張沉冰，喬靜敏，高金寶，程玉達(dá)，張三兵*

(1.河北省石家莊市第三醫(yī)院手足外科，河北 石家莊 050011；2.河北省石家莊市第一醫(yī)院內(nèi)分泌二科，河北 石家莊 050011)

·論著·

不同鋼板內(nèi)固定治療老年骨質(zhì)疏松性橈骨遠(yuǎn)端骨折的效果對比

張沉冰1，喬靜敏2，高金寶1，程玉達(dá)1，張三兵1*

(1.河北省石家莊市第三醫(yī)院手足外科，河北 石家莊 050011；2.河北省石家莊市第一醫(yī)院內(nèi)分泌二科，河北 石家莊 050011)

目的探討不同鋼板內(nèi)固定對老年骨質(zhì)疏松性橈骨遠(yuǎn)端骨折患者橈骨長度和腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響。方法將收治的94例老年骨質(zhì)疏松性橈骨遠(yuǎn)端骨折患者根據(jù)手術(shù)內(nèi)固定方案的不同分為A組(鎖定加壓鋼板) 54例,B組(普通鋼板)40例。對比2組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、橈骨愈合時間、橈骨長度，腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況(Dienst標(biāo)準(zhǔn))，術(shù)后生活質(zhì)量評估(SF-36評估)，并對比記錄術(shù)后不良事件。結(jié)果A組手術(shù)時間和術(shù)中出血量均少于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。A組術(shù)后外生骨痂出現(xiàn)時間和骨折線消失時間明顯短于B組(P<0.05)；2組術(shù)后橈骨短縮均較術(shù)前小，A組術(shù)后橈骨短縮小于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。A組腕關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率(92.6%)高于B組(77.5%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。A組社會功能、軀體疼痛及總體健康等評分均明顯高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論鎖定加壓鋼板在老年骨質(zhì)疏松性橈骨遠(yuǎn)端骨折患者臨床治療中的應(yīng)用更利于橈骨短縮的恢復(fù)，術(shù)中出血量少，骨愈合更快，且腕關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率更高，效果優(yōu)于普通鋼板，值得在臨床上推廣。

橈骨骨折；骨質(zhì)疏松；內(nèi)固定器

骨質(zhì)疏松為全身性疾病，主要與年齡增長導(dǎo)致骨質(zhì)流失有關(guān)，患者全身骨量減少、骨骼強(qiáng)度低、骨皮質(zhì)薄。老年人骨量較低，為橈骨遠(yuǎn)端骨折的多發(fā)人群[1]?；颊叨啾憩F(xiàn)為干骺端骨小梁缺陷，關(guān)節(jié)面壓縮、塌陷，骨折塊粉碎程度高，骨折不穩(wěn)定，增加了臨床治療難度。研究顯示，傳統(tǒng)的石膏和夾板外固定治療因?yàn)閺?fù)位固定困難，腕關(guān)節(jié)即使在骨折愈合后也仍會有功能上的障礙，再次移位甚至骨折的風(fēng)險(xiǎn)也大幅增加[2-3]。針對不穩(wěn)定型橈骨遠(yuǎn)端骨折患者，手術(shù)治療方案目前已得到廣泛接受。橈骨遠(yuǎn)端骨折主要治療目標(biāo)為恢復(fù)關(guān)節(jié)面光整及尺橈骨遠(yuǎn)端之間的相對關(guān)系[4]，恢復(fù)腕關(guān)節(jié)功能。切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療方案對于骨折斷處固定更好，符合微創(chuàng)內(nèi)固定原則[5]，可實(shí)現(xiàn)牢靠固定，利于早期鍛煉與肌腱相關(guān)并發(fā)癥的減少。本研究對收治的94例老年骨質(zhì)疏松性橈骨遠(yuǎn)端骨折患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討不同鋼板內(nèi)固定對骨折患者橈骨長度和腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年3月—2015年3月在河北省石家莊市第三醫(yī)院骨科就醫(yī)的骨質(zhì)疏松性橈骨遠(yuǎn)端骨折患者94例，皆采用鋼板內(nèi)固定手術(shù)治療，依據(jù)使用鋼板類型不同分為2組。A組(鎖定加壓鋼板)54例，男性24例，性女30例；年齡62～79歲，平均(68.3±2.8)歲；受傷至手術(shù)時間2～6 d，平均(3.6±0.8) d；AO分型：A型14例，B型18例，C型22例。B組(普通鋼板)40例，男性21例，女性19例，年齡64～82歲，平均(68.6±3.2)歲；受傷至手術(shù)時間2～7 d，平均(3.8±1.1) d；AO分型：A型11例，B型14例，C型15例。2組性別、年齡、AO分型等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>60歲，符合原發(fā)性骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)，骨密度T值<-2.5 SD；②經(jīng)X線檢查確認(rèn)橈骨遠(yuǎn)端骨折；③閉合復(fù)位后，掌傾角-30～12 °，尺偏角5～21 °，橈骨縮短2～7 mm，受傷至手術(shù)時間不超過1周，具備手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心腦血管疾病者；②無法耐受手術(shù)者。

