張小林 王睿麗 王家剛 袁建軍 朱兆領(lǐng) 徐瑞

胎兒先天性心臟病與孕婦年齡關(guān)系的探討

張小林 王睿麗 王家剛 袁建軍 朱兆領(lǐng) 徐瑞

目的 探討胎兒先天性心臟病與孕婦妊娠年齡的關(guān)系。方法回顧性分析11 215例孕婦（均為單胎）的產(chǎn)前超聲檢查和產(chǎn)后隨訪(fǎng)結(jié)果，按照孕婦妊娠年齡分成4組，即A組≤23歲，B組24～29歲，C組30～34歲，D組≥35歲，分別統(tǒng)計(jì)各組胎兒先天性心臟病的類(lèi)型和發(fā)病率，計(jì)算并比較4組胎兒先天性心臟病的總體發(fā)病率。結(jié)果11 215例受檢胎兒中，共檢出先天性心臟病胎兒106例，其中101例由產(chǎn)前超聲檢出，5例由產(chǎn)后超聲心動(dòng)圖檢出，產(chǎn)前超聲檢出率95.3%，先天性心臟病總發(fā)病率0.94%。A、B、C、D組胎兒先天性心臟病發(fā)病率分別為1.10%、0.88%、0.81%、1.32%，各組總體發(fā)病率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其中室間隔缺損發(fā)病率最高，單純性室間隔缺損24例，合并其他心內(nèi)畸形10例；其次為肺動(dòng)脈狹窄14例，合并心內(nèi)畸形10例（其中法洛四聯(lián)癥9例）。結(jié)論不同妊娠年齡孕婦的胎兒先天性心臟病發(fā)病率無(wú)差別，各年齡段孕婦定期的產(chǎn)前超聲檢查必不可少。

超聲檢查；胎兒；先天性心臟病；孕婦年齡

胎兒先天性心臟病（congenital heart disease，CHD）是由于胚胎時(shí)期心血管發(fā)育異常引起，其發(fā)病率為2%～5%［1］，是最常見(jiàn)的出生缺陷疾病之一。許多學(xué)者［2-6］從遺傳、環(huán)境等方面進(jìn)行病因探討，但篩選出的具體危險(xiǎn)因素尚無(wú)一致結(jié)論，其中關(guān)于孕婦年齡與胎兒CHD發(fā)病率是否存在必然聯(lián)系，目前依然存在較大爭(zhēng)議。本研究回顧性分析11 215例孕婦中出現(xiàn)心臟異常的106例胎兒情況，旨在探討孕婦妊娠年齡與胎兒CHD的關(guān)系。

資料與方法

一、研究對(duì)象

選取2014年6月至2016年4月于鄭州大學(xué)人民醫(yī)院及中山大學(xué)附屬汕頭醫(yī)院門(mén)診行產(chǎn)前超聲檢查的孕婦11 215例，年齡14～55歲，平均（27.48±4.69）歲，孕周19～40周，平均孕（24.35±2.38）周。均為單胎，排除死胎、孕婦高血壓病和糖尿病。

根據(jù)女性最佳生育年齡為24～29歲［7］，按孕婦妊娠年齡分成4組，即A組≤23歲2088例，B組24～29歲5877例，C組30～34歲2342例，D組≥35歲908例。

二、儀器與方法

使用Philips iU 22和GE Voluson E 8彩色多普勒超聲診斷儀，二維凸陣探頭，頻率3.5～5.0 MHz；三維容積探頭，頻率4.0～7.0 MHz。孕婦取仰臥位或側(cè)臥位，先行常規(guī)超聲檢查，測(cè)量胎兒頭圍、雙頂徑、腹圍及股骨長(zhǎng)度以估測(cè)胎齡；然后啟動(dòng)胎兒心臟檢查程序，按照三節(jié)段順序法進(jìn)行掃查：先確定胎兒心臟的位置，再用二維超聲掃查四腔心、心室流出道、主動(dòng)脈弓、三血管及三血管-氣管等切面，觀察胎兒心腔、房室連接、大血管走行關(guān)系及各瓣膜啟閉情況，再聯(lián)合彩色多普勒超聲觀察胎兒心臟的血流情況。當(dāng)胎兒體位不佳時(shí)，行間歇式掃查法，囑孕婦走動(dòng)30 min后繼續(xù)掃查。

