王 娜，李澎濤，邢 鵬，殷晨星

(河北省保定市婦幼保健院生殖中心，河北 保定 071000)

·論著·

精子形態(tài)對(duì)夫精人工授精臨床妊娠率的影響

王 娜，李澎濤，邢 鵬，殷晨星

(河北省保定市婦幼保健院生殖中心，河北 保定 071000)

目的探討精子形態(tài)對(duì)夫精人工授精臨床妊娠率的影響。方法選取生殖中心實(shí)施宮腔內(nèi)人工授精(intrauterine insemination，IUI)的547個(gè)周期，精液經(jīng)密度梯度離心涂片固定后采用Diff-Quik染色法進(jìn)行分析，正常精子形態(tài)>14%為Ⅰ組，10%～14%為Ⅱ組，5%～9%為Ⅲ組、<5%為Ⅳ組。結(jié)果精子活力Ⅱ組高于Ⅰ組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。Ⅰ組、Ⅱ組、Ⅲ組、Ⅳ組臨床妊娠率分別為18.94%、12.84%、10.26%、2.5%，Ⅳ組臨床妊娠率明顯低于其他3組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論正常形態(tài)精子<4%時(shí)建議行體外受精或卵胞漿內(nèi)單精子注射助孕。

授精，人工；精子形態(tài)；妊娠率

人工授精指的是采用非性交的方式將精子遞送到女性生殖道中以達(dá)到使女子受孕的一種輔助生殖技術(shù)。宮腔內(nèi)人工授精(intrauterine insemination，IUI)是一種目前公認(rèn)的、有效的、經(jīng)濟(jì)的、限制條件少的輔助生育方法。IUI是男性生育能力不足、宮頸因素、排卵障礙、性交或射精障礙、免疫因素和一些不明原因不孕首選的有效的治療方法。精子形態(tài)對(duì)于是否成功受孕有著重要的影響，與精子濃度、精子活力相比，精子形態(tài)的正常與否對(duì)男性的生育能力有更大的預(yù)測性[1]。精子形態(tài)分析近年來越來越得到重視，自20世紀(jì)早些時(shí)候，精子形態(tài)就認(rèn)為是評(píng)價(jià)男性生育能力的預(yù)測工具之一，對(duì)男性不育或生育力低下的診斷有重要指導(dǎo)意義[2]。本研究對(duì)547例在我院生殖中心實(shí)施夫精人工授精的男性進(jìn)行精液形態(tài)學(xué)分析，探討精子形態(tài)對(duì)夫精人工授精臨床妊娠率的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院生殖中心2013年9月—2016年9月實(shí)施IUI的547個(gè)周期。女方平均(30.12±2.16)歲，男方平均(30.98±2.30)歲，不孕年限(3.9±2.1)年。 納入標(biāo)準(zhǔn)：男方輕中度少弱精子癥(經(jīng)密度梯度離心處理后，其a+b級(jí)運(yùn)動(dòng)精子總數(shù)≥10×106)，非液化異常、性交障礙等；女方選用自然周期。

1.2 方法

1.2.1 周期選擇 女方月經(jīng)周期的第10～12 d陰道B超監(jiān)測卵泡。

1.2.2 精液采集 男方禁欲3～7 d，通過手淫取精的方法采集精液于無菌的一次性取精杯中，立即放入37 ℃恒溫箱，等待其完全液化后進(jìn)行檢測。采用精子分析系統(tǒng)檢測各項(xiàng)常規(guī)參數(shù)。

1.2.3 精液處理 密度梯度離心法處理精液。

1.2.4 精子形態(tài)分析 精液涂片固定后采用Diff-Quik染色法進(jìn)行分析(WHO第4版精液質(zhì)量分析標(biāo)準(zhǔn))。每位患者隨機(jī)計(jì)數(shù)400條精子，100倍油鏡下觀察每條精子頭、尾部，得出正常精子形態(tài)的百分率。為減少人為誤差由2名專業(yè)人員檢測2次以上，正常精子形態(tài)>14%為Ⅰ組，10%～14%為Ⅱ組，5%～9%為Ⅲ組，<5%為Ⅳ組。

