劉 彬，曲 博，張建坤，張新成，宋偉強(qiáng)，劉志春

(1.中國石油天然氣總公司中心醫(yī)院泌尿外科，河北 廊坊 065000；2.中國石油天然氣總公司中心醫(yī)院放射科，河北 廊坊 065000；3.中國石油天然氣總公司中心醫(yī)院肝膽外科，河北 廊坊 065000)

·論著·

X線數(shù)字?jǐn)鄬尤诤霞夹g(shù)在泌尿系統(tǒng)結(jié)石定位診斷中的應(yīng)用

劉 彬1，曲 博2，張建坤1，張新成2，宋偉強(qiáng)1，劉志春3*

(1.中國石油天然氣總公司中心醫(yī)院泌尿外科，河北 廊坊 065000；2.中國石油天然氣總公司中心醫(yī)院放射科，河北 廊坊 065000；3.中國石油天然氣總公司中心醫(yī)院肝膽外科，河北 廊坊 065000)

目的探討X線數(shù)字?jǐn)鄬尤诤霞夹g(shù)(Tomos技術(shù))在泌尿系結(jié)石定位診斷中的應(yīng)用價值。方法選取確診的泌尿系結(jié)石患者69例，均行腎-輸尿管-膀胱攝影(kidney-ureter-bladder，KUB)、Tomos技術(shù)及雙源CT平掃后重建檢查，由影像診斷醫(yī)師對3種影像進(jìn)行分級判定和比較。結(jié)果雙源CT和Tomos技術(shù)的圖像質(zhì)量優(yōu)于KUB平片，雙源CT的圖像質(zhì)量優(yōu)于Tomos技術(shù)，雙源CT和Tomos技術(shù)陽性檢出率和確診率高于KUB平片，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論Tomos技術(shù)提高了結(jié)石的陽性檢出率，且影像質(zhì)量顯著提升，對結(jié)石的定位診斷起到有益的補(bǔ)充。

尿路結(jié)石；X線數(shù)字?jǐn)鄬尤诤霞夹g(shù)；診斷

泌尿系統(tǒng)結(jié)石是泌尿外科常見病，在泌尿外科住院患者中占據(jù)首位。影像學(xué)檢查對于泌尿系結(jié)石的診斷具有重要意義。腎-輸尿管-膀胱攝影(kidney-ureter-bladder，KUB)、CT掃描檢查在結(jié)石定位中具有重要地位?，F(xiàn)在一些國外醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)開始用CT替代傳統(tǒng)的KUB、排泄性尿路造影檢查，成為診斷泌尿系統(tǒng)結(jié)石的金標(biāo)準(zhǔn)。X線數(shù)字?jǐn)鄬尤诤霞夹g(shù)(Tomos技術(shù))是一種新的影像技術(shù)，能夠以相對低的X線輻射劑量及廉價的檢查費(fèi)用，提供類似CT的斷層影像[1]，并且有效解決了傳統(tǒng)KUB成像組織重疊、偽影干擾的問題，可獲得高清晰度的結(jié)石圖像，在泌尿系統(tǒng)結(jié)石定位診斷中具有較高的應(yīng)用前景。本研究比較Tomos技術(shù)、KUB及雙源CT掃描成像技術(shù)確定泌尿系結(jié)石大小、位置等的實(shí)用價值，旨在為Tomos技術(shù)在臨床泌尿系統(tǒng)結(jié)石診斷定位中的應(yīng)用提供依據(jù)。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年12月—2015年12月中國石油天燃?xì)饪偣局行尼t(yī)院臨床明確診斷的泌尿系結(jié)石住院患者69例，其中男性43例，女性26例，患者均有腰腹痛病史。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會、學(xué)術(shù)委員會充分論證批準(zhǔn)，患者接受的輻射劑量約等于普通CT檢查的輻射量，KUB平片、Tomos技術(shù)檢查均為免費(fèi)，患者均充分了解診療過程并簽署知情同意書。

