李文強(qiáng)，康春博，陳秀峰，李小偉，王佳慧，曲 軍

(航天中心醫(yī)院普通外科，北京 100049)

·論著·

甲狀腺手術(shù)中喉返神經(jīng)監(jiān)測(cè)的電流刺激強(qiáng)度及其潛伏期的臨床研究

李文強(qiáng)，康春博，陳秀峰，李小偉，王佳慧，曲 軍*

(航天中心醫(yī)院普通外科，北京 100049)

目的探討喉返神經(jīng)術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)(intraoperative nerve monitoring，IONM)的適宜刺激電流強(qiáng)度以及相應(yīng)潛伏期，評(píng)估甲狀腺手術(shù)中對(duì)喉返神經(jīng)的保護(hù)及預(yù)測(cè)神經(jīng)損傷程度的臨床價(jià)值。方法收集在甲狀腺手術(shù)使用IONM患者35例的臨床資料，其中有損傷風(fēng)險(xiǎn)的喉返神經(jīng)42條。用0.1～3.0 mA的電流強(qiáng)度直接刺激喉返神經(jīng)，記錄其肌電信號(hào)振幅，尋求術(shù)中IONM各階段最適宜的電流強(qiáng)度；用1 mA電流分別刺激喉返神經(jīng)入喉處、距入喉1 cm處、距入喉2 cm處，記錄相應(yīng)的潛伏期，并以此計(jì)算喉返神經(jīng)傳導(dǎo)速度。結(jié)果刺激電流≥0.5 mA時(shí)，神經(jīng)監(jiān)測(cè)儀上均顯示喉返神經(jīng)振幅，且振幅穩(wěn)定，為振幅最大值。刺激電流<0.5～0.2 mA時(shí)，隨刺激電流減小振幅減低至無(wú)法讀出。用1 mA電流刺激42條喉返神經(jīng)入喉處、距入喉1 cm處、距入喉2 cm處，分別讀出潛伏期t0、t1、t2。傳導(dǎo)距離為1 cm時(shí)，其傳導(dǎo)所需時(shí)間分別為(t1-t0)、(t2-t1)、(t2-t0)/2。據(jù)此分別計(jì)算出3組的傳導(dǎo)速度。3組間潛伏期和傳導(dǎo)速度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論最適宜電流刺激強(qiáng)度為0.5 mA，即為閾值；確定喉返神經(jīng)的潛伏期，并以此計(jì)算出喉返神經(jīng)傳導(dǎo)速度為4 cm/ms，進(jìn)而當(dāng)喉返神經(jīng)損傷時(shí)，根據(jù)潛伏期可計(jì)算出損傷點(diǎn)至效應(yīng)器的距離。

喉返神經(jīng)損傷；甲狀腺切除術(shù)；神經(jīng)傳導(dǎo)

隨著甲狀腺彩色超聲的普遍應(yīng)用，甲狀腺癌的檢出率、就診率、手術(shù)率均逐年上升[1]。與之相隨的手術(shù)并發(fā)癥亦逐步增多，有研究顯示甲狀腺手術(shù)中喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率為1.0%～9.5%[2]，其損傷的主要原因在于其位置隱蔽，與甲狀腺下動(dòng)脈緊密毗鄰但無(wú)恒定的解剖關(guān)系[3]。單側(cè)損傷可導(dǎo)致聲嘶，雙側(cè)損傷可引起嗆咳、誤吸、失音及呼吸困難，甚至危及患者生命。這與喉返神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)的多樣性、術(shù)中操作的規(guī)范程度以及能量器械的使用均密切相關(guān)[4]。術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)(intraoperativeneuromonitoring，IONM)技術(shù)的出現(xiàn)為患者和術(shù)者帶來(lái)了福音，這項(xiàng)技術(shù)被認(rèn)為可有效提高手術(shù)安全性，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床[5]。2013年6月，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)甲狀腺外科醫(yī)師委員會(huì)編寫出《甲狀腺及甲狀旁腺手術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)臨床指南(中國(guó)版)》[6](以下簡(jiǎn)稱《指南》)，規(guī)范了國(guó)內(nèi)IONM的應(yīng)用，但《指南》中僅建議了術(shù)中監(jiān)測(cè)電流強(qiáng)度的大致范圍，對(duì)各種電流強(qiáng)度的應(yīng)用未作具體闡述。本研究旨在探討IONM時(shí)不同強(qiáng)度刺激電流下振幅變化趨勢(shì)以及術(shù)中喉返神經(jīng)不同位置的潛伏期，借以尋找IONM時(shí)喉返神經(jīng)監(jiān)測(cè)適宜電流的刺激強(qiáng)度及應(yīng)用潛伏期，并計(jì)算出喉返神經(jīng)的傳導(dǎo)速度，以進(jìn)一步標(biāo)準(zhǔn)化監(jiān)測(cè)參數(shù)和為預(yù)后判斷提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016年4月—2017年4月我院收治的甲狀腺疾病患者35例，男性9例，女性26例，年齡26～74歲，平均(54.00±16.35)歲。其中甲狀腺乳頭狀癌26例，胸骨后甲狀腺腫9例。均根據(jù)臨床表現(xiàn)、彩色超聲檢查結(jié)果及術(shù)前穿刺病理學(xué)檢查結(jié)果確診。