三、隨訪(fǎng)方法

掃查結(jié)束后，當(dāng)明確診斷或疑有胎兒CHD時(shí)，及時(shí)與孕婦及家屬溝通病情，根據(jù)其意愿，對(duì)繼續(xù)妊娠者生產(chǎn)前后定期復(fù)查超聲心動(dòng)圖；對(duì)終止妊娠的引產(chǎn)后胎兒，孕婦或家屬簽署引產(chǎn)胎兒尸體解剖知情同意書(shū)后，由超聲醫(yī)師及病理科醫(yī)師進(jìn)行尸體解剖，將尸檢與產(chǎn)前診斷結(jié)果予以驗(yàn)證；對(duì)產(chǎn)前胎兒超聲心動(dòng)圖篩查中胎兒心臟未見(jiàn)明顯異常的孕婦，產(chǎn)后對(duì)其進(jìn)行電話(huà)隨訪(fǎng)。

分別統(tǒng)計(jì)各組胎兒CHD的類(lèi)型和發(fā)病率，計(jì)算并比較四組胎兒CHD總體發(fā)病率。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料以率表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以±s表示，采用單因素方差分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

一、各組胎兒CHD發(fā)生情況

圖1 心內(nèi)膜墊缺損聲像圖（LA：左房；RA：右房；LV：左室；RV：右室；IAS：房間隔；IVS：室間隔）

11 215例受檢胎兒產(chǎn)前篩查及隨訪(fǎng)中發(fā)現(xiàn)CHD胎兒共106例，其中101例由產(chǎn)前超聲檢出，5例由產(chǎn)后超聲心動(dòng)圖檢出，產(chǎn)前超聲檢出率95.3%，CHD發(fā)病率0.94%。各組胎兒CHD發(fā)生情況見(jiàn)表1。A、B、C、D組中胎兒CHD發(fā)病率分別為1.10%、0.88%、0.81%、1.32%，各組胎兒CHD總體發(fā)病率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 各組胎兒CHD檢出情況

二、各組胎兒檢查孕周情況

106例CHD胎兒中101例由產(chǎn)前超聲檢出，5例由產(chǎn)后超聲心動(dòng)圖檢出。產(chǎn)前超聲檢出的CHD胎兒平均孕周為（24.54±3.42）周，其中A組孕（23.35±3.5）周，B組孕（24.67±4.1）周，C組孕（25.74±3.9）周，D組孕（22.82±2.1）周，各組孕周比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

三、各組的胎兒CHD各自構(gòu)成情況

1.A組23例胎兒CHD構(gòu)成情況：完全性心內(nèi)膜墊缺損合并永存動(dòng)脈干發(fā)病率17.3%（4/23）最高，肺動(dòng)脈狹窄發(fā)病率13.0%（3/23），其他CHD發(fā)病率相當(dāng)。見(jiàn)圖1。

2.B組52例胎兒CHD構(gòu)成情況：?jiǎn)渭冃允议g隔缺損發(fā)病率26.9%（14/52），完全性心內(nèi)膜墊缺損發(fā)病率13.4%（7/52），肺動(dòng)脈狹窄發(fā)病率11.5%（6/52）。見(jiàn)圖2，3。

3.C組胎兒CHD構(gòu)成情況：?jiǎn)渭冃允议g隔缺損發(fā)病率21.0%（4/19），右室雙出口合并室間隔缺損發(fā)病率15.8%（3/19），肺動(dòng)脈狹窄發(fā)病率10.4%（2/19），心內(nèi)膜墊缺損合并大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位及肺動(dòng)脈狹窄各1例。見(jiàn)圖4。

4.D組胎兒CHD構(gòu)成情況：?jiǎn)渭冃允议g隔缺損發(fā)病率33.3%（4/12），肺動(dòng)脈狹窄發(fā)病率25.0%（3/12），完全性心內(nèi)膜墊缺損發(fā)病率16.7%（2/12）。

四、隨訪(fǎng)情況

在產(chǎn)前至出生后經(jīng)過(guò)超聲心動(dòng)圖診斷的106例CHD胎兒中，存活58例，引產(chǎn)35例（25例為復(fù)雜性CHD，10例為簡(jiǎn)單型CHD），死亡10例（心臟矯形術(shù)后死亡7例，自然死亡3例），失訪(fǎng)3例。其中32例出生后行心臟矯形術(shù)。