1.2 方法 檢查前禁食水，仰臥位，均采用3種方法進(jìn)行檢查。KUB平片檢查應(yīng)用SIEMENSAXIOMAristosVXPIUSDR，管電壓85kV，管電流9.71MAS，SID=150mm。Tomos技術(shù)檢查應(yīng)用SHIMADZUsonialvisionsafireⅡ多功能平板X線機(jī)。將檢查床放至水平，檢查體位與普通X線檢查體位相同，均采用仰臥位，選擇Tomos程序，行常規(guī)矢、冠狀位掃描，同時根據(jù)患者實(shí)際情況，相應(yīng)采取外展位或內(nèi)收體位。選擇SID=1 100mm，曝光參數(shù)為95kV、1.8MAS，以距離床面 60mm為中心，上下掃描范圍120mm，管球移動角度40 °。成像參數(shù)均在日常臨床工作使用范圍之內(nèi)[2-4]。掃描后可以得到74幀原始容積圖像，采用重建參數(shù)為Height100mmRange200mmPitch1.5mm，進(jìn)行后期重建處理，挑選其中適當(dāng)?shù)膶用鎴D像，使用適當(dāng)?shù)拇肮δ苷{(diào)整后提供診斷并打印膠片。CT檢查應(yīng)用SiemensDefinitionFlash雙源CT，掃描參數(shù)：A組管電壓100kV，管電流112MAS；B組管電壓140kV，管電流96MAS。采用自動曝光控制技術(shù)(CareDose4D)，重建算法：B30f。行雙源CT掃描后進(jìn)行結(jié)石影像三維重建。3種方法結(jié)果顯示尿路走形區(qū)域異常高密度影為陽性(圖1～3)。

圖1泌尿系結(jié)石KUB平片檢查圖2泌尿系結(jié)石Tomos技術(shù)處理后圖像圖3泌尿系結(jié)石CT重建圖像

Figure2PostprocessingimageswithTomostechnologyinurinecalculusFigure1KUBexaminationinurinecalculusFigure3CTreconstructionimageinurinecalculus

由3名主治醫(yī)師以上泌尿科醫(yī)師和影像科醫(yī)師共同對圖片影像質(zhì)量作出評價，根據(jù)圖像質(zhì)量和準(zhǔn)確度，評價分為優(yōu)、良、差3個等級。影像學(xué)圖像評價標(biāo)準(zhǔn)：準(zhǔn)確定位結(jié)石位置，并且結(jié)石影邊緣輪廓清晰為優(yōu)；準(zhǔn)確定位結(jié)石位置，結(jié)石影邊緣輪廓可辨認(rèn)為良；結(jié)石影模糊不清，無法準(zhǔn)確定位結(jié)石或未顯影為差。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；等級資料比較采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

69例患者均為輸尿管結(jié)石，其中輸尿管上段結(jié)石38例，輸尿管中段結(jié)石11例，輸尿管下段結(jié)石20例，結(jié)石最大直徑0.3～1.5 cm。 KUB平片檢查結(jié)果陽性52例，其中5例假陽性，為非泌尿系結(jié)石的高密度影，47例為影像確診病例；Tomos技術(shù)攝片檢查結(jié)果陽性65例，其中5例假陽性，為非泌尿系結(jié)石的高密度影， 60例為影像確診病例；雙源CT檢查結(jié)果陽性68例，68例為影像確診病例，1例需要行多層CT尿路造影檢查明確為泌尿系結(jié)石。雙源CT和Tomos技術(shù)的圖像質(zhì)量優(yōu)于KUB，雙源CT的圖像質(zhì)量優(yōu)于Tomos技術(shù)，雙源CT和Tomos技術(shù)陽性檢出率和確診率高于KUB，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1，2。

表1 KUB、Tomos技術(shù)、雙源CT片圖像質(zhì)量比較Table 1 The image quality comparison of KUB,Tomos technology and dual-source CT (n=69，例數(shù))

*P<0.05與KUB比較 #P<0.05與Tomos技術(shù)比較(秩和檢驗(yàn))

表2 KUB、Tomos技術(shù)、雙源CT結(jié)石陽性檢出率比較Table 2 The positive detection rate comparison of KUB,Tomos technology and dual-source CT (n=69)

*P<0.05與KUB比較(χ2檢驗(yàn))

3 討 論

近年來隨著影像設(shè)備和影像學(xué)技術(shù)的不斷改進(jìn)發(fā)展，放射影像學(xué)檢查對疾病診斷的準(zhǔn)確率得到了明顯提高，安全性更高，適用性更廣泛。KUB是臨床最為常用、經(jīng)濟(jì)、有效的尿路結(jié)石檢查方法，但KUB仍有一定的局限。泌尿系統(tǒng)各器官位于體層深部，周圍被脂肪、肌肉、骨骼、鄰近臟器包繞，由于腸道內(nèi)氣體、腸內(nèi)容物遮擋，骨骼肌肉及鄰近臟器影像重疊，KUB檢查時常出現(xiàn)局部圖像不清晰或結(jié)果不能判定的現(xiàn)象，需要進(jìn)行靜脈尿路造影檢查進(jìn)一步明確，但靜脈尿路造影檢查仍然圖像不清晰，不能明確診斷。