本研究經(jīng)航天中心醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，術(shù)前患者均知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 監(jiān)測(cè)儀器 應(yīng)用美國(guó)MedtronicXomed公司生產(chǎn)的NIM-Response3.0型神經(jīng)監(jiān)測(cè)儀；氣管插管用美國(guó)MedtronicXomed公司生產(chǎn)的NIMTM肌電圖(electromyography，EMG)加強(qiáng)型表面電極帶導(dǎo)線氣管插管(女式導(dǎo)管內(nèi)徑6.0mm，男式導(dǎo)管內(nèi)徑7.0mm)。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者術(shù)前常規(guī)行纖維喉鏡檢查顯示雙側(cè)聲帶活動(dòng)在正常范圍，均采用氣管插管、全身麻醉。術(shù)前與麻醉醫(yī)生溝通，需使用EMG氣管插管；僅在麻醉誘導(dǎo)時(shí)使用中效或短效肌肉松弛劑，在神經(jīng)監(jiān)測(cè)結(jié)束前不再追加肌肉松弛劑。氣管導(dǎo)管上不涂抹石蠟油、利多卡因凝膠等潤(rùn)滑劑，以防其阻礙電極與聲帶肌接觸，導(dǎo)致假陽(yáng)性結(jié)果。在電子可視喉鏡輔助下插管，保證氣管導(dǎo)管中下段藍(lán)色區(qū)域位于聲門處，暴露于導(dǎo)管表面兩側(cè)的金屬電極分別與左右兩側(cè)聲帶肌接觸。同時(shí)可見(jiàn)口腔外與導(dǎo)管相連的藍(lán)色電極線位于患者的正左側(cè)，紅色電極線位于正右側(cè)。將接地電極置于雙肩或劍突皮下，連接各導(dǎo)線與神經(jīng)監(jiān)測(cè)儀面板，打開(kāi)EMG監(jiān)視器，在“setup”界面，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)檢測(cè)成功后完成術(shù)前準(zhǔn)備。

1.3.2 手術(shù)方法 根據(jù)情況行甲狀腺全切除術(shù)或者行甲狀腺一側(cè)葉切除術(shù)，對(duì)術(shù)中冰凍病理診斷為甲狀腺癌的患者，在IONM下行患側(cè)中央?yún)^(qū)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)前彩色超聲考慮患側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的，加行患側(cè)頸側(cè)方淋巴結(jié)清掃術(shù)。

1.3.3IONM①待喉返神經(jīng)顯露后分別用3mA、2mA、1mA、0.5mA、0.4mA、0.3mA、0.2mA及0.1mA的電流刺激喉返神經(jīng)入喉處，分別記錄喉返神經(jīng)監(jiān)測(cè)儀上顯示的相應(yīng)振幅，記為A3、A2、A1、A0.5、A0.4、A0.3、A0.2、A0.1，尋找出現(xiàn)振幅的最小刺激電流及振幅穩(wěn)定為最大值的最小刺激電流，收集所得數(shù)據(jù)。②待喉返神經(jīng)顯露后用1mA刺激電流刺激喉返神經(jīng)入喉處，神經(jīng)監(jiān)測(cè)儀上讀出入喉處到效應(yīng)器神經(jīng)傳導(dǎo)所需的時(shí)間，即潛伏期，記為t0；同法檢測(cè)喉返神經(jīng)距離入喉1cm處，神經(jīng)監(jiān)測(cè)儀上讀出該點(diǎn)到效應(yīng)器潛伏期，記為t1；同法檢測(cè)喉返神經(jīng)距離入喉2cm處，神經(jīng)監(jiān)測(cè)儀上讀出該點(diǎn)到效應(yīng)器潛伏期，記為t2。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料比較采用單因素方差分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

