中作用的研究

楊 艷1*陳麗芳2#
云南省交通中心醫(yī)院消化科1(650042) 西雙版納傣族自治州人民醫(yī)院消化科2

背景：腸易激綜合征(IBS)是一種常見的功能性腸病，關(guān)于幽門螺桿菌(Hp)感染與IBS之間的關(guān)系，目前尚未明確。目的：探討根除Hp在腹瀉型IBS(IBS-D)中的作用以及Hp感染與IBS-D的關(guān)系。方法：收集2009年1月—2015年12月在云南省交通中心醫(yī)院和西雙版納傣族自治州人民醫(yī)院住院、符合羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)的IBS-D患者335例，同期健康體檢者335例作為對(duì)照組，以快速尿素酶試驗(yàn)和14C-尿素呼氣試驗(yàn)檢測(cè)Hp感染狀態(tài)。對(duì)2015年入組的Hp感染患者行根除治療，并予匹維溴銨、蒙脫石散治療IBS癥狀；根據(jù)Hp根除情況分組，觀察、隨訪兩組臨床療效。結(jié)果：IBS-D患者的Hp感染率顯著高于健康體檢者(53.7%對(duì)41.8%,P<0.05)。行Hp根除治療的IBS-D患者中，51例歸入根除組，26例歸入未根除組，兩組間各IBS單項(xiàng)癥狀(腹痛/不適、腹脹、排便頻率)和總體療效(68.6%對(duì)65.4%)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。經(jīng)6個(gè)月的隨訪，兩組間各項(xiàng)療效指標(biāo)仍無明顯差異(P>0.05)。結(jié)論：IBS-D患者的Hp感染率高于一般人群，但根除Hp對(duì)IBS癥狀的改善作用不明顯。Hp感染與IBS-D的關(guān)系仍有待進(jìn)一步研究。

腸易激綜合征； 腹瀉； 幽門螺桿菌； 根除治療； 治療結(jié)果

腸易激綜合征(irritable bowel syndrome, IBS)是一種常見的功能性腸病，通常表現(xiàn)為腹痛/不適，伴有排便頻率和(或)糞便性狀改變。西方國家10%～20%的成人受IBS影響[1]，中國報(bào)道的IBS患病率相對(duì)較低，約為4%～5%[2-3]。目前觀點(diǎn)認(rèn)為IBS癥狀的發(fā)生是多因素綜合作用的結(jié)果，遺傳、飲食、腸道菌群、黏膜低度炎癥以及腸道神經(jīng)內(nèi)分泌功能紊亂均在其中起關(guān)鍵作用[4]，但其確切病因和發(fā)病機(jī)制不明，缺乏基于病理生理學(xué)機(jī)制的治療方案，藥物療效欠佳[1]，患者生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響[2-3,5]。

全世界半數(shù)以上的自然人群存在幽門螺桿菌(Helicobacterpylori, Hp)感染，Hp感染與消化性潰瘍、慢性胃炎、胃黏膜相關(guān)淋巴樣組織(MALT)淋巴瘤和胃癌的發(fā)生密切相關(guān)[6]。此外，Hp還可能通過引起系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)在胃外疾病中發(fā)揮作用[7]。根據(jù)羅馬Ⅲ， IBS可分為便秘型(IBS-C)、腹瀉型(IBS-D)、混合型(IBS-M)和未定型(IBS-U)四種亞型。關(guān)于Hp感染與IBS之間的關(guān)系，目前尚未明確，有meta分析顯示Hp感染是IBS的危險(xiǎn)因素[8]，但亦有研究表明Hp感染與IBS-D之間無相關(guān)性，IBS-D患者不能從Hp根除治療中獲益[9-10]。本研究以IBS-D患者為研究對(duì)象，檢測(cè)其Hp感染情況并對(duì)Hp陽性者進(jìn)行根除治療，旨在探討根除Hp在IBS-D中的作用以及Hp感染與IBS-D的關(guān)系。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