隨著我國衛(wèi)生系統(tǒng)條件的改善，CT設(shè)備在基層醫(yī)院得到普及，CT掃描在泌尿系結(jié)石的診斷、定位方面已得到了越來越廣泛的應(yīng)用，由于CT掃描所獲得的數(shù)據(jù)量巨大，并可對掃描數(shù)據(jù)進(jìn)行重建后處理，從多個角度對尿路結(jié)石進(jìn)行清晰定位，在臨床應(yīng)用中有替代KUB及靜脈尿路造影檢查的趨勢。一些國外醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)開始用CT替代傳統(tǒng)的KUB、排泄性尿路造影檢查，成為診斷泌尿系統(tǒng)結(jié)石的金標(biāo)準(zhǔn)[5]。但CT掃描范圍過大(腎臟上極至盆腔底部)和掃描次數(shù)過多(常規(guī)平掃、腎實(shí)質(zhì)期和排泄期掃描)，導(dǎo)致患者接受輻射劑量過大是CT掃描的主要弊端[6]。此外，CT掃描價格相對較高[7]。近年來，影像學(xué)科在CT掃描中就如何減少輻射進(jìn)行了許多方法學(xué)的探索，研究表明雙源CT有效縮短了掃描時間，降低了檢查過程中患者接受的輻射量，從診斷及保護(hù)患者方面效果較好[8]。雙源CT技術(shù)的發(fā)展是CT技術(shù)的一大變革，其成像掃描及后期數(shù)據(jù)重建速度明顯提高，掃描在肺、胃腸道、大動脈等不斷運(yùn)動的器官，尤其是心臟的檢查和診斷中極大提升了圖像質(zhì)量，同時患者所承受的輻射量明顯下降。但與傳統(tǒng)CT相比較，對于泌尿系統(tǒng)結(jié)石的檢查和診斷意義并沒有明顯提升，且檢查費(fèi)用較高，故在基層醫(yī)院的推廣受到一定的限制。

隨著影像設(shè)備和技術(shù)的不斷發(fā)展，數(shù)字化透視攝影系統(tǒng)SHIMADZUSONIALSAFIRE17(SonialvionSafireⅡ)搭載的直接轉(zhuǎn)換式FPD具有極佳的空間分辨率，直接轉(zhuǎn)換介質(zhì)非晶硒的利用，使X線直接轉(zhuǎn)變?yōu)殡娦盘?，降低了圖像信息的丟失[9]，消除了光的散射造成的圖像模糊，降低周邊影像的畸變率，實(shí)現(xiàn)了鮮明清晰的圖像。該設(shè)備具有Tomos功能，成像參數(shù)低，在一次掃描下可獲得74幅高清晰原始體層圖像，經(jīng)計(jì)算機(jī)重建處理后可得到感興趣區(qū)域內(nèi)任意層面的圖像，俗稱“冠掃CT”，圖像重建采用位移與疊加法降低了層面之間的干擾，極大提高了泌尿系統(tǒng)圖像的對比度和清晰度，可以清晰地顯示出腎臟的形態(tài)、輪廓及腎盂腎盞的細(xì)微結(jié)構(gòu)，它對病灶在縱向的邊緣形態(tài)及鄰近結(jié)構(gòu)的變化顯示更加清楚[10]。Tomos功能可以對一次采集的數(shù)據(jù)進(jìn)行后處理，通過圖像重建顯示出多個層面圖像，可選擇性消除周圍組織重疊或腸道氣體內(nèi)容物的遮擋[11]，清晰地顯示出目標(biāo)區(qū)域解剖結(jié)構(gòu)及病變情況。一般在評價影像質(zhì)量時，要以使用的輻射劑量為參考[12]，但Tomos功能具有與CT掃描一樣的快速優(yōu)勢，而輻射劑量不足CT的五分之一，遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于CT的輻射劑量[13]。國內(nèi)外學(xué)者的多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)Tomos技術(shù)在對肺小結(jié)節(jié)、乳腺結(jié)節(jié)、骨關(guān)節(jié)病變及口腔科等疾病診斷中的應(yīng)用效果均優(yōu)于常規(guī)X線檢查[14-18]。Tomos技術(shù)尚未在泌尿外科領(lǐng)域得到應(yīng)用，在泌尿系結(jié)石診斷、定位方面的應(yīng)用研究報(bào)道更為稀少，有待進(jìn)一步研究推廣應(yīng)用。