1.2.5 授精與黃體支持 女方卵泡直徑為>1.8 cm、子宮內(nèi)膜大于0.8 cm、尿LH試紙陽性日行IUI；若尿LH陰性，注射人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，HCG)5 000～10 000 U后36 h內(nèi)行IUI?；颊呷“螂捉Y(jié)石位體位，常規(guī)消毒，陰道窺器暴露宮頸，消毒陰道，用生理鹽水擦凈宮頸及宮頸外口，將處理好的精子混懸液0.5～1 mL緩慢注入宮腔，患者仰臥休息30 min。術(shù)后口服黃體酮40 mg，術(shù)后14～16 d檢查尿妊娠試驗(yàn)或測血HCG。

1.2.6 早孕診斷 IUI術(shù)后14 d測尿HCG,5周后見妊娠囊或原始心管搏動(dòng)，視為臨床妊娠；如流產(chǎn)或者異位妊娠，經(jīng)病理檢查確診為妊娠者視為臨床妊娠。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0 軟件行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料比較分別采用F檢驗(yàn)和SNK-q檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 女方無明顯不孕因素、雙側(cè)輸卵管通暢；男方精液選取經(jīng)密度梯度離心后a+b級(jí)運(yùn)動(dòng)精子總數(shù)≥10×106者。精液常規(guī)分析：精子密度各組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；精子活力只有Ⅱ組高于Ⅰ組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

組別例數(shù)精子密度(×106/mL)精子活力(%)Ⅰ組13232.70±8.8229.80±6.75Ⅱ組21833.95±8.3131.98±7.96*Ⅲ組11731.55±7.2730.50±7.76Ⅳ組8032.80±7.3829.80±7.63F2.3243.259P0.0740.021

*P<0.05與Ⅰ組比較(SNK-q檢驗(yàn))

2.2 臨床妊娠率比較 Ⅳ組臨床妊娠率明顯低于Ⅰ組、Ⅱ組、Ⅲ組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 各組妊娠率的比較 (例數(shù)，%)

*P<0.05與Ⅳ組比較(χ2檢驗(yàn))

3 討 論

不孕、不育癥會(huì)影響每6對(duì)嘗試懷孕的夫婦其中的1對(duì)。男性不育因素單獨(dú)或結(jié)合女性不孕因素將導(dǎo)致30%～50%不孕癥的診斷[3]。確定最好的治療不孕不育的方法，這給醫(yī)生提出了挑戰(zhàn)，因?yàn)樾枰胶獬杀炯坝行浴Ｏ鄬?duì)于體外受精(in vitro fertilization，IVF)，IUI是一種微創(chuàng)、低廉的輔助生育方法[3]，其妊娠成功率為8%～22%[4]。多數(shù)精子形態(tài)對(duì)于IUI妊娠率預(yù)測價(jià)值的研究均是回顧性的，且使用了不同的精子形態(tài)學(xué)的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。正常精子形態(tài)百分率<5%定義為畸形精子癥。盡管精子濃度與精子活力正常，畸形精子癥患者仍被建議采用IVF或卵胞漿內(nèi)單精子注射(intracytoplasmic sperm injection，ICSI)輔助生育技術(shù)，但I(xiàn)UI因價(jià)格和創(chuàng)傷均低于IVF或ICSI而被列為畸形精子癥患者的首選治療方法。夫精人工授精是指通過非性交的方法將丈夫的精液置于女性生殖道內(nèi)。人工授精具有經(jīng)濟(jì)、創(chuàng)傷小、操作簡單等優(yōu)點(diǎn)，但影響因素較多，妊娠率較低[5]。

正常無保護(hù)性交12個(gè)月未懷孕者定義為不育。精液參數(shù)是評(píng)價(jià)男性生育力的一個(gè)常用指標(biāo)[6]。在過去的幾十年里，對(duì)男性不育的了解有了長足的進(jìn)展，但仍然不是很完美。精液分析被廣泛用來衡量一個(gè)男人的生育能力，精子形態(tài)對(duì)于是否成功受孕有著重要的影響，與精子濃度、精子活力相比，精子形態(tài)對(duì)于男性的生育能力有更大的預(yù)測性[7]。但迄今為止，精子形態(tài)對(duì)IUI成功率的影響仍存在爭議。有報(bào)道稱，精子形態(tài)不能有效預(yù)測IUI和IVF的結(jié)局[8]。不過精子形態(tài)學(xué)檢查越來越被認(rèn)為是評(píng)價(jià)精子功能的重要方法。