圖2 室間隔缺損聲像圖（LA：左房；RA：右房；LV：左室；RV：右室）

圖3 肺動(dòng)脈狹窄聲像圖（PA：主肺動(dòng)脈；LPA：左肺動(dòng)脈；RPA：右肺動(dòng)脈；RV：右室）

圖4 右室雙出口聲像圖（LV：左室；RV：右室；PA：主肺動(dòng)脈；AO：主動(dòng)脈）

討論

CHD雖然是常見(jiàn)的胎兒畸形之一，但其具體病因尚未完全清楚。研究［8-10］認(rèn)為高齡孕婦（≥35歲）是胎兒CHD發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素?？姺玻?1］和葉寶英等［12］研究發(fā)現(xiàn)孕婦年齡與胎兒CHD不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)。劉艷等［13］在探討CHD與患兒母親孕前及孕期環(huán)境因素暴露的關(guān)系研究中認(rèn)為病例組與對(duì)照組的母親生育年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。苑飛等［14］認(rèn)為孕婦年齡并不是導(dǎo)致CHD的決定因素。本研究中各組胎兒的CHD發(fā)病率相當(dāng)，總體發(fā)病率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，證實(shí)不同年齡孕婦其胎兒CHD的發(fā)生率并無(wú)差別。分析可能有以下原因：①CHD是多個(gè)危險(xiǎn)因素綜合作用的結(jié)果，不同的研究方法對(duì)CHD危險(xiǎn)因素的納入及排除標(biāo)準(zhǔn)不一致，因此對(duì)于單因素與CHD關(guān)系的研究存在差異。②國(guó)內(nèi)不同地區(qū)有關(guān)CHD發(fā)病率的文獻(xiàn)報(bào)道不盡相同，這可能與研究對(duì)象的地域差異有關(guān)。本研究入選對(duì)象大多數(shù)為筆者讀研期間收集，為潮汕地區(qū)妊娠婦女，該地區(qū)多生、超生問(wèn)題十分嚴(yán)重［15］，因此本研究對(duì)象中30歲以上孕婦多為經(jīng)產(chǎn)婦，關(guān)于胎次因素與CHD的發(fā)生是否存在關(guān)聯(lián)還待進(jìn)一步研究。③可能與本研究中D組樣本量偏少，缺乏一定的代表性有關(guān)，在實(shí)際生活中，高齡孕婦在圍產(chǎn)期人數(shù)中占比例較小，但隨國(guó)家二胎政策的實(shí)施，高齡孕婦人數(shù)將會(huì)增加，在接下來(lái)的研究中筆者會(huì)進(jìn)一步收集樣本，減少偏倚因素。

由于胎兒心臟超聲檢查情況受孕齡、胎位及胎動(dòng)等因素影響，故應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)脑兄軐?duì)心臟進(jìn)行掃查，本研究中檢出胎兒CHD的平均孕周為（24.54±3.42）周，此時(shí)胎兒心臟發(fā)育已趨向完善，圖像顯示清晰，可提高胎兒CHD的產(chǎn)前診斷率。本研究各組中均存在胎兒CHD的發(fā)生，總發(fā)病率0.94%，且其種類(lèi)較多。就總體來(lái)看，室間隔缺損發(fā)病率最高，單純性室間隔缺損24例（22.6%），室間隔缺損合并其他心內(nèi)畸形10例（9.4%）；其次為肺動(dòng)脈狹窄14例，占13.0%，合并心內(nèi)畸形10例（其中法洛四聯(lián)癥9例），占9.4%；完全性心內(nèi)膜墊缺損12例占CHD的11.0%，合并心內(nèi)畸形8例（7.5%）。室間隔缺損由于胚胎期心室間隔發(fā)育不完善而形成的左、右心室間的異常通道，在心室水平產(chǎn)生分流，發(fā)病率約占CHD的20%～25%［16］，本研究結(jié)果與其基本相符。本研究中15例室間隔缺損四腔心切面可見(jiàn)左、右心室腔基本對(duì)稱(chēng)，室間隔連續(xù)性中斷，4 mm以上的室間隔缺損存在“斷端回聲增強(qiáng)”征象。肺動(dòng)脈狹窄主要以肺動(dòng)脈瓣不同程度狹窄為特征。正常情況下，胎兒主肺動(dòng)脈內(nèi)徑應(yīng)大于主動(dòng)脈內(nèi)徑，但是肺動(dòng)脈狹窄時(shí)，肺動(dòng)脈內(nèi)徑細(xì)于主動(dòng)脈，部分肺動(dòng)脈狹窄后擴(kuò)張。右室流出道切面肺動(dòng)脈血流五彩鑲嵌，流速增高，本研究肺動(dòng)脈狹窄病例肺動(dòng)脈血流速度均在200 cm/s以上。輕度肺動(dòng)脈狹窄產(chǎn)前不易診斷，本研究中4例為產(chǎn)后隨訪(fǎng)獲得。心內(nèi)膜墊缺損也是胎兒時(shí)期較常見(jiàn)的CHD，該病在四腔心切面容易識(shí)別，產(chǎn)前超聲檢出率較高，分為完全性心內(nèi)膜墊缺損和部分性心內(nèi)膜墊缺損，其中部分性心內(nèi)膜墊缺損即為原發(fā)孔型房間隔缺損，胎兒時(shí)期因胎兒心臟特殊通道卵圓瓣的存在，房間隔缺損不能輕易診斷，本研究中均為完全性心內(nèi)膜墊缺損，隨訪(fǎng)中1例房間隔缺損為產(chǎn)后復(fù)查發(fā)現(xiàn)，因此本研究中該病的發(fā)病率低于文獻(xiàn)報(bào)道。