1.3 服用藥物 患者入院后立即給予鈣爾奇D口服(600 mg/片)，1片/次，2次/d；阿法骨化醇0.5 μg/次，1次/d。持續(xù)服藥直至X線片確認(rèn)骨折愈合。

1.4 手術(shù)方法 對患者臂叢神經(jīng)進(jìn)行阻滯麻醉，沿著橈側(cè)腕屈肌表面作6～8 cm縱向切口，顯露深層的旋前方肌，清除軟組織露出關(guān)節(jié)面及骨折端。牽引復(fù)位，調(diào)節(jié)橈骨關(guān)節(jié)面高度，使其對合平整。選取1枚或數(shù)枚克氏針暫時固定，缺損處作植骨填充。選取合適的鋼板固定，以C形臂X線確認(rèn)骨折部位的復(fù)位及鋼板置入情況，在關(guān)節(jié)以外處鉆入螺釘。拔出臨時固定克氏針，逐層縫合切口，留置引流管沖洗，1～2 d內(nèi)拔除。為預(yù)防感染服用常規(guī)抗生素3 d。A組選用鎖定加壓鋼板，B組則選用普通鋼板。C型骨折患者用石膏將腕關(guān)節(jié)固定于功能位2周左右，其余患者麻醉消退后行手指主、被動屈伸鍛煉，并向腕關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動過度。

1.5 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) (1)比較2組手術(shù)時間與術(shù)中出血量。(2)比較2組骨愈合情況，包括外生骨痂出現(xiàn)時間和骨折線消失時間。(3)比較2組治療后的橈骨長度。于術(shù)前及術(shù)后第2天行X線片檢查，以橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面為基準(zhǔn)，測量尺骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面距離，此距離差即為測定所得橈骨縮短。取測量數(shù)據(jù)均值為最終數(shù)據(jù)，測量過程均由2名骨科醫(yī)師以相同方法完成。(4)比較2組腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，參照Dienst標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評價：①手腕無疼痛不適等臨床癥狀，活動不受限，手掌握力與未受傷一側(cè)無明顯差異，手掌屈伸角度減少小于15 °，即為優(yōu)；②手腕疼痛和不適等臨床癥狀偶然發(fā)生，劇烈活動時候會有受限感，手掌握力接近未受傷一側(cè)，手掌屈伸角度減少15～30 °，即為良；③腕關(guān)節(jié)疼痛感和不適感時有發(fā)生，平?；顒右哺杏X受限，各項(xiàng)功能和握力較之未受傷一側(cè)減弱，手掌屈伸角度減少>30～50 °，即為可；④手腕持續(xù)疼痛，日?；顒泳惺芟薷?，各項(xiàng)功能和握力較之未受傷一側(cè)減弱明顯，手掌屈伸角度減少>50 °，即為差。評估時間為術(shù)后1年，2組均無隨訪脫落病例，比較2組腕關(guān)節(jié)優(yōu)良率。(5)比較2組生活質(zhì)量，采用美國醫(yī)學(xué)研究所研制的生活質(zhì)量量表(SF-36)進(jìn)行評價，共8個維度、36個條目，包括總體健康、情感職能、生理功能、生理職能、社會功能、精神健康、活力、軀體疼痛。滿分100分，評分越高，生活質(zhì)量越高。評估時間為術(shù)后1個月。(6)記錄2組術(shù)后并發(fā)癥。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料比較分別采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)和配對t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組手術(shù)時間和術(shù)中出血量比較 A組手術(shù)時間和術(shù)中出血量均少于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