分別用3mA、2mA、1mA、0.5mA、0.4mA、0.3mA、0.2mA、0.1mA不同電流刺激強(qiáng)度刺激42條喉返神經(jīng)入喉處。其中刺激電流為3mA、2mA、1mA、0.5mA在神經(jīng)監(jiān)測(cè)儀上成功顯示振幅，比例為100.00%(42/42)，振幅平穩(wěn)，隨刺激電流減小振幅減低0條；刺激電流為0.4mA時(shí)在神經(jīng)監(jiān)測(cè)儀上顯示振幅36條，比例為85.71%(36/42)，其中隨刺激電流減小振幅減低13條，比例為36.11%(13/36)；刺激電流為0.3mA時(shí)在神經(jīng)監(jiān)測(cè)儀上顯示振幅26條，比例為61.90%(26/42)，其中隨刺激電流減小振幅減低9條，比例為34.62%(9/26)；刺激電流為0.2mA時(shí)在神經(jīng)監(jiān)測(cè)儀上顯示振幅14條，比例為33.33%(14/42)，其中隨刺激電流減小振幅減低9條，比例為64.29%(9/14)；刺激電流為0.1mA時(shí)在神經(jīng)監(jiān)測(cè)儀上顯示振幅1條，比例為2.38%(1/42)，且隨刺激電流減小振幅減低。

以上數(shù)據(jù)顯示刺激電流≥0.5mA時(shí)，刺激喉返神經(jīng)于神經(jīng)監(jiān)測(cè)儀上均顯示振幅，為振幅最大值，且振幅穩(wěn)定；刺激電流<0.5mA時(shí)，隨刺激電流減小振幅減低；即最適刺激電流強(qiáng)度為0.5mA。

用1mA刺激電流刺激42條喉返神經(jīng)入喉處，喉返神經(jīng)監(jiān)測(cè)儀上讀出入喉至效應(yīng)器傳導(dǎo)時(shí)間即潛伏期t0，計(jì)算出平均值為1.932ms；同樣電流刺激喉返神經(jīng)至入喉1cm處，讀出潛伏期t1，計(jì)算出平均值為2.138ms；同樣電流刺激喉返神經(jīng)至入喉2cm處，讀出潛伏期t2，計(jì)算出的平均值為2.303ms。

用1mA刺激電流刺激42條喉返神經(jīng)入喉處、距入喉1cm處、距入喉2cm處，分別得出潛伏期t0、t1、t2。傳導(dǎo)距離為1cm時(shí)，傳導(dǎo)時(shí)間分別為(t1-t0)、(t2-t1)、(t2-t0)/2。據(jù)此分別計(jì)算出3組的傳導(dǎo)速度，3組間潛伏期和傳導(dǎo)速度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

不同點(diǎn)位潛伏期(ms)神經(jīng)傳導(dǎo)速度(cm/ms)t1-t0 0.214±0.2074.673±3.868t2-t1 0.223±0.2214.484±4.022(t2-t0)/20.213±0.1904.695±4.145F0.1990.153P0.8201.033