本研究結(jié)果顯示，KUB平片拍攝快捷(檢查時間約1min)，檢查時接受的輻射量最小約0.7mSv，但能確診的圖片占總病例的68.1%，清晰成像的圖片比例僅為45.2%；雙源CT掃描檢查過程快速(檢查時間約5min)，檢查時接受的輻射量較大，為5.1～11.1mSv，但在泌尿系結(jié)石定位診斷方面具有非常明顯的優(yōu)勢，掃描數(shù)據(jù)后期重建可獲得高質(zhì)量影像，清晰優(yōu)質(zhì)成像比例為97.6%，僅有1例未能明確，進(jìn)一步行多層CT尿路造影檢查后明確診斷，可能與結(jié)石本身成分有關(guān)[19-22]。Tomos技術(shù)操作稍慢于KUB平片(檢查時間約5min)，與CT檢查所用時間相近，后期圖像重建處理稍緩慢，一次掃描所接受的輻射量介于KUB與CT之間，但價格接近普通KUB平片，比CT具有明顯優(yōu)勢，通過一次掃描確診病例比率為87.0%，清晰優(yōu)質(zhì)圖像比率76.2%，與KUB平片比較，影像質(zhì)量有所提高。與雙源CT檢查相比較，Tomos影像質(zhì)量仍存在一定的差距，在結(jié)石定位診斷中特異性也略低于雙源CT，可能出現(xiàn)假陽性結(jié)果，本研究中部分老年人因盆腔非結(jié)石高密度影大量存在，不能與輸尿管下段結(jié)石相鑒別，需結(jié)合CT影像方可將泌尿系結(jié)石清晰顯示并定位診斷。本研究還發(fā)現(xiàn)，Tomos技術(shù)對于直徑<1mm的結(jié)石顯示不清晰，對直徑2～5mm的結(jié)石成像最為清晰。這與Mermuys等[23]的研究結(jié)果相似。因此，Tomos技術(shù)在泌尿系結(jié)石的定位診斷中并不能完全取代雙源CT。

綜上所述，Tomos技術(shù)與KUB平片比較顯著提高了泌尿系結(jié)石的影像檢查圖像質(zhì)量，且結(jié)石陽性檢出率也有所提高。綜合患者接受的輻射量和經(jīng)濟(jì)等因素，Tomos技術(shù)在臨床泌尿系結(jié)石的定位診斷中是KUB平片的有益補(bǔ)充。

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(本文編輯：趙麗潔)

The application of X-ray digital tomosythesis in localization diagnosis of urinary calculus

LIU Bin1, QU Bo2, ZHANG Jian-kun1, ZHANG Xin-cheng2, SONG Wei-qiang1, LIU Zhi-chun3*

(1.DepartmentofUrinarySurgery,ChinaPetroleumCorporationCentralHospital,Langfang065000,China； 2.DepartmentofRadiology,ChinaPetroleumCorporationCentralHospital,Langfang065000,China； 3.DepartmentofHepatobiliarySurgery,ChinaPetroleumCorporationCentralHospital,Langfang065000,China)

ObjectiveTodiscusstheapplicationvalueofX-raydigitaltomosynthesis(Tomostechnology)inlocalizationdiagnosisofurinarycalculus.MethodsSixty-ninepatientswithdefinitediagnosisofurinarycalculiweretreatedwithkidney-ureter-bladder(KUB),TomostechnologyanddualsourceCT.Thequalityoftheimagewasgradedandcomparedbytheimagediagnosisphysician.ResultsTheimagequalityofdualsourceCTandTomostechnologyisbetterthanthatofKUBplainfilm.TheimagequalityofdualsourceCTisbetterthanthatofTomostechnology.ThepositiverateanddiagnosisrateofdualsourceCTandTomostechnologywerehigherthanthoseofKUBscan,thedifferencewasstatisticallysignificant(P<0.05).ConclusionTheTomostechnologyimprovedthedetectionrateofureteralcalculusandsignificantlyimprovedtheimagequality,whichplayedausefulsupplementroleintheclinicalexaminationofthelithiasis.

urinarycalculi；X-raydigitaltomosythesis；diagnosis

2017-02-27；

2017-05-31

廊坊市科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展計(jì)劃(2014013016)

劉彬(1979-)，男，河南許昌人，中國石油天然氣總公司中心醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事泌尿外科疾病診治研究。

*通訊作者。E-mail：13463606565@163.com

R691.4

A

1007-3205(2017)09-1037-04

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.09.011