綜上所述，本研究認(rèn)為胎兒CHD在不同妊娠年齡組的發(fā)病率基本無(wú)差別，臨床上如僅對(duì)高齡孕婦行胎兒超聲心動(dòng)圖檢查，可能導(dǎo)致較多胎兒CHD的漏診。因此，各個(gè)年齡段孕婦定期的產(chǎn)前超聲檢查必不可少。利用產(chǎn)前超聲對(duì)胎兒進(jìn)行系統(tǒng)篩查為檢查胎兒CHD提供了重要依據(jù)，對(duì)降低其發(fā)病率，提高人口素質(zhì)具有重要意義。

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Explore the relationship between fetal congenital heart disease and maternal age

ZHANG Xiaolin，WANG Ruili，WANG Jiagang，YUAN Jianjun，ZHU Zhaoling，XU Rui
Department of Ultrasound，People’s Hospital of Zhengzhou University，Zhengzhou 450003，China

ObjectiveTo explore the relationship between fetal congenital heart disease and maternal age. MethodsRetrospectively analysis the prenatal ultrasound and postnatal follow-up results of 11 215 cases.The subjects were divided into 4 groups according to the gestational age，group A≤23 years old，group B 24～29 years old，group C 30～34 years old，group D≥35 years.Statistics the type of fetal congenital heart disease and the incidence of each group，and calculate the four groups’overall incidence of fetal congenital heart diseases.ResultsOne hundred and six fetal congenital heart disease cases were detected in 11 215 cases，including 101 cases were detected by prenatal ultrasound examination，5 cases were detected by the postnatal echocardiography，prenatal ultrasound detection rate was 95.3%，congenital heart disease overall incidence was 0.94%. The incidences of fetal congenital heart disease of four groups were 1.10%，0.88%，0.81%and 1.32%，there were no statistical differences in the rates of four overall incidences.Ventricular septal defect was the highest incidence disease，the simple ventricular septal defect in 24 cases accounted，combined with other cardiac malformations in 10 cases accounted.Then followed by pulmonary artery stenosis in 14 cases accounted，with heart malformation in 10 cases（including 9 cases with tetralogy of Fallot）. ConclusionThere is no difference in the incidence rate of the congenital heart disease in different pregnant age.Regular prenatal ultrasound examination is essential to pregnant women.

Ultrasonography；Fetus；Congenital heart disease；Maternal age

R714.5；R540.45

A

2016-09-21）

國(guó)家衛(wèi)生計(jì)劃生育委員會(huì)2013-2014年度臨床醫(yī)學(xué)重點(diǎn)專(zhuān)科建設(shè)項(xiàng)目（2013226）

450003鄭州市，鄭州大學(xué)人民醫(yī)院超聲科（張小林、王睿麗、袁建軍、朱兆領(lǐng)、徐瑞）；中山大學(xué)附屬汕頭醫(yī)院超聲科（王家剛）

徐瑞，Email：675600427@qq.com