收集2009年1月—2015年12月在云南省交通中心醫(yī)院和西雙版納傣族自治州人民醫(yī)院住院并診斷為IBS-D的患者335例。入組患者符合羅馬Ⅲ中的IBS診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)符合：以水樣便或稀便為主，≥25%，硬便或塊狀便<25%[11]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①診斷時(shí)年齡超過70歲或未滿18歲；②合并消化性潰瘍、胃腸道腫瘤、甲狀腺功能亢進(jìn)、精神心理疾病，有腹部手術(shù)史；③入組前3個(gè)月內(nèi)服用本研究所用藥物或類似藥物。選取同期健康體檢者335例作為對(duì)照組。研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，入選者均簽署知情同意書。

記錄研究對(duì)象的姓名、性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)(BMI)以及腹痛/不適、腹脹、排便頻率等資料，行胃鏡活檢組織快速尿素酶試驗(yàn)(RUT)和14C-尿素呼氣試驗(yàn)(14C-UBT)，2項(xiàng)均陽性診斷為Hp感染。

二、治療方案和療效評(píng)估

入組IBS-D患者中于2015年1月—2015年12月診斷為Hp感染者共82例，采用鉍劑四聯(lián)療法進(jìn)行Hp根除治療：雷貝拉唑鈉腸溶膠囊(濟(jì)川藥業(yè)集團(tuán)有限公司)20 mg+克拉霉素緩釋片(菜陽市江波制藥有限責(zé)任公司)500 mg+阿莫西林膠囊(珠海聯(lián)邦制藥股份有限公司)1 g+枸櫞酸鉍鉀片(麗珠集團(tuán)麗珠制藥廠)0.6 g，2次/d，療程2周。治療結(jié)束4周后行14C-UBT，結(jié)果陰性判定為Hp根除。根據(jù)Hp根除情況將患者分為兩組，根除成功者歸為Hp根除組，根除失敗或拒絕接受根除治療者歸為Hp未根除組。

在開始Hp根除治療的同時(shí)，予患者服用匹維溴銨片(北京萬生藥業(yè)有限責(zé)任公司)50 mg+蒙脫石散[博福-益普生(天津)制藥有限公司]1袋，3次/d，療程4周。分別于治療前、4周對(duì)癥治療結(jié)束后和6個(gè)月后對(duì)患者的IBS癥狀進(jìn)行評(píng)估。

總體療效評(píng)估：①顯效：腹痛/不適、腹脹癥狀消失，每日排便1～2次，為成形便，無黏液；②部分顯效：腹痛/不適、腹脹癥狀明顯減輕或基本消失，排便次數(shù)減少至根除治療前的50%；③無效：總體癥狀改善未達(dá)部分顯效者記錄為無效。有效包括顯效和部分顯效。

腹痛/不適、腹脹癥狀評(píng)估：無癥狀，0分；癥狀輕微不影響日常生活(輕度)，1分；癥狀影響日常生活但不顯著(中度)，2分；癥狀嚴(yán)重影響日常生活(重度)，3分[12]。排便頻率評(píng)估：記錄最近1周每日排便次數(shù)，取最大值。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、一般資料

335例IBS-D患者中男性177例，女性158例，年齡20～70歲，平均(40.53±13.27)歲，平均BMI(22.45±2.65) kg/m2。335例對(duì)照組健康 體檢者中男性 152例，女性183例，年齡19～70歲，平均(41.96±12.89)歲，平均BMI(21.79±3.06) kg/m2。兩組間性別構(gòu)成、年齡、BMI差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

二、IBS-D患者Hp感染情況

335例IBS-D患者中，180例經(jīng)RUT和14C-UBT診斷為Hp感染，感染率為53.7%；335例對(duì)照組 健康體檢者中，140例診斷為Hp感染，感染率為41.8%。IBS-D組Hp感染率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.571,P=0.002)。

進(jìn)一步分析不同年齡段IBS-D患者的Hp感染率，各年齡段感染率分別為：≤30歲51.2%(22/43)，31～40歲51.9%(40/77)，41～50歲57.6%(57/99)，51～60歲54.3%(44/81)，61～70歲48.6%(17/35)。41～50歲年齡段IBS-D患者人數(shù)最多，Hp感染率亦最高，但各年齡段組間Hp感染率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.187,P=0.880)。