組別例數(shù)手術(shù)時間(min)術(shù)中出血量(mL)A組5483.6±10.952.9±11.3B組4088.7±13.483.9±10.6t2.03313.498P0.0450.000

2.2 2組骨愈合情況及橈骨長度比較 A組外生骨痂出現(xiàn)時間和骨折線消失時間均短于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組術(shù)后橈骨短縮均較術(shù)前小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；且A組術(shù)后橈骨短縮小于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

組別例數(shù)外生骨痂出現(xiàn)時間(周)骨折線消失時間(周)橈骨短縮(mm)術(shù)前術(shù)后A組547.0±1.013.7±1.12.8±1.70.5±0.4*B組408.5±1.216.2±1.52.6±1.41.0±0.5*t6.6019.3270.6075.384P0.0000.0000.5450.000

*P<0.05與術(shù)前比較(配對t檢驗(yàn))

2.3 2組腕關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率比較 A組腕關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為92.6%(50/54)，高于B組的77.5%(31/40)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.392，P=0.036)，見表3。

表3 2組腕關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率比較 (例數(shù)，%)

2.4 2組生活質(zhì)量比較 A組社會功能、軀體疼痛及總體健康評分均明顯高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組情感職能、生理功能、生理職能、精神健康、活力評分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組術(shù)后生活質(zhì)量比較 分)

表4 (續(xù))

2.5 不良事件 2組術(shù)后均未出現(xiàn)包括血管損傷、感染、腕管綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥及其他不良事件。

3 討 論

腕關(guān)節(jié)為全身重要關(guān)節(jié)，負(fù)責(zé)機(jī)體精細(xì)動作，患者日常生活便利對于腕關(guān)節(jié)機(jī)能恢復(fù)有極高的訴求。臨床上非手術(shù)治療手段多采用手法復(fù)位聯(lián)合外固定，但對于骨質(zhì)疏松的骨折患者，長期制動易導(dǎo)致骨質(zhì)疏松癥狀加重，移位風(fēng)險(xiǎn)高，且易合并內(nèi)科疾病，因而與年輕骨折患者相比往往疼痛劇烈、腫脹迅速，故傳統(tǒng)手法復(fù)位應(yīng)用受限，進(jìn)而采取手術(shù)治療。

在骨質(zhì)疏松性橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療中，及時準(zhǔn)確復(fù)位和有效固定為2個影響腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的關(guān)鍵因素[6]。而切開復(fù)位內(nèi)固定的手術(shù)治療方案在此兩方面均有其顯著優(yōu)勢。一方面，因?yàn)槠鋸?fù)位在直視下完成，在缺損處輔助以植骨填充手段，可確保復(fù)位準(zhǔn)確。另一方面，固定使用的克氏針和鋼板螺釘皆依照解剖結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)，按照傷口匹配選用，固定支撐皆穩(wěn)固有力[7]，利于關(guān)節(jié)面高度的恢復(fù)及各角度的維持。同時手術(shù)后也能夠盡早恢復(fù)功能鍛煉。