精液分析是男性生育能力檢查的第一步，它包括精液量、精液的pH值、精子數(shù)量、精子活力及精子形態(tài)[9]。雖然精子形態(tài)在20世紀(jì)初就被認(rèn)為是評(píng)價(jià)男性生育能力的預(yù)測工具，但遺憾的是，精子形態(tài)的評(píng)估有賴于技術(shù)專家的訓(xùn)練程度，因此有很大的個(gè)人主觀性。最初的精子形態(tài)的分類方法是根據(jù)技術(shù)人員所描述的精子明顯的畸形來評(píng)價(jià)精子的形態(tài)的，然而精子形態(tài)有它固有的多樣性。1980第1版《WHO人類精液檢查與處理實(shí)驗(yàn)室手冊》(以下簡稱《WHO手冊》)與先前的精子形態(tài)分類方法相比，并沒有明確定義精子形態(tài)的正常范圍。通過對(duì)正常生育人群的研究將正常精子形態(tài)百分率規(guī)定為48%～98%。1987年第2版《WHO手冊》依然沒有明確定義正常精子與異常精子，認(rèn)為精子形態(tài)≥50%即為正常。1992年第3版《WHO手冊》力圖建立標(biāo)準(zhǔn)化的、明確的評(píng)估方法，這一版本定義了精子形態(tài)的標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)為精子形態(tài)≥30%為正常。第4版《WHO手冊》完全采用了Kruger的方法，但并沒有明確精子形態(tài)的下限值。

Kruger等[10]1986年制定了嚴(yán)格的精子形態(tài)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，通過描述精子的頭、頸、體、尾來對(duì)精子形態(tài)進(jìn)行分析。這一標(biāo)準(zhǔn)將精子形態(tài)分為三類：正常精子形態(tài)百分率<5%生育能力較差；5%～14%生育能力較好；>14%為正常生育能力[11]。隨后Menkveld等[12]詳細(xì)描述了這一概念，并為IUI提供了一個(gè)可靠、精確、可重復(fù)的評(píng)估精子形態(tài)的方法。Kruger等[10]研究了IVF周期精子濃度>2千萬、精子活率>30%，精子形態(tài)>14%和≤14%的人群，結(jié)果發(fā)現(xiàn)正常精子形態(tài)≤14%的人群受精率為49.4%，妊娠率為5.5%，而正常精子形態(tài)>14%的人群受精率為88.3%、妊娠率為18.5%。Kruger等[10]的分類標(biāo)準(zhǔn)是通過研究性交后女性生殖道黏液的精子或是到達(dá)卵子透明帶表面的精子而制定的，其認(rèn)為精子如果能夠穿過子宮頸內(nèi)膜，就代表精子有結(jié)合透明帶的能力；如果精子異常就不會(huì)被選擇通過子宮頸，也就不會(huì)接觸到透明帶。分類標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合了組織學(xué)以及精子的頭、頸、尾損傷類型而制定。目前的標(biāo)準(zhǔn)取精子形態(tài)的下限，<5%預(yù)后不良，5%～14%預(yù)后良好，>14%屬于正常。