三、根除Hp對(duì)IBS療效的影響

1. 近期療效：2015年1月—2015年12月82例Hp感染IBS-D患者中，59例行Hp根除治療，其中51例根除成功，5例根除失敗，3例未接受復(fù)查；21例拒絕接受根除治療；2例失訪。Hp根除組和未根除組分別為51例和26例，兩組間性別構(gòu)成、年齡、BMI無明顯差異(P>0.05)。剔除2例失訪者，80例IBS-D患者治療前腹痛/不適、腹脹評(píng)分和排便頻率分別為2.04±0.26、1.89±0.37和(7.48±2.34)次/d。經(jīng)匹維溴銨和蒙脫石散治療4周后，兩組上述單項(xiàng)癥狀均較治療前顯著改善(P<0.05)，但兩組間各單項(xiàng)癥狀和總體療效差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表1)。

2. 遠(yuǎn)期療效：Hp根除組和未根除組分別有45例和18例患者完成6個(gè)月的隨訪，兩組間性別構(gòu)成、年齡、BMI無明顯差異(P>0.05)。隨訪期末，兩組間各IBS單項(xiàng)癥狀和總體療效差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表2)。

表1 Hp根除組與未根除組近期療效比較

討 論

IBS是一種病因不明、以腹痛/不適和排便習(xí)慣改變?yōu)樘卣鞯墓δ苄阅c病。目前觀點(diǎn)認(rèn)為包括腸動(dòng)力異常、內(nèi)臟高敏感、社會(huì)心理壓力、腦-腸軸異常、黏膜免疫激活/低度炎癥、腸道菌群改變、感染、飲食、遺傳等在內(nèi)的一系列因素與IBS癥狀發(fā)生有關(guān)[1,4]。因此，作為一種可引起黏膜局部和系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)的感染因素，Hp與IBS之間可能存在一定關(guān)聯(lián)。有研究表明，IBS-D患者胃黏膜Hp陽性率及其毒力因子cagA基因、vacA等位基因s1、s2陽性率均顯著高于對(duì)照者[13]；Hp感染引起的系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)可刺激腸黏膜肥大細(xì)胞、T細(xì)胞、腸嗜鉻細(xì)胞分泌促炎神經(jīng)遞質(zhì)如5-羥色胺、P物質(zhì)、降鈣素基因相關(guān)肽等，這些因子可進(jìn)一步影響腦-腸軸[14]。此外，Hp感染相關(guān)炎癥還可作用于腸黏膜，導(dǎo)致黏膜通透性增加，并引起腸道菌群改變[13,15]。上述機(jī)制可導(dǎo)致內(nèi)臟高敏感和腸動(dòng)力、分泌功能異常，引起腹痛/不適、腹脹、排便習(xí)慣改變。

表2 Hp根除組與未根除組遠(yuǎn)期療效比較

關(guān)于Hp感染與IBS之間的關(guān)系，目前研究結(jié)論不一。一些研究[9-10]發(fā)現(xiàn)IBS-D患者的Hp感染率與對(duì)照組或一般人群無明顯差異，根除Hp亦不影響IBS的治療效果，表明Hp感染與IBS-D之間無明顯聯(lián)系。但亦有納入國內(nèi)外關(guān)于Hp感染與IBS關(guān)系的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和病例對(duì)照研究的meta分析顯示Hp感染是IBS的危險(xiǎn)因素[8]。究其原因，可能是由于此meta分析未針對(duì)IBS亞型進(jìn)行亞組分析，而不同亞型IBS患者的Hp感染率和根除治療的作用存在差異。本研究納入IBS-D患者，并對(duì)其中的Hp感染者進(jìn)行根除治療和IBS癥狀改善療效評(píng)估，旨在進(jìn)一步明確Hp感染與IBS-D的關(guān)系以及根除治療對(duì)IBS-D治療效果的影響。