本研究結(jié)果顯示，A組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、外生骨痂出現(xiàn)時間和骨折線消失時間均少于B組，橈骨短縮小于B組，腕關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率高于B組，術(shù)后生活質(zhì)量更高，優(yōu)勢顯著。普通鋼板的應(yīng)用具有暴露骨折部位的優(yōu)點(diǎn)，可于直視下復(fù)位骨折塊，關(guān)節(jié)面復(fù)位效果良好[8]。螺釘在鋼板底面與骨面之間的軸向壓力可形成較大摩擦力以維持骨折的穩(wěn)定性，強(qiáng)調(diào)解剖復(fù)位[9]。但普通鋼板切開復(fù)位時骨膜大范圍剝離，骨骼供血系統(tǒng)受到較大影響，故術(shù)中出血量多于鎖定加壓鋼板。此外，普通鋼板對骨皮質(zhì)的直接壓迫易引起鋼板下皮質(zhì)骨缺血，骨折愈合延遲[10]。而鎖定加壓鋼板可離開骨面進(jìn)行固定，對骨折周圍骨膜的剝離減少，有利于減輕對骨折斷端的血供破壞，促進(jìn)骨折更快愈合。此為普通鋼板組外生骨痂出現(xiàn)時間和骨折線消失時間均更長的主要原因。加之鎖定鋼板自身具有角度穩(wěn)定固定作用[11]，可預(yù)防骨折塌陷，獲得較佳的橈骨長度的恢復(fù)并得以維持，因而橈骨長度恢復(fù)更佳。

老年骨質(zhì)疏松患者橈骨遠(yuǎn)端骨折后往往有較多碎片，術(shù)中撬撥復(fù)位還可能導(dǎo)致骺端松質(zhì)骨壓縮，因此固定難度較大。與普通鋼板比較，鎖定鋼板可以通過加壓固定且預(yù)設(shè)螺釘方向，有效固定骨折斷端。術(shù)后能盡早恢復(fù)腕關(guān)節(jié)功能鍛煉，位移和再次骨折風(fēng)險(xiǎn)降低。鎖定鋼板的螺釘與鋼板互相鎖定，對骨折處實(shí)現(xiàn)生物學(xué)固定，內(nèi)支架作用牢固良好[12]，有利于術(shù)后腕關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)。

早期行腕關(guān)節(jié)功能鍛煉使骨折再移位及復(fù)位丟失的風(fēng)險(xiǎn)大幅降低[13]，因而腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更佳。普通鋼板固定穩(wěn)定性欠佳，易導(dǎo)致橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面不平整，進(jìn)而引發(fā)畸形、疼痛、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等，術(shù)后生活質(zhì)量會受到一定影響。鎖定加壓鋼板為解剖形設(shè)計(jì)，可克服以上問題，鋼板與橈骨遠(yuǎn)端貼附情況較佳，螺釘與鋼板之間穩(wěn)定性更高，利于應(yīng)對所有針對骨折區(qū)域的壓力，可避免出現(xiàn)術(shù)后疼痛、畸形，為患者術(shù)后生活質(zhì)量更高的重要原因。

綜上所述，鎖定加壓鋼板在老年骨質(zhì)疏松性橈骨遠(yuǎn)端骨折患者臨床治療中的應(yīng)用更利于橈骨短縮的恢復(fù)，術(shù)中出血量少，骨愈合更快，且腕關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率更高，效果優(yōu)于普通鋼板，具有臨床推廣價值。

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(本文編輯：許卓文)

2017-03-13；

2017-05-05

河北省科技計(jì)劃項(xiàng)目(152777128)

張沉冰(1982-)，男，河北石家莊人，河北省石家莊市第三醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事骨外科疾病診治研究。

*通訊作者。E-mail:234533297@qq.com

R683.41

B

1007-3205(2017)09-1083-04

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.09.022