如上所述，最初制定嚴(yán)格的精子形態(tài)學(xué)分類方法的目的是對(duì)IVF的成功與否作出評(píng)估。后來這一標(biāo)準(zhǔn)被用于預(yù)測自然受孕率及輔助生育技術(shù)的成功率，包括IUI。對(duì)于許多夫妻來說，IVF不僅價(jià)格昂貴而且成功率過多依賴其自身原因。因此，在不得不選擇IVF之前，他們會(huì)選擇價(jià)格相對(duì)低廉、微創(chuàng)的輔助生育技術(shù)。第5版《WHO手冊》明確指出造成精子形態(tài)評(píng)估困難的原因是人類精子形態(tài)的多樣性，依然采用了Kruger等[10]的分類標(biāo)準(zhǔn)，通過觀察性交后女性生殖道宮頸黏液的精子或者是到達(dá)卵子透明帶表面的精子來定義具備潛在受精能力精子的外觀(即形態(tài)學(xué)正常)。在使用嚴(yán)格的精子形態(tài)學(xué)分類標(biāo)準(zhǔn)的情況下，現(xiàn)已證實(shí)正常形態(tài)精子百分率與生育能力的評(píng)價(jià)之間存在密切的聯(lián)系，這將對(duì)判斷男性生育能力的預(yù)后有重要意義。這里所指的精子形態(tài)分類方法的基本依據(jù)是通過鑒定來自子宮頸黏液均有潛在受精能力的亞群精子來定義正常形態(tài)精子，這是有局限性的，應(yīng)用這一分類標(biāo)準(zhǔn)，有生育能力和不育的正常形態(tài)精子百分率的范圍大致為0%～30%，正常形態(tài)精子百分率超過25%的精液很少，這個(gè)低值不可避免產(chǎn)生一個(gè)低的臨界值。IVF、IUI及自然受孕的研究中確實(shí)發(fā)現(xiàn)，正常形態(tài)精子的參考限或臨界值僅為3%～5%。還由于許多正常精子形態(tài)百分率未達(dá)到>14%的男性也使女方獲得妊娠，因此正常精子形態(tài)百分率>14%這一標(biāo)準(zhǔn)受到了挑戰(zhàn)，故第5版《WHO手冊》將標(biāo)準(zhǔn)定義為≥4%。

精子形態(tài)一般分為頭部、頸部、中段及尾部四部分，只有頭、頸、中段、主段和末段均正常的精子才能稱為正常形態(tài)的精子。但是精子的末段很難通過光學(xué)顯微鏡觀察到，因此只要精子的頭和尾都正常的精子就認(rèn)為是正常形態(tài)的精子。人類精液標(biāo)本中含有各種各樣畸形的精子，精子的異常發(fā)生與附睪的病理改變及畸形精子百分率升高有關(guān)聯(lián)。精子的形態(tài)異常通常是多種多樣的, 而頭部頂體異常的畸形精子占了大部分?；尉右话憔鶗?huì)導(dǎo)致較低的臨床妊娠率。精子的頭部形狀對(duì)于成功受精更為重要，頂體反應(yīng)的發(fā)生是精子與卵子正常結(jié)合的必要條件，因此頂體反應(yīng)的正常發(fā)生對(duì)精子的受精能力起到了決定性的作用。有研究表明，不明原因不育患者中有一部分就是由于精子的畸形率過高使受精率降低或受精失敗，故精子形態(tài)的正?？赡鼙染哟婊盥?、精子活力、精子密度等更能對(duì)臨床妊娠起預(yù)測作用。

研究證實(shí)精子形態(tài)與精卵結(jié)合能力有著直接密切關(guān)系，對(duì)于受精過程有著重要作用。楊素娟等[4]研究表明臨床妊娠成功率與男性的年齡、精子正常形態(tài)百分率等因素有關(guān)。有研究認(rèn)為正常形態(tài)精子>4%時(shí)實(shí)施人工授精才能獲得較高的妊娠率[13]。多數(shù)研究將正常形態(tài)精子百分率≥5% 作為進(jìn)行 IUI 治療的界限值[14]。本研究證實(shí)正常精子形態(tài)<5%時(shí)人工授精的妊娠率大大降低，應(yīng)建議患者行IVF或ICSI輔助生育技術(shù)助孕，以改善妊娠結(jié)局。有研究顯示使用精液參數(shù)異常的精子或睪丸、附睪穿刺精子獲取的精子行ICSI，雖然部分組別的精子對(duì)受精率有一定影響，但均能獲得較滿意的妊娠結(jié)局，給男性不育患者家庭成功妊娠提供了有力保障[15]。

總之，精子的嚴(yán)格形態(tài)評(píng)估仍然是精液分析和男性因素生育能力的重要組成部分。由于精子形態(tài)的內(nèi)在差異和主觀評(píng)價(jià)，精子形態(tài)學(xué)對(duì)妊娠率的預(yù)測價(jià)值仍然存在爭議。然而，根據(jù)現(xiàn)有的研究結(jié)果，相信有異常精子形態(tài)的男性應(yīng)該被建議接受IUI或IVF助孕。

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(本文編輯：劉斯靜)

2017-04-12；

2017-05-15

王娜(1977-)，女，河北保定人，河北省保定市婦幼保健院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事生殖醫(yī)學(xué)研究。

R321-33

B

1007-3205(2017)09-1086-04

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.09.023