本組IBS-D患者的Hp感染率為53.7%，顯著高于同期健康體檢者的41.8%，41～50歲年齡段患者人數(shù)最多，Hp感染率亦最高。2015年入組的82例患者經(jīng)匹維溴銨和蒙脫石散對(duì)癥治療4周后，腹痛/不適、腹脹癥狀和排便頻率均較治療前顯著改善，但Hp根除組與未根除組間各單項(xiàng)癥狀并無明顯差異，總體療效差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；經(jīng)6個(gè)月的隨訪，兩組間上述指標(biāo)仍無明顯差異。該結(jié)果表明IBS-D患者并不能從Hp根除治療中獲益。井貴平等[16]的研究分析了不同亞型IBS患者的Hp感染率，發(fā)現(xiàn)IBS-D患者Hp感染率最高，其次為IBS-M和IBS-U，IBS-C最低，根除Hp對(duì)各亞型的療效則為IBS-C最高，IBS-D最低。楊杰等[17]的研究發(fā)現(xiàn)，Hp根除治療的第1 d，Hp根除組和未根除組均有部分IBS患者排便頻率和糞便性狀有所改善，提示IBS患者是否受益與Hp是否根除無關(guān)；根除治療的第1 d，IBS-D患者的有效率顯著高于IBS-C患者，根除治療后1個(gè)月，盡管各亞型有效率均持續(xù)下降，但I(xiàn)BS-D患者的有效率仍顯著高于IBS-C患者，這進(jìn)一步表明Hp感染并非IBS癥狀的主要原因，其對(duì)IBS-D的療效可能是根除治療方案中的抗菌藥物影響腸道菌群所致，停藥后藥物效應(yīng)逐漸消失。抗菌藥物對(duì)IBS-D和IBS-C患者療效的差異可能是因?yàn)閮煞N亞型腸道菌群的“初始”狀態(tài)存在差異，對(duì)抗菌藥物的反應(yīng)不同，導(dǎo)致臨床療效各異。

綜上所述，本研究結(jié)果表明IBS-D患者的Hp感染率高于一般人群，但根除Hp對(duì)IBS癥狀的改善作用不明顯。鑒于本研究樣本量，尤其是遠(yuǎn)期療效隨訪的樣本量較小，Hp感染與IBS-D的關(guān)系仍有待擴(kuò)大樣本量作進(jìn)一步研究。

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(2017-03-14收稿；2017-04-03修回)

Role ofHelicobacterpyloriEradication in Diarrhea-predominant Irritable Bowel Syndrome

YANGYan1,CHENLifang2.

1DepartmentofGastroenterology,TransportationCenterHospitalofYunnanProvince,Kunming(650042);2DepartmentofGastroenterology,People’sHospitalofXishuangbannaDaiAutonomousPrefecture,Jinghong,YunnanProvince

CHEN Lifang, Email: 734786874@qq.com

Irritable Bowel Syndrome; Diarrhea;Helicobacterpylori; Eradication Therapy; Treatment Outcome

Hp eradication therapy and were allocated into two groups according to the results of eradication therapy. Pinaverium bromide and montmorillonite powder were given in both groups and the clinical efficacy for IBS symptoms was assessed after treatment and followed up for 6 months. Results: The Hp infection rate of IBS-D patients was significantly higher than that in healthy controls (53.7%vs. 41.8%,P<0.05). In IBS-D patients received Hp eradication therapy, 51 were allocated into eradicated group and 26 into non-eradicated group. No significant differences were observed in individual symptoms including abdominal pain/discomfort, bloating and stool frequency and the overall efficacy for global symptoms (68.6%vs. 65.4%) between the two groups (P>0.05). After a 6-month follow up, the differences were still insignificant (P>0.05). Conclusions: Hp infection is more prevalent in IBS-D patients than in general population, however, eradication of Hp has no impact on IBS symptoms. The association between Hp infection and IBS-D needs further study.

10.3969/j.issn.1008-7125.2017.08.009

*Email: 2589140339@qq.com

#本文通信作者，Email: 734786874@qq.com

Background: Irritable bowel syndrome (IBS) is a commonly seen functional intestinal disorder. The association betweenHelicobacterpylori(Hp) infection and IBS is not clarified yet. Aims: To investigate the role of Hp eradication in diarrhea-predominant IBS (IBS-D) and the relationship between Hp infection and IBS-D. Methods: A total of 335 IBS-D patients and 335 health examination subjects were recruited from Jan. 2009 to Dec. 2015 at Transportation Center Hospital of Yunnan Province and People’s Hospital of Xishuangbanna Dai Autonomous Prefecture. All IBS-D patients were hospitalized patients and fulfilled the Rome Ⅲ criteria. Positive for both rapid urease test and14C-urea breath test was defined as Hp infection. Hp-positive IBS-D patients recruited in 2005