3 討 論

喉返神經(jīng)損傷一直是困擾甲狀腺外科醫(yī)生的主要并發(fā)癥，而且是甲狀腺手術(shù)相關(guān)糾紛以及影響術(shù)后生活質(zhì)量的主要原因[7]，即使臨床醫(yī)師熟練掌握手術(shù)技巧，喉返神經(jīng)損傷概率依然很高。左、右喉返神經(jīng)分別支配兩側(cè)聲帶內(nèi)收和外展運(yùn)動(dòng)，如果一側(cè)受損可引起聲嘶，若雙側(cè)受損則可導(dǎo)致失音、呼吸困難甚至窒息，嚴(yán)重影響患者的生命安全，故甲狀腺術(shù)中必須防范喉返神經(jīng)損傷[8-9]。IONM能夠幫助尋找定位喉返神經(jīng)，有助于發(fā)現(xiàn)非返性喉返神經(jīng)，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)喉返神經(jīng)功能，尤其能夠提示常規(guī)肉眼無(wú)法識(shí)別判斷的鉗夾、牽拉、吸引、電灼等非離斷性損傷[10-11]，極大降低了喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率。喉返神經(jīng)監(jiān)測(cè)儀利用電生理原理，術(shù)中直接使用手持探針對(duì)喉返神經(jīng)及喉返神經(jīng)走行區(qū)域進(jìn)行電刺激，使神經(jīng)去極化產(chǎn)生神經(jīng)沖動(dòng)，如刺激點(diǎn)下游神經(jīng)完整無(wú)損傷，則將神經(jīng)沖動(dòng)向下傳導(dǎo)至支配聲帶肌肉產(chǎn)生肌電信號(hào)，通過(guò)氣管導(dǎo)管表面與聲帶接觸的電極接受肌電信號(hào)，繼續(xù)傳至監(jiān)測(cè)儀形成肌電波形及提示音，通過(guò)分析聲帶肌電信號(hào)波形、振幅降低、潛伏期延長(zhǎng)，判斷喉返神經(jīng)損傷嚴(yán)重程度[12-14]。IONM 的優(yōu)勢(shì)在于可以輕松鑒別血管和神經(jīng)，快速精確識(shí)別與定位喉返神經(jīng)及其走行范圍，減少喉返神經(jīng)游離長(zhǎng)度，識(shí)別少見(jiàn)神經(jīng)解剖變異如喉不返神經(jīng)[15-18]。

本研究結(jié)果顯示，刺激電流達(dá)到一定強(qiáng)度時(shí)，振幅不再隨刺激電流增強(qiáng)而變大，此時(shí)振幅達(dá)到穩(wěn)定，即振幅最大值，振幅達(dá)到最大值時(shí)的最小刺激電流強(qiáng)度即為閾值。最適刺激電流強(qiáng)度為0.5 mA。通過(guò)喉返神經(jīng)不同刺激位點(diǎn)的潛伏期和其傳導(dǎo)距離即可以計(jì)算出喉返神經(jīng)的傳導(dǎo)速度。正常情況下喉返神經(jīng)的傳導(dǎo)速度為4 cm/ms。

本研究對(duì)甲狀腺手術(shù)中IONM的適宜電流刺激強(qiáng)度及潛伏期進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，旨在為甲狀腺手術(shù)期間的IONM提供正常的參考范圍，并進(jìn)一步建立IONM的標(biāo)準(zhǔn)方法。通過(guò)分析EMG波形、振幅、潛伏期等變化，檢查喉返神經(jīng)損傷是否發(fā)生以及預(yù)測(cè)喉返神經(jīng)損傷的程度，并對(duì)預(yù)后提供參考?？梢詫?.5 mA作為術(shù)中監(jiān)測(cè)的常規(guī)刺激電流，盡量減少使用更大刺激電流的頻率，以最大限度地降低喉返神經(jīng)的術(shù)中損傷。沿著暴露的喉返神經(jīng)，從側(cè)面檢測(cè)信號(hào)是否明顯變?nèi)趸蛘吒颈O(jiān)測(cè)不到信號(hào)，以檢測(cè)神經(jīng)遠(yuǎn)端，直到得到正常范圍內(nèi)的信號(hào)，可以準(zhǔn)確定位受損點(diǎn)。找出損傷的原因，避免永久性喉返神經(jīng)損傷。確定受損點(diǎn)后，即可以通過(guò)讀出該點(diǎn)的潛伏期和本研究得出的喉返神經(jīng)的傳導(dǎo)速度(4 cm/ms)計(jì)算出該點(diǎn)到效應(yīng)器的實(shí)際距離。進(jìn)而通過(guò)實(shí)際距離的大小輔助評(píng)價(jià)受損神經(jīng)的長(zhǎng)度以及估算修復(fù)所需時(shí)間，從而為制定術(shù)后治療方案和評(píng)估預(yù)后提供相對(duì)量化的依據(jù)。在以往的IONM經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，本研究進(jìn)一步分析了喉返神經(jīng) EMG和生理范圍的特征，可以幫助識(shí)別和驗(yàn)證喉返神經(jīng)，并確定神經(jīng)功能的完整性，降低喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率。

由于本研究樣本量較少，文獻(xiàn)參考價(jià)值有限，無(wú)法確定完善喉返神經(jīng)的生理范圍。喉返神經(jīng)損傷有很多原因，如何通過(guò)閱讀EMG確定損傷原因，幫助甲狀腺外科醫(yī)生避免永久性喉返神經(jīng)損傷，以及左右喉返神經(jīng)是否存在差異等均需要后續(xù)的研究加以揭示。隨著甲狀腺手術(shù)中IONM的發(fā)展，監(jiān)測(cè)條件進(jìn)一步標(biāo)準(zhǔn)化，監(jiān)測(cè)設(shè)備的進(jìn)一步普及，喉返神經(jīng) EMG特征和正常參考范圍的進(jìn)一步明確，甲狀腺手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥和手術(shù)中喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生將會(huì)減少，甲狀腺手術(shù)水平必將達(dá)到新的水平。

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(本文編輯：趙麗潔)

Clinical study of monitoring the appropriate current stimulation intensity and latency of recurrent laryngeal nerve during thyroid surgery

LI Wen-qiang， KANG Chun-bo， CHEN Xiu-feng， LI Xiao-wei， WANG Jia-hui， QU Jun*

(DepartentofGeneralSurgery,AerospaceCenterHospital,Beijing100049,China)

ObjectiveToexplorethenormalityoftherecurrentlaryngealnerveinthethyroidsurgerytomonitortheappropriateintensityofthestimulusandthelatency,inordertoevaluatetheclinicalvalueofintraoperativelaryngealprotectionandpredictthedegreeofnerveinjury.MethodsProspectivecollectionofclinicaldatafrom35patientswhounderwentthyroidsurgeryandtheuseofintraoperativenervemonitoring,with45lesionswithriskofinjury.Accordingtothenormalizedneuralmonitoringprocess,therecurrentlaryngealnervewasdirectlystimulatedwiththecurrentintensityof0.1-3mA,andtheamplitudeoftheelectromyographicsignalwasrecorded.Theoptimalcurrentintensitywasmeasuredateachstageoftheintraoperativenervemonitoring.With1mAcurrenttostimulatetherecurrentlaryngealnerveintothethroat,fromthelarynx1cm, 2cmawayfromthelarynx,recordthecorrespondinglatency,andtocalculatetheconductionvelocityofrecurrentlaryngealnerve.ResultsStimulationcurrentgreaterthanorequalto0.5mA,thestimulationoftherecurrentlaryngealnerveinthenervemonitoraredisplayedontheamplitudeandthemaximumamplitude,andtheseamplitudesarestabie.Whenthestimuluscurrentislessthan0.5mA,theamplitudeisloweredtothepointwhereitcannotbereadoutasthestimuluscurrentdecreases.With1mAcurrenttostimulatethe42recurrentlaryngealnervesintothethroat,fromthelarynx1cm, 2cmawayfromthethroat,respectively,wegetthelatencyt0,t1,t2.Whentheconductiondistanceis1cm,theconductiontimeis(t1-t0),(t2-t1),(t2-t0) / 2respectively.Therewasnosignificantdifferenceintheconductiontimeandtheconductionvelocitybetweenthethreegroups.ConclusionTheoptimalcurrentstimulationintensityis0.5mA,alsoitisthethreshold.Weidentifiedthelatencyoftherecurrentlaryngealnerve,andcalculatedtheconductionvelocityofrecurrentlaryngealnerveis4cm/ms.Wecancalculatethedistancefromthedamagepointtotheeffectoraccordingtothelatencywhentherecurrentlaryngealnerveisdamaged.

recurrentlaryngealnerveinjuries；thyroidectomy；neuralconduction

2017-06-26；

2017-07-19

中國(guó)航天科工集團(tuán)公司醫(yī)療衛(wèi)生科研項(xiàng)目(2015-LCYL-001)

李文強(qiáng)(1982-)，男，河北任縣人，航天中心醫(yī)院主

R767

A

1007-3205(2017)09-1033-04

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.09.010

治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事普通外科疾病診治研究。

*通訊作者。E-mail:qujun@asch